Moins de 5 kg

5 kg à inf. 9 kg

9 kg à inf. 15 kg

15 kg à < 40 kg

40 Kg à inf. 50 kg

50 kg et plus

Dans une zone forestière du Nord ou du Nord-Est de l’Argentine, y compris les chutes d’Iguaçu et toutes les zones qui bordent le Brésil et le Paraguay 

Je ne séjournerai pas dans les zones énumérées ci-dessus 

Acre

Amapá

Amazonas

Paraná

Distrito Federal (y compris la capitale, Brasília)

Santa Catarina

Goiás

Maranhão

Mato Grosso

Mato Grosso do Sul

Minas Gerais

Etat de São Paulo

Rio Grande do Sul

Bahia

Pará

Rondônia

Roraima

Tocantins

Piauí

Visite des chutes d'Iguaçu

Cet enfant ne séjournera dans aucun de ces lieux au Brésil

Ville de Fortaleza

Ville de Recife

Ville de Salvador

Ville de São Paulo

Ville de Rio de Janeiro

Aucune de ces villes brésiliennes

Dans la province de Beni

Dans les départements de Cochabamba ou de Santa Cruz

Dans la partie subtropicale de la province de La Paz

Aucune des zones de Bolivie citées ci-dessus

Moyenne vallée du Magdalena

Contreforts Est et Ouest de la Cordillère orientale

De la frontière équatorienne à celle du Venezuela

Chocoano et Antioqueño

Urabá

Contreforts de la Sierra Nevada de Santa Narta

Plaines orientales (Orénoque et Amazonie)

Aucune des zones de Colombie ci-dessus

Dans au moins une province du bassin amazonien (Orellana, Morona, Napo, Pastaza, Sucumbíos et Zamora) 

Partie orientale des Andes 

Ville de Guayaquil 

Ville de Quito 

Iles Galapagos 

Aucune des zones de l'Equateur énumérées ci-dessus

Assam

Bihar

Karnataka

Kérala

Manipur

Nagaland

Uttar Pradesh

Aucun de ces états

Dans la ville de Cuzco

Dans la ville de Machu Picchu

Cet enfant devrait se rendre dans la jungle à une altitude inférieure à 2300 m

Aucun des lieux péruviens cités ci-dessus

En cas de doute, ne cochez pas la case !

 Antécédent de varicelle

 Antécédent de rougeole

 Antécédent d'infection grave à PNEUMOCOQUE (pneumonie, septicémie, méningite) 

La varicelle 

La rougeole 

Une infection grave à pneumocoque 

Une sérologie de la rubéole positive 

Je suis certain d'avoir eu la rubéole 

Sérologie rubéole négative

Je suis certain d'avoir eu les oreillons 

Sérologie oreillons négative

Sérologie oreillons positive

IDR à la tuberculine non faite

IDR à la tuberculine positive

IDR à la tuberculine négative

Vous devez obligatoirement choisir une des deux affirmations suivantes :

Pas d'allergie à l'oeuf 

Allergie à l'oeuf 

Obésité (indice de masse corporelle sup. ou égal à 40) 

Enfant ayant séjourné plus d'un an dans un pays où l'hépatite A est fréquente 

Enfant ayant eu un épisode d'ictère (jaunisse)

SO 

Guyane

Mayotte

La Réunion

Alsace

Ile-de-France

Finistère (29)

Dans l'un des cantons suivants :

Dieppe-Est

Dieppe-Ouest

Offranville

Envermeu

Longueville

Bacqueville

Argueil

Aumale

Blangy-sur-Bresle

Eu

Forges-les-Eaux

Gournay-en-Bray

Londinières

Neufchâtel-en-Bray

Seine Maritime (76) 

Dans l'un des cantons suivants :

Friville-Escarbotin

Gamaches

Saint-Valéry-sur-Somme

Ault

Somme (80) 

 SO 

 SO

 EN FORMATION dans une école ou établissement préparant à l'une des professions à caractère social suivantes :

 Profession du domaine médico-social

 SO

 SO

 SO

SO

SO

SO

SO 

Equarisseur

SO

SO 

SO

SO

SO

SO

SO 

SO

SO

SO

SO 

SO 

SO 

SO 

SO 

SO

SO

SO

SO

SO

SO 

SO

SO

SO 

SO 

SO

SO

Cet enfant a eu la varicelle (si doute, ne cochez pas)

SO

Dans un établissement ou service de soins de suite

Dans un établissement de santé de moyen ou long séjour

SO

Enfant d'âge préscolaire vivant en collectivité 

Dans un service ou institution pour l'enfance ou la jeunesse handicapée

Dans une institution psychiatrique 

En détention dans une prison

Nouveau-né de mère porteuse de l'antigène HBs 

Nouveau-né de mère infectée par le VIH

SO

Alcoolisme 

Toxicomanie par voie intra-veineuse 

SO

SO

SO 

Enfant d'un militaire en mission à l'étranger

Camping, randonnée ou chasse en Alsace ou dans les Vosges d'avril à octobre

Membre de la famille originaire d'un pays où l'hépatite A est fréquente et séjour possible dans ce pays 

L'un des parents est originaire d’un pays où la tuberculose est fréquente 

Un membre de la famille a été atteint de tuberculose 

Né dans un pays où la tuberculose est fréquente 

Contact régulier avec des adultes originaires d'un pays où la tuberculose est fréquente 

Famille bénéficiaire de la CMU, de la CMUc ou de l'AME 

Conditions de logement défavorables (surpeuplé) 

Bas niveau de ressources

 Asthme

 Autres

Cardiopathie congénitale cyanogène 

Insuffisance cardiaque modérée

Insuffisance cardiaque grave

Angine de poitrine (angor) ou infarctus du myocarde 

Trouble du rythme grave 

Valvulopathie grave

Diabète 

Diabète insulino dépendant

Diabète non insulino dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime

Autre maladie métabolique susceptible d'être décompensée par une infection aiguë 

Infection chronique par le virus de l'hépatite B

Infection chronique par le virus de l'hépatite C

Enfant atteint d'une affection chronique du foie 

Dialysé

Insuffisance rénale chronique

Néphropathie chronique grave 

Syndrome néphrotique

Brèche ostéo-méningée

Encéphalopathie

Paraplégie ou tétraplégie avec atteinte diaphragmatique 

Myopathie ou autre affection musculaire grave 

Epilepsie ou autre affection neurologique grave

Accident vasculaire cérébral

Dermatose étendue 

Enfant candidat à l'implantation ou porteur d'implant cochléaire

Enfant en attente de greffe d'organe (rein, coeur, foie ou poumon) 

A reçu une greffe d'organe (rein, coeur, foie ou poumon) 

Enfant en attente d'une greffe de moelle 

A reçu une greffe de moelle 

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques, avec pathologie autoimmune induite par la greffe (lupus, purpura thrombopénique)

Infection à VIH 

Taux de CD4 inférieur ou égal à 200/mm3 (ou inférieur à 15 % pour les moins de 5 ans)

Taux de CD4 strictement supérieur à 200/mm3 et inférieur ou égal à 500/mm3

Taux de CD4 supérieur à 500/mm3

Taux de CD4 non connu

Pensez à renseigner les maladies associées (ex. : affections respiratoires)

Déficit des cellules phagocytaires (granulomatose septique) 

Déficit en complément 

Déficit immunitaire commun variable (DICV) 

Déficit en IgA 

Déficit en sous-classes d'IgG 

Déficit immunitaire cellulaire congénital ou acquis 

Déficit héréditaire complet en lymphocytes B 

Déficit immunitaire combiné partiel 

Déficit immunitaire combiné sévère 

Maladie de Bruton (agammaglobulinémie liées à l'X) 

Neutropénie chronique sévère 

 Anomalie de l'hémoglobine

Ablation ou non-fonctionnement de la rate 

Anémie hémolytique auto-immune

Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Personne susceptible de recevoir des transfusions massives ou itératives

Voir aussi la rubrique "Traitement médical en cours"

Baisse des plaquettes 

Purpura thrombopénique 

Hémophilie 

Ne pas oublier les maladies ou traitements associés ! (néphropathie, immunosuppresseurs...)

Lupus érythémateux aigu disséminé 

Maladie inflammatoire chronique intestinale 

Périartérite noueuse 

Rhumatisme inflammatoire 

Sclérodermie généralisée évolutive 

Sclérose en plaques 

Vascularite systémique (forme grave) 

Autre maladie auto-immune 

Enfant souffrant d'un cancer, d'une leucémie ou d'un lymphome 

Administration d'immunoglobulines au cours des six derniers mois 

Transfusion au cours des six derniers mois

Seul les mamiféres peuvent transmettre la rage. En cas de doute joindre un centre antirabique.

 Contact direct avec un mammifére dans un pays d'enzootie rabique 

 Contact avec un mammifère dans un pays indemne de rage. 

Pas de contact direct avec la salive de l'animal (vêtements non déchirés, léchage sur peau saine)

Cet enfant a été victime d'une plaie récente

 Délai survenu depuis le contact

 A préciser éventuellement

Contact datant au maximum de 6 jours avec un cas de rougeole

Cet enfant a été en contact dans les trois derniers jours avec une personne atteinte de rubéole 

Cet enfant a été en contact dans les trois derniers jours avec une personne atteinte de varicelle 

Une personne de l'entourage proche de cet enfant est atteinte d'hépatite A 

Enfant partageant des conditions d'hygiène précaire avec un patient atteint d'hépatite A confirmée 

J'ai été exposé accidentellement au sang, dans les 48 dernières heures 

J'ai été exposé accidentellement au sang, depuis plus de 48 heures 

SO

SO

SO

SO

SO

SO

Anti-VHA totaux positifs 

 Anti-HBs

 Anti-HBc

 Ag HBs