Moins de 5 kg

5 kg à inf. 9 kg

9 kg à inf. 15 kg

15 kg à inf. 40 kg

40 Kg à inf. 50 kg

50 kg et plus

Dans une zone forestière du Nord ou du Nord-Est de l’Argentine, y compris les chutes d’Iguaçu et toutes les zones qui bordent le Brésil et le Paraguay 

Je ne séjournerai pas dans les zones énumérées ci-dessus 

Acre

Amapá

Amazonas

Paraná

Distrito Federal (y compris la capitale, Brasília)

Santa Catarina

Goiás

Maranhão

Mato Grosso

Mato Grosso do Sul

Minas Gerais

Etat de São Paulo

Rio Grande do Sul

Bahia

Pará

Rondônia

Roraima

Tocantins

Piauí

Visite des chutes d'Iguaçu

Aucun séjour dans ces lieux au Brésil

Ville de Fortaleza

Ville de Recife

Ville de Salvador

Ville de São Paulo

Ville de Rio de Janeiro

Aucune de ces villes brésiliennes

Dans la province de Beni

Dans les départements de Cochabamba ou de Santa Cruz

Dans la partie subtropicale de la province de La Paz

Aucune des zones de Bolivie citées ci-dessus

Moyenne vallée du Magdalena

Contreforts Est et Ouest de la Cordillère orientale

De la frontière équatorienne à celle du Venezuela

Chocoano et Antioqueño

Urabá

Contreforts de la Sierra Nevada de Santa Narta

Plaines orientales (Orénoque et Amazonie)

Aucune des zones de Colombie ci-dessus

Dans au moins une province du bassin amazonien (Orellana, Morona, Napo, Pastaza, Sucumbíos et Zamora) 

Partie orientale des Andes 

Ville de Guayaquil 

Ville de Quito 

Iles Galapagos 

Aucune des zones de l'Equateur énumérées ci-dessus

Assam

Bihar

Karnataka

Kérala

Manipur

Nagaland

Uttar Pradesh

Aucun de ces états

Dans la ville de Cuzco

Dans la ville de Machu Picchu

Séjour dans la jungle à une altitude inférieure à 2300 m

Aucun des lieux péruviens cités ci-dessus

En cas de doute, ne cochez pas la case !

 Antécédent de varicelle

 Antécédent de rougeole

 Antécédent d'infection invasive à PNEUMOCOQUE 

Varicelle 

Rougeole 

Infection invasive à pneumocoque 

Sérologie de la rubéole positive 

Antécédent de rubéole certain 

Sérologie rubéole négative

Antécédent d'infection ourlienne certain 

Sérologie oreillons négative

Sérologie oreillons positive

IDR à la tuberculine positive

IDR à la tuberculine négative

IDR à la tuberculine non faite

Sérologie en faveur d'un antécédent d'hépatite A.

Vous devez obligatoirement choisir une des deux affirmations suivantes :

Allergie à l'oeuf 

Pas d'allergie à l'oeuf 

Obésité (IMC sup. ou égal à 30)

Séjour antérieur de plus d'un an dans un pays de forte endémicité pour l'hépatite A 

Antécédent connu d'ictère

Dans l'un des cantons suivants :

Dieppe-Est

Dieppe-Ouest

Offranville

Envermeu

Longueville

Bacqueville

Argueil

Aumale

Blangy-sur-Bresle

Eu

Forges-les-Eaux

Gournay-en-Bray

Londinières

Neufchâtel-en-Bray

Dans l'un des cantons suivants :

Friville-Escarbotin

Gamaches

Saint-Valéry-sur-Somme

Ault

Guyane

Mayotte

La Réunion

 Etudiant ou en cours de formation 

 Professionnel de santé en activité

 EN FORMATION dans une école ou établissement préparant à l'une des professions à caractère social suivantes :

 Profession du domaine médico-social

 Lieu d'exercice dans le domaine social ou médico-social

 Militaire

 Police, secours

Exerce dans une école maternelle

Gardien(ne) de prison

Travaille dans un établissement pénitentiaire ou un service de probation 

Travaille dans un établissement ou service de la protection judiciaire de la jeunesse

Equarisseur

Agriculteur

Chiroptérologue 

Employé(e) au curage ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges

Employé(e) à des activités liées à la pisciculture en eaux douces

Employé(e) dans un abattoir

Employé(e) dans un laboratoire manipulant du matériel contaminé ou suceptible de l'être par le virus rabique

Employé(e) dans une fourrière pour animaux 

Garde forestier

Bûcheron

Garde-chasse

Garde-pêche 

Naturaliste ou taxidermiste 

Professionnel manipulant du matériel pouvant être contaminé par le virus rabique 

Pêcheur professionnel 

Plongeur professionnel 

Vétérinaire ou employé(e) dans un service vétérinaire

Bûcheron, garde-forestier ou garde-chasse en Alsace ou dans les Vosges entre les mois d'avril et d'octobre

Personnel de traitement des eaux usées (dont stations d'épuration)

Égoutier

Éboueur

Travaille dans une blanchisserie 

Personnel impliqué dans la préparation alimentaire en restauration collective

Tatoueur

Employé(e) dans une entreprise de pompes funèbres 

Employé(e) dans une entreprise de transport de corps avant mise en bière 

Personnel navigant d'un bateau de croisière ou d'un avion

Guide accompagnant des groupes de voyageurs

Antécédent de varicelle (si doute, ne cochez pas)

Dans un établissement d'hébergement pour adultes handicapés

Dans un établissement ou service de soins de suite

Dans un établissement de santé de moyen ou long séjour

Dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

Enfant d'âge préscolaire vivant en collectivité 

Dans un service ou institution pour l'enfance ou la jeunesse handicapée

Dans une institution psychiatrique 

En détention dans un établissement pénitentiaire

Nouveau-né de mère porteuse de l'antigène HBs 

Nouveau-né de mère infectée par le VIH 

Fumeur

Alcoolisme 

Toxicomanie utilisant des drogues parentérales 

Homosexualité

Relations sexuelles avec des partenaires multiples

Partenaire sexuel d'un sujet infecté par le virus de l'hépatite B 

Famille de militaire en mission à l'étranger

Camping, randonnée ou chasse en Alsace ou dans les Vosges d'avril à octobre

Membre de la famille originaire d'un pays de haute endémicité pour l'hépatite A et séjour possible dans ce pays 

Au moins l'un des parents est originaire d’un pays de forte endémie tuberculeuse 

Antécédent familial de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)

Naissance dans un pays où la tuberculose est fréquente 

Contact régulier avec des adultes originaires d'un pays de forte endémie tuberculeuse 

Bénéficiaire de la CMU, de la CMUc ou de l'AME

Enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (surpeuplé)

Pauvreté

 Asthme

 Autres

Cardiopathie congénitale cyanogène 

Insuffisance cardiaque modérée

Insuffisance cardiaque grave

Maladie des coronaires 

Trouble du rythme grave 

Valvulopathie grave

Diabète 

Diabète insulino dépendant

Diabète non insulino dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime

Autre maladie métabolique susceptible d'être décompensée par une infection aiguë 

Infection chronique par le virus de l'hépatite B

Infection chronique par le virus de l'hépatite C

Hépatopathie chronique 

Dialysé

Insuffisance rénale chronique

Néphropathie chronique grave 

Syndrome néphrotique

Brèche ostéo-méningée

Myopathie ou autre affection musculaire grave 

Epilepsie ou autre affection neurologique grave

Accident vasculaire cérébral

Encéphalopathie

Paraplégie ou tétraplégie avec atteinte diaphragmatique 

Dermatose étendue 

Candidat à l'implantation ou porteur d'implant cochléaire

Candidat à une transplantation d'organe

Transplantation d'organe

Candidat(e) à une transplantation de cellules souches hématopoïétiques (greffe de moelle)

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques (greffe de moelle), sans précision

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques, avec pathologie autoimmune induite par la greffe (lupus, purpura thrombopénique)

Infection à VIH 

Taux de CD4 est inférieur ou égal à 200/mm3

Taux de CD4 strictement supérieur à 200/mm3 et inférieur ou égal à 500/mm3

Taux de CD4 supérieur à 500/mm3

Taux de CD4 non connu

Déficit immunitaire cellulaire congénital ou acquis 

Déficit héréditaire complet en lymphocytes B 

 Anomalie de l'hémoglobine

Ablation ou non-fonctionnement de la rate 

Anémie hémolytique auto-immune (ALD 2) 

Déficit en fraction terminale du complément, en properdine

Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Personne susceptible de recevoir des transfusions massives ou itératives

Voir aussi la rubrique "Traitement médical en cours"

Thrombopénie 

Purpura thrombopénique 

Hémophilie 

Ne pas oublier les maladies ou traitements associés ! (néphropathie, immunosuppresseurs...)

Lupus érythémateux aigu disséminé 

Maladie inflammatoire chronique intestinale 

Périartérite noueuse 

Rhumatisme inflammatoire 

Sclérodermie généralisée évolutive 

Sclérose en plaques 

Vascularite systémique (forme grave) 

Autre maladie auto-immune 

Néoplasie 

Administration d'immunoglobulines au cours des six derniers mois 

Transfusion au cours des six derniers mois

Seul les mamiféres peuvent transmettre la rage. En cas de doute joindre un centre antirabique.

 Contact direct avec un mammifére dans un pays d'enzootie rabique 

 Contact avec un mammifère dans un pays indemne de rage. 

Pas de contact direct avec la salive de l'animal (vêtements non déchirés, léchage sur peau saine)

Plaie récente

 Délai survenu depuis le contact

 A préciser éventuellement

Contact datant au maximum de 6 jours avec un cas de rougeole

Contact datant de moins de trois jours avec une personne atteinte de rubéole 

Contact datant de moins de trois jours avec une personne atteinte de varicelle 

Entourage proche d'une personne atteinte d'hépatite A 

Partage des conditions d'hygiène précaire avec un patient atteint d'hépatite A confirmée 

Exposition au sang dans les 48 dernières heures. 

Exposition au sang, depuis plus de 48 heures 

0 dose

1 dose

2 doses 

3 doses avant l'âge de 13 ans

3 doses, mais au moins 1 dose faite à un âge sup. ou = 13 ans

Pas de preuve écrite de la vaccination

Absence (inf. 10 UI/L)

Entre 10 UI/L et 100 UI/L

sup. 100 UI/L

Non déterminés

Positifs

Négatifs ou inconnus

Positif

Négatif

Non connu ou non fait