Les maladies évitables

1. La maladie 

Cause

Maladie due à l'espèce bactérienne Bacillus anthracis.

Transmission 

Le charbon affecte principalement les animaux. L’infection cutanée, forme clinique la plus fréquente du charbon, survient s’il y a contact avec des produits provenant d’animaux contaminés (principalement bovins, caprins, ovins), tels que du cuir ou de la laine, ou avec de la terre contenant des spores du charbon.

Nature de la maladie 

Maladie qui affecte les animaux herbivores et accidentellement l’homme, chez qui elle provoque une infection cutanée aiguë s’il y a eu contact avec des tissus ou des produits contaminés provenant d’animaux infectés, ou avec des spores du charbon présentes dans le sol. Faute de traitement, l’infection peut s’étendre aux ganglions lymphatiques locorégionaux et au sang, et elle peut être mortelle. 

Répartition géographique

On relève des cas sporadiques de charbon chez l’animal dans le monde entier ; des flambées occasionnelles se produisent en Asie centrale et en Afrique. 

Risque pour les voyageurs 

Très faible pour la plupart des voyageurs. 

Précautions 

Eviter les contacts directs avec de la terre et des produits d’origine animale comme les souvenirs en peau d’animal.

2. Les recommandations vaccinales 

Aucune recommandation vaccinale en France.

Il existe un vaccin pour les personnes à haut risque qui sont exposées à B. anthracis du fait de leur profession (par exemple les militaires aux Etats-Unis), mais il n’est distribué commercialement que dans quelques pays. 

Source : Organisation mondiale de la santé.

1. La maladie

La maladie résulte de la consommation d'eau ou d'aliments contaminés. Contrairement à une idée reçue, la bactérie responsable du choléra (le vibrion cholérique) est peu transmissible lorsque les règles d’hygiène de base sont respectées et peu susceptible d'entraîner la maladie chez une personne en bonne santé ; en effet, le vibrion cholérique est dans ce cas rapidement détruit par l'acidité gastrique. La durée d'incubation est courte, de quelques heures à cinq jours. La plupart des sujets contaminés présentent peu ou pas de symptômes. Les personnes malades ont une diarrhée abondante mais indolore et des vomissements pouvant aboutir rapidement à une déshydratation sévère et à la mort du sujet en l’absence de traitement. Celui-ci consiste pour l'essentiel en une réhydratation par voie orale ou parentérale, selon le degré de sévérité.

Aujourd’hui, les mesures d’assainissement et d’hygiène collective ont fait disparaître le choléra en France (hormis en Guyane et à Mayotte, où des cas sporadiques sont survenus au cours des dix dernières années).

2. Les recommandations vaccinales

La vaccination anticholérique n’est recommandée que pour les personnels devant intervenir auprès de malades, en situation d’épidémie. Dans tous les autres cas, une prévention efficace est assurée par une bonne hygiène individuelle (lavage des mains) et alimentaire.

3. Le schéma vaccinal

Il existe un vaccin anti-cholérique administré par voie orale (avalé par la bouche), le vaccin Dukoral®.

• Dès l'âge de 6 ans : 2 doses à une semaine d’intervalle. 
• Enfants âgés de 2 à 5 ans révolus : 3 doses à une semaine d’intervalle.

Les doses doivent être administrées avec un intervalle d'au moins une semaine. Si plus de 6 semaines se sont écoulées entre les doses, la primovaccination doit être recommencée. 

Source : BEH "voyageurs".

1. La maladie

La coqueluche est une maladie respiratoire très contagieuse qui se transmet par les gouttelettes émises lors de la toux. 

La coqueluche se manifeste différemment chez le petit nourrisson non vacciné et chez l'enfant anciennement vacciné ou l'adulte.

Chez les très jeunes nourrissons non vaccinés (notamment avant 3 mois), la coqueluche entraine des accès de toux mal tolérés, entrainant des difficultés respiratoires importantes, une asphyxie, des apnées et des bradycardies (ralentissement du rythme cardiaque). Les autres complications à cet âge sont les pneumopathies de surinfection. La contamination des très jeunes nourissons(âgés de moins de 6 mois)se fait dans 50% des cas, à partir de leurs parents.  La coqueluche dite "maligne" se traduit par une détresse respiratoire suivie d’une défaillance polyviscérale (c'est-à-dire de plusieurs organes comme le foie, les reins, le cerveau). Cette forme rend compte de la quasi-totalité des décès déclarés liés à la coqueluche. Par ailleurs, la coqueluche est vraisemblablement impliquée dans la mort subite du nourrisson.

Chez l'enfant anciennement vacciné et l'adulte, l’immunité est perdue de manière progressive, ce qui explique la grande variété de sévérité de la maladie que l’on peut observer, allant de la forme typique décrite ci-dessus à une toux banale. La coqueluche de l’adulte est une maladie le plus souvent méconnue dont le diagnostic devrait être évoqué devant toute toux sans cause évidente, persistant ou s'aggravant au-delà d'une semaine, surtout si elle s’accompagne d’une notion de contact avec une personne atteinte de coqueluche et qu’elle revêt les caractéristiques d'une toux dite coquelucheuse (augmentant la nuit et responsable d'insomnie). Même s'ils ne sont pas gravement affectés par la maladie, ces patients peuvent transmettre la coqueluche à des petits nourrissons qui, eux, ont un risque élevé d'être victimes d'une forme sévère.

En France, la surveillance épidémiologique de la coqueluche est assurée par un réseau de services hospitaliers pédiatriques volontaires, Renacoq, qui fonctionne auprès de 42 établissements depuis 1996. En 2011, 324 cas de coqueluche ont été rapportés par ce réseau chez des sujets âgés de moins de 17 ans (dont 42 % chez des enfants de moins de 3 mois).

2. Les recommandations vaccinales

Pour mieux comprendre les recommandations vaccinales contre la coqueluche, il faut savoir que les vaccins contre la coqueluche actuellement disponibles sont tous des vaccins combinés, c'est-à-dire contenant plusieurs antigènes. Par exemple, DTCaPolio et dTcaPolio désignent des vaccins combinés contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite. La lettre "D" désigne l'antigène diphtérique à pleine dose, qui est utilisé chez les enfants ; la lettre "d" désigne un antigène diphtérique sous-dosé, utilisé chez l'adulte pour diminuer le risque de manifestations allergiques après la vaccination. Les vaccins contre la coqueluche désignés par le terme de "Ca" ou ca"sont des vaccins dits acellulaires car ne contenant pas de cellules bactériennes entières mais uniquement des antigènes purifiés (contrairement aux vaccins dits "entiers inactivés"). Comme pour l'antigène diphtérique "D", le "C" correspond à un antigène à dose normale et le "c" à un antigène à dose réduite.

2.1. Recommandations générales

Nouveau ! Dans le cadre du schéma vaccinal simplifié, le schéma de primovaccination des nourrissons et l'organisation des rappels ultérieurs ont été modifiés.

2.1.1. Primovaccination

La primovaccination des nourrissons comporte désormais deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » auparavant). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois. Ces critères sont pris en compte par le système expert du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

2.1.2. Rappels chez l'enfant et l'adolescent 

Un rappel coquelucheux est désormais recommandé à l’âge de 6 ans avec une dose de vaccin diphtérie-tétanos-poliomyélite (DTCaPolio). Ce rappel viendra renforcer la protection vaccinale des enfants primo-vaccinés avec le vaccin coquelucheux acellulaire (qui a remplacé le vaccin à germes entiers en 2006) et les futures cohortes de naissance qui seront désormais vaccinées selon le nouveau « schéma 2+1 ». Ce rappel, ajouté à l’amélioration de la couverture vaccinale chez les adultes que devrait permettre la simplification du calendrier vaccinal et au renforcement de la stratégie du cocooning, devrait contribuer à la réduction de la circulation de la bactérie dans l’entourage des nourrissons et, au final, à leur protection indirecte.

Le rappel, prévu depuis 1998 entre 11 et 13 ans, sera pratiqué avec le troisième rappel diphtérie, tétanos et poliomyélite, avec un vaccin à doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio6). Toutefois, durant la période de transition, les enfants n’ayant pas reçu de rappel coquelucheux à l’âge de 6 ans devront recevoir un vaccin DTCaPolio entre 11 et 13 ans.

2.1.3. Rappel chez l’adulte

En complément de la stratégie dite du cocooning (voir ci-dessous), un rattrapage coquelucheux avec le vaccin quadrivalent dTcaPolio sera proposé chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années, à l’occasion du rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite fixé à l’âge de 25 ans.

En l’état actuel des connaissances, notamment sur la durée de protection et la tolérance de doses répétées, il n’y a pas lieu d’administrer plus d’une dose de vaccin quadrivalent dTcaPolio chez l’adulte (en cours de réévaluation par le Haut Conseil de la santé publique).

2.2. Recommandations particulières

La vaccination contre la coqueluche est également recommandée chez les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir (stratégie du cocooning) ainsi que, à l’occasion d’une grossesse, la mise à jour des vaccinations pour les membres de l’entourage familial (enfant qui n’est pas à jour pour cette vaccination, adulte qui n’a pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années), selon les modalités suivantes :

• durant la grossesse pour le père, la fratrie et, le cas échéant, les adultes en charge de la garde du nourrisson pendant ses 6 premiers mois de vie (incluant les grands-parents qui gardent occasionnellement leurs petits-enfants) ;
• pour la mère, en post-partum immédiat (l’allaitement ne constitue pas une contre-indication à la vaccination anticoquelucheuse). 

Chez l’adulte, le délai minimal séparant une vaccination dTPolio de l’administration du vaccin quadrivalent dTcaPolio peut être ramené à deux ans.

2.3. Risques professionnels

1) La vaccination contre la coqueluche est recommandée pour les personnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : vaccination par un vaccin quadrivalent dTcaPolio à l’occasion d’un rappel décennal dTPolio. Cette mesure s’applique aussi aux étudiants des filières médicales et paramédicales.

2) Est également recommandé le rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin coquelucheux : 

• personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois ; 
• personnel de la petite enfance.

Pour l’ensemble de ces personnels cités en 1) et 2), le délai minimal séparant une vaccination dTPolio de l’administration du vaccin quadrivalent dTcaPolio peut être ramené à deux ans. En cas de survenue de cas groupés en collectivité, ce délai peut être ramené à un mois (cf. rapport daté du 5 septembre 2008).

3. Le schéma vaccinal en population générale

• Primovaccination avec un vaccin combiné : 1 dose à 2, 4 mois et 1 dose de rappel avancé à l'âge de 11 mois dans le calendrier vaccinal 2013.
• Rappel coquelucheux à 6 ans (1 dose de vaccin DTCaPolio).
• Rappel  à 11-13 ans (1 dose avec un vaccin dTCaPolio). 
• Pendant la période de transition du calendrier vaccinal 2013, les enfants n'ayant pas recu de rappels coquelucheux à 6 ans, devront recevoir un vaccin DTCaPolio à l'âge de 11-13 ans.
• Rappel chez les adultes (1 dose avec un vaccin dTcaPolio) si projet d’être parent, lors d’une grossesse pour l’entourage familial, en l'absence de vaccination contre la coqueluche depuis 5 ans, lors du rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite fixé à l'âge de 25 ans.  

Remarque : en l’état actuel des connaissances, il n’y a pas lieu d’administrer plus d’une dose de vaccin quadrivalent dTcaPolio chez l’adulte.

Les recommandations  pour la vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques font l'objet de schémas spécifiques, indiqués dans le calendrier vaccinal en cours (Bulletin épidémiologique hebdomadaire). 

Références :

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Sélecteur de vaccins
• Dernières données épidémiologiques
• Dernières données de couverture vaccinale

La dengue est une maladie émergente dont l’impact en santé publique est considérable dans tous les pays de la zone intertropicale. Tout récemment, un cas non importé (autochtone) de dengue a été diagnostiqué dans le Sud-Est de la France.

La maladie est due à un arbovirus de la famille des Flaviviridae et du genre Flavivirus, dont il existe 4 sérotypes. Il n’y a pas de protection croisée entre eux et l’immunité procurée par l’infection est de longue durée. La maladie est transmise par la piqûre d’un moustique du genre Aedes, principalement Aedes aegypti. A. albopictus joue également un rôle dans l’expansion de la maladie, et localement d’autres espèces peuvent être impliquées.

Le PDVI (Pediatric Dengue Vaccine Initiative) estime que la maladie est endémique dans 125 pays, avec une population à risque de développer l’infection qui dépasse les 3,6 milliards d’individus ! Chaque année, 70 à 500 millions de personnes sont infectées, 2,1 millions font des formes graves nécessitant une hospitalisation et plus de 20 000 décèdent, en majorité des enfants. Cependant, du fait de l’absence de laboratoire spécialisé dans beaucoup de régions endémiques et du manque de spécificité des formes cliniques, l’incidence de la dengue et son poids économique sont clairement sous-évalués.

Une majorité de patients infectés présente peu ou pas de symptômes. La forme clinique classique associe une fièvre élevée d’apparition brutale à des signes non spécifiques de type arthralgies, céphalées, douleurs rétro-orbitaires, courbatures et asthénie. L’évolution est le plus souvent favorable, mais l’asthénie et les douleurs peuvent persister pendant plusieurs semaines. Dans 1 à 5 % des cas, l’évolution se fait vers une forme sévère, avec des troubles hémorragiques ou un syndrome de choc, conduisant à la mort dans 30 à 40 % des cas en l’absence de traitement.

Il n’existe pas de traitement spécifique de ces complications. La prise en charge des formes sévères fait appel aux traitements symptomatiques des complications hémorragiques et du syndrome de choc.

La prévention repose sur la lutte anti-vectorielle, qui présente de sérieuses limites sur le terrain.

Le coût humain de la dengue et l’absence de moyen de prévention spécifique et efficace plaident pour le développement d’un vaccin. Les recherches visant à mettre au point un vaccin contre la dengue ont débuté dès les années 1950, après qu’Albert Sabin ait isolé les premiers virus. Elles se sont intensifiées dans les années 1990, mais ont continué de se heurter à des difficultés de plusieurs ordres, tenant particulièrement au fait que le vaccin doit protéger simultanément contre les 4 sérotypes du virus. Les études cliniques avec le vaccin candidat tétravalent le plus prometteur, développé par le laboratoire Sanofi Pasteur, ont démarré dans les années 2000. Ce vaccin est issu d’une technologie récente : il est composé de 4 virus recombinants, des virus 17D (vaccin anti-amaril) exprimant les protéines de surface de chacun des 4 virus dengue. Lors d’une étude réalisée aux Etats-Unis chez des adultes, l’administration de trois doses du vaccin candidat tétravalent a induit, chez 100 % des participants, une réponse anticorps capable de neutraliser les quatre sérotypes du virus. Des études cliniques de phase II ont été menées au Mexique, au Pérou et aux Philippines, chez des enfants et des adultes, avec des résultats très positifs.

Le premier essai clinique d’efficacité chez l’enfant a débuté en février 2009 en Thaïlande. Son objectif est d’évaluer l’efficacité chez les enfants du vaccin tétravalent contre la dengue. Cette étude est menée dans la province de Ratchaburi, en collaboration avec l’Université de Mahidol et le ministère de la Santé Publique de Thaïlande, ainsi que l'Initiative pour un vaccin pédiatrique contre la dengue (Pediatric Dengue Vaccine Initiative - PDVI). Cette étude est une étape clé dans le développement du vaccin tétravalent vivant atténué qui devrait être commercialisé en 2014.

1. La maladie

La diphtérie est une maladie toxi-infectieuse affectant essentiellement les voies respiratoires supérieures, parfois la peau, dont la déclaration aux autorités sanitaires est obligatoire. Elle revêt habituellement l'aspect d'une angine à fausses membranes qui peuvent obstruer le larynx : c'est le croup. La toxine produite par le bacille diphtérique peut provoquer des paralysies et des myocardites. L'incubation dure de deux à dix jours ; la contagion se fait par les gouttelettes de Flügge, et plus rarement par contact avec des objets souillés par les personnes infectées. La létalité est de l'ordre de 10 %. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de Corynebacterium diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans dans le prélèvement de gorge, non par examen direct, souvent trompeur, mais par culture sur milieux riches, voire sélectifs, et identification : la production de toxine est décelée in vivo par pouvoir pathogène sur l'animal et in vitro par le test d'Elek. La PCR permet de détecter en quelques heures le gène tox. Une couverture vaccinale importante doit donc être maintenue pour éviter des diphtéries chez des sujets en contact de cas importés ou d'animaux infectés. Un entretien de l'immunité par rappel, en particulier des adultes voyageurs se rendant en zone endémique, doit également être promu pour combler des lacunes dans la séroprotection.

Données épidémiologiques en France. En 2011, trois cas d'infection à C. diphtheriae (dont deux importés) et un cas d'infection à C. ulcerans ont été déclarés.

Couverture vaccinale. Les données issues des certificats de santé de l’enfant montrent des couvertures vaccinales élevées pour les vaccinations du nourrisson contenant les vaccinations obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite). Leur taux se situe autour de 98 % à l’âge de deux ans pour la primovaccination avec trois doses. Les ventes de ces vaccins sont globalement stables ces dernières années et même en légère augmentation.

2. Les recommandations vaccinales

2.1 Recommandations générales

Nouveau ! Dans le cadre du schéma vaccinal simplifié, le schéma de primovaccination des nourrissons et l'organisation des rappels ultérieurs ont été modifiés.

2.1.1. Primovaccination

La primovaccination des nourrissons comporte désormais deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » auparavant). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois. Ces critères sont pris en compte par le système expert du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

La primovaccination contre la diphtérie est obligatoire depuis 1938. Cette obligation est stipulée dans l'article L3111-2 du code de la santé publique, qui précise également que « la justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants ». Quant au décret d'application R3111-2, il précise que cette vaccination doit être réalisée avant l'âge de 18 mois. La primovaccination contre la diphtérie est réalisée à l’aide de vaccins combinés, c’est-à-dire contenant des antigènes permettant d’obtenir simultanément une protection contre d’autres maladies (le tétanos et la poliomyélite notamment).

2.1.2. Rappels chez l'enfant et l'adolescent 

Les rappels ultérieurs sont dorénavant recommandés à l’âge de 6 ans, avec un vaccin combiné contenant la valence coqueluche acellulaire (Ca) avec les composantes tétanique et diphtérique à concentration normale, (DTCaPolio), puis, entre 11 et 13 ans, avec un vaccin combiné contenant des doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio).

2.1.3. Rappels de l’adulte

Les rappels de l’adulte sont désormais recommandés aux âges fixes de 25 ans, 45 ans et 65 ans, puis à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans à partir de 65 ans, compte tenu de l’immunosénescence), en utilisant un vaccin combiné tétanique, poliomyélitique et diphtérique à dose réduite d’anatoxine (dTPolio). À l’âge de 25 ans, sera associée la valence coqueluche à dose réduite (ca) chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années (dTcaPolio).

2.2. Recommandations pour les professionnels

Les rappels seront effectués aux mêmes âges fixes (25 ans, 45 ans et, en fonction de la poursuite des activités professionnelle, 65 ans), avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio). Ces vaccinations sont obligatoires pour les professionnels de santé (article L. 3111-4 du code de la santé publique) pour toutes les personnes qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exercent une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination.

2.3. Recommandations pour les voyageurs

La vaccination est conseillée à tous les voyageurs en zones d’endémicité.

3. Le schéma vaccinal 

3.1. Primovaccination

Avec un vaccin combiné : une dose à l’âge de 2 et 4 mois suivie d’une dose de rappel à 11 mois (DTPolio).

3.2. Rappels ultérieurs 

• à 6 ans : une dose de vaccin DTCaPolio ; 
• entre 11 et 13 ans : une dose de vaccin dTcaPolio ; 
• à 25 ans : une dose de dTcaPolio ou, si la personne a reçu une dose de vaccin coquelucheux depuis moins de 5 ans, une dose de dTPolio ; 
• à 45 ans : une dose de dTPolio ; 
• à 65 ans : une dose de dTPolio ; 
• à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans au-delà de 65 ans) : une dose de dTPolio.

Références :

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Sélecteur de vaccins
• Dernières données épidémiologiques
• Dernières données de couverture vaccinale

1. La maladie

Les méningo-encéphalites à tiques sont des maladies saisonnières transmissibles à l’homme par morsure de tiques, d’où leur nom. Cette maladie existe en Europe et en Asie septentrionale. Elle peut être la cause de décès ou laisser des séquelles neurologiques.

2. Les recommandations vaccinales

La vaccination contre l’encéphalite à tiques est recommandée pour tous les voyageurs séjournant en zone rurale ou forestière d’endémie en Europe centrale, orientale et septentrionale, du printemps à l’automne.

3. Le schéma vaccinal

• Trois injections à M0, entre M1 et M3 puis entre M5 et M12 ;
• Le 1er rappel dans les 5 ans suivant la 3ème dose (3 ans pour les voyageurs âgés de plus de 60 ans).

Il existe une présentation pédiatrique, administrée selon le même schéma à partir de l’âge de 1 an.

Source : BEH "calendrier vaccinal" et BEH "voyageurs".

1. La maladie

Cause. L'encéphalite japonaise est une maladie due à un virus qui cause des lésions inflammatoires des membranes qui enveloppent le cerveau (méninges). La plupart des infections par le virus de l'encéphalite japonaise sont bénignes (fièvre et céphalées) ou sans symptômes apparents, mais environ 1 infection sur 200 entraîne une maladie grave caractérisée par l'apparition brusque d'une forte fièvre, de maux de tête, une raideur de la nuque, une désorientation, un coma, des crises convulsives, une paralysie pouvant entraîner le décès. Jusqu'à 60 % des personnes présentant les symptômes de la maladie peuvent décéder. Dans les zones où le virus de l'encéphalite japonaise est répandu, l'encéphalite survient principalement chez les jeunes enfants. La maladie est peu fréquente chez le voyageur. Le virus qui cause l'encéphalite japonaise est transmis par des moustiques du genre Culex qui se reproduisent plus particulièrement dans les rizières inondées. Le virus circule chez les oiseaux et les porcs. L'encéphalite japonaise est une cause majeure d'encéphalite virale en Asie avec 30.000 à 50.000 cas cliniques signalés chaque année.

Transmission à l'homme. Le moustique vecteur a son pic d’activité au crépuscule et à l'aube et reste actif toute la nuit.

Distribution géographique. La maladie, initialement limitée à l’Asie de l’est, du sud-est et au sous-continent indien, s’étend maintenant jusqu’à la Papouasie-Nouvelle Guinée et à l’extrême nord de l’Australie. L'encéphalite japonaise est présente surtout dans les régions rurales agricoles. Selon les régions, la transmission est pérenne ou limitée à la saison des pluies qui s’étend d’avril-mai à septembre-octobre. C'est une maladie à foyers dispersés et des flambées importantes sont survenues dans un certain nombre de régions au cours des 15 dernières années, y compris le Sud de l'Inde et au Sri Lanka.

Lutte contre l'encéphalite japonaise. Un vaccin entier inactivé efficace, administré en deux doses espacées de 28 jours, est disponible pour les voyageurs âgés de 18 ans et plus. L'utilité de ce vaccin en santé publique est limitée dans les zones à bas niveau de ressources. Un vaccin vivant atténué bon marché est utilisé en Chine mais il n'est pas disponible ailleurs. La lutte chimique contre les vecteurs n'est pas une solution car les lieux de reproduction (rizières irriguées) sont étendus. La protection personnelle (utilisation de produits répulsifs ou de moustiquaires) peut être efficace dans certaines conditions.

2. Les recommandations vaccinales

Nouveau ! (1er février 2013). Jusqu'à présent, seuls les adultes étaient concernés par ces recommandations. En effet, le seul vaccin actuellement disponible et autorisé en France (vaccin IXIARO) limitait la vaccination aux personnes âgées de 18 ans et plus. Depuis le 1er février 2013, l'autorisation de mise sur le marché du vaccin IXIARO prévoit son utilisation dès l'âge de 2 mois.

Il ne fait pas de doute que les recommandations vaccinales des voyageurs seront prochainement révisées en conséquence. Le paragraphe suivant a été modifié en ce sens.

La vaccination contre l’encéphalite japonaise n’est pas recommandée systématiquement à tous les voyageurs qui se rendent dans les régions où le virus circule. Sont seuls concernés :

• les enfants, adolescents ou adultes, expatriés ou devant résider plus de 30 jours dans ces régions ; 
• les enfants, adolescents ou adultes se rendant dans ces régions, avec une activité extérieure importante, plus particulièrement dans les zones de rizières ou de marécages, pendant la période de transmission du virus, notamment pendant la saison des pluies, quelle que soit la durée du séjour.

Les activités suivantes sont considérées comme à risque : dormir à la belle étoile sans moustiquaire, camper, travailler à l’extérieur, pratiquer le cyclisme, la randonnée..., en particulier dans des zones où l’irrigation par inondation est pratiquée.

Conformément aux recommandations du Haut Conseil de la santé publique, le vaccin contre l’encéphalite japonaise n'est disponible que dans les Centres de vaccinations internationales, afin que le risque puisse être évalué de manière individuelle et pour faciliter le suivi de la pharmacovigilance.

3. Le schéma vaccinal

Nouveau ! (1er février 2013).

• Primo-vaccination à partir de l'âge de 3 ans : deux doses de 0,5 ml à J0 et J28 ;
• Primo-vaccination des enfants âgés de 2 mois à 3 ans : deux demi-doses (0,25 ml) à J0 et J28 ;
• Rappel (adultes âgés de 18 ans et plus uniquement, en l'absence de données pour les enfants et adolescents)  : une dose (troisième dose) dans la deuxième année, c'est-à-dire 12 à 24 mois après la primo-immunisation recommandée, avant une exposition éventuelle au virus de l’encéphalite japonaise. Les personnes à risque continu d'infection par le virus de l'encéphalite japonaise doivent recevoir une injection de rappel 12 mois après la primo-vaccination. 

Source : BEH "calendrier vaccinal" et BEH "voyageurs".

1. La maladie

Cause. Le virus de la fièvre jaune, arbovirus du genre Flavivirus. 

Transmission. Dans les zones urbaines et dans certaines zones rurales, la fièvre jaune se transmet par les piqûres de moustiques Aedes aegypti infectants et par d’autres moustiques vivant dans les forêts d’Amérique du Sud. Les moustiques piquent le jour. La transmission a lieu jusqu’à 2 300 mètres d’altitude. Le virus de la fièvre jaune contamine l’homme et le singe. Dans la jungle et les forêts, les singes sont le principal réservoir de l’infection, la transmission d’un singe à un autre étant assurée par les moustiques. Les moustiques infectants provoquent des cas sporadiques ou de petites flambées en piquant les personnes qui pénètrent dans les zones de forêt. Dans les zones urbaines, les singes n’interviennent généralement pas dans la transmission et l’infection est transmise d’une personne à une autre par les moustiques. L’introduction de l’infection dans des zones urbaines à forte densité de population peut provoquer d’importantes épidémies de fièvre jaune. Dans les régions humides de savane en Afrique, on observe un schéma de transmission intermédiaire. Les moustiques contaminent aussi bien les singes que les hommes, provoquant des flambées localisées.

Nature de la maladie. Bien que la plupart des cas soient asymptomatiques et passent inaperçus, le virus provoque parfois une pathologie aiguë, qui se déroule en deux phases. La première associe les signes suivants : fièvre, douleurs musculaires, céphalées, frissons, anorexie, nausées et/ou vomissements, souvent avec bradycardie. Environ 15 % des cas évoluent vers une deuxième phase au bout de quelques jours, avec résurgence de la fièvre, développement d’une jaunisse, douleurs abdominales, vomissements et manifestations hémorragiques ; la moitié de ces malades meurent 10 à 14 jours après le début de la maladie. 

Répartition géographique. Le virus de la fièvre jaune est endémique dans certaines zones tropicales d’Afrique et d’Amérique centrale et australe. Le nombre des épidémies a augmenté depuis le début des années 80. D’autres pays sont considérés comme exposés au risque d’introduction de la fièvre jaune en raison de la présence du vecteur et de primates pouvant constituer des hôtes (y compris en Asie, où la fièvre jaune n’a jamais été signalée). 

Risque pour les voyageurs. Les voyageurs sont exposés dans toutes les zones où la fièvre jaune est endémique. Les personnes les plus exposées sont celles qui pénètrent dans les forêts ou dans la jungle.

Point sur l'épidémiologie ici.

2. Les recommandations vaccinales

2.1. Généralités

La vaccination contre la fièvre jaune est indispensable pour un séjour dans une zone endémique (régions intertropicales d’Afrique et d’Amérique du Sud), même en l’absence d’obligation administrative. Le vaccin contre la fièvre jaune (ou vaccin amaril) est un vaccin à virus vivant atténué, disponible uniquement dans les centres agréés de vaccinations internationales. 

2.2. Cas particuliers

2.2.1. Enfants

La vaccination est recommandée à partir de l’âge de 9 mois pour les enfants se rendant dans un pays à risque. Exceptionnellement, elle peut être effectuée dès l’âge de 6 mois si le nourrisson doit séjourner en milieu rural ou en forêt, ou si une épidémie sévit dans la région visitée. 

2.2.2. Femmes enceintes

Comme il s’agit d’un vaccin vivant, celui-ci est déconseillé pendant toute la durée de la grossesse. Cependant, en raison de la gravité de la maladie, la vaccination contre la fièvre jaune est justifiée pendant la grossesse, si le voyage dans une zone d’endémie amarile ne peut être différé. 

2.2.3. Femmes allaitantes

En raison du passage dans le lait maternel du virus vaccinal pendant la virémie post-vaccinale, il paraît souhaitable d’attendre que le nourrisson ait atteint l’âge de 6 mois pour vacciner une mère qui allaite. Si la vaccination est impérative, notamment en cas de voyage indispensable dans une zone à haut risque, l’allaitement doit être suspendu et peut être repris deux semaines après la vaccination.

2.2.4. Donneurs de sang

Le don de sang doit être suspendu pendant la phase de virémie post-vaccinale ; il peut être repris quatre semaines après l’administration du vaccin.

2.2.5. Personnes immunodéprimées

Le vaccin amaril est en principe contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis, mais cette contre-indication peut être nuancée selon le degré d’immunodépression, après concertation entre le médecin spécialiste qui suit le patient et le médecin du Centre de vaccinations internationales.

2.2.5.1. Déficits immunitaires acquis

• Infection par le VIH : la vaccination est possible si le taux de CD4 est supérieur ou égal à 200/mm3 et en fonction de la charge virale, avec contrôle souhaitable de la séroconversion avant le départ.

2.2.5.2. Traitements immuno-suppresseur ou immuno-modulateur

Ces traitements sont principalement utilisés en rhumatologie, en oncologie, dans les maladies de système et pour les greffes d’organe. Ils comprennent :

a) les antimétabolites (méthotrexate, azathioprine) ; 

b) les agents alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide) ; 

c) les inhibiteurs des cytokines (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus...) ; 

d) les inhibiteurs d’ADN (acides mycophénoliques) ; 

e) les chimiothérapies anticancéreuses ; 

f) les anti-TNF ; 

g) les corticoïdes, dans le cadre d’un traitement au long cours à doses élevées (plus de deux semaines à des posologies supérieures à 10 mg équivalent-prednisone par jour pour un adulte). Le vaccin amaril n’est pas contre-indiqué si, à la date de la vaccination, la corticothérapie est : 

• soit prévue pour une durée de moins de deux semaines, quelle qu’en soit la dose ;
• soit prescrite à une dose ne dépassant pas 10 mg par jour (pour un adulte) d’équivalent-prednisone, s’il s’agit d’un traitement prolongé ; 
• soit prescrite comme traitement substitutif dans le cadre d’une insuffisance surrénale. 

Dans les autres cas, un délai minimum de deux semaines avant le début du traitement et de trois mois après l’arrêt du traitement, doit être respecté.

2.2.5.3. Thymectomie ou irradiation du thymus

Si ces interventions étaient motivées par un dysfonctionnement du thymus, la contre-indication au vaccin amaril est définitive.

En revanche, les personnes dont le thymus a été irradié indirectement lors du traitement d’une autre maladie (en particulier cancer du sein), peuvent être vaccinées contre la fièvre jaune.

2.2.6. Associations vaccinales

Nouveau. Lorsqu’une autre vaccination avec un vaccin viral vivant est envisagée (rougeole notamment), un délai minimum de 28 jours entre les deux vaccinations doit être respecté si celles-ci ne sont pas réalisées simultanément. Cependant, en cas de départ imminent en zone d’endémie amarile, les deux vaccins peuvent être administrés à n’importe quel intervalle.

Lorsque la vaccination ne peut pas être réalisée, les voyages en zone d’endémicité amarile sont formellement déconseillés.

3. Le schéma vaccinal

• Une injection, à renouveler tous les 10 ans si l'exposition au risque persiste.

Validité : au moins 10 jours avant le départ pour la primo-vaccination et pendant 10 ans. 

D’exceptionnels effets indésirables graves du vaccin amaril ont été observés (voir la fiche du vaccin sur le sélecteur de vaccins).

Source : BEH "calendrier vaccinal" et BEH "voyageurs".

1. La maladie

Parfois appelée grippe mexicaine ou grippe porcine, il s'agit de la dernière pandémie de grippe. Elle était due à un nouveau virus apparu en 2009, le virus influenza A (H1N1)pdm09, qui n’avait jamais circulé auparavant chez l’homme. Ce virus était très différent des virus influenza A(H1N1) de la grippe saisonnière qui avaient circulé durant les saisons grippales précédentes. Le virus A (H1N1)pdm09 se transmettait de personne à personne lors de la pandémie aussi facilement que celui de la grippe saisonnière normale, lorsque des personnes infectées toussent ou éternuent et que les gouttelettes infectées sont inhalées directement ou transmises par l'intermédiaire des mains ou des surfaces. 

Pour prévenir la propagation de la maladie, les personnes malades devaient rester chez elles, se couvrir le nez et la bouche lorsqu’elles toussaient ou éternuaient, se laver les mains régulièrement et se tenir autant que possible à l’écart des personnes bien portantes. 

Les premiers signes de la grippe A (H1N1)pdm09 n'étaient pas spécifiques et étaient ceux de toute grippe : fièvre, toux, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires, maux de gorge et écoulements de nez, parfois accompagnés de vomissements ou de diarrhée. 

Des formes graves pouvaient survenir, en particulier chez des sujets jeunes et sans facteur de risque (voir les données épidémiologiques ci-dessous).

Données épidémiologiques concernant la grippe pandémique A (H1N1)pdm09 en France en 2009-2010

Ces données proviennent de l'InVS (voir le rapport du groupe de travail du Comité technique des vaccinations). L’analyse de la distribution des événements de santé liés à la grippe A (H1N1)pdm09 selon l'âge (consultations, hospitalisations, hospitalisations en réanimation, décès), a permis d’estimer l’existence ou non d’un sur-risque en fonction de l’âge : 

• sur-risque de formes graves et de décès chez les nourrissons âgés de moins de 1 an qui représentent 1 % de la population, mais respectivement 4 % et 3 % des cas graves et des décès ; 
• sur-risque de grippe ayant conduit à une consultation en ville pour les enfants et adolescents âgés de 1 à 15 ans, qui représentent 17 % de la population, mais 46 % des consultations ; 
• pas de sur-risque de décès chez les sujets âgés de 15 à 64 ans, qui représentent 65 % de la population et 66 % des décès. Par contre, ce pourcentage de 66 % est très différent de ce qui est observé pour les épidémies de grippe saisonnière : durant la période 2003-2007, seuls 7 % des décès attribués à la grippe saisonnière sont survenus dans cette tranche d’âge. 
• Seulement 2 % des cas surviennent chez des sujets âgés de 65 ans et plus, mais 25 % des décès surviennent dans cette tranche d'âge. 

A la date du 16 mars 2010, le bilan de la surveillance des cas graves montrait que 1 329 cas graves hospitalisés avaient été signalés depuis le début de la surveillance parmi lesquels 309 (20 %) sont décédés. Parmi ces cas graves, 20 % n’avaient aucun facteur de risque connu. Les facteurs de risque les plus souvent rencontrés étaient les pathologies chroniques respiratoires (31 %), le diabète (10 %), le déficit immunitaire ou l’insuffisance cardiaque (7 % chacun). Le risque de présenter une forme grave a été estimé à la mi-janvier, en fonction de l’âge et de la présence ou de l’absence de facteurs de risque de complications. 

L’InVS a réalisé une analyse multivariée à partir de la base des cas graves portant uniquement sur les sujets de 15 ans ou plus. Cette étude montre, après ajustement sur l’âge et les autres comorbidités, que l’obésité (indice de masse corporelle IMC ≥ 30) est significativement associée à l’admission en réanimation. 

Au total, les données disponibles ont confirmé le risque de formes graves de grippe A (H1N1)pdm09 : 

• pour les nourrissons âgés de moins de 1 an, y compris ceux sans terrain particulier, mais surtout avec facteurs de risque ; 
• les femmes enceintes, y compris celles sans terrain particulier ; 
• les sujets ayant un indice de masse corporelle supérieur ou égal à 30 ; 
• les sujets de tous âges présentant une pathologie les exposant à un sur-risque de complications pour la grippe saisonnière.

La fin de la pandémie due au virus A (H1N1)pdm09 a été déclarée par l'Organisation mondiale de la santé en août 2010. Le virus A (H1N1)pdm09 circule toujours mais il est désormais un virus saisonnier ; il conserve cependant certaines caractéristiques du virus pandémique et reste capable d'entrainer des infections graves chez certaines personnes (obèses, femmes enceintes).

2. Les recommandations vaccinales 

Les recommandations de vaccination contre le virus influenza A (H1N1)pdm09 se confondent désormais avec les recommandations vaccinales contre la grippe saisonnière. Le vaccin trivalent utilisé contre celle-ci contient en effet une souche du virus A (H1N1)pdm09.

1. La maladie

Le virus de la grippe aviaire hautement pathogène A(H5N1) ou d’autres sous-types de virus grippaux non humains (par exemple H7, H9). 

Récemment : émergence du virus A(H7N9).

Transmission

L’infection humaine à virus de la grippe aviaire hautement pathogène A(H5N1) résulte de la transmission du virus de l’oiseau à l’homme, éventuellement de l’environnement à l’homme et très rarement de la transmission limitée et éphémère du virus d’homme à homme. Les contacts directs avec des volailles infectées ou des surfaces et des objets contaminés par leurs déjections est le principal mode de transmission à l’homme. Le risque est maximum lors de l’abattage et du plumage des volailles, de la découpe de la viande et de sa préparation en vue de sa consommation. Rien ne prouve que la viande de volaille ou les produits avicoles cuits correctement peuvent être une source d’infection.

Nature de la maladie

Les symptômes initiaux sont généralement de la fièvre et un syndrome grippal (mauvais état général, myalgies, toux, maux de gorge). Une diarrhée et d’autres symptômes gastro-intestinaux peuvent également survenir. La maladie évolue en quelques jours et presque tous les malades développent une pneumonie clinique avec infiltrations diffuses à la radiographie thoracique. La production d’expectorations est variable et elles sont parfois teintées de sang. On observe une défaillance multiviscérale, un syndrome septique et parfois une encéphalopathie. La létalité est élevée (environ 60 %) chez les sujets hospitalisés atteints d’infection à H5N1 confirmée, le décès résultant le plus souvent d’une insuffisance respiratoire due à une pneumonie évolutive et à un syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Répartition géographique

D’importantes flambées ont eu lieu parmi les volailles dans des régions de l’Asie, du Moyen-Orient, de l’Europe et de l’Afrique depuis 2003, mais les cas d’infection humaine sont restés sporadiques jusqu’à présent. L’exposition continue d’êtres humains au virus aviaire H5N1 augmente le risque qu’il acquière les caractéristiques nécessaires pour une transmission interhumaine efficace et durable, soit par mutation génétique progressive, soit par réassortiment avec un virus de la grippe humaine A. 

Risque pour les voyageurs 

La grippe aviaire H5N1 est principalement une maladie des oiseaux. Le virus ne franchit pas facilement la barrière des espèces. Jusqu’à présent, aucun voyageur n’a été touché. Une exposition intense et prolongée au virus par contact étroit augmente le risque d’infection.

Prévention

Les inhibiteurs de la neuraminidase (oséltamivir, zénamivir) inhibent la multiplication du virus et se sont révélés efficaces dans les études in vitro et les études sur l’animal pour la prophylaxie et le traitement de l’infection à H5N1. Bien que limitées, les études réalisées sur les malades hospitalisés incitent à penser qu’un traitement précoce d’oséltamivir augmente les chances de survie et qu’en raison de la durée prolongée de la réplication virale, ce médicament se justifie aussi à un stade tardif. Les inhibiteurs de la neuraminidase sont recommandés en prophylaxie post-exposition pour certaines personnes.

Les voyageurs éviteront les contacts avec les environnements à haut risque dans les pays touchés, par exemple les marchés d’animaux vivants et les élevages de volailles, les volailles élevées à l’air libre ou en cage, ainsi que les surfaces pouvant être contaminées par des déjections de volailles. Dans les pays touchés, les voyageurs doivent éviter les contacts avec des oiseaux migrateurs morts ou des oiseaux sauvages apparemment malades. Ils doivent éviter de consommer des oeufs, de la viande de volaille et des produits avicoles peu cuits. Une bonne hygiène des mains est recommandée (se laver souvent les mains ou utiliser souvent des lotions alcoolisées). En cas d’exposition à des personnes soupçonnées d’être porteuses du virus H5N1 ou souffrant d’une maladie respiratoire sévère inexpliquée, les voyageurs doivent consulter un médecin dans les plus brefs délais. Pour de plus amples informations, ils doivent prendre contact avec le corps médical sur place ou les autorités sanitaires nationales.

Données épidémiologiques

Entre 2003 et fin 2012, 605 cas (dont 356 décès) d’infection humaine par le virus A(H5N1) confirmée en laboratoire ont été déclarés à l’Organisation mondiale de la santé (OMS) par 15 pays d’Asie du Sud-Est et d’Asie centrale, d’Europe, d’Afrique et du Moyen-Orient. La majorité sont survenus en milieu rural, dans des endroits peu fréquentés par les voyageurs, et étaient associés à des contacts étroits avec des volailles contaminées, vivantes ou mortes. 

Des données épidémiologiques actualisées sont disponibles ici.

2. Les recommandations vaccinales

A l’heure actuelle, l’OMS ne recommande pas de prophylaxie pré-exposition aux voyageurs, mais les recommandations pourront changer en fonction des nouvelles découvertes. Des vaccins inactivés anti-H5N1 destinés à l’homme ont été mis au point et homologués dans plusieurs pays mais ils ne sont pas encore largement distribués, même si les choses devraient vraisemblablement évoluer. Certains pays en constituent des stocks dans le cadre de la préparation en cas de pandémie. Ces vaccins sont immunogènes, mais on ignore dans quelle mesure ils préviennent l’infection à H5N1 ou atténuent la gravité de la maladie. Actuellement, l’OMS n’a pas de politique concernant leur utilisation.

En France, la vaccination anti-A(H5N1) est recommandée essentiellement chez les sujets exposés de part leur profession (Avis du Haut Conseil de la santé publique du 05/09/2008). Il existe des vaccins humains contre la grippe aviaire A(H5N1) autorisés au niveau européen.

Il faut rappeler que le vaccin contre la grippe saisonnière n’a pas d’efficacité pour prévenir la grippe aviaire à virus H5N1. 

Des traitements antiviraux sont utilisés en prévention ou dans la prise en charge thérapeutique.

Source : Organisation mondiale de la santé et Institut de veille sanitaire.

1. La maladie

La grippe est une infection respiratoire aiguë causée par le virus influenza. Le mot "influenza" désigne d'ailleurs la grippe elle-même dans plusieurs langues (influenza di freddo signifiant "sous l'influence du froid" en italien). Quant au mot "grippe", il est probablement issu du francique "grip", qui signifie à la fois "ce qui saisit", illustrant le début brutal de la grippe, et "mésaventure"... 

Il existe trois types de virus influenza, dénommés A, B et C. Seuls les virus A et B ont une importance épidémiologique, particulièrement le virus A en raison de sa variabilité, qui lui permet de déjouer les défenses immunitaires de l'homme. Le virus grippal possède à sa surface deux glycoprotéines antigéniques, l'hémagglutinine et la neuraminidase, désignées respectivement par les lettres H et N. L'hémagglutinine permet l'attachement du virus aux cellules respiratoires et la neuraminidase permet la libération des virions néo-formés lors de leur sortie par bourgeonnement de la cellule infectée. Chez l'oiseau, qui est le principal réservoir de virus influenza de type A, 15 sortes de H (H1 à H15) et 9 sortes de N (N1 à N9) ont été identifiées. Le sous-type d'un virus A correspond à sa formule antigénique combinant H et N, par exemple H1N1 ou H3N2. L'apparition d'un nouveau sous-type de virus influenza A chez l'homme peut entraîner une pandémie (épidémie mondiale). Les principales pandémies connues sont la grippe espagnole (1918-1920, responsable de 30 à 100 millions de morts), la grippe asiatique (1957-1958, 1 à 1,5 million de morts), la grippe de Hong Kong (1968-1969, 0,75 à 1 million de morts) et la grippe A (H1N1)pdm09 (2009-2010, 20 000 morts). La fin de la dernière pandémie a été annoncée par l'Organisation Mondiale de la Santé le 10 août 2010.

Le virus se transmet de personne à personne par voie respiratoire, par l'intermédiaire de particules de salive et surtout d'aérosols émis lors de la toux ou des éternuements. Une certaine résistance des virus grippaux dans le milieu extérieur explique explique la possibilité d'une transmission manuportée et donc l'importance du lavage des mains dans la lutte contre la transmission.

Après une incubation de 24 à 48 heures, le début de la grippe est typiquement brutal et se caractérise par une fièvre élevée, des frissons, une asthénie intense, des courbatures, des céphalées, des douleurs diverses. On observe souvent des signes d’irritation laryngo-trachéale, bronchitique ou conjonctivale. Fièvre et douleurs durent trois ou quatre jours et la courbe thermique peut revêtir un aspect diphasique (le "V" grippal). Une guérison rapide est habituelle, mais la convalescence peut être longue, avec une asthénie persistante. La létalité peut être élevée aux âges extrêmes de la vie et chez les sujets atteints de certaines maladies : affections respiratoires, cardiovasculaires ou rénales chroniques, diabète… La gravité peut être due au virus lui-même (formes « toxiques ») ou aux surinfections bactériennes. 

Le poids de la grippe est majeur chez l’enfant. Le risque d’infection concerne en particulier les enfants d’âge scolaire et ceux vivant en collectivité. Le risque d’hospitalisation est maximal dans la première année de la vie et est alors équivalent à celui des adultes à risque. Le risque de décès est dix fois plus élevé dans la tranche d’âge des 1-12 mois, avec un risque maximal pour les moins de 6 mois, par rapport à la tranche d’âge des 5-9 ans. Les nourrissons de moins de 6 mois représentent une population à protéger en priorité du fait de risques de formes graves, d’hospitalisation et de décès et de l’absence de thérapeutique spécifique et de possibilité de vaccination dans cette tranche d’âge.

Un tableau d’aspect grippal peut être provoqué par de nombreux agents infectieux, viraux ou non, et peut lui-même être très variable, de sorte que l’on ne peut identifier la grippe « vraie » qu’au laboratoire, surtout au début d’un épisode épidémique. L’aspect épidémique lui-même, si emblématique de la grippe, n’est pas rigoureusement constant et peut être provoqué par d’autres virus : Paramyxovirus parainfluenzae, adénovirus, virus respiratoire syncytial…

En période épidémique, il est indispensable d’isoler des souches virales pour déterminer la souche circulante, apprécier l’efficacité des vaccins, adapter les mesures de contrôle et mettre à jour la composition des vaccins pour la saison suivante.

En période inter-épidémique, le diagnostic repose sur les examens biologiques. Les prélèvements doivent être faits dans les trois premiers jours qui suivent l’apparition des signes cliniques, de préférence en réalisant un écouvillonnage nasopharyngé. Les antigènes du virus grippal peuvent être détectés à l'aide de tests immunologiques rapides (immuno-fluorescence ou immuno-chromatographie). Le virus peut être isolé sur œufs de poule embryonnés ou sur cultures cellulaires. La culture virale et les tests de biologie moléculaire permettent de déterminer le type de la souche (A ou B) et son sous-type s'il s'agit d'un type A. La détection du génome est actuellement la technique la plus sensible pour le diagnostic de la grippe. Le diagnostic sérologique de la grippe est peu utilisé en routine.

Nouveau ! Après avoir débuté fin décembre 2012, l'épidémie de grippe 2012-2013 s'est terminée en France métropolitaine début avril 2013, soit l'épidémie la plus longue depuis 30 ans. 

Couverture vaccinale contre la grippe. Dans les populations pour lesquelles la vaccination contre la grippe est recommandée, notamment les adultes de 65 ans ou plus, la couverture vaccinale est nettement inférieure à l'objectif de 75 % (seulement environ 50 % dans le groupe des personnes âgées de 65 ans ou plus, en baisse constante depuis trois ans).

2. Les recommandations vaccinales

Ces recommandations sont basées sur les avis du Haut Conseil de santé publique du 23 avril 2010, du 25 juin 2010, du 24 septembre 2010, du 29 décembre 2010, du 17 décembre 2010, du 13 juillet 2011, du 21 octobre 2011, du 16 février 2012 et du 22 février 2013.

Nouveau ! L’OMS a recommandé début mars 2013 que la composition des vaccins trivalents contre la grippe de l’hémisphère Nord pour la saison 2012-2013 soit la suivante :

• Souche A/California/7/2009 (H1N1)pdm09 (responsable de la dernière pandémie grippale, apparue en 2009) ;
• Souche A/Victoria/361/2011 (H3N2) ou la souche A/Texas/50/2012 (H3N2) (cette dernière de préférence) ;
• Souche B/Massachusetts/2/2012 (lignée B/Yamagata/16/88), en remplacement de la souche B/Wisconsin/1/2010.

2.1. Recommandation générale

• Personnes âgées de 65 ans et plus.

2.2. Recommandations particulières

2.2.1. Personnes, y compris les enfants à partir de l’âge de 6 mois et les femmes enceintes*, atteintes d’une des pathologies suivantes :

• Affections broncho pulmonaires chroniques répondant aux critères de l’ALD 14 (asthme et bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO) ;
• Insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique ;
• Maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l’ALD mais susceptibles d’être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-réactivité bronchique ;
• Dysplasie broncho-pulmonaire (traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique, oxygénothérapie prolongée ou traitement médicamenteux continu par corticoïdes, bronchodilatateurs ou diurétiques) ; 
• Mucoviscidose ;
• Cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une hypertension artérielle pulmonaire ou une insuffisance cardiaque ;
• Insuffisances cardiaques graves ;
• Valvulopathies graves ;
• Troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours ;
• Maladies des coronaires ;
• Antécédents d’accident vasculaire cérébral ;
• Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot) ;
• Paraplégie et tétraplégie avec atteinte diaphragmatique ;
• Néphropathies chroniques graves ;
• Syndromes néphrotiques ;
• Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ;
• Diabète de type 1 et de type 2 ;
• Déficit immunitaire primitif ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantation d’organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines, sujets infectés par le VIH quels que soient leur âge et leur statut immunovirologique ;
• Femmes enceintes sans facteur de risque spécifique (dès le premier trimestre de grossesse) ;
• Personnes obèses (indice de masse corporel supérieur ou égal à 40) ;
• Nouveau : personnes atteintes d'une hépatopathie chronique, avec ou sans cirrhose*.

* Avis daté du 22 février 2013.

2.2.2. Personnes séjournant dans un établissement ou service de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement, quel que soit leur âge.

2.2.3. Entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis : prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de broncho dysplasie (traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique, oxygénothérapie prolongée ou traitement médicamenteux continu par corticoïdes, bronchodilatateurs ou diurétiques) et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d’une affection de longue durée.

2.2.4. Pour les femmes sans facteur de risque spécifique qui accouchent durant la période de circulation virale, et dont l’enfant présente des facteurs de risque, une vaccination est recommandée et devrait être pratiquée à la maternité.

2.3. Risques professionnels

• Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère ;
• Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides).

Remarque. 

Les personnes faisant l'objet d'une recommandation vaccinale peuvent être vaccinées par un infirmier ou une infirmière (arrêté du 19 juin 2011).

3. Le schéma vaccinal

De 6 mois à 35 mois : 

• Primovaccination : 2 demi-doses à un mois d'intervalle (0,25 ml chacune)
• Sinon : 1 demi-dose (0,25 ml)

De 3 à 8 ans : 

• Primovaccination : 2 doses à un mois d'intervalle (0,5 ml)
• Sinon : 1 dose (0,5 ml)

A partir de 9 ans : 

• 1 dose (0,5 ml)

Nouveau ! Le vaccin grippal vivant atténué administré par voie nasale FLUENZ® peut être utilisé chez les enfants âgés de 2 ans à 17 ans. L’intérêt de ce vaccin en primo-vaccination grippale est souligné, et ce d’autant plus que l’enfant est plus jeune. Le schéma vaccinal comporte l’instillation de 0,1 ml de vaccin dans chaque narine. Comme tout vaccin vivant, le vaccin FLUENZ® ne doit pas être administré aux enfants ou adolescents qui sont immunodéprimés ou qui ont dans leur entourage une personne immunodéprimée. Ce vaccin n'est pas encore disponible dans les pharmacies d'officine. Il est cependant utilisable sur prescription médicale dans certains établissements de santé.

4.8. Références

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Dernières données épidémiologiques
• Dernières données de couverture vaccinale

1. La maladie

Les infections à Haemophilus influenzae de type b (espèce bactérienne souvent désignée par le sigle "Hib") sont fréquentes et graves chez les nourrissons et les jeunes enfants avant 5 ans, notamment durant les premiers mois de vie. H. influenzae se transmet par voie aérienne. Les principales complications sont les méningites, les épiglottites, les septicémies et les pneumonies.

La surveillance épidémiologique est assurée en France par le réseau Epibac (réseau de surveillance par 275 laboratoires des infections invasives bactériennes à Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae et Streptococcus pyogenes). 

Le taux d'incidence des infections invasives à Hib a brutalement chuté après la mise en place de la vaccination anti-Hib en France depuis 1992.

De 2001 à 2011, l'incidence des infections invasives à Haemophilus influenzae (tous sérotypes confondus) est stable chez les sujets de 0 à 39 ans (l’incidence étant de 0,46/100.000) et tend à augmenter chez les sujets de 40 ans et plus (l’incidence était de 1,2 cas/100.000 en 2001 et de 1,6 cas/100.000 en 2011 (soit + 33 %).

2. Les recommandations vaccinales

2.1. Recommandations générales

Nouveau ! La primovaccination des nourrissons comporte désormais deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » auparavant). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois. Ces critères sont pris en compte par le système expert du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

La vaccination utilise un vaccin combiné avec les antigènes diphtérique, tétanique, poliomyélitiques, coquelucheux acellulaire avec la valence hépatite B (Infanrixhexa) ou sans cette valence (Infanrixquinta ou Pentavac).

Un rattrapage vaccinal peut être effectué jusqu’à l’âge de 5 ans. 

2.2. Recommandations particulières

La vaccination contre Haemophilus influenzae type b est recommandée dans certaines situations à risque au delà de l'âge de 5 ans : personnes immunodéprimées, splénectomisés, traitement par rituximab ou par anti-TNF Alpha.

3. Le schéma vaccinal

3.1. Primovaccination

• Vaccin combiné : une dose à 2 et 4 mois et une dose de rappel à 11 mois.

3.2. Rappels ultérieurs

Pour les enfants non vaccinés par un vaccin monovalent ou combiné : 

• entre 6 et 12 mois :  2 doses et un rappel ; 
• au-delà de 12 mois et jusqu’à 5 ans : 1 seule dose.

4. Références

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Sélecteur de vaccins
• Dernières données épidémiologiques
• Dernières données de couverture vaccinale

1. La maladie

L’hépatite A est une maladie du foie due à un virus cosmopolite, c’est-à-dire présent dans le monde entier. Elle se manifeste le plus souvent par un ictère (communément appelé "jaunisse"), de la fièvre et un état de fatigue parfois prolongé. Les symptômes occasionnés sont en général plus fréquents et plus intenses lorsque la maladie survient chez l’adulte (le risque d'hépatite fulminante augmente avec l'âge) que lorsqu’elle touche l’enfant. Dans les formes les plus sévères, seule la réalisation d’une transplantation du foie peut sauver le patient. Il n’existe pas de traitement curatif de l’hépatite A. Les mesures d’hygiène de l'eau et des aliments permettent de réduire le risque de contamination. Le meilleur moyen de prévention contre l'hépatite A est aujourd'hui la vaccination, à la fois d'une remarquable efficacité et très bien tolérée. 

En 2009, 1.547 cas d’hépatite A (1.520 en métropole et 27 dans les DOM) ont été déclarés en France. 

Données épidémiologiques actualisées : cliquez ici.

2. Les recommandations vaccinales 

2.1. Recommandations particulières 

La vaccination contre l’hépatite A est recommandée pour les : 

• jeunes accueillis dans les établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées ; 
• patients atteints de mucoviscidose ou de pathologie hépatobiliaire chronique susceptible d’évoluer vers une hépatopathie chronique (notamment due au virus de l’hépatite B, de l’hépatite C ou à une consommation excessive d’alcool) ; 
• enfants, à partir de l’âge de un an, nés de familles dont l’un des membres (au moins) est originaire d’un pays de haute endémicité et qui sont susceptibles d’y séjourner ; 
• homosexuels masculins.

La vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques fait l'objet de recommendations spécfiques suivant les pathologies, selon le calendrier vaccinal en vigueur (cf. Bulletin épidémiologique hebdomadaire).

2.2. Recommandations autour d’un (ou de plusieurs) cas d’hépatite A confirmée

En complément des mesures d’hygiène et de l’information des sujets contacts, la vaccination est recommandée dans : 

a) L’entourage familial d’un patient atteint d’hépatite A (ou de toute personne vivant sous le même toit que le cas), afin d’éviter une dissémination intrafamiliale. Il est recommandé de vacciner le plus tôt possible, sans examen sérologique préalable et dans un délai maximum de 14 jours suivant l’apparition des signes cliniques du cas, les personnes n’ayant jamais été vaccinées contre l’hépatite A, réunissant toutes les conditions suivantes : 

• nées après 1945,
• sans antécédent connu d’ictère et 
• n’ayant pas séjourné plus d’un an dans un pays de forte endémicité.

Si l’une au moins des conditions précédentes n’est pas remplie, une sérologie préalable est fortement recommandée, à la recherche d’anticorps totaux témoins d’une immunité ancienne, à condition que sa réalisation soit compatible avec le délai de 14 jours suivant l’apparition des signes cliniques du cas. 

b) Des communautés de vie en situation d’hygiène précaire. La population exposée, définie par l’investigation épidémiologique, sera vaccinée dès l’apparition du premier cas et dans un délai maximum de 14 jours suivant l’apparition des signes cliniques de ce cas, afin d’éviter une extension épidémique au sein de la communauté et une diffusion hors de la communauté.

2.3. Recommandations pour les professionnels

La vaccination contre l’hépatite A est recommandée pour les personnels exposés professionnellement à un risque de contamination : 

• s’occupant d’enfants n’ayant pas atteint l’âge de la propreté (par exemple personnels des crèches, assistantes maternelles...) ; 
• des structures collectives d’accueil pour personnes handicapées ; 
• en charge de traitement des eaux usées ; 
• impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective. 

2.4. Recommandations pour les voyageurs

La vaccination est recommandée pour tous les voyageurs devant séjourner dans un pays à hygiène précaire, quelles que soient les conditions du séjour (Avis du HCSP du 13 février 2009). Les personnes souffrant d’une maladie chronique du foie doivent particulièrement être protégées par la vaccination. Un examen sérologique préalable (recherche d’IgG) a un intérêt pour les personnes ayant des antécédents d’ictère, ayant passé leur enfance en zone d’endémie ou nées avant 1945.

3. Le schéma vaccinal

• 1 injection.
• Rappel : 6 à 12 mois plus tard. Cette 2ème dose peut être administrée jusqu’à 36 mois ou 5 ans, selon le vaccin utilisé, après la 1ère injection. 

Pour certains vaccins (HAVRIX®), il n'est plus nécessaire d'effectuer ensuite des rappels tous les 10 ans pour maintenir une immunité suffisante. 

Nouveau. Les vaccins HAVRIX 720 (nourrissons et enfants) et HAVRIX 1440 (adultes) sont désormais remboursables par la Sécurité sociale chez les patients atteints de mucoviscidose ou présentant une hépatopathie chronique active, notamment lorsque celle ci est due au virus de l'hépatite B ou au virus de l'hépatite C (arrêté du 26 octobre 2011). Un arrêté du 27 octobre 2011, publié dans ce même Journal officiel, ajoute l'hépatite A sur la liste des affections pour lesquelles la vaccination est prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie. 

Source : BEH "calendrier vaccinal" et BEH "voyageurs".

1. La maladie

L’hépatite B est une maladie du foie. Due à un virus (virus de l'hépatite B ou VHB) présent dans les liquides biologiques (sang, sperme, sécrétions vaginales, etc.) elle peut se transmettre par relations sexuelles, contact avec le sang, transmission de la mère à l’enfant au moment de l’accouchement. On observe également des transmissions au sein de familles ou collectivités par la salive, de petites blessures ou le partage d’objets personnels (rasoir, brosse à dents...). Dans neuf cas sur dix, les adultes contaminés ne ressentent aucun symptôme. Quand la maladie se manifeste, les symptômes sont une jaunisse, une décoloration des selles, de la fatigue et un malaise qui peut persister plusieurs mois. Dans un cas pour 1.000, l’infection évolue en hépatite fulminante, mortelle dans 80 % des cas. Alors que 5 à 10 % des adultes contaminés, avec ou sans symptômes, deviennent des « porteurs chroniques » susceptibles de transmettre le virus, 90 % des nouveau-nés contaminés deviennent « porteurs chroniques ». L’hépatite B chronique peut évoluer vers la cirrhose ou le cancer du foie.

Diagnostic biologique de l'hépatite B. Il fait appel à plusieurs tests biologiques, en particulier à la détection dans le sang d'une protéine, l'antigène (Ag) HBs (HB pour hépatite B, et S pour antigène de surface, car présent au niveau de l'enveloppe du virus de l'hépatite B). La présence de l'antigène HBs, si elle date d'au moins 6 mois, témoigne d'une forme chronique de l'hépatite B.

Nouveau : données épidémiologiques (InVS)

Même s’il a été réduit par la vaccination, le poids épidémiologique de l’hépatite B en France métropolitaine reste très important.

Une enquête de prévalence réalisée en 2004 a montré que 0,65 % des adultes, soit plus de 280.000 personnes, étaient porteurs chroniques de l’antigène HBs. Seule une personne sur deux savait qu’elle était séropositive. Il faut rappeler que lors de la polémique sur l'hépatite B, cette prévalence était estimée à seulement 100.000.

Surveillance des infections aiguës symptomatiques à VHB en France : 1.218 cas ont été notifiés entre 2003 et 2011, dont 4 % ont présenté une hépatite fulminante. Les principales expositions à risque étaient : risque sexuel (54 %) ; voyage dans un pays à risque (31 %) ; soins invasifs (13 %) ; exposition familiale (12 %). la majorité (80 %) des expositions à risque documentées relèvent de recommandations vaccinales. Cependant, les expositions à risque restent trop souvent non documentées (36 % de non réponse).

Nombre total d’infections symptomatiques et asymptomatiques dues au VHB. Ce nombre a été estimé à 2.319 cas en 2004 et à 1.731 cas en 2009. 

Surveillance sérologique. Des laboratoires participent à la surveillance du dépistage de l'hépatite B (détection de l'Ag HBs) ; entre 2008 et 2010, près de 1.200.000 dépistages de l'infection par le VHB ont été effectués. La proportion de personnes avec Ag HBs positif est restée stable (0,6 % environ).

Hépatite B chronique. Entre 2008 et 2010, environ 3.800 patients adulte ont été pris en charge dans un pôle de référence pour une hépatite B chronique (des pôles de référence volontaires pour la prise en charge de l'hépatite chronique ont été mis en place).

Mortalité. Une enquête réalisée en 2004-2005 a estimé à 1.507 le nombre de décès attribués à l’hépatite B, soit un taux de mortalité de 2,6 pour 100 000 personnes ; ce taux de décès était 2,5 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes. 

Nouveau : une couverture vaccinale en forte progression chez les nourrissons (InVS)

Les ventes de vaccins pédiatriques incluant la vaccination contre l’hépatite B ont progressé de 17 % entre 2008 et 2012 et ont été stables entre 2011 et 2012. Cette progression est confirmée par les données issues de certificats de santé de l’enfant ainsi que par les données de remboursement de vaccins. Selon cette dernière source, la couverture pour au moins une dose de vaccin contre l’hépatite B à l’âge de 6 mois est passée de 61 % à 86 % chez les enfants nés respectivement en 2008 et 2011.

Cependant, la couverture vaccinale contre l'hépatite B est très insuffisante chez les adolescents : moins de la moitié des adolescents sont à jour de cette vaccination.

2. Les recommandations vaccinales

La politique de vaccination contre l’hépatite B en France repose sur deux stratégies : 

• l’identification et la vaccination des personnes à risque élevé d’exposition ; 
• et, dans la perspective de contrôle à plus long terme de l’hépatite B, la vaccination des nourrissons et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus. 

Dernier avis sur l'hépatite B ici.

2.1. Recommandations générales

Les autorités sanitaires recommandent que la vaccination contre l’hépatite B continue de s’appliquer en priorité à tous les nourrissons et que le rattrapage de la vaccination contre l’hépatite B soit poursuivi chez les enfants et les adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus.

Tout enfant ou adolescent âgé de moins de 16 ans, non antérieurement vacciné, devrait se voir proposer la vaccination contre l’hépatite B à l’occasion d’une consultation médicale ou de prévention.

Dans ce contexte, pour les adolescents de 11 à 15 ans révolus, un schéma simplifié à 2 injections séparées de 6 mois peut être utilisé.

Pour les nourrissons dont les parents préfèrent que la vaccination contre l’hépatite B soit faite en même temps que les autres vaccins, le vaccin combiné hexavalent contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (vaccin acellulaire), la poliomyélite (vaccin inactivé), les infections à Haemophilus influenzae de type b et l’hépatite B peut être utilisé. 

2.2. Recommandations particulières

Bien que déjà ciblées par les recommandations générales, les catégories d’enfants et adolescents suivantes sont exposées à un risque particulier qu’il convient de souligner : 

2.2.1. Enfants et adolescents accueillis dans les services et institutions pour l’enfance et la jeunesse handicapées ; 

2.2.2. Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité.

Sont en outre concernés les : 

2.2.3. Nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène HBs : la vaccination doit être pratiquée impérativement à la naissance, selon un schéma en 3 injections et avec un vaccin autre que HBVAX- PRO® 5 μg, associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs en un autre site. Un schéma à 4 doses est recommandé pour les prématurés de moins de 32 semaines ou de poids inférieur à 2 kg ; l’efficacité de ces mesures de prévention doit être évaluée par la recherche de l’antigène HBs et le titrage des anticorps anti-HBs, à partir de l’âge de 9 mois, et si possible 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale.

2.2.4. Enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; 

2.2.5. Personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; 

2.2.6. Toxicomanes utilisant des drogues parentérales ; 

2.2.7. Voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémie ; 

2.2.8. Personnes amenées à résider en zones de moyenne ou de forte endémie ; 

2.2.9. Personnes qui, dans le cadre d’activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d’être en contact direct avec des patients et/ou d’être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets). A titre indicatif et non limitatif sont concernés : les professionnels de santé libéraux, les secouristes, les gardiens de prison, les éboueurs, les égoutiers, les policiers, les tatoueurs... ; 

2.2.10. Personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d’organe...) ; 

2.2.11. Entourage d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs (personnes vivant sous le même toit) ; 

2.2.12. Partenaires sexuels d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs ; 

2.2.13. Personnes détenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs d’exposition au virus de l’hépatite B.

2.2.14. Nouveau ! Personnes infectées par le VIH (avis du 16/02/2012).

La pertinence d’un contrôle de l’immunité pour les personnes vaccinées après l’âge de 25 ans, en dehors des catégories 2.2.9. et 2.2.10., est à examiner au cas par cas en fonction de l’intensité de l’exposition et de la présence de facteurs de non-réponse à la vaccination. La pratique de rappels systématiques n’est pas recommandée. Mais ceci ne s’applique pas aux insuffisants rénaux chroniques dialysés et aux personnes immunodéprimées exposées au risque (après avis d’experts) chez lesquelles une sérologie annuelle est recommandée avec rappel dès que le taux d’anticorps descend au-dessous du seuil protecteur, quel que soit l’âge.

2.3. Recommandations pour les professionnels 

L’article L.3111-4 du code de la santé publique (CSP) rend obligatoire la vaccination contre l’hépatite B pour les personnes exerçant une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination dans un établissement ou organisme de soins ou de prévention, public ou privé dont la liste est précisée par l’arrêté du 15 mars 1991. 

Les deux arrêtés du 6 mars 2007 visent à protéger ces personnels mais également à protéger les patients vis-à-vis de la transmission de ce virus par un soignant qui en serait porteur chronique. 

2.3.1. Premier arrêté du 6 mars 2007

Relatif à la liste des élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques et des autres professions de santé, il dresse la liste des études qui imposent une obligation vaccinale pour les étudiants. Cette liste est la suivante : 

• professions médicales et pharmaceutiques : médecin ; chirurgien-dentiste ; pharmacien ; sage-femme ; 
• autres professions de santé : infirmier ; infirmier spécialisé ; masseur-kinésithérapeute ; pédicure- podologue ; manipulateur d’électroradiologie médicale ; aide-soignant ; ambulancier ; auxiliaire de puériculture ; technicien en analyses biomédicales.

Il n’y a plus d’obligation vaccinale contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite à l’entrée dans les filières de formation pour les audioprothésistes, ergothérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens. Il n’en demeure pas moins que les personnes exerçant ces professions peuvent être soumises à l’obligation vaccinale lorsqu’elles les exercent dans l’un des établissements dans lequel le personnel exposé doit être vacciné si le médecin du travail évalue que l’exposition de cette personne au risque le justifie.

2.3.2. Second arrêté du 6 mars 2007

Relatif aux conditions d’immunisation des personnes visées à l’article L.3111-4 du CSP et abrogeant l’arrêté du 26 avril 1999, il indique que : 

2.3.2.1. Les personnes visées à l’article L.3111-4 sont considérées comme immunisées contre l’hépatite B si au moins l’une des conditions suivantes est remplie : 

• présentation d’une attestation médicale ou d’un carnet de vaccination prouvant que la vaccination contre l’hépatite B a été menée à son terme selon le schéma recommandé :
  - vaccination avant l’âge de 13 ans, pour les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens en analyses biomédicales ;
  - vaccination avant l’âge de 25 ans, pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puériculture, manipulateurs d’électroradiologie médicale, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues ; 
• présentation d’une attestation médicale prouvant que la vaccination contre l’hépatite B a été menée à son terme et d’un résultat, même ancien, indiquant que les anticorps anti-HBs étaient présents à un titre supérieur à 100 mUI/ml ;
• présentation d’une attestation médicale prouvant que la vaccination contre l’hépatite B a été menée à son terme et de résultats prouvant que, si des anticorps anti-HBs sont présents à une concentration comprise entre 10 mUI/ml et 100 mUI/ml, l’antigène HBs est simultanément indétectable par des méthodes de sensibilité actuellement acceptées.

2.3.2.2. Si aucune des conditions ci-dessus n’est remplie et si le titre des anticorps anti-HBs dans le sérum est inférieur à 10 mUI/ml, les mesures à mettre en œuvre sont subordonnées au résultat de la recherche de l’antigène HBs : 

• lorsque l’antigène HBs n’est pas détectable dans le sérum, la vaccination doit être faite, ou reprise, jusqu’à détection d’anticorps anti-HBs dans le sérum, sans dépasser 6 injections (soit 3 doses additionnelles à la primo-vaccination). L’absence de réponse à la vaccination n’est définie que par un dosage du taux d’anticorps 1 à 2 mois après la 6ème injection. Dans le cas où la personne aurait déjà reçu 6 doses ou plus sans dosage d’anticorps (schéma ancien avec primo-vaccination et plusieurs rappels à 5 ans d’intervalle), l’indication d’une dose de rappel supplémentaire, suivie 1 à 2 mois après d’une nouvelle recherche d’anticorps, peut être posée par le médecin. En l’absence de réponse à la vaccination, les postulants ou les professionnels peuvent être admis ou maintenus en poste, sans limitation d’activité, mais ils doivent être soumis à une surveillance annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B (antigène HBs et anticorps anti-HBs) ; 
• si l’antigène HBs est détecté dans le sérum, il n’y a pas lieu de procéder à la vaccination.

2.4. Recommandations pour les voyageurs

Vaccination recommandée pour des séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte ou moyenne prévalence du portage chronique du virus. Il existe une présentation pédiatrique du vaccin de l’hépatite B, qui peut être administré dès la naissance en cas de séjour prévu dans un pays de forte ou de moyenne endémie.

3. Le schéma vaccinal

3.1. Recommandation générale pour le nourrisson

Nouveau ! Pour les nourrissons dont les parents préfèrent que la vaccination contre l’hépatite B soit faite en même temps que les autres vaccins, l’utilisation d’un vaccin combiné hexavalent contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (vaccin acellulaire), la poliomyélite (vaccin inactivé), les infections à Haemophilus influenzae de type b et l’hépatite B (Infanrixhexa) permet leur réalisation, selon le nouveau schéma vaccinal, en une seule injection aux âges de 2, 4 et 11 mois (au lieu de 16 à 18 mois auparavant).

3.2. Pour les nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène HBs

La vaccination doit être pratiquée impérativement à la naissance (Circulaire du 10 novembre 2004), selon un schéma en 3 injections (1 dose à 0, 1 et 6 mois) et avec un vaccin autre que HBVAXPRO® 5 μg, la 1ère dose étant associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs. Un schéma à 4 doses (1 dose à 0, 1, 2 et 6 mois) est recommandé pour les prématurés de moins de 32 semaines ou de poids inférieur à 2 kg (Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France, section maladies transmissibles, relatif à la vaccination des nouveau-nés de mère porteuse du virus de l’hépatite B, du 23 juin 2006). 

3.3. En population générale (en dehors des nourrissons)

Un schéma préférentiel en 3 injections, qui respecte un intervalle d’au moins 1 mois entre la 1ère et la 2ème injection, et un intervalle compris entre 5 et 12 mois entre la 2ème et la 3ème injection, est recommandé (par exemple schéma 0, 1, 6 mois).

Au-delà des 3 injections de ce schéma initial, les rappels systématiques de vaccin contre l’hépatite B ne restent recommandés que dans des situations particulières.

3.4. Pour les adolescents âgés de 11 à 15 ans révolus, non antérieurement vaccinés

La vaccination est réalisée en suivant : 

• soit le schéma classique à 3 doses (cf. ci-dessus) ; 
• soit un schéma à 2 doses, avec un des deux vaccins ayant l’AMM pour cette indication : le vaccin ENGERIX B® 20 μg (le vaccin ENGERIX B 10 μg n’est pas adapté à ce schéma) ou le vaccin GENHEVAC B® Pasteur 20 μg), en respectant un intervalle de 6 mois entre les 2 doses, et en l’absence de risque élevé d’infection par le virus de l’hépatite B dans les 6 mois qui séparent les 2 injections. Pour les adolescents, il s’agit en particulier de ceux qui sont : accueillis dans les services et institutions pour l’enfance et la jeunesse handicapées, ou dans les institutions psychiatriques, exposés à des relations sexuelles avec des partenaires multiples, toxicomanes utilisant des drogues parentérales, voyageurs ou résidents dans des pays de moyenne ou de forte endémie (après évaluation des risques), susceptibles de recevoir des transfusions massives ou itératives, dans l’entourage d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B (famille vivant sous le même toit) ou des partenaires sexuels d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B.

3.5. Cas particuliers

Un schéma adapté incluant 3 doses rapprochées et une 4ème dose 1 an plus tard, peut être proposé lorsque l’immunité doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie).

4. Références

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Sélecteur de vaccins
• Dernières données épidémiologiques
• Dernières données de couverture vaccinale

1. La maladie

La leptospirose est une maladie due à des bactéries du genre Leptospira. Il s'agit d'une zoonose, c'est-à-dire une maladie animale transmissible à l'Homme. Les rongeurs, notamment les rats, peuvent en éliminer de grandes quantités dans leurs urines. Mais les animaux d’élevage (bovins, chevaux ou porcs) ou de compagnie (chiens) peuvent aussi être infectés. La transmission à l'Homme s'effectue le plus souvent de manière indirecte, par contact avec une eau douce stagnante, ombragée et souillée par les urines contaminées de rongeurs : eaux de mares, rivières à débit lent, étangs, boues, eaux d’égouts... Les bactéries (leptospires) pénètrent à travers les muqueuses, mêmes saines, de la bouche, de l'œil, du nez, mais aussi du tube digestif ou des organes génitaux. La peau lésée est une autre voie de pénétration de la bactérie ; une micro-coupure suffit à laisser pénétrer ce microbe très fin et long. La macération de la peau favorise la pénétration. Les circonstances de la contamination sont variées. Elles peuvent être professionnelles (agriculteurs ou militaires lors de leurs activités en milieu naturel, plongeurs en eau douce, égoutiers...) ou liées aux loisirs (contacts avec des animaux domestiques, planche à voile, canyoning, rafting, pêche et d'une manière générale toutes les activités qui produisent des éclaboussures). La maladie est plus fréquente en zone tropicale. Des cas sont régulièrement déclarés dans les COM-ROM.

La durée d’incubation moyenne est de dix jours (cinq à vingt jours). Les signes de la maladie sont très variables. La leptospirose peut prendre l'aspect d'une grippe bénigne (fièvre élevée avec frissons, maux de tête, douleurs musculaires et douleurs articulaires diffuses) mais elle peut aussi entraîner des atteintes graves des reins, du foie, des méninges ou des poumons. Une fois sur cinq, des signes d'hémorragie compliquent la maladie. La forme grave dite "ictéro-hémorragique" associe une insuffisance rénale aiguë, une atteinte neurologique (convulsions, coma) et des hémorragies. Aucun signe n’est vraiment spécifique, mais l’existence d’un ictère conjonctival (coloration jaune de la muqueuse de l'oeil) et de douleurs musculaires doit faire penser à la maladie. La convalescence est longue, mais généralement sans séquelles. Des complications oculaires peuvent survenir longtemps après le début de la maladie. Le diagnostic est aujourd'hui réalisé par détection du génome de la bactérie dans les urines du patient, à l'aide d'une technique appelée amplification génique. Deux à 10 % des malades atteints de leptospirose en meurent. Ce chiffre peut atteindre 30 % chez les patients atteints de leptospirose ictéro-hémorragique.

2. Les recommandations vaccinales

Elles concernent les risques professionnels. La vaccination est proposée par le médecin du travail, au cas par cas, après évaluation individualisée du risque. La vaccination sera proposée, après s’être assuré de la mise en œuvre des mesures de protection générales et individuelles et après information sur la maladie, les comportements à risque et sur l’efficacité relative du vaccin, aux personnes exerçant une activité professionnelle exposant spécifiquement au risque de contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs, telle qu’elle peut se présenter dans les cadres suivants : 

• curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges ; 
• activités liées à la pisciculture en eaux douces ; 
• travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d’épuration ; 
• certaines activités spécifiques en eaux douces pratiquées par les pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche ; 
• certaines activités spécifiques aux Départements d'Outre-Mer.

3. Le schéma vaccinal

Deux injections à 15 jours d’intervalle, un rappel 4 à 6 mois plus tard puis tous les 2 ans, si l’exposition persiste.

Source : BEH "calendrier vaccinal" et BEH "voyageurs".

1. La maladie

Le méningocoque est une bactérie présente dans la gorge de certaines personnes appelées "porteurs du méningocoque". Le méningocoque se transmet directement par voie aérienne par l'intermédiaire de gouttelettes de salive, d'un porteur à une autre personne. Dans les jours qui suivent son installation dans la gorge, le méningocoque peut traverser la muqueuse et atteindre la circulation sanguine, pouvant alors entraîner une méningite ou une septicémie dont l'évolution peut conduire au décès du malade. Le purpura fulminans est une complication redoutable de l'infection par le méningocoque,  qui se traduit par des plaques hémorragiques cutanées et un choc septique foudroyant mortel une fois sur trois.

Il existe plusieurs sérogroupes, parmi lesquels les cinq suivants ont une importance particulière : A, B, C, W135, Y.  Les sérogroupes en cause peuvent être très différents d'une région du monde à l'autre.

En 2011, à partir des données communiquées par l’Institut de veille sanitaire, en date du 18 décembre 2012 , le nombre de cas notifiés a augmenté de 9 % par rapport au nombre de cas en 2009 et 2010. Parmi les cas pour lesquels le sérogroupe était connu, le sérogroupe B reste prédominant (72 %), suivi par le sérogroupe C (15,5 %) puis les sérogroupes Y (8,5 %), W135 (2 %) et des sérogroupes plus rares ou indéterminés. En 2011, en France métropolitaine, les groupes d’âges les plus atteints sont les moins de 1 an, les 1-4 ans et les 15-19 ans. L'augmentation de l'incidence des cas en 2011 a été significative pour les infections invasives liées au sérogroupe B alors qu'elle restait stable pour les infections invasives à sérogroupe C, à l'exception  des infections survenant chez les enfants de moins de un an (différence non significative). Parmi les cas déclarés, le nombre de décès a été de 57 en 2011 (soit une létalité, ou proportion de décès parmi les cas, de 10 %). La létalité était de 7 % pour les infections invasives dues au sérogroupe B (28 décès) et de 17 % pour les infections invasives dues au sérogroupe C (14 décès).

Depuis 2003, la situation d'hyperendémie (fréquence élevée de la maladie) dans le département de Seine-Maritime, impliquant une souche B particulière (B:14:P1.7,16), a régressé depuis la campagne de vaccination MenBVax démarrée en 2006. En 2009, la campagne de vaccination a été élargie à d'autres zones de la région de Dieppe et dans la Somme compte tenue de la diffusion de cette bactérie dans ces zones.

Données épidémiologiques actualisées : cliquez ici.

2. Les recommandations vaccinales

2.1. Recommandations générales

Aucune pour le méningocoque B.

2.2. Recommandations particulières

Campagne de vaccination dans certains cantons de la Seine-Maritime (Zone I : cantons de Dieppe-Est, Dieppe-Ouest, Offranville, Envermeu, Longueville et Bacqueville ; Zone II : cantons d’Argueil, Aumale, Blangy-sur-Bresle, Eu, Forges-les-Eaux, Gournay-en-Bray, Londinières et Neufchâtel-en-Bray) et de la Somme (cantons de Friville-Escarbotin, Gamaches, Saint-Valéry-sur-Somme et Ault).

Depuis l'avis du 9 septembre 2011, un schéma à quatre doses est recommandé pour toute personne âgée de 2 mois à 24 ans révolus (trois premières doses à six semaines d'intervalle et rappel un an après).

Auparavant, un schéma simplifié à trois doses était réalisé à partir de l'âge d'un an.

Nouveau.

Le 14 janvier 2013. Le vaccin contre le méningocoque B BEXSERO reçoit une autorisation de mise sur le marché européen et le résumé des caractéristiques de ce produit est publié sur le site de l'EMA (European Medicines Agency).

Le 16 mai 2013. Un nouvel avis du HCSP daté du 16/02/2013 recommande la vaccination contre le méningocoque B en cas de survenue d'un nouveau cas d'infection invasive à méningocoque B dans les Pyrénées Atlantiques ou dans les départements limitrophes (Landes, Hautes-Pyrénées et Gers).

Source : avis du Haut Conseil de la santé publique.

1. La maladie

Le méningocoque est une bactérie présente dans la gorge de certaines personnes appelées "porteurs du méningocoque". Le méningocoque se transmet directement par voie aérienne par l'intermédiaire de gouttelettes de salive, d'un porteur à une autre personne. Dans les jours qui suivent son installation dans la gorge, le méningocoque peut traverser la muqueuse et atteindre la circulation sanguine, pouvant alors entraîner une méningite ou une septicémie dont l'évolution peut conduire au décès du malade. Le purpura fulminans est une complication redoutable de l'infection par le méningocoque, qui se traduit par des plaques hémorragiques cutanées et un choc septique foudroyant mortel une fois sur trois.

Il existe plusieurs sérogroupes, parmi lesquels les cinq suivants ont une importance particulière : A, B, C, Y, W135.  Les sérogroupes en cause peuvent être très différents d'une région du monde à l'autre.

Dans les pays du Nord, la maladie est moins fréquente mais certaines souches sont très virulentes ; les médias se font souvent l'écho de cas d'autant plus dramatiques qu'ils concernent des sujets jeunes auparavant en parfaite santé.

En 2011, à partir des données communiquées par l’Institut de veille sanitaire, en date du 18 décembre 2012 , le nombre de cas notifiés a augmenté de 9 % par rapport au nombre de cas en 2009 et 2010. Parmi les cas pour lesquels le sérogroupe était connu, le sérogroupe B reste prédominant (72 %), suivi par le sérogroupe C (15,5 %) puis les sérogroupes Y (8,5 %), W135 (2 %) et des sérogroupes plus rares ou indéterminés. En 2011, en France métropolitaine, les groupes d’âges les plus atteints sont les moins de 1 an, les 1-4 ans et les 15-19 ans. L'augmentation de l'incidence des cas en 2011 a été significative pour les infections invasives liées au sérogroupe B alors qu'elle restait stable pour les infections invasives à sérogroupe C, à l'exception  des infections survenant chez les enfants de moins de un an (différence non significative). Parmi les cas déclarés, le nombre de décès a été de 57 en 2011 (soit une létalité, ou proportion de décès parmi les cas, de 10 %). La létalité était de 7 % pour les infections invasives dues au sérogroupe B (28 décès) et de 17 % pour les infections invasives dues au sérogroupe C (14 décès).

Couverture vaccinale contre le méningocoque C. Les ventes de vaccins ont été multipliées par 20 entre 2008 et 2012, à la suite de l’intégration de cette vaccination dans le calendrier vaccinal et de son remboursement en 2010. La baisse des ventes de ce vaccin entre 2010 et 2012 (28 %) et entre 2011 et 2012 (17 %) ne peut être interprétée comme une diminution de la couverture vaccinale dans la mesure où un très large rattrapage concernant les enfants de 2 à 24 ans ayant été recommandé en 2010, il était attendu un pic de consommation en 2010, suivi d’une diminution au fil du temps. Cependant la couverture vaccinale des enfants contre le méningocoque C reste très insuffisante. Seuls 60 % des enfants nés en 2009 avaient reçu à l’âge de 2 ans une dose de vaccin méningocoque C.

2. Les recommandations vaccinales

2.1. Recommandations générales

La vaccination systématique avec 1 seule dose de vaccin méningococcique C conjugué est recommandée chez tous les nourrissons âgés de 12 à 24 mois.

Durant la période initiale de mise en place de cette stratégie et en attendant son impact optimal par la création d’une immunité de groupe, l’extension de cette vaccination systématique jusqu’à l’âge de 24 ans révolus est aussi recommandée selon le même schéma vaccinal à 1 dose.

2.2. Recommandations particulières

2.2.1. Sujets présentant une réceptivité accrue aux infections invasives à méningocoque

Les sujets suivants devraient pouvoir bénéficier d’une protection durable et étendue aux sérogroupes A, W135 et Y du méningocoque :

• Sujets porteurs d’un déficit en fraction terminale du complément ou qui reçoivent un traitement anti-C5A ; 
• Sujets porteurs d’un déficit en properdine ;
• Sujets ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle;
• Sujets ayant recu une greffe de cellules souches hématopoîétiques. 

Le vaccin quadrivalent A, C, W135, Y conjugué Menveo peut être utilisé dès l'âge de 2 ans.

2.2.2. Sujets au contact d'un cas d'infection invasive à méningocoque C (non antérieurement vaccinés)

Vaccination au plus tard dans les 10 jours qui suivent l’hospitalisation. Utilisation d'un vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque C dès l'âge de 2 mois.

2.2.3. Sujets au contact d'un cas d’infection invasive à méningocoque de sérogroupe A, Y, ou W135

Vaccination au plus tard dans les 10 jours qui suivent l’hospitalisation.

• Dès l'âge de 1 ou 2 ans (selon l'AMM du vaccin) : utilisation du vaccin tétravalent conjugué A, C, Y, W135 

2.3. Recommandation professionnelle

Une protection durable et étendue aux sérogroupes A, W135 et Y du méningocoque est souhaitable pour les personnels des laboratoires de recherche travaillant spécifiquement sur le méningocoque. 

2.4. Recommandations pour les voyageurs

2.4.1. Sujets se rendant dans une zone d’endémie dans des conditions à risque

Notamment pour un séjour dans la "ceinture de la méningite" en Afrique subsaharienne : zones de savane et Sahel, d’Ouest en Est, du Sénégal à l’Éthiopie, au moment de la saison sèche, favorable à la transmission du méningocoque (habituellement hiver et printemps) ou dans toute autre zone où sévit une épidémie, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale :

• Sujets âgés de 2 mois et plus en cas d’épidémie due au méningocoque de sérogroupe C : avec le vaccin méningococcique C conjugué ; 
• Sujets âgés de 6 mois et plus en cas d’épidémie due au méningocoque de sérogroupe A : avec le vaccin méningococcique A+C ; 
• Dès l'âge de 1 à 2 ans en cas d’épidémie due au méningocoque de sérogroupe W135 ou Y, avec le vaccin méningococcique quadrivalent A,C,Y,W135 conjugué, selon l'AMM des vaccins.

2.4.2. Sujets se rendant dans ces zones pour y exercer une activité dans le secteur de la santé ou auprès des réfugiés. 

Utilisation du vaccin méningococcique A,C,Y,W135 conjugué Menveo (personnes âgées de 2 ans au moins)

2.4.3. Pèlerinage à La Mecque (Hadj et Umra) 

Vaccination obligatoire, délivrée uniquement dans les centres de vaccinations internationales. La vaccination doit être réalisée au moins 10 jours avant le départ. Le vaccin méningococcique A + C ne satisfait pas à cette obligation.

• Dès l'âge de 2 ans : vaccin méningococcique A,C,W135,Y conjugué Menveo.

3. Le schéma vaccinal

3.1. Vaccin monovalent conjugué contre le méningocoque C

• Enfant à partir de l’âge de 1 an, adolescent et adulte : 1 injection unique ;
• Nourrisson de moins de 1 an : 2 doses à au moins 2 mois d’intervalle et un rappel au cours de la deuxième année de vie, en respectant un intervalle d’au moins 6 mois après la 2ème dose.  

3.2. Vaccin quadrivalent A,C,W135,Y non conjugué

• Une injection vaccinale tous les trois ans. 

Attention : des injections plus rapprochées risquent d'induire une hyporéactivité immunologique (réponse immunitaire de moins bonne qualité).

3.3. Vaccin quadrivalent A,C,W135,Y conjugué

• Une injection vaccinale. 

La fréquence des rappels éventuellement nécessaires n'est pas encore connue. Afin d’éviter un phénomène d’hyporéactivité immunologique lors d’administrations itératives de vaccins méningococciques non conjugués, le vaccin tétravalent conjugué devrait être privilégié lorsque c'est possible.

Les recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques dont l'objet de schémas vaccinaux spécifiques (cf BEH "calendrier vaccinal").

4. Références 

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Les infections invasives à méningocoques en France en 2011
• Dernières données épidémiologiques
• Couverture vaccinale contre le méningocoque C

1. La maladie

Le méningocoque est une bactérie présente dans la gorge de certaines personnes appelées "porteurs du méningocoque". Le méningocoque se transmet directement par voie aérienne par l'intermédiaire de gouttelettes de salive, d'un porteur à une autre personne. Dans les jours qui suivent son installation dans la gorge, le méningocoque peut traverser la muqueuse et atteindre la circulation sanguine, pouvant alors entraîner une méningite ou une septicémie dont l'évolution peut conduire au décès du malade. Le purpura fulminans est une complication redoutable de l'infection par le méningocoque,  qui se traduit par des plaques hémorragiques cutanées et un choc septique foudroyant mortel une fois sur trois.

Il existe plusieurs sérogroupes, parmi lesquels les cinq suivants ont une importance particulière : A, B, C, W135, Y. Les sérogroupes en cause peuvent être très différents d'une région du monde à l'autre.

En Afrique subsaharienne, des épidémies de grande ampleur surviennent régulièrement, notamment pendant la saison sèche (novembre-juin), dans une zone s’étendant du Sénégal à l’Ethiopie (« ceinture de la méningite » africaine) ou ceinture de Lapeyssonnie, du nom du médecin militaire qui l'a décrite et mis en oeuvre des méthodes de lutte contre la méningite à méningocoque. Le sérogroupe A prédomine en Afrique où il est hyperendémique ; il a été également responsable d’épidémies en Asie. L’introduction progressive d’un vaccin conjugué contre le sérogroupe A dans la ceinture de la méningite en Afrique, devrait interrompre les épidémies cycliques dans les années futures. Le sérogroupe W135 a été responsable d’épidémies en Arabie saoudite (pèlerinage de la Mecque) et en Afrique (Niger, Burkina Faso). Les épidémies survenues début 2012 en Afrique subsaharienne ont été principalement dues au sérogroupe W135. Ce sérogroupe semble maintenant durablement implanté en Afrique, avec une importance variable selon la zone géographique. Le sérogroupe X est présent depuis les années 1990 en Afrique avec des poussées épidémiques récentes (Niger, Kenya et Ouganda). Il n'existe pas de vaccin disponible contre le sérogroupe X.

Dans les zones tempérées, la plupart des cas surviennent en hiver. Des flambées localisées se produisent dans des espaces clos bondés (dortoirs, casernes, etc.). Les sérogroupes B et C prédominent dans les Amériques et en Europe où ils sont à l’origine de cas sporadiques et de petites bouffées épidémiques. Les autres sérogroupes restent minoritaires dans le monde. Cependant, le sérogroupe Y s’est implanté de façon endémique en Amérique du Nord (Etats-Unis et Canada).

En 2011, à partir des données communiquées par l’Institut de veille sanitaire, en date du 18 décembre 2012 , le nombre de cas notifiés a augmenté de 9 % par rapport au nombre de cas en 2009 et 2010. Parmi les cas pour lesquels le sérogroupe était connu, le sérogroupe B reste prédominant (72 %), suivi par le sérogroupe C (15,5 %) puis les sérogroupes Y (8,5 %), W135 (2 %) et des sérogroupes plus rares ou indéterminés. En 2011, en France métropolitaine, les groupes d’âges les plus atteints sont les moins de 1 an, les 1-4 ans et les 15-19 ans. L'augmentation de l'incidence des cas en 2011 a été significative pour les infections invasives liées au sérogroupe B alors qu'elle restait stable pour les infections invasives à sérogroupe C, à l'exception  des infections survenant chez les enfants de moins de un an (différence non significative). Parmi les cas déclarés, le nombre de décès a été de 57 en 2011 (soit une létalité, ou proportion de décès parmi les cas, de 10 %). La létalité était de 7 % pour les infections invasives dues au sérogroupe B (28 décès) et de 17 % pour les infections invasives dues au sérogroupe C (14 décès).

2012 : augmentation du nombre de cas d'infections invasives à méningocoque W135 chez des voyageurs en provenance de pays africains de la ceinture de la méningite.

Méningocoque B. Depuis 2003, il existe une situation d'hyperendémie (fréquence élevée de la maladie) dans le département de Seine-Maritime, impliquant une souche B particulière (B:14:P1.7,16), a régressé depuis la campagne de vaccination MenBVax démarrée en 2006. En 2009, la campagne de vaccination a été élargie à d'autres zones de la région de Dieppe et dans la Somme compte tenue de la diffusion de cette bactérie dans ces zones.

Couverture vaccinale contre le méningocoque C. Les ventes de vaccins ont été multipliées par 20 entre 2008 et 2012, à la suite de l’intégration de cette vaccination dans le calendrier vaccinal et de son remboursement en 2010. La baisse des ventes de ce vaccin entre 2010 et 2012 (28 %) et entre 2011 et 2012 (17 %) ne peut être interprétée comme une diminution de la couverture vaccinale dans la mesure où un très large rattrapage concernant les enfants de 2 à 24 ans ayant été recommandé en 2010, il était attendu un pic de consommation en 2010, suivi d’une diminution au fil du temps. Cependant la couverture vaccinale des enfants contre le méningocoque C reste très insuffisante. Seuls 60 % des enfants nés en 2009 avaient reçu à l’âge de 2 ans une dose de vaccin méningocoque C.

2. Les recommandations vaccinales

Le vaccin quadrivalent conjugué A, C, W135, Y Menveo peut être utilisé dès l'âge de 2 ans (résumé des caractéristiques du produit publié sur le site de l'Agence européenne du médicament le 14/06/2012). Le vaccin Nimenrix peut être utilisé dès l'âge d'un an mais ce vaccin n'est pas encore commercialisé en France.

Les recommandations suivantes sont basées notamment sur les BEH "calendrier vaccinal" et "voyageurs", ainsi que sur l'avis du 25/06/2010 relatif à l'utilisation du vaccin méningococcique conjugué tétravalent A,C,W135,Y Menveo®. complété par l'avis du 17/12/2010.

2.1. Recommandations générales

La vaccination systématique avec 1 seule dose de vaccin méningococcique C conjugué est recommandée chez tous les nourrissons âgés de 12 à 24 mois.

Durant la période initiale de mise en place de cette stratégie et en attendant son impact optimal par la création d’une immunité de groupe, l’extension de cette vaccination systématique jusqu’à l’âge de 24 ans révolus est aussi recommandée selon le même schéma vaccinal à 1 dose.

2.2. Recommandations particulières

2.2.1. Sujets présentant une réceptivité accrue aux infections invasives à méningocoque

Les sujets suivants devraient pouvoir bénéficier d’une protection durable et étendue aux sérogroupes A, W135 et Y du méningocoque :

• Sujets porteurs d’un déficit en fraction terminale du complément ou qui reçoivent un traitement anti-C5A ; 
• Sujets porteurs d’un déficit en properdine ;
• Sujets ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle ;
• Sujets ayant reçu une  greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Il existe deux vaccins quadrivalents A, C, W135, Y conjugués : le vaccin Menveo peut être utilisé dès l'âge de 2 ans, le vaccin Nimenrix dès l'âge d'un an. 

2.2.2. Sujets au contact d'un cas d'infection invasive à méningocoque C (non antérieurement vaccinés)

Vaccination au plus tard dans les 10 jours qui suivent l’hospitalisation. Utilisation d'un vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque C dès l'âge de 2 mois.

2.2.3. Sujets au contact d'un cas d’infection invasive à méningocoque de sérogroupe A, Y, ou W135

Vaccination au plus tard dans les 10 jours qui suivent l’hospitalisation.

• Dès l'âge de 1 ou 2 ans (selon l'AMM du vaccin) : utilisation du vaccin tétravalent conjugué A, C, Y, W135.

2.3. Recommandation professionnelle

Une protection durable et étendue aux sérogroupes A, W135 et Y du méningocoque est souhaitable pour les personnels des laboratoires de recherche travaillant spécifiquement sur le méningocoque. 

2.4. Campagne de vaccination en Seine-Maritime

Campagne de vaccination dans certains cantons de la Seine-Maritime (Zone I : cantons de Dieppe-Est, Dieppe-Ouest, Offranville, Envermeu, Longueville et Bacqueville ; Zone II : cantons d’Argueil, Aumale, Blangy-sur-Bresle, Eu, Forges-les-Eaux, Gournay-en-Bray, Londinières et Neufchâtel-en-Bray) et de la Somme (cantons de Friville-Escarbotin, Gamaches, Saint-Valéry-sur-Somme et Ault).

Depuis l'avis du 9 septembre 2011, un schéma à quatre doses est recommandé pour toute personne âgée de 2 mois à 24 ans révolus (trois premières doses à six semaines d'intervalle et rappel un an après).

Auparavant, un schéma simplifié à trois doses était réalisé à partir de l'âge d'un an.

Nouveau. Le 14 janvier 2013, Le vaccin contre le méningocoque B BEXSERO reçoit une autorisation de mise sur le marché européen et le résumé des caractéristiques de ce produit est publié sur le site de l'EMA (European Medicines Agency).

2.5. Recommandations pour les voyageurs

2.5.1. Sujets se rendant dans une zone d’endémie dans des conditions à risque

Notamment pour un séjour dans la "ceinture de la méningite" en Afrique subsaharienne : zones de savane et Sahel, d’Ouest en Est, du Sénégal à l’Éthiopie, au moment de la saison sèche, favorable à la transmission du méningocoque (habituellement hiver et printemps) ou dans toute autre zone où sévit une épidémie, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale :

• Sujets âgés de 2 mois et plus en cas d’épidémie due au méningocoque de sérogroupe C : avec le vaccin méningococcique C conjugué ; 
• Sujets âgés de 6 mois et plus en cas d’épidémie due au méningocoque de sérogroupe A : avec le vaccin méningococcique A+C ; 
• Dès l'âge de 2 ans en cas d’épidémie due au méningocoque de sérogroupe W135 ou Y : avec le vaccin méningococcique conjugué A, C, Y, W135 Menveo.

2.5.2. Sujets se rendant dans ces zones pour y exercer une activité dans le secteur de la santé ou auprès des réfugiés. 

Utilisation d'un vaccin méningococcique conjugué A, C, Y, W135 (Menveo ou Nimenrix).

2.5.3. Pèlerinage à La Mecque (Hadj et Umra) 

Vaccination obligatoire. La vaccination doit être réalisée au moins 10 jours avant le départ. Le vaccin méningococcique A + C ne satisfait pas à cette obligation.

• Dès l'âge d'un an (Nimenrix) ou 2 ans (Menveo). 

3. Le schéma vaccinal

3.1 Vaccin monovalent conjugué contre le méningocoque C

• Enfant à partir de l’âge de 1 an, adolescent et adulte : 1 injection unique ;
• Nourrisson de moins de 1 an : 2 doses à au moins 2 mois d’intervalle et un rappel au cours de la deuxième année de vie, en respectant un intervalle d’au moins 6 mois après la 2ème dose.  

3.2. Vaccin quadrivalent A,C,W135,Y non conjugué

• Une injection vaccinale (à renouveler tous les trois ans pour le vaccin non conjugué, en attente de prochaines informations pour les vaccins conjugués). 

Attention : des injections plus rapprochées risquent d'induire une hyporéactivité immunologique (réponse immunitaire de moins bonne qualité) en cas d'utilisation d'un vaccin non conjugué.

3.3. Vaccin quadrivalent A,C,W135,Y conjugué (Menveo)

• Une injection vaccinale. 

La fréquence des rappels éventuellement nécessaires n'est pas encore connue. Afin d’éviter un phénomène d’hyporéactivité immunologique lors d’administrations itératives de vaccins méningococciques non conjugués, le vaccin tétravalent conjugué devrait être privilégié lorsque c'est possible.

Par ailleurs, lorsque la vaccination par le vaccin méningococcique conjugué A, C, Y, W135 Menveo est envisagée chez un sujet ayant reçu antérieurement un vaccin méningococcique  :

• aucun délai n'est recommandé après la vaccination avec un vaccin conjugué monovalent C ; 
• un délai de trois ans est recommandé après la vaccination avec un vaccin non conjugué tétravalent (durée estimée de protection du vaccin non conjugué) ; 
• en cas de nécessité impérative et urgente d'élargir la protection aux sérogroupes Y et W135 des sujets vaccinés depuis moins de trois ans avec le vaccin non conjugué A+C, et en l'absence de données spécifiques, aucun délai minimum n'est recommandé.

Les recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques dont l'objet de schémas vaccinaux spécifiques (cf BEH "calendrier vaccinal").

4. Références 

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Les infections invasives à méningocoques en France en 2011
• Dernières données épidémiologiques
• Couverture vaccinale contre le méningocoque C

1. La maladie

Cette maladie infectieuse virale est contagieuse 3 à 6 jours avant et 6 à 9 jours après l'atteinte des glandes parotides (glandes salivaires situées sous l'oreille). La transmission est directe par voie aérienne. L'inflammation de la glande parotide avec des douleurs locales et la fièvre sont les manifestations les plus communes. En cas de complication, les testicules, les ovaires, le pancréas, les méninges ou le cerveau peuvent être touchés. Les fréquentes complications neurologiques liées aux oreillons, même si elles sont exceptionnellement graves, et la combinaison du vaccin avec les vaccins rougeoleux et rubéoleux justifient la vaccination systématique mise en oeuvre dans l’ensemble des pays industrialisés.

Des cas groupés d'oreillons surviennent régulièrement dans le monde et récemment en France. La protection conférée par le vaccin RRO semble moins efficace contre les oreillons que contre la rougeole et la rubéole. Récemment, des cas d'oreillons ont été rapportés chez des personnes ayant reçu deux doses du vaccin RRO.

2. Les recommandations vaccinales

La vaccination contre les oreillons est en pratique réalisée à l'aide d'un vaccin trivalent, conférant également une protection contre la rougeole et la rubéole (vaccin RRO).

La problématique des oreillons en France est identique à celle de la rougeole : une vaccination efficace nécessite l’administration de deux doses et l’effet conjugué d’une couverture vaccinale insuffisante et d’une exposition plus faible dans l’enfance (du fait de la moindre circulation du virus) expose à la survenue de cas chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Or, dans cette population, le risque de complications de type orchite ou ovarite et de leurs éventuelles conséquences sur la fertilité est plus fréquent. L’objectif du plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale n’est pas d’éliminer les oreillons ; il est cependant probable que le calendrier vaccinal, qui comporte deux doses de vaccin trivalent, et les niveaux de couverture vaccinale requis par le plan permettront également une élimination de la circulation du virus des oreillons en France. Le calendrier de vaccination contre les oreillons est maintenant identique, chez l’enfant âgé de 12 mois, à celui de la vaccination contre la rougeole et la rubéole.

2.1. Recommandations générales

L’augmentation de la couverture vaccinale à 2 doses des enfants avant l’âge de 2 ans (qui doit atteindre au moins 95 % pour la 1ère dose et 80 % pour la 2ème), l’administration plus précoce de la 2ème dose et le rattrapage des sujets réceptifs (adolescents et jeunes adultes) devraient permettre à terme l’interruption de la transmission des trois maladies.

Tous les enfants, à l’âge de 24 mois, devraient avoir reçu 2 doses du vaccin RRO. 

La 1ère dose est recommandée à l’âge de 12 mois et la 2ème entre 16 et 18 mois (respecter un délai d’au moins 1 mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination étant de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti, pour un ou plusieurs des antigènes, lors de la première vaccination.

Nouveau. La 2ème dose peut être administrée plus tard si elle n’a pu être effectuée au cours de la deuxième année. Cette 2ème dose est maintenant recommandée pour toutes les personnes nées depuis 1980 (avis du 11 février 2011, publié le 4 mars 2011).Auparavant, cette 2ème dose n'était recommandée que pour les personnes nées depuis 1992.

La vaccination est gratuite jusqu'à l'âge de 17 ans révolus depuis le mois d'octobre 2010 (au lieu de 13 ans révolus auparavant).

2.2. Recommandations particulières

Enfants gardés en collectivité. Nouveau: Suivant le calendrier vaccinal 2013 du nourrisson, il n'existe plus de justification à maintenir à l'âge de 9 mois le début de la vaccination par le vaccin RRO chez les enfants admis en collectivité en dehors d'éventuelles périodes épidémiques. La protection des enfants trop jeunes pour être vaccinés doit être assurée par un haut taux de couverture vaccinale chez les nourrissons âgés de plus de un an.

3. Le schéma vaccinal (calendrier vaccinal 2013)

• enfants âgés de 12 à 24 mois : 1 dose du vaccin RRO à 12 mois et une 2ème dose entre 16 et 18 mois ;
• les sujets nés depuis 1980 et âgés de plus de 24 mois : 2 doses de vaccin RRO ;
• sujets nés avant 1980 : 1 dose de vaccin RRO.

4. Références 

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Couverture vaccinale contre les oreillons
• Données du centre national de référence

1. La maladie

Les papillomavirus

Il existe plus de 200 génotypes de papillomavirus (encore appelés Human Papillomavirus ou HPV). Certains génotypes se transmettent par voie sexuelle et infectent les muqueuses génitales, d'autres se transmettent par contacts cutanés et infectent la peau. Les papillomavirus sont responsables de tumeurs épithéliales bénignes ou malignes. Certains génotypes (HPV 2 et 4 par exemple) sont à l'origine de lésions très courantes et bénignes, les verrues dites “vulgaires”. D'autres génotypes entraînent des verrues génitales (encore appelées condylomes génitaux, végétations vénériennes ou crêtes de coq), dont le caractère disgracieux peut avoir de graves conséquences psychologiques : dans 90 % des cas il s'agit des HPV 6 ou 11. D'autres génotypes encore sont oncogènes, c'est-à-dire capables de provoquer l'apparition d'un cancer (HPV 16 et 18 surtout, mais aussi les HPV 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58), notamment le cancer du col utérin. Cependant, certains HPV induisent d'autres cancers de la sphère génitale (vagin, anus et pénis) ou de la sphère O.R.L.

Le cancer du col de l'utérus

Il est considéré que tous les cancers du col de l'utérus sont liés à une infection persistante par des papillomavirus oncogènes.

Au niveau mondial, le cancer du col de l'utérus est au second rang des cancers de la femme et au premier rang en termes de mortalité, principalement dans les pays en voie de développement. En France, comme dans la plupart des pays industrialisés, la pratique du dépistage par frottis cervico-utérin a permis d'en diminuer fortement l'incidence et la mortalité.

Cependant, en 2011, 2.810 cas de cancer du col de l'utérus et 998 décès dus à ce cancer ont été rapportés.

Une étude à large échelle conduite dans 38 pays dont dix pays européens montre une prévalence globale des papillomavirus dans les cancers invasifs du col de l'utérus de 85 %. En Europe, les génotypes les plus fréquents étaient par ordre de fréquence l'HPV 16 (66 %), l'HPV 18 (7 %), l'HPV 33 (6 %), l'HPV 45 (4 %) et l'HPV 31 (3 %). Les HPV sont par ailleurs impliqués dans d'autres cancers féminins : une étude a estimé la proportion de cancers attribuables à l'HPV à environ 50 % pour le cancer du vagin et celui de la vulve et à plus de 90 % pour le cancer de l'anus. De 80 % à plus de 90 % de ces cancers sont liés à une infection par un HPV 16 ou 18.

Couverture vaccinale. Seulement environ un tiers des jeunes filles concernées par la recommandation relative au vaccin HPV ont été complètement vaccinées.

2. Les recommandations vaccinales 

Deux vaccins sont actuellement disponibles sur le marché. Le vaccin bivalent (vaccin Cervarix®, qui protège contre les types 16 et 18) est ciblé contre les deux principaux HPV oncogènes (c'est-à-dire pouvant entraîner la survenue d'un cancer). Le vaccin quadrivalent (vaccin Gardasil®, qui protège contre les types 6, 11, 16, 18) présente de plus une efficacité contre les condylomes dus aux HPV à faible risque oncogène des types 6 et 11.

2.1. Recommandations générales

Nouveau (2013) ! La vaccination des jeunes filles contre les infections à papillomavirus humains est recommandée entre les âges de 11 et 14 ans afin de les immuniser avant qu’elles soient exposées au risque d’infection à HPV. Une mesure de rattrapage est prévue avec administration du vaccin  jusqu'à 19 ans révolus. Cette vaccination n'est plus sous-tendue par la notion de l'âge de début de l'activité sexuelle, même si le vaccin est d'autant plus efficace que les jeunes filles n'auront pas encore été infectées par les HPV ciblés par la vaccination.

2.2. Recommandations particulières

Chez les jeunes filles devant bénéficier d’une greffe, la vaccination contre les HPV peut être proposée dès l'âge de 9 ans  en restant dans la tranche d’âge définie par l’AMM des vaccins disponibles. Il est recommandé que ces sujets puissent bénéficier d’un suivi annuel des taux d’anticorps vaccinaux.

Les recommandations pour les personnes immunodéprimées et aspléniques font l'objet de schémas vaccinaux spécifiques (cf BEH calendrier vaccinal ").

2.3. Remarque importante

La vaccination protège contre 70 % des papillomavirus responsables du cancer du col de l’utérus. C’est pourquoi, même après la vaccination, il est nécessaire d’effectuer régulièrement des frottis de dépistage. La vaccination contre les infections à papillomavirus ne se substitue pas au dépistage des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par le frottis cervico-utérin, y compris chez les femmes vaccinées, mais vient renforcer les mesures de prévention. À partir de 25 ans, toutes les jeunes femmes vaccinées ou non vaccinées doivent continuer à bénéficier du dépistage selon les recommandations en vigueur (Anaes 2002 : « Un frottis cervico-utérin tous les trois ans après deux frottis initiaux normaux à un an d'intervalle »).

Depuis l'avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) du 17 décembre 2010, il n'existe plus de recommandation préférentielle du vaccin quadrivalent (Gardasil®) par rapport au vaccin bivalent (Cervarix®).

L'avis du HCSP, daté du 21 octobre 2011, conforte la prévention conjointe du cancer du col par la vaccination et le dépistage.

L'avis du HCSP daté du 28/09/2012 modifie les âges de la recommandation vaccinale des jeunes filles. 

3. Le schéma vaccinal 

• Vaccin quadrivalent : 3 injections administrées à 0, 2 et 6 mois (respectant un intervalle de 2 mois entre la 1ère et la 2ème injection, et un intervalle de 4 mois entre la 2ème et la 3ème injection) ;
• Vaccin bivalent : 3 injections administrées à 0, 1 et 6 mois, respectant un intervalle de 1 mois après la 1ère injection et de 5 mois après la 2ème injection).

4. Références

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Données épidémiologiques sur le cancer du col de l'utérus en France
• Site du Centre national de référence
• Dernières données de couverture vaccinale contre les papillomavirus

1. La maladie

Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est une bactérie d'une très grande diversité. Il possède en effet une capsule, structure composée de sucres complexes (appelés polyosides ou polysaccharides) enveloppant la bactérie et expliquant pour partie sa virulence. Selon la nature de ces polyosides, plusieurs sortes de pneumocoques sont définies, appelées sérotypes. Il existe environ une centaine de sérotypes du pneumocoque, dont l'importance est variable en médecine humaine. Ces sérotypes sont désignés par des chiffres parfois suivis d'une lettre (exemple : pneumocoque de sérotype 1 ou de sérotype 19F). Le polyoside capsulaire est utilisé comme antigène vaccinal : un vaccin contre un sérotype donné n'est donc le plus souvent pas efficace contre un autre sérotype.

De nombreuses personnes, surtout les enfants, abritent le pneumocoque dans leur nasopharynx. Le terme de “portage du pneumocoque” est utilisé pour désigner cette situation d'hébergement de la bactérie par l'être hulmain. Depuis son gîte nasopharyngé, le pneumocoque peut être transmis à d'autres personnes par l'intermédiaire de gouttelettes de salive. Dans certains cas, il est capable de traverser les tissus, entraînant des infections très diverses. On emploie le terme d'infection invasive à pneumocoque pour désigner certaines formes graves de la maladie, essentiellement la septicémie et la méningite. Les infections à pneumocoque sont plus fréquentes chez les enfants, à l'origine d'otites, de sinusites, d'infections pulmonaires, de septicémies et de méningites. En France, le pneumocoque est la première cause de méningite chez l'enfant de moins de deux ans. Chez l'adulte, le pneumocoque est responsable essentiellement de pneumonies, de sinusites, de septicémies et de méningites. Le traitement repose sur les antibiotiques. 

Epidémiologie des infections à pneumocoque depuis la vaccination

En France, depuis l'utilisation du vaccin pneumococcique heptavalent (contenant les sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F), la fréquence des infections dues aux sérotypes vaccinaux, qui sont aussi les plus résistants aux antibiotiques, a fortement diminué chez les enfants de moins de deux ans. Par contre, une augmentation de la fréquence des infections dues à certains sérotypes non vaccinaux (notamment les sérotypes 1, 7F et 19A) est en augmentation. Ces sérotypes sont couverts par un nouveau vaccin 13-valent qui contient, en plus des sérotypes du vaccin heptavalent, les sérotypes 1, 3, 5, 6A, 7F et 19A.

Données de l'Institut de veille sanitaire :

Réseau Epibac (surveillance des méningites et bactériémies d'origine bactérienne).

Couverture vaccinale.

2. Les recommandations vaccinales 

2.1. Types de vaccins disponibles

Les vaccins utilisés contre les pneumocoques sont fabriqués à partir des sucres qui composent la capsule. Il existe des vaccins non conjugués et des vaccins conjugués. Le premier vaccin contre le pneumocoque commercialisé (Pneumo 23®) n'est pas conjugué et contient 23 sérotypes de pneumocoque (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F). Le principal avantage de ce vaccin est sa couverture sérotypique large, permettant de conférer une protection contre la plupart des infections à pneumocoque. Mais ce vaccin possède aussi plusieurs inconvénients : comme tous les vaccins utilisant des antigènes polyosidiques, et à l'inverse des vaccins protéiques (dans lesquels l'antigène est une protéine), il n'est pas efficace avant l'âge de deux ans, il n'est pas capable de supprimer le portage du pneumocoque dans la gorge (à l'origine de la transmission de personne à personne), la protection conférée est de courte durée (3 ans environ) et il n'y a pas d'effet rappel en cas de nouvelle injection vaccinale (la quantité d'anticorps n'augmente pas comme avec les vaccins protéiques).

La solution à tous ces inconvénients est le vaccin conjugué à une protéine. C'est ainsi que le vaccin Prevenar®, contenant les polyosides conjugués de 7 sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F), confère une protection contre les infections à pneumocoque et le portage de cette bactérie dès l'âge de deux mois. L'action contre le portage confère au vaccin un effet altruiste : les enfants non vaccinés ont moins de chances d'être infectés par le pneumocoque car celui-ci ne peut plus se transmettre quant il rencontre un enfant vacciné. Cependant, il est beaucoup plus difficile de fabriquer un vaccin conjugué qu'un vaccin non conjugué. De nouveaux progrès ont été faits avec la commercialisation en juin 2010, en France, du vaccin Prevenar 13®. En plus des sept valences du Prevenar, celui-ci contient les six valences complémentaires suivantes : 1, 3, 5, 6A, 7F et 19A.

2.2. Recommandations générales

La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent  est recommandée à l’ensemble des enfants de moins de 2 ans et selon le schéma vaccinal comportant deux injections à deux mois d’intervalle (la première injection dès l’âge de 2 mois) et un rappel désormais à l’âge de 11 mois suivant le nouveau calendrier vaccinal 2013 du nourrisson. Ce rappel peut notamment être réalisé le même jour qu’une dose du vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons ou du vaccin méningococcique C conjugué, en deux sites d’injection différents.

Nouveau. Le HCSP, évaluant l’impact des recommandations vaccinales actuelles, estime dans son avis daté du 2 février 2012 qu’il n’y a pas lieu de modifier la stratégie vaccinale pour la prévention des infections invasives à pneumocoque chez le nourrisson. Le suivi de l’épidémiologie de ces infections en France dans les différentes tranches d’âge permettra d’évaluer de manière plus précise l’impact de la vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent.

2.3. Recommandations particulières

2.3.1. Pour les prématurés et les nourrissons à risque élevé de contracter une infection invasive à pneumocoque (IIP)

Voir ci-dessous (paragraphe 2.3.2.) la liste des risques pour les enfants de 2 ans à moins de 5 ans. 

Le maintien d’un schéma vaccinal comprenant 3 injections du vaccin pneumococcique conjugué 13-valent à 1 mois d’intervalle (la 1ère injection étant faite à l’âge de 2 mois), suivies d’un rappel à l'âge de 11 mois, est recommandé.

2.3.2. Pour les enfants âgés de 2 ans à moins de 5 ans (soit 59 mois au plus), non préalablement vaccinés avant 24 mois et appartenant aux groupes à risque élevé d’IIP suivants

• asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; 
• drépanocytose homozygote ;
• infection à VIH, quel que soit leur statut immunovirologique ;
• déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à : 
  - une insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique ; 
  - un traitement immunosuppresseur ou une radio-thérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d’organe ; 
• cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ;
• pneumopathie chronique (à l’exception de l’asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée) ; 
• brèche ostéoméningée ;
• diabète ; 
• candidats à l’implantation ou porteurs d’implants cochléaires. 

Le rattrapage vaccinal avec le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent est recommandé selon le schéma comportant deux doses de vaccin pneumococcique conjugué 13-valent à deux mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins deux mois après la deuxième dose de vaccin conjugué 13-valent. 

2.3.3. Pour les adultes et enfants de 5 ans et plus présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’IIP

• asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; 
• drépanocytose homozygote ; 
• infection à VIH, quel que soit leur statut immunovirologique ; 
• syndrome néphrotique ; 
• insuffisance respiratoire ; 
• insuffisance cardiaque ; 
• patients alcooliques avec hépatopathie chronique ; 
• personnes ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.

La vaccination est recommandée avec le vaccin polyosidique 23-valent. Cette vaccination doit être proposée lors de leur admission dans des structures de soins ou d’hébergement aux personnes ci-dessus qui n’en auraient pas encore bénéficié.

Nouveau. Le résumé des caractéristiques du vaccin Prevenar 13 a été modifié le 20/12/2011. Ce vaccin peut maintenant être utilisé pour prévenir les infections invasives à pneumocoque chez les adultes âgés de 50 ans et plus. Cependant, il n'existe pas de recommandation de mise en oeuvre de cette indication en France à l'heure actuelle.

Source : BEH "calendrier vaccinal".

3. Schémas vaccinaux

Pour l’ensemble des enfants jusqu’à l’âge de 2 ans :

• les enfants de 2 à 6 mois : une dose de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois et à 4 mois avec une dose de rappel à 11 mois ; 
• les enfants âgés de 7 à 11 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d’intervalle et un rappel un an plus tard ; 
• les enfants âgés de 12 à 23 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à au moins 2 mois d’intervalle. 

Pour les prématurés et les nourrissons à risque élevé d’IIP

• Une dose de vaccin conjugué 13-valent à 2, 3 et 4 mois avec un rappel à l'âge de 11 mois, selon le calendrier vaccinal du nourrisson. 

Pour les enfants à risque élevé d’IIP âgés de 2 ans à moins de 5 ans (soit 59 mois au plus), non vaccinés antérieurement

• Deux doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins 2 mois après la deuxième dose de vaccin 13-valent. 

Pour les adultes à risque élevé d’IIP et les enfants à risque élevé d’IIP âgés de 5 ans et plus

• Une dose de vaccin polyosidique 23-valent. L’utilité de la revaccination nécessite une réévaluation qui fera l’objet d’un avis ultérieur du HCSP.

Source : BEH "calendrier vaccinal" et BEH "voyageurs".

1. La maladie

La poliomyélite est une infection virale provoquant des paralysies. Le virus responsable de cette maladie est le poliovirus, dont il existe trois types (poliovirus de types 1, 2 et 3). Les poliovirus appartiennent au genre Enterovirus. Il s'agit de petits virus "nus", c'est-à-dire dépourvus d'enveloppe, ce qui leur confère une résistance et une capacité de survie prolongée dans l'environnement.

Le réservoir est humain, constitué par les personnes infectées, le plus souvent de façon inapparente. La transmission se fait soit directement par contact avec les matières fécales ou les sécrétions pharyngées d’une personne infectée, soit indirectement par ingestion de produits contaminés par les selles (eau de boisson ou aliments, les crudités par exemple). Le virus pouvant résister plusieurs semaines dans le milieu extérieur.

Après ingestion, les poliovirus se multiplient au niveau du tractus gastro-intestinal, gagnent le système lymphatique et peuvent passer dans le sang ; chez un petit nombre d’individus, après cette phase de virémie, les virus peuvent gagner les tissus nerveux (cornes antérieures de la moelle, cerveau…) et provoquer des lésions irréversibles. L’infection peut être pratiquement inapparente ou se traduira par un train fébrile, une sensation de malaise, des céphalées, des troubles gastro-intestinaux, une raideur de la nuque et du dos avec ou sansparalysie. Les paralysies sont d’extension très variable, atteignant un muscle, un membre ou une paralysie généralisée avec des troubles respiratoires pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou être à l’origine de handicaps parfois très lourds et permanents. La proportion des infections qui évoluent vers des formes paralytiques est de l’ordre de 1/1 000 chez le petit enfant et de 1/75 chez l’adulte, selon le type de virus en cause et les conditions socio-économiques. La durée d’incubation varie de trois à vingt et un jours. La période la plus contagieuse s’étend de sept à dix jours avant et après l’apparition des symptômes. Les virus peuvent être isolés dans les selles pendant six semaines ou plus.

Grâce à la vaccination, la poliomyélite pourrait être l'une des prochaines maladies éradiquées dans le monde. Le nombre de cas déclarés en 2013 n'a jamais été aussi bas (voir références ci-dessous).

2. Les recommandations vaccinales

2.1 Recommandations générales

Nouveau ! Dans le cadre du schéma vaccinal simplifié, le schéma de primovaccination des nourrissons et l'organisation des rappels ultérieurs ont été modifiés.

2.1.1. Primovaccination

La primovaccination des nourrissons comporte désormais deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » auparavant). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois. Ces critères sont pris en compte par le système expert du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

La primovaccination contre le tétanos est obligatoire depuis 1964. Cette obligation est stipulée dans l'article L3111-3 du code de la santé publique. Le décret d'application R3111-3 précise que cette vaccination doit être réalisée avant l'âge de 18 mois. La primovaccination contre la poliomyélite est habituellement réalisée à l’aide de vaccins combinés, c’est-à-dire contenant des antigènes permettant d’obtenir simultanément une protection contre d’autres maladies (le tétanos et la diphtérie).

2.1.2. Rappels chez l'enfant et l'adolescent 

Les rappels ultérieurs sont dorénavant recommandés à l’âge de 6 ans, avec un vaccin combiné contenant la valence coqueluche acellulaire (Ca) avec les composantes tétanique et diphtérique à concentration normale, (DTCaPolio), puis, entre 11 et 13 ans, avec un vaccin combiné contenant des doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio).

Le décret R3111-3 précise que ces rappels sont obligatoires jusqu'à l'âge de 13 ans.

2.1.3. Rappels de l’adulte

Les rappels de l’adulte sont désormais recommandés aux âges fixes de 25 ans, 45 ans et 65 ans, puis à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans à partir de 65 ans, compte tenu de l’immunosénescence), en utilisant un vaccin combiné tétanique, poliomyélitique et diphtérique à dose réduite d’anatoxine (dTPolio). À l’âge de 25 ans, sera associée la valence coqueluche à dose réduite (ca) chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années (dTcaPolio).

2.2. Recommandations pour les professionnels

Les rappels seront effectués aux mêmes âges fixes (25 ans, 45 ans et, en fonction de la poursuite des activités professionnelle, 65 ans), avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio). Ces vaccinations sont obligatoires pour les professionnels de santé (article L. 3111-4 du code de la santé publique) pour toutes les personnes qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exercent une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination.

2.3. Recommandations pour les voyageurs

La vaccination est conseillée à tous les voyageurs en zones d’endémicité.

* La vaccination utilise l’anatoxine tétanique (0,5 ml). Mise à jour de la vaccination selon le calendrier vaccinal, qui peut demander un vaccin combiné incluant, outre l’anatoxine tétanique, les composantes diphtérie, poliomyélite et éventuellement coqueluche.

3. Le schéma vaccinal 

3.1. Primovaccination

Avec un vaccin combiné : une dose à l’âge de 2 et 4 mois suivie d’une dose de rappel à 11 mois (DTPolio).

3.2. Rappels ultérieurs 

• à 6 ans : une dose de vaccin DTCaPolio ; 
• entre 11 et 13 ans : une dose de vaccin dTcaPolio ; 
• à 25 ans : une dose de dTcaPolio ou, si la personne a reçu une dose de vaccin coquelucheux depuis moins de 5 ans, une dose de dTPolio ; 
• à 45 ans : une dose de dTPolio ; 
• à 65 ans : une dose de dTPolio ; 
• à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans au-delà de 65 ans) : une dose de dTPolio.

Références :

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Sélecteur de vaccins
• Carte des cas dans le monde de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)
• Situation actualisée de la poliomyélite dans le monde (OMS)
• Dernières données de couverture vaccinale

1. La maladie

La rage est une maladie virale transmise à l’homme par la morsure d’un animal enragé. Son incidence a nettement diminué dans les pays d’Europe pour disparaitre de France depuis 1998. Elle reste présente dans les pays d’Afrique et d’Asie du Sud-Est, où elle est à l’origine de la grande majorité des cas recensés dans le monde chaque année.

Plusieurs animaux peuvent potentiellement transmettre le virus : c’est le cas des chiens en milieu urbain (rage canine), des animaux forestiers (renards, fouines, furets, raton laveurs…) et beaucoup plus rarement des chauve-souris (rage des chiroptères). La très grande majorité des cas de rage humaine sont cependant d'origine canine.

La rage humaine, lorsqu’elle est déclarée (c'est-à-dire symptomatique) est constamment mortelle. Le virus atteint le cerveau et crée une inflammation responsable d’une encéphalite. Cette attente cérébrale provoque contractures et paralysie à l’origine de la gravité de cette maladie.

Le temps d’incubation est relativement variable mais compris généralement entre un et trois mois. Cette longue incubation permet la mise en place d'un traitement, permettant d’éviter l’arrivée des premiers symptômes et donc la guérison. Les traitements doivent donc être entrepris de manière précoce après une exposition considérée à risque et reposent sur la vaccination post-exposition (vaccin antirabique) et l’utilisation d’anticorps dirigés contre le virus (sérum antirabique).

Le risque d’exposition en France est actuellement très faible. Cependant, la réapparition récente de la rage en Italie et en Grèce incite à la prudence. Les personnes a risque sont les professionnels au contact d’animaux importés (vétérinaires, animaliers) et les personnes se rendant dans un pays de forte endémie où sévit la rage canine. 

2. Les recommandations vaccinales

2.1. Recommandations particulières : chiroptérologues

La vaccination contre la rage est recommandée pour les personnes régulièrement exposées au virus de la rage des chauves-souris en France métropolitaine (chiroptérologues).

Chez les chiroptérologues, le suivi sérologique sera assuré spécifiquement par la technique de référence de séroneutralisation sur culture cellulaire (RFFIT) ; les échantillons seront donc adressés pour analyse au Centre national de référence de la rage.

Le HCSP maintient les recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) publiées en 2005. Le protocole de vaccination préventive comprendra 3 injections selon le schéma suivant, le jour 0 étant le jour de la première injection : J0, J7 et J28 (ou 21) et un rappel un an après.

La surveillance sérologique sera effectuée par un Centre antirabique 15 jours après la primovaccination. Par la suite, un contrôle sérologique sera pratiqué 2 semaines après le rappel à 1 an puis tous les ans avant la saison de capture (printemps). La fréquence des rappels sera déterminée en fonction du taux d'anticorps lors du contrôle sérologique annuel :

• si le taux d'anticorps antirabiques est supérieur ou égal à 1 UI/ml, le titre est jugé suffisant et un contrôle sérologique sera programmé l'année suivante.
• si le taux d'anticorps antirabiques neutralisants est inférieur à 1 UI/ml, un rappel vaccinal suivi d'un contrôle sérologique entre 3 et 15 jours plus tard est nécessaire.

L'exposition aux lyssavirus des chiroptères devrait être limitée et arrêtée dès que le contrôle sérologique met en évidence un taux d'anticorps est inférieur à 1 UI/ml.

En cas d'exposition aux lyssavirus de chiroptères, le Centre antirabique adapte sa prescription au cas par cas, selon les modalités suivantes définies par l'avis du CSHPF de 2005. Il est impérativement recommandé de pratiquer un rappel immédiat et deux modalités peuvent se présenter selon l'avis d'expert :

• On dispose d'un résultat sérologique antérieur datant de moins d'un an supérieur ou égal à 1 UI/ml : une dose de vaccin sera administrée à J0, et un contrôle sérologique effectué entre le 3ème et le 10ème jour.
• On ne dispose pas de ce résultat sérologique ou le résultat est inférieur à 1 UI/ml : une dose de vaccin est administrée (J0) et une autre dose 3 jours après (J3). Une sérologie sera pratiquée à J10 pour contrôler les anticorps antirabiques et évaluer la suite de la prise en charge thérapeutique (poursuite ou non du protocole post-exposition).

En cas de résultat sérologique insuffisant (inférieur à 1 UI/ml), le protocole vaccinal post-exposition sera poursuivi et un contrôle sérologique effectué 10 jours après la dernière dose. Il n'est pas indiqué d'administrer des immunoglobulines dans cette situation.

Dans le cas particulier de personnes exposées fréquemment (c'est-à-dire de chiroptérologues mordus de manière récurrente), il paraît illusoire voire contre-productif de proposer un rappel à chaque exposition. Ces personnes se contaminant régulièrement devraient être fortement sensibilisées aux moyens de se protéger voire être dissuadées de manipuler des chauves-souris. Il est néanmoins indispensable que ces personnes soient suivies par un Centre antirabique. Ces situations constituent des cas particuliers pour lesquels aucune donnée ou étude ne permet de proposer une conduite à tenir générale à appliquer dans tous les cas de figure.

2.2. Risques professionnels

La vaccination contre la rage est recommandée pour les personnels des services vétérinaires, personnels des laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l’être, équarrisseurs, personnels des fourrières, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse, gardes forestiers, personnels des abattoirs, maîtres chiens militaires incorporateurs de chiens.

Une surveillance sérologique est recommandée pour les professionnels exposés à la rage. Les modalités de ce suivi sont différentes selon la catégorie de professionnels et le degré d'exposition au risque. Le suivi sérologique pourra être effectué par la technique Elisa, qui est disponible dans plusieurs laboratoires en France. La technique de référence de séroneutralisation sur culture cellulaire (RFFIT : Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test) n'est réalisée que dans le centre national de référence (CNR) de la rage, notamment en cas de résultat inférieur à 0,5 UI/ml obtenu chez un même patient de manière répétée et ce en dépit de l'injection de rappel.

• Les professionnels vaccinés soumis à un risque continu ou fréquent d'exposition à la rage (comme les personnels de laboratoire pouvant être exposés à des concentrations élevées de lyssavirus vivant) doivent bénéficier d'un contrôle sérologique 15 jours après la primo-vaccination, et d'un test sérologique 6 mois après. Si le titre d'anticorps antirabiques neutralisants est ou devient inférieur à 0,5 UI (Unités internationales)/ml, une injection de rappel doit être pratiquée. Dans le cas contraire, on attendra encore 6 mois, c'est-à-dire 1 an après le début de la primo-vaccination, pour pratiquer l'injection de rappel qui doit être systématique. Par la suite, un contrôle sérologique sera pratiqué tous les 6 mois et un rappel sera administré à chaque fois que le titre d'anticorps sera inférieur à 0,5 UI/ml.
• Les professionnels vaccinés qui ne sont pas soumis à un risque continu ou fréquent d'exposition (pouvant être exposés à des cas de rage importés comme certains personnels des services vétérinaires, des fourrières ou des centres de quarantaine, ou pouvant être amenés à manipuler des chauves-souris comme dans les centres de soins à la faune sauvage) doivent bénéficier d'une surveillance sérologique tous les 2 ans à partir de la fin de la première année, sans qu'un premier rappel systématique soit effectué au cours de la première année. Si ce titre d'anticorps antirabique devient inférieur à 0.5 UI (ou UE)/ml, une injection de rappel doit être pratiquée.

Ces recommandations s'appliquent pour les personnes immuno-compétentes. Dans le cas contraire, il est souhaitable de prendre avis auprès des experts du Centre national de référence de la rage, qui se trouve à l'Institut Pasteur de Paris.

Dans le cas où la surveillance sérologique n'est pas possible, la périodicité des rappels sera systématiquement de 2 ans pour les professionnels vaccinés qui, dans leurs activités, ne sont pas soumis à un risque continu ou fréquent d'exposition et de 1 an pour les professionnels vaccinés pouvant être exposés en milieu de laboratoire à des concentrations élevées de virus rabique car l'objectif est de couvrir une exposition non reconnue.

En cas de pénétration potentielle du virus dans l'organisme, une première dose de vaccin sera immédiatement délivrée et une autre dose à J3. L'administration d'immunoglobulines antirabiques n'est pas indiquée dans un tel cas. Le calcul de la périodicité du suivi sérologique et des injections de rappel s'appuiera alors sur la date de cette dernière injection de vaccin.

2.3. Recommandations pour les voyageurs

La vaccination contre la rage est recommandée pour les voyageurs dont le séjour est prolongé ou aventureux et en situation d’isolement dans des zones à haut risque (Asie, Afrique dont Afrique du Nord, Amérique du Sud). Elle est recommandée en particulier chez les jeunes enfants dès l’âge de la marche. En effet, ceux-ci ont un risque plus élevé d’exposition par morsure ou par contact mineur passé inaperçu (léchage sur peau excoriée, griffure...). 

La vaccination préventive ne dispense pas d’un traitement curatif (deux injections de rappel), qui doit être mis en œuvre le plus tôt possible en cas d’exposition avérée ou suspectée, mais elle simplifie le traitement et dispense du recours aux immunoglobulines, qui ne sont pas toujours disponibles dans les pays en développement.

Il est en outre recommandé aux voyageurs se rendant en zone d’endémie d’éviter tout contact avec des animaux errants ou au comportement suspect.

Nouveau ! Avis du HCSP du 22/02/13. Pour les voyageurs chez lesquels la vaccination antirabique préventive est recommandée ou ayant déjà reçu une série de vaccination post-exposition, le HCSP recommande de suivre les recommandations de l'OMS de 2010 et ne plus proposer un rappel à 1 an puis tous les 5 ans, sous réserve de la possibilité d'une revaccination rapide avec une première dose délivrée après exposition et une autre dose à J3. L'administration d'immunoglobulines antirabiques n'est pas indiquée dans un tel cas. Cette recommandation avait déjà été citée dans Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 20-21 du 29 mai 2012.

2.4. Remarque importante

La vaccination préventive contre la rage est donc recommandée pour les personnes à risque d’exposition à cette maladie. Mais attention : elle ne dispense pas du traitement vaccinal rabique (en cas de morsure par exemple). Elle permet de réduire les doses du traitement et de rendre acceptable une prise en charge différée de quelques heures. 

3. Schéma vaccinal

• Pré-exposition : 3 injections aux jours 0, 7 et 21 ou 28.
• L’évaluation de la nécessité du traitement en post-exposition et la réalisation de ce traitement ne sont pratiquées que dans les centres de vaccination antirabique.

Source : BEH "calendrier vaccinal" et BEH "voyageurs".

1. La maladie

En France, l’infection à rotavirus serait responsable chaque année de 182 000 épisodes de diarrhée aiguë chez les enfants de moins de 3 ans, dont 97 000 diarrhées sévères.

La transmission du rotavirus est facilitée dans les crèches et les collectivités de petits enfants : le rotavirus est retrouvé au niveau des couches, des jouets, des paillasses et dans les zones de préparation des repas des enfants. Ce virus peut en effet survivre de plusieurs jours à plusieurs semaines sur les surfaces et reste viable sur les mains pendant au moins quatre heures.

2. Les recommandations vaccinales

Dans les avis du 5 décembre 2006 et  du 28 mai 2010, le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) et le Haut conseil de santé publique , ne recommandent pas la vaccination systématique contre les rotavirus  pour les nourrissons de moins de 6 mois. En revanche, ces instances recommandent de mettre en œuvre des actions nécessaires à une prise en charge optimale des gastro-entérites aiguës du jeune enfant et qui pourra être intégrée, le cas échéant, dans un plan « maladies infectieuses ». Cet avis est en cours de réévaluation par le Haut conseil de la santé publique.

Certains médecins proposent néanmoins la vaccination (non remboursée) aux parents dans le cadre des indications validées par l'autorisation de mise sur le marché (voir les résumés des caractéristiques du produit des vaccins anti-rotavirus sur le sélecteur de vaccins).

3. Le schéma vaccinal

Il existe deux vaccins disponibles, cités ci-dessous dans l'ordre alphabétique. Une vaccination commencée avec un vaccin donné doit être terminée avec le même vaccin. 

3.1. ROTARIX®

• 2 doses à 4 semaines d'intervalle. 
• La première dose peut être administrée à partir de l'âge de 6 semaines. 
• Il est préférable que les 2 doses soient administrées avant l'âge de 16 semaines ; elles doivent être administrées avant l'âge de 24 semaines. 
• Si le nourrisson recrache ou régurgite la majeure partie de la dose administrée de vaccin, une dose unique de remplacement peut être donnée lors de la même consultation. 

3.2. ROTATEQ® 

• 3 doses à 4 semaines d'intervalle.
• La première dose peut être administrée à partir de l'âge de 6 semaines et au plus tard à l'âge de 12 semaines. 
• Il est préférable que les 3 doses soient administrées avant l'âge de 20-22 semaines ; elles doivent être administrées avant l'âge de 32 semaines.  

Source : Agence européenne du médicament (EMA) et BEH "calendrier vaccinal".

1. La maladie

La rougeole est une infection strictement humaine et très contagieuse, due à un virus transmis de personne à personne par voie aérienne et entrainant une éruption cutanée. 

Le virus de la rougeole est transmis le plus souvent directement à partir d’un malade qui projette des particules de salive contaminées en parlant, ou des aérosols respiratoires en toussant ou en éternuant. Il est parfois transmis indirectement en raison de sa persistance dans l’air, au sein des aérosols émis par une personne malade. Les mains peuvent aussi être à l'origine d'une transmission indirecte, en transportant sur les muqueuses de l'oeil ou de la bouche les virus présents à la surface d'un objet contaminé par les sécrétions respiratoires d'un malade.

Une personne atteinte de rougeole est contagieuse dès la veille de l’apparition des premiers symptômes et le reste durant les cinq jours qui suivent le début de l’éruption.

La période d’incubation, c'est-à-dire le temps qui s'écoule entre le contact avec le virus et l'apparition des premiers signes de la maladie, dure 10 à 12 jours.

Le début de la maladie est appelée "phase d'invasion". Durant cette phase, le virus se propage dans l'organisme via la circulation sanguine ("virémie", c'est-à-dire passage du virus dans le sang). La phase d’invasion dure 2 à 4 jours et se manifeste par une fièvre supérieure à 38,5 °C, suivie d’une toux intense, d’un écoulement nasal et d’une conjonctivite. Le malade ressent un malaise général et une fatigue. L'éruption peut commencer sur la muqueuse de la joue vers la 36è heure : c'est le signe de Köplick, caractéristique de la rougeole. Ce signe est inconstant et disparait avec le début de l'éruption. 

Après exposition, le délai d’apparition de l’éruption est de 14 jours en moyenne (de 7 à 18 jours). Il s'agit d'une éruption dite maculo-papuleuse, qui dure 5 à 6 jours. Elle débute au niveau de la tête et s'étend progressivement de haut en bas et vers les extrémités, en 3 jours. En cas de complication, les poumons et le cerveau peuvent être atteints. Les formes compliquées sont plus fréquentes chez les enfants de moins de 1 an et chez les adultes de plus de 20 ans. La première cause de décès est la pneumonie chez l’enfant et l’encéphalite aiguë chez l’adulte. Les complications de la rougeole sont très fréquentes chez les enfants dans les pays en développement.

Le diagnostic repose sur la détection d'anticorps contre le virus de la rougeole dans le sang ou la salive. Le génome du virus peut aussi être détecté dans le sang ou la salive par une technique de biologie moléculaire appelée PCR (cette technique est également utilisée pour le diagnostic de la grippe).

Depuis le 24 juin 2005, la rougeole est à nouveau une maladie à déclaration obligatoire en France (elle l'était en effet entre 1945 et 1985). 

L’augmentation de la couverture vaccinale observée depuis que le vaccin contre la rougeole a été introduit dans le calendrier vaccinal français en 1983 pour tous les nourrissons, a été progressive et s’est accompagnée d’une forte diminution de l’incidence de la rougeole jusqu’en 2008. Depuis 2008, une épidémie de rougeole sévit en France, liée à une couverture vaccinale insuffisante pour éliminer la maladie.

Le dernier point épidémiologique date du 25 mars 2013. Depuis le 1er janvier 2008, plus de 23 000 cas de rougeole ont été déclarés en France, dont près de 15000 cas notifiés en 2011. Au total, plus de 1.000 cas ont présenté une pneumopathie grave, 30 une complication neurologique et 10 sont décédés. En 2012, 859 cas ont été notifiés sans pic épidémique notable au printemps, dont 3 cas d’encéphalite et 32 pneumopathies graves (aucun décès). Depuis le nombre de cas a encore diminué, avec en 2013, 49 cas déclarés au cours des mois de janvier et février. Le virus continue toutefois à circuler en particulier dans le Sud-Ouest de la France. Il faut donc rester vigilant et continuer à veiller à la mise à jour du statut vaccinal avec 2 doses de vaccin pour toute personne âgée d’au moins 12 mois et née après 1980.

La distribution des cas en fonction de l’âge a évolué entre 2008 et 2012, avec une augmentation de l’incidence surtout marquée chez les nourrissons de moins d’un an (passant de 15 à 135 pour 100.000 habitants) et chez les sujets âgés de 20 à 29 ans (augmentation de l’incidence de 3 à 47 pour 100.000 habitants). Parmi les cas âgés de plus d’un an déclarés depuis le début de l’épidémie, les proportions de personnes vaccinées avec respectivement une et deux doses de vaccin sont de 14,5 et 5 %, confirmant la nécessité de la seconde dose.

Dernières données de couverture vaccinale. Les données de remboursements des vaccins RRO permettent d’estimer que les couvertures à 2 ans pour une et deux doses ont augmenté respectivement de 87 % à 91 % et de 41% à 62 % chez les enfants nés en 2006 d’une part et ceux nés en 2010 d’autre part. La diminution des ventes de vaccin, notamment entre 2011 et 2012 (10 %), ne témoigne pas d’une diminution de la couverture du nourrisson mais reflète la diminution au fil du temps des activités de rattrapage vaccinal au-delà de deux ans.

2. Les recommandations vaccinales

L’augmentation de la couverture vaccinale à 2 doses des enfants avant l’âge de 2 ans (qui doit atteindre au moins 95 % pour la 1ère dose et 80 % pour la 2ème) devrait permettre à terme l’interruption de la transmission des trois maladies.

2.1. Recommandations générales

Tous les enfants, à l’âge de 24 mois, devraient avoir reçu deux doses du vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. 

La première dose est recommandée à l’âge de 12 mois et la seconde entre 16 et 18 mois (respecter un délai d’au moins un mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination étant de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti, pour un ou plusieurs des antigènes, lors de la première vaccination. Dans l’hypothèse où la seconde dose n’a pu être effectuée au cours de la deuxième année, elle peut être administrée plus tard.

Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu au total deux doses de vaccin trivalent, en respectant un délai minimum d’un mois entre les deux doses, quels que soient les antécédents vis‑à‑vis des trois maladies. En effet, le vaccin protège contre trois maladies. Les personnes qui ont présenté l’une de ces maladies ne sont habituellement pas protégées contre les deux autres et administrer un vaccin vivant atténué à une personne déjà immunisée ne présente aucun inconvénient du fait de l’inactivation du virus vaccinal par les anticorps préexistants.

La vaccination est gratuite jusqu'à l'âge de 17 ans révolus depuis le mois d'octobre 2010 (au lieu de 13 ans révolus auparavant).

2.2. Recommandations particulières

Enfants gardés en collectivité.

Nouveau ! Dans le calendrier vaccinal 2013, la vaccination par le vaccin RRO à l'âge de 9 mois des enfants admis en collectivité n'est plus recommandée, en dehors d'éventuelles périodes épidémiques (cf chapitre "Recommandations autour d'un cas de rougeole"). En effet, la protection vaccinale contre la rougeole est moindre lorsque le vaccin est administré avant l'âge de 12 mois.

Risque d'exposition à la rubéole.

Les femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole, pour qui la vaccination contre la rubéole est recommandée, doivent recevoir une dose de vaccin trivalent (rougeole, oreillons, rubéole) au lieu d’un vaccin rubéoleux seul. Cette vaccination peut être pratiquée lors d’une consultation de contraception ou prénuptiale par exemple. Les sérologies pré‑vaccinales et post‑vaccinales ne sont pas utiles. Si les résultats d’une sérologie confirmant l’immunité de la femme vis‑à‑vis de la rubéole sont disponibles, il n’est pas utile de la vacciner. Il n’y a pas lieu de revacciner des femmes ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée. Pour les femmes dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination ne pouvant être pratiquée pendant la grossesse, elle devra être pratiquée immédiatement après l’accouchement, de préférence avant la sortie de la maternité, ou à défaut au plus tôt après la sortie.

Il est nécessaire de s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique. 

2.3. Risques professionnels

Les personnes nées avant 1980, non vaccinées et sans antécédent connu de rougeole ou de rubéole, qui exercent des professions de santé en formation, à l’embauche ou en poste, devraient recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons. Les personnes travaillant dans les services accueillant des patients à risque de rougeole grave (immunodéprimés) devraient être vaccinées en priorité. Les professionnels en charge de la petite enfance devraient aussi recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole. Pour l’ensemble de ces personnels dont les antécédents de vaccination ou de rougeole sont incertains, la vaccination peut être pratiquée sans qu’un contrôle sérologique préalable soit systématiquement réalisé.

2.4. Vaccination des voyageurs

Pour les nourrissons qui voyagent, la vaccination contre la rougeole peut être pratiquée :

• à partir de l’âge de 9 mois, avec le vaccin trivalent RRO (une seconde dose de vaccin RRO sera administrée entre 12 et 15 mois) ; 
• dès l’âge de 6 mois pour ceux qui se rendent dans des pays de forte endémicité de l'ancien monde (pays qui n’ont pas de plan d’élimination de la rougeole, dont la liste est actualisée sur MedecineDesVoyages.net et incluant des pays européens), avec une dose de vaccin rougeoleux monovalent. Les enfants ayant reçu le vaccin rougeoleux monovalent entre les âges de 6 et 8 mois devront recevoir ultérieurement les deux doses de vaccin trivalent RRO, conformément au calendrier vaccinal.

Pour les personnes nées avant 1980, sans antécédent de rougeole et se rendant dans un pays de circulation virale intense (consulter les nouvelles de MedecineDesVoyages.net pour avoir des informations sur ces pays), l'administration d'une dose de vaccin RRO peut se discuter. Rappelons que pour les personnes nées depuis 1980 et âgées d'au moins 12 mois, deux doses de vaccin RRO sont recommandées quels que soient les antécédents vis-à-vis des trois maladies.

La recommandation de vacciner spécifiquement les adultes voyageurs nés en 1965 ou après, se rendant dans des pays de forte endémicité, avec une dose de vaccin RRO a été supprimée en mai 2011.

OMS, début mai 2011. La vaccination contre la rougeole et la rubéole est recommandée pour tous les voyageurs à destination d'un pays des Amériques.

2.5. Recommandations autour d’un cas de rougeole

Dans le cadre du plan d’élimination de la rougeole, des mesures préventives vaccinales pour les personnes potentiellement réceptives exposées à un cas de rougeole sont recommandées. Ces mesures concernent les contacts autour d’un cas clinique ou confirmé biologiquement pour les contacts proches, et les contacts d’un cas confirmé biologiquement dans les autres collectivités :

• enfants âgés de 6 à 8 mois : 1 dose de vaccin monovalent dans les 72 heures suivant le contage présumé (dans ce cas, le sujet recevra par la suite 2 doses de vaccin RRO suivant les recommandations du calendrier vaccinal) ;
• enfants âgés de 9 à 11 mois non encore vaccinés (cf. recommandations particulières) : 1 dose de vaccin RRO dans les 72 heures suivant le contage présumé, la 2ème dose sera administrée entre 12 et 15 mois ;
• personnes âgées d'au moins 12 mois et nées depuis 1980 : mise à jour du calendrier vaccinal pour atteindre 2 doses de vaccin RRO ;
• professionnels de santé et en charge de la petite enfance (travaillant en crèche, halte-garderie et assistantes maternelles), sans antécédent de rougeole (et plus précisément les professionnels pour lesquels il n’existe pas de preuve biologique de rougeole antérieure) ou n’ayant pas reçu 2 doses de vaccin RRO, quelle que soit leur date de naissance : 1 dose de vaccin RRO.  

L’administration d’une dose de vaccin, telle que préconisée ci-dessus, réalisée dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter de plus la survenue de la maladie. Elle reste préconisée même si ce délai est dépassé. 

La vaccination anti-rougeoleuse est déconseillée pendant la grossesse ; cependant, une vaccination réalisée accidentellement chez une femme enceinte ne doit pas conduire à une interruption médicale de grossesse.

L'avis du 23 mai 2011 détaille les mesures à prendre pour une femme enceinte exposée à la rougeole, pour une femme enceinte atteinte de rougeole et pour un nouveau-né, né d'une mère atteinte de rougeole.

Mesures supplémentaires en situation de cas groupés de rougeole.

Les cas groupés sont définis par la survenue de 3 cas ou plus de rougeole parmi lesquels au moins 1 cas a été confirmé biologiquement, dans une même zone géographique et sur une période de temps limitée. Le nombre est ramené à 2 cas ou plus si les cas fréquentent une même collectivité (école, colonie de vacances, crèche...).

En situation de cas groupés, des mesures vaccinales particulières et supplémentaires sont proposées. Elles reposent sur la notion qu’en situation épidémique, la plupart des cas sont confirmés épidémiologiquement et que la valeur prédictive positive du diagnostic clinique est plus élevée qu’en situation endémique. La vaccination est ainsi recommandée aux contacts proches et en collectivité sans attendre les résultats de laboratoire. 

En plus des recommandations autour d’un cas, toutes les personnes, y compris celles nées avant 1980, sans antécédent connu de rougeole devraient compléter leur vaccination jusqu'à obtenir en tout deux doses de vaccin trivalent. 

De plus, l’administration d’une dose de vaccin dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter la survenue de la maladie. Elle reste préconisée même si ce délai est dépassé. 

Dans tous les cas, lorsque la situation requiert 2 doses, l’intervalle entre celles-ci sera de 1 mois au moins.

Après un contact avec un cas de rougeole, certaines personnes risquent de développer une forme grave de la maladie alors que le vaccin contre la rougeole est contre-indiqué ou n'a pas pu être administré suffisamment tôt pour être efficace. C'est le cas des personnes se trouvant dans l'une des situations suivantes :

• femme enceinte non vaccinée et sans antécédent de rougeole ;
• patient immunodéprimé, quels que soient son statut vaccinal et ses antécédents avérés de rougeole ;
• enfant âgé de moins de 6 mois dont la mère présente la rougeole ou n'a ni antécédent de rougeole ni de vaccination ;
• enfant âgé de 6 à 11 mois non vacciné en post-exposition dans les 72 heures suivant le contact et ce quel que soit le statut immunitaire de la mère vis-à-vis de la rougeole.

Dans ces situations, l'administration d'immunoglobulines polyvalentes d'origine humaine par voie intraveineuse est recommandée (l'ANSM recommande une posologie de 200 mg/kg). Le Haut Conseil de la santé publique recommande (avis du 16 avril 2012) :

• que le délai à respecter entre l'administration d'une dose de 200 mg à 400 mg/kg d'immunoglobulines en prophylaxie post-exposition de la rougeole et l'administration d'un vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons soit d'au moins 9 mois ;
• qu'une dose supplémentaire de vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons soit proposée, sans sérologie préalable, aux personnes ayant reçu une dose d'immunoglobulines en prophylaxie post-exposition de la rougeole et ayant été vaccinées dans un délai inférieur à 9 mois. Ces personnes recevront donc au total trois doses de vaccin, les deuxième et troisième doses devant être espacées d'au moins un mois.

3. Le schéma vaccinal (calendrier vaccinal 2013)

• enfants âgés de 12 à 24 mois : 1 dose du vaccin RRO à 12 mois et une 2ème dose entre 16 et 18 mois ;
• enfants âgés de 6 à 8 mois : 1 dose de vaccin monovalent dans les 72 heures suivant le contage présumé (dans ce cas, le sujet recevra par la suite 2 doses de vaccin RRO, (cf. recommandations particulières autour d'un cas de rougeole) ;
• enfants âgés de 9 à 11 mois non encore vaccinés (cf. recommandations particulières autour d'un cas de rougeole : 1 dose de vaccin RRO dans les 72 heures suivant le contage présumé, la 2ème dose sera administrée entre 12 et 15 mois ;
• les sujets nés depuis 1980 et âgés de plus de 24 mois : 2 doses de vaccin RRO ;
• sujets nés avant 1980 : 1 dose de vaccin RRO.

4. Références 

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Dernières données épidémiologiques concernant la rougeole.
• Dernières données sur la couverture vaccinale contre la rougeole

1. La maladie

Toute la gravité de la rubéole tient à la possibilité d’une contamination fœtale par le virus chez une femme non immune, infectée durant la grossesse. La transmission de la rubéole se fait par voie aérienne, et dans le cas de rubéole congénitale, par le passage du virus à travers le placenta. La rubéole congénitale entraîne de multiples malformations pour le fœtus (cardiaques, oculaires, auditives, retards mentaux). La sévérité de la rubéole congénitale, ainsi que les handicaps qu’elle engendre, justifient la vaccination généralisée contre la rubéole.

Dernières données épidémiologiques en France. Le nombre d’infections rubéoleuses diagnostiquées durant la grossesse et recensées par le réseau Rénarub (surveillance des infections rubéoleuses chez la femme enceinte et le nouveau-né par un réseau de 246 laboratoires) a diminué de 80 % entre 2001 (39 cas) et 2006 (7 cas) et est stable depuis avec moins de 10 cas annuels conduisant à un ratio « nombre d’infections maternelles / nombre de naissantes vivantes » inférieur à 2 / 100 000. Depuis 2006, on constate que chaque année le nombre de grossesses interrompues dans un contexte d’infection maternelle recensées par Rénarub est inférieur à 5, le nombre d’infections congénitales inférieur à 5 et le nombre de nouveaux nés atteints de rubéole congénitale malformative (RCM) inférieur à 2. En 2011, Huit infections rubéoleuses maternelles certaines (5 cas) et probables (3 cas) ont été recensées en France métropolitaine, aucun dans les DOM-TOM.

2. Les recommandations vaccinales

La vaccination contre la rubéole est le plus souvent réalisée avec un vaccin trivalent, protégeant également contre la rougeole et les oreillons (vaccin RRO).

2.1. Recommandations générales

Tous les enfants, à l’âge de 24 mois, devraient avoir reçu 2 doses du vaccin RRO. 

La 1ère dose est recommandée à l’âge de 12 mois et la 2ème entre 16 et 18 mois (respecter un délai d’au moins 1 mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination étant de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti, pour un ou plusieurs des antigènes, lors de la première vaccination.

Nouveau. La 2ème dose peut être administrée plus tard si elle n’a pu être effectuée au cours de la deuxième année. Cette 2ème dose est maintenant recommandée pour toutes les personnes nées depuis 1980 (avis du 11 février 2011, publié le 4 mars 2011).Auparavant, cette 2ème dose n'était recommandée que pour les personnes nées depuis 1992.

La vaccination est gratuite jusqu'à l'âge de 17 ans révolus depuis le mois d'octobre 2010 (au lieu de 13 ans révolus auparavant).

2.2. Recommandations particulières

Enfants gardés en collectivité. Nouveau: Suivant le calendrier vaccinal 2013 du nourrisson, il n'existe plus de justification à maintenir à l'âge de 9 mois le début de la vaccination par le vaccin RRO chez les enfants admis en collectivité en dehors d'éventuelles périodes épidémiques. La protection des enfants trop jeunes pour être vaccinés doit être assurée par un haut taux de couverture vaccinale chez les nourrissons âgés de plus de un an.

Femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole. La vaccination contre la rubéole de ces femmes est recommandée ; elles doivent recevoir 1 dose de vaccin RRO au lieu d’un vaccin rubéoleux seul. Cette vaccination peut être pratiquée lors d’une consultation de contraception ou prénuptiale par exemple. Les sérologies pré-vaccinales et post-vaccinales ne sont pas utiles. Si les résultats d’une sérologie confirmant l’immunité de la femme vis-à-vis de la rubéole sont disponibles, il n’est pas utile de la vacciner. Il n’y a pas lieu de revacciner des femmes ayant reçu 2 vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée. Pour les femmes dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination ne pouvant être pratiquée pendant la grossesse, elle devra être pratiquée immédiatement après l’accouchement, de préférence avant la sortie de la maternité, ou à défaut au plus tôt après la sortie. Cette vaccination peut être pratiquée par les sages-femmes (arrêté du 22 mars 2005). il est nécessaire de s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique.

2.3. Risques professionnels

Les personnes nées avant 1980, non vaccinées et sans antécédent connu de rougeole ou de rubéole, qui exercent des professions de santé en formation, à l’embauche ou en poste, devraient recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons. Les personnes travaillant dans les services accueillant des patients à risque de rougeole grave (immunodéprimés) devraient être vaccinées en priorité. Les professionnels en charge de la petite enfance devraient aussi recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole. Pour l’ensemble de ces personnels dont les antécédents de vaccination ou de rougeole sont incertains, la vaccination peut être pratiquée sans qu’un contrôle sérologique préalable soit systématiquement réalisé.

3. Le schéma vaccinal (calendrier vaccinal 2013)

• enfants âgés de 12 à 24 mois : 1 dose du vaccin RRO à 12 mois et une 2ème dose entre 16 et 18 mois ;
• les sujets nés depuis 1980 et âgés de plus de 24 mois : 2 doses de vaccin RRO ;
• sujets nés avant 1980 : 1 dose de vaccin RRO.

4. Références

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Dernières données épidémiologiques
• Dernières données sur la couverture vaccinale contre la rubéole

1. La maladie

Le tétanos est une maladie d'origine infectieuse, due à une bactérie de l'environnement localisée essentiellement dans la terre, la poussière, sur les plantes… Cette maladie se manifeste de façon aiguë par des contractures généralisées entrainant une véritable tétanisation de l'ensemble des muscles du corps (d'où son nom). Il s'agit d'une affection grave, souvent mortelle. La contamination se fait lors d'une plaie cutanée ou toute autre effraction permettant à la bactérie de pénétrer dans l'organisme pour s'y multiplier. Cette bactérie produit alors une toxine qui va diffuser dans le corps et provoquer des contractures généralisées. Les personnes à risque sont les personnes âgées ou celles atteintes de plaies chroniques (par exemple un ulcère variqueux). 

En France, le tétanos est une maladie infectieuse à déclaration obligatoire. En 1945, environ 1 000 décès par tétanos étaient déclarés ; en 1975, 369 cas et 171 décès et, en 2011, 9 cas dont 3 décès. Malgré la généralisation de la vaccination, des cas sont encore déclarés en France tous les ans chez des personnes non ou mal vaccinées. Ils concernent surtout des personnes âgées (85 % des 200 cas déclarés entre 2000 et 2011 avaient 70 ans et plus), et notamment les femmes (72 %), moins bien protégées que les hommes, qui étaient régulièrement revaccinés lors du service militaire. Toutefois, en 2004, un cas a été déclaré chez un adolescent âgé de 13 ans, à la suite d’une petite plaie de l’orteil provoquée par une écharde. Il n’était pas vacciné car ses parents étaient opposés aux vaccinations. Il faut rappeler que dans le cas du tétanos l’infection, contrairement au vaccin, ne confère pas de protection. Près de la moitié des cas surviennent en été. Les portes d’entrée sont souvent de petites plaies, inaperçues dans 10 à 15 % des cas, alors que toutes les effractions cutanéo-muqueuses comportent un risque de tétanos. La létalité (proportion de décès parmi les cas) du tétanos est de 25 à 30 %.

Actualité épidémiologique du tétanos.

2. Les recommandations vaccinales

Le vaccin est le seul moyen d’être protégé contre le tétanos car il n’existe pas d’immunité naturelle.

2.1. Recommandations générales

Nouveau ! Dans le cadre du schéma vaccinal simplifié, le schéma de primovaccination des nourrissons et l'organisation des rappels ultérieurs ont été modifiés.

2.1.1. Primovaccination

La primovaccination des nourrissons comporte désormais deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » auparavant). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois. Ces critères sont pris en compte par le système expert du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

La primovaccination contre le tétanos est obligatoire depuis 1940. Cette obligation est stipulée dans l'article L3111-2 du code de la santé publique, qui précise également que « la justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants ». Quant au décret d'application R3111-2, il précise que cette vaccination doit être réalisée avant l'âge de 18 mois. La primovaccination contre le tétanos est réalisée à l’aide de vaccins combinés, c’est-à-dire contenant des antigènes permettant d’obtenir simultanément une protection contre d’autres maladies (la diphtérie et la poliomyélite notamment).

2.1.2. Rappels chez l'enfant et l'adolescent 

Les rappels ultérieurs sont dorénavant recommandés à l’âge de 6 ans, avec un vaccin combiné contenant la valence coqueluche acellulaire (Ca) avec les composantes tétanique et diphtérique à concentration normale, (DTCaPolio), puis, entre 11 et 13 ans, avec un vaccin combiné contenant des doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio).

2.1.3. Rappels de l’adulte

Les rappels de l’adulte sont désormais recommandés aux âges fixes de 25 ans, 45 ans et 65 ans, puis à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans à partir de 65 ans, compte tenu de l’immunosénescence), en utilisant un vaccin combiné tétanique, poliomyélitique et diphtérique à dose réduite d’anatoxine (dTPolio). À l’âge de 25 ans, sera associée la valence coqueluche à dose réduite (ca) chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années (dTcaPolio).

2.2. Recommandations pour les professionnels

Les rappels seront effectués aux mêmes âges fixes (25 ans, 45 ans et, en fonction de la poursuite des activités professionnelle, 65 ans), avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio). Ces vaccinations sont obligatoires pour les professionnels de santé (article L. 3111-4 du code de la santé publique) pour toutes les personnes qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exercent une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination.

2.3. Prise en charge des blessures tétanigènes

La conduite à tenir est définie ci-après. Le dernier rapport sur la simplification du calendrier vaccinal apporte néanmoins la précision suivante : "Après une exposition caractérisée (plaie souillée à haut risque tétanigène), il reste légitime de pratiquer une injection de rappel d’anatoxine – éventuellement après contrôle du titre des anticorps sériques - chez toute personne dont la dernière injection du vaccin date de plus de 10 ans".

2.3.1. Blessure mineure, propre

a. Patient non immunisé ou vaccination incomplète :

• Commencer ou compléter la vaccination*. 

b. Patient totalement immunisé, avec un délai de 5 à 10 ans depuis le dernier rappel : 

• Pas de vaccination.

c. Patient totalement immunisé, avec un délai de plus de 10 ans depuis le dernier rappel :

• Vaccination*.

2.3.2. Blessure majeure, propre ou tétanigène

a. Patient non immunisé ou vaccination incomplète :

• Dans un bras : immunoglobuline tétanique humaine : 250 UI ;
• Dans l’autre bras : vaccination* : 0,5 ml.

b. Patient totalement immunisé, avec un délai de 5 à 10 ans depuis le dernier rappel :

• Vaccination*. 

c. Patient totalement immunisé, avec un délai de plus de 10 ans depuis le dernier rappel :

• Dans un bras, immunoglobuline tétanique humaine : 250 UI ;
• Dans l’autre bras, vaccination*. 

2.3.3. Blessure tétanigène, débridement retardé ou incomplet, de plus de 20 heures ou poids > 80 kg

a. Patient non immunisé ou vaccination incomplète

• Dans un bras : immunoglobuline tétanique humaine : 500 UI ;
• Dans l’autre bras : vaccination* : 0,5 ml ;
• Antibiothérapie.

b. Patient totalement immunisé, avec un délai de 5 à 10 ans depuis le dernier rappel

• Vaccination* ;
• Antibiothérapie. 

c. Patient totalement immunisé, avec un délai de plus de 10 ans depuis le dernier rappel

• Dans un bras, immunoglobuline tétanique humaine : 500 UI ;
• Dans l’autre bras, vaccination* ;
• Antibiothérapie.

* La vaccination utilise l’anatoxine tétanique (0,5 ml). Mise à jour de la vaccination selon le calendrier vaccinal, qui peut demander un vaccin combiné incluant, outre l’anatoxine tétanique, les composantes diphtérie, poliomyélite et éventuellement coqueluche.

3. Le schéma vaccinal 

3.1. Primovaccination

Avec un vaccin combiné : une dose à l’âge de 2 et 4 mois suivie d’une dose de rappel à 11 mois (DTPolio).

3.2. Rappels ultérieurs 

• à 6 ans : une dose de vaccin DTCaPolio ; 
• entre 11 et 13 ans : une dose de vaccin dTcaPolio ; 
• à 25 ans : une dose de dTcaPolio ou, si la personne a reçu une dose de vaccin coquelucheux depuis moins de 5 ans, une dose de dTPolio ; 
• à 45 ans : une dose de dTPolio ; 
• à 65 ans : une dose de dTPolio ; 
• à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans au-delà de 65 ans) : une dose de dTPolio.

Références :

• BEH "calendrier vaccinal"
• BEH "voyageurs"
• Sélecteur de vaccins
• Dernières données épidémiologiques
• Dernières données de couverture vaccinale

1. La maladie

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que 9,4 millions de nouveaux cas de tuberculose sont survenus en 2009 dans le monde. On estime qu'un tiers de l'humanité a été infectée par le bacille tuberculeux. En France, plus de 5 000 cas de tuberculose sont encore déclarés chaque année, avec de grandes variations régionales. La tuberculose est une maladie infectieuse due à des bactéries appelées bacilles de Koch. La contamination est inter-humaine et se fait par voie aérienne. Il existe plusieurs formes de tuberculose : pulmonaire, ganglionnaire, méningée, osseuse, etc. La tuberculose pulmonaire est contagieuse. Les symptômes les plus fréquents en sont la toux, la fièvre, la fatigue, l’amaigrissement et le manque d'appétit. Quand un cas est diagnostiqué, une recherche d'autres cas dans l'entourage est mise en œuvre. Le traitement repose sur une association d’antibiotiques antituberculeux pendant plusieurs mois. Les complications les plus graves chez le nourrisson sont la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire. La vaccination par le BCG permet notamment de protéger les jeunes enfants contre ces formes graves.

Les dernières données épidémiologiques sont disponibles ici.

2. Les recommandations vaccinales

Depuis la publication du décret de suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et de la circulaire d’application, la vaccination par le BCG ne peut plus être exigée à l’entrée en collectivité mais fait l’objet d’une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose. 

2.1. Recommandations particulières

Pour les enfants exposés à un risque élevé de tuberculose, la vaccination par le BCG est recommandée dès la naissance. Les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique préalable. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois pour éviter de vacciner un enfant qui aurait été contaminé. La vaccination ne s’applique qu’aux personnes ayant une intradermoréaction à la tuberculine négative. Seule la forme intradermique du BCG est disponible en France. Les contre-indications médicales temporaires à la vaccination BCG sont constituées par les dermatoses étendues en évolution et les contre-indications définitives par les déficits immunitaires congénitaux ou acquis. La vaccination par le BCG est en particulier strictement contre-indiquée chez les patients infectés par le VIH, quel que soit le taux de CD4.

Sont considérés comme enfants à risque élevé les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants : 

• enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
• enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ; 
• enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ; 
• enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; 
• enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; 
• enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME...) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de l’OMS, et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont :

• le continent africain dans son ensemble ; 
• le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ; 
• les pays d’Amérique Centrale et du Sud ; 
• les pays d’Europe Centrale et de l’Est, y compris les pays de l’ex-URSS ; 
• dans l’Union européenne : Bulgarie, Estonie, Hon-grie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal et Roumanie.

Rappel : la revaccination par le BCG, en population générale et chez les professionnels exposés à la tuberculose, n’est plus indiquée depuis 2004. En conséquence, l’IDR à la tuberculine à 5 Unités (Tubertest®) n’a pas lieu d’être pratiquée à titre systématique, notamment après la vaccination par le BCG. Elle doit être pratiquée : 

1. pour vérifier l’absence de tuberculose avant vaccination, excepté chez les nourrissons de moins de trois mois qui sont vaccinés sans test préalable ; 
2. au cours des enquêtes autour d’un cas de tuberculose ; 
3. comme aide au diagnostic de la tuberculose ; 
4. comme test de référence dans le cadre de la surveillance des professions énumérées aux articles R.3112-1 et R.3112-2 du Code de la santé publique.

Les recommandations ou les contre-indications à la vaccination contre la tuberculose des  personnes immunodéprimées ou aspléniques font l'objet de schémas spécifiques (cf BEH calendrier vaccinal).

2.2. Recommandations professionnelles

Dans un avis daté du 5 mars 2010, le Haut conseil de la santé publique recommande la levée de l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels et étudiants des carrières sanitaires et sociales mentionnés aux articles L3112-1, R3112-1 et R3112-2 du Code de la santé publique, accompagnée d’un maintien du test tuberculinique comme test de référence lors de la prise de poste. Cependant, tant que les articles sus-mentionnés n'ont pas été modifiés, la loi doit continuer d'être appliquée.

Les professionnels concernés sont :

• Les personnels de santé suivants : étudiants des professions médicales, paramédicales et pharmaceutiques, professionnels des établissements ou organismes de prévention et/ou de soins (selon l’arrêté du 15 mars 1991), personnels des laboratoires d’analyse médicale exposés aux risques de contamination : manipulant du matériel contaminé ou risquant de l’être, personnels des entreprises de transport sanitaire, services communaux d’hygiène et de santé.
• Les personnels des services de secours et d’incendie.
• Les personnels des services sociaux et médicosociaux suivants : personnels des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapée, personnels des établissements et services d’hébergement pour adultes handicapés, personnels exposés d’hébergement pour personnes âgées, personnels exposés des services sanitaires de maintien à domicile pour personnes âgées, personnel des établissements de garde d’enfants d’âge préscolaire (crèches, halte garderies…), assistantes maternelles, personnels des établissements et services sociaux concourant à la protection de l’enfance (dont les pouponnières), personnels des établissements, centres ou services sociaux et personnes inscrites dans les établissements préparant aux professions à caractère social.
• Les personnels de l’éducation nationale : personnels exerçant en maternelle.
• Les personnels de la justice et de l’administration pénitentiaire : personnels des établissements pénitentiaires (gardiens de prison), personnels des services de probation et des établissements ou services de protection judiciaire de la jeunesse.

Pour ces personnes, une IDR à 5 Unités de tuberculine est obligatoire. Le résultat de sa mesure doit être noté, il servira de test de référence. 

Une vaccination par le BCG, même ancienne, sera exigée à l’embauche. Sont considérées comme ayant satisfait à l’obligation vaccinale par le BCG : 

• les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ; 
• les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG (Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques, qui détermine les conditions dans lesquelles la cicatrice pourra être considérée comme une preuve d’une vaccination par le BCG). 

2.3. Recommandations pour les voyageurs

La vaccination par le BCG est recommandée, pour les enfants, dès la naissance en cas de séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte incidence tuberculeuse. Chez les enfants non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse sont énumérées ci-dessus (section 2.2. Recommandations particulières). 

3. Le schéma vaccinal 

Pour les enfants à risque : 

• de la naissance à l’âge de 2 mois révolus : 0,05 ml de BCG par voie intradermique sans IDR préalable ; 
• entre 3 et 12 mois : 0,05 ml de BCG par voie intradermique après IDR négative ; 
• après l’âge de 1 an: 0,1 ml de BCG après IDR négative.

Source : BEH "calendrier vaccinal" et BEH "voyageurs".

1. La maladie

La fièvre typhoïde sévit dans la plupart des pays du monde et reste un problème majeur dans les pays en développement. C’est une septicémie à point de départ digestif liée à des salmonelles dites majeures : Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A et B. Les bactéries essaiment par voie lymphatique. Après une incubation d’une quinzaine de jours, surviennent des signes digestifs (diarrhée avec douleurs abdominales, mais aussi constipation chez l'enfant, vomissements et ballonnements), des signes de septicémie (fièvre augmentant progressivement d'intensité avec altération de l’état général et souvent une grosse rate) et des signes dits « toxiques » (car liés à la production d'une endotoxine libérée lors de la destruction des bactéries ; il s'agit de signes neurologiques, dominés par un état de prostration ou "tuphos", et de signes cardiovasculaires avec chute de la tension artérielle et troubles du rythme cardiaque). Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de la salmonelle par culture bactériologique du sang ou des selles. Une sérologie positive n’a qu’une valeur d’orientation. La fièvre typhoïde est une maladie à déclaration obligatoire.

Dernières données épidémiologiques.

2. Les recommandations vaccinales

2.1. Recommandations professionnelles

La vaccination contre la typhoïde est obligatoire pour les personnels de laboratoire d’analyses de biologie médicale, visés par l’article L3111-4 du code de la santé publique. Cette obligation ne concerne que les personnels exposés au risque de contamination (soit essentiellement les personnes qui manipulent des selles).

La vaccination est réglementaire pour les militaires appelés à servir outre-mer ou en opération extérieure.

2.2. Recommandations pour les voyageurs

La vaccination contre la fièvre typhoïde est recommandée dans des pays où l’hygiène est précaire pour les voyageurs dont le séjour est prolongé ou se fait dans de mauvaises conditions. Ce vaccin n’assurant qu’une protection de 50 à 80 %, il ne se substitue pas aux mesures d’hygiène, qui incluent le lavage des mains.

3. Le schéma vaccinal 

• Le vaccin peut être administré à partir de l’âge de 2 ans.
• Une injection, 15 jours avant le départ.
• Durée de protection : 3 ans.

Nouveau (octobre 2012) : retrait des lots G0484-1 (péremption août 2013) et H0048-2 (péremption janvier 2014). Risque de pénurie en vaccins contre la typhoïde. Seuls les centres de vaccinations internationales risquent de disposer de ces vaccins, compte tenue des difficultés d'approvisionnement .

Source : BEH "calendrier vaccinal" et BEH "voyageurs".

1. La maladie

La varicelle est une maladie infantile éruptive fréquente, et très contagieuse. Elle est du à l’infection par le virus de la varicelle, appelé VZV pour Varicelle-Zona Virus. Elle touche essentiellement l’enfant dans plus de 90% des cas, et est le plus souvent bénigne. Les formes adultes sont plus rares mais plus graves. Elle est néanmoins dangereuse chez les femmes enceintes, les immunodéprimés et les nouveaux nés. Le virus VZV s’attrape par voie respiratoire, au contact d’un patient contagieux ayant la varicelle. Après une incubation de 2 semaines environ, il se produit une fièvre peu élevée suivie d’une éruption cutanée faite de macules et de vésicules claires puis troubles. Ces lésions apparaissent sur tout le corps (face, thorax, abdomen…) et se transforment en croutes avant de disparaitre. Les lésions cutanées s’accompagnent d’une envie importante de se gratter, au risque de provoquer cicatrices et surinfections cutanées. Chez l’enfant, les complications graves sont exceptionnelles et la guérison se fait spontanément sans traitement en une dizaine de jours environ. Le risque de surinfection des lésions cutanées doit être prévenu en évitant tout grattage. Il faut absolument éviter de prendre de l’aspirine pendant cette maladie en raison d’un risque de complications graves. Chez la femme enceinte et le nouveau né, des complications sérieuses sont possible, justifiant des précautions particulières. Il en est de même chez les personnes immunodéprimées qui doivent éviter tout contact avec un enfant atteint de varicelle.

Dossier de l'Institut de veille sanitaire sur la varicelle : cliquez ici.

Niveau d'activité de la varicelle mesuré par le réseau Sentinelles : cliquez ici.

2. Les recommandations vaccinales

2.1. Recommandations particulières

Dans son avis du 5 juillet 2007, le Haut conseil de la santé publique n’a pas recommandé, dans une perspective de santé publique, la vaccination généralisée contre la varicelle des enfants à partir de l’âge de 12 mois.

La vaccination contre la varicelle est recommandée pour : 

• les adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse ; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ; 
• les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle ; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué ; 
• les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) dans les suites d’une première grossesse ; 
• les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l’histoire est douteuse (le contrôle de la sérologie étant facultatif), dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption ; 
• toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées (les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé, d’éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées pendant 10 jours) ; 
• les enfants candidats receveurs, dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide, sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, (avec 2 doses à au moins 1 mois d’intervalle, et en pratiquant une surveillance du taux d’anticorps après la greffe).

Toute vaccination chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et, selon les données de l’AMM (autorisation de mise sur le marché), une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin. 

Les recommandations ou les contre-indications à la vaccination contre la varicelle des  personnes immunodéprimées ou aspléniques font l'objet de schémas spécifiques  (cf BEH calendrier vaccinal).

2.2. Recommandations professionnelles

La vaccination contre la varicelle est recommandée pour les personnes sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, qui exercent les professions suivantes : 

• professionnels en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d’enfants notamment) ; 
• professions de santé en formation (à l’entrée en première année des études médicales ou paramédicales), à l’embauche ou à défaut déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie). 

Les sujets vaccinés seront informés de la nécessité d’une éviction de 10 jours en cas de rash généralisé.

3. Le schéma vaccinal 

Deux doses avec un intervalle d’au moins 1 mois entre la 1ère et la 2ème dose. 

Source : BEH "calendrier vaccinal" et BEH "voyageurs".

1. La maladie

Le zona est une maladie virale provoquée par le virus de la varicelle appelé VZV (pour Varicelle-Zona Virus). Il s’agit d’une réactivation du virus pouvant survenir plusieurs années après avoir contracté la varicelle, souvent au delà de 50 ans. La contamination avec le virus VZV provoque initialement une varicelle, le plus souvent durant l’enfance. La guérison sans séquelle est la règle mais le virus VZV n’est jamais totalement éliminé de l’organisme. Il peut parfois se réactiver en donnant une éruption localisée, parfois douloureuse, appelée zona. Cette éruption cutanée guérit spontanément. Le zona n’est pas une maladie grave dans la plupart des cas. Elle peut néanmoins être à l’origine de complications en cas de baisse des défenses immunitaires (certains traitements, maladies hématologiques…) ou lorsqu’elle atteint l’œil. Dans ce cas, un traitement est alors nécessaire.

2. Les recommandations vaccinales

Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF), dans son avis du 22 septembre et du 5 décembre 2006, ne recommande pas, dans l’état actuel des connaissances, la vaccination large par le vaccin contre le zona, et reconsidérera sa position dès que des données seront disponibles sur son efficacité à long terme et sur l’intérêt d’un éventuel rappel vaccinal.

3. Le schéma vaccinal

Les sujets doivent recevoir une dose administrée par voie sous-cutanée. La nécessité d’une seconde dose n’est actuellement pas connue.

Source : Agence européenne du médicament (EMA) et BEH "calendrier vaccinal".