FAQ

La vaccination est maintenant devenue un rite étendu à la quasi-totalité des populations humaines. Cette pratique a débuté de manière empirique. En Asie centrale, au début du second millénaire, l’homme savait déjà se protéger de la variole en imprégnant ses muqueuses nasales avec des squames recueillies chez des malades et atténuées par une conservation dans un macérât de plantes. Malgré sa promotion par des personnalités telles que Voltaire, cette forme de vaccination ne fût jamais répandue en Europe car elle soulevait méfiance et donc opposition.

Une seconde étape, toujours empirique, fût franchie en Angleterre grâce à Edouard Jenner, le 14 mai 1796. Ce médecin de campagne inocula par scarification à James Phillip, un enfant de 8 ans, du pus prélevé sur la main d'une fermière infectée par la vaccine ou variole des vaches (en anglais, «cow-pox»). Trois mois plus tard, il inocula la variole à l'enfant qui se révéla immunisé. 

A force d’opiniâtreté, Jenner a probablement réussi à imposer sa méthode de vaccination variolique parce que l’utilisation de la vaccine, agent de la variole de la vache, était moins inquiétante pour la population. Le mot vaccination vient du latin vacca qui signifie vache.

La troisième étape est pasteurienne. En maîtrisant le processus d’atténuation, Louis Pasteur a su faire évoluer une technique empirique en une méthode de prévention basée sur une démarche scientifique, emporté l’adhésion de ses contemporains, ouvert la voie à la vaccination de masse et dressé les bases d’une nouvelle discipline, la vaccinologie.

Le principe de la vaccination est d’aider le système immunitaire à lutter contre diverses maladies infectieuses, qu'elles soient liées à des bactéries (diphtérie, typhoïde…) ou des virus (rougeole, grippe…). En mettant l'organisme humain en contact avec des substances proches ou dérivées d'un agent pathogène (bactérie, virus), il se développe une réponse immunitaire  spécifique de l'agent pathogène et protectrice de la maladie causée par cet agent  : en cas de contact avec la bactérie ou le virus contre lequel une personne a été protégée, la réponse immunitaire sera prête à temps pour empêcher l'apparition de la maladie ou, à défaut, la survenue d'une forme grave. En résumé, la vaccination permet de se protéger contre la maladie sans en faire les frais. Des effets indésirables peuvent survenir mais dans la très grande majorité des cas ils sont mineurs et passagers. De nombreux vaccins existent et leurs indications dépendent des risques d’exposition propres à chacun, d'où l'intérêt de recommandations personnalisées.

Se vacciner, c’est se prémunir contre des maladies potentiellement graves de manière simple et efficace, mais c'est aussi éviter la diffusion d’épidémies au sein de la population, car les personnes vaccinées ne peuvent pas transmettre la maladie à leur  entourage (enfants, collègues de travail…).

C'est un vaccin qui contient l'agent infectieux responsable de la maladie vivant mais atténué par différents procédés techniques ; grâce à cette atténuation (inventée par Pasteur), cet agent infectieux perd sa virulence mais conserve son pouvoir immunogène, à l'origine de la protection vaccinale.

L'évolution des recommandations vaccinales est définie par le calendrier vaccinal. Ce calendrier est régulièrement actualisé car il doit tenir compte de l'évolution de la fréquence des maladies, de la disponibilité des vaccins et de leur efficacité à protéger contre ces maladies. Par exemple, à partir du calendrier vaccinal 2013, le schéma vaccinal des nourrissons vis à vis de la diphtérie, du tétanos, de la polio, de la coqueluche et de l'Haemophilus influenzae b a été simplifié (2doses+1 rappel au lieu de 3 doses + 1 rappel). Ceci a été justifié par la meilleur connaissance de la durée de protection de ces vaccins.

Après contact de l'antigène vaccinal avec l'organisme (le plus souvent par une injection), le déroulement de la réponse immunitaire prend un certain temps. L'administration de doses à des intervalles trop rapprochés peut perturber et amoindrir cette réponse immunitaire. Par contre, l'allongement de l'intervalle entre deux doses n'a pas d'effet négatif. Il est d'ailleurs inutile et déconseillé de reprendre une vaccination "à zéro" : il suffit de reprendre le schéma vaccinal au point où il a été interrompu et de donner les doses manquantes.

C'est une contre-indication à certaines vaccinations, notamment aux vaccins vivants.

Non seulement l'asthme n'est pas une contre-indication aux vaccinations mais au contraire il s'agit d'une indication de certaines vaccinations en raison de la fragilité que cette maladie confère vis-à-vis de certaines infections respiratoires, notamment contre la grippe et le pneumocoque (vous pouvez tester ces conditions dans l'onglet "Recommandations particulières" de MesVaccins.net).

Les effets indésirables éventuels de la vaccination contre l'hépatite B sont communs à de nombreux vaccins : rash cutané, troubles digestifs, vertiges...Il s'agit d'effets mineurs, rares et réversibles. Il a été évoqué une possible relation de causalité entre la vaccination contre l'hépatite B et l'apparition de maladies du système nerveux central (comme la sclérose en plaques). Cette relation reposait initialement sur la description de cas isolés d'apparition de la maladie chez des patients préalablement vaccinés contre l'hépatite B. Les études dites "cas-témoins" (comparaison entre la fréquence des cas de sclérose en plaques chez des personnes vaccinées et chez des personnes non vaccinées contre l'hépatite B) n'ont  pas réussi à mettre en évidence une liaison significative entre la vaccination contre l'hépatite B et la survenue de cas de scléroses en plaques. Compte tenu du bénéfice important de la vaccination par rapport au risque théorique d'apparition d'une maladie comme la sclérose en plaques, la vaccination est recommandée. Enfin, rappelons que la France est le seul pays d'Europe où le risque d'effets indésirables post-vaccinaux a connu un emballement médiatique. Pour cette raison, la couverture vaccinale contre l'hépatite B n'a jamais atteint 30 % chez les nourrissons, alors qu'elle dépasse les 90 % en Allemagne ou en Italie. Certaines décisions de justice ont été interprétées comme la preuve de la responsabilité du vaccin, car des professionnels de santé ont été indemnisés pour la survenue d'affections survenues après la vaccination contre l'hépatite B. En réalité, la vaccination contre l'hépatite B étant obligatoire en France, il y a présomption d'imputabilité du vaccin sans nécessité d'apporter de preuve.

On confond souvent la grippe avec d'autres infections respiratoires aiguës fébriles. De plus, l'efficacité de la vaccination contre la grippe n'est pas totale. Elle est environ de 70 % chez les adultes, et nettement plus faible chez les personnes âgées (35 à 40 %). Par ailleurs, chez une personne non vaccinée contre la grippe précédemment, un délai de 10 à 15 jours est nécessaire pour être protégé grâce à la production d'anticorps spécifiques. Une grippe qui se manifeste chez une personne vaccinée a plus de chances d'être moins grave qu’en l’absence de vaccination.

Tous les ans à l'automne, c'est-à-dire avant le début de l'épidémie de grippe qui survient chaque hiver, pour les personnes qui ont un risque élevé de forme grave, notamment les personnes âgées de 65 ans et plus et les personnes atteintes de certaines maladies chroniques (comme l'asthme, le diabète ou l'insuffisance cardiaque).

Le tétanos est une maladie causée par une bactérie que l’on trouve dans le milieu naturel : dans la terre, dans la poussière, sur les plantes... La bactérie pénètre dans l’organisme à l'occasion d'une plaie ou d'une effraction cutanée. Celle-ci peut s’y multiplier et sécréter une toxine à l’origine de la maladie. Toute personne est potentiellement exposé mais les sujets particulièrement à risques sont les personnes au contact avec la terre (jardinage), ou souffrantes de plaies chroniques. Les personnes agées constitue également un groupe à risque.

Le tétanos est une maladie potentiellement grave mais pour lequel un vaccin existe. Celui-ci est très efficace et particulièrement bien toléré. Cependant, son efficacité étant limitée dans le temps, il doit être administré, chez l'adulte, à 25, 45, et 65 ans puis tous les 10 ans pour une protection optimale, sous forme d'injections de rappel. Il n’existe pas de limitation d’âge et peut être administré toute la vie durant.

Des recherches sont actuellement en cours pour la réalisation d’un vaccin contre le virus du SIDA (appelé VIH pour Virus de l’Immunodéficience Humaine). Malgré de nombreuses années de recherche depuis la mise en évidence de ce virus dans les années 80, aucun vaccin ayant fait la preuve de son efficacité n’a pu être mis au point à ce jour. La difficulté de réalisation d’un vaccin efficace est particulière au VIH pour 2 raisons :

• la première raison est la forte capacité du virus à muter. Le principe du vaccin est d’aider les cellules immunitaires de l’organisme à reconnaitre facilement le virus pour le neutraliser rapidement. La mutation de celui-ci entraine une modification de ses caractéristiques et il n’est donc plus reconnu même chez une personne qui aurait été préalablement vacciné.
• la deuxième raison est liée à la nature même du virus qui infecte les cellules immunitaires. Ce sont justement ces cellules qui permettent l’efficacité des vaccins. La présence du virus interférant avec ce système immunitaire, il diminue ainsi l’efficacité de la vaccination.

Néanmoins, les nombreux progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes d’infection d’un individu par le VIH permettent d’entrevoir de nouvelles pistes de recherche qui aboutiront peut être à terme à la découverte d’un vaccin efficace.

Les voyages peuvent exposer à certains risques sanitaires dépendant du lieu de séjour et du mode de vie sur place. Ces risques nécessitent une évaluation préalable avant le départ avec le médecin traitant ou auprès des consultations de conseils aux voyageurs. Certaines vaccinations pourront ainsi être conseillées en tenant compte de vos antécédents médicaux.

En raison du délais nécessaire à l'efficacité du vaccin, il est conseillé de s'y prendre suffisamment à l'avance en cas de voyage planifié.

Attention, certaines vaccinations peuvent être obligatoires et exigées par le pays d'accueil. C'est le cas de la vaccination pour la fièvre jaune (anti amarile).

Non, ce vaccin n'existe pas encore. Par contre il ne faut pas oublier de prendre régulièrement un médicament pour prévenir l'apparition du paludisme (pendant le séjour et au retour) si celui ci est recommandé par votre médecin (la prise d'un médicament pour empêcher la survenue d'une maladie est appelée "chimioprophylaxie").

La rougeole, les oreillons et la rubéole sont des maladies très contagieuses*. En l'absence de vaccination, pratiquement tout le monde attrape ces maladies un jour ou l'autre. Elles sont souvent sans gravité mais elles peuvent entraîner des complications parfois graves, voire mortelles. Dans le cas de la rougeole, les complications les plus graves sont les pneumonies et les encéphalites (inflammation du cerveau) qui peuvent laisser des séquelles neurologiques graves. La rubéole chez la femme enceinte, peut engendrer des malformations foetales graves. Enfin, les oreillons peuvent induire des pertes d'audition chez l'enfant ou être cause de stérilité chez l'adolescent. A ce jour, il n'existe aucun traitement curatif contre ces trois maladies. Vacciner contre ces maladies permet de les éviter, d'éviter les complications qu'elles peuvent entraîner et de protéger indirectement les nourrissons de moins de 1 an et les malades qui ne peuvent être vaccinés.

*Ces maladies sont parmi les plus contagieuses. Ainsi, une personne contaminée par la rougeole peut infecter entre 15 et 20 personnes (par comparaison une personne grippée contamine entre 1 et 3 personnes). Le virus de la rougeole continue à circuler, même à l'intérieur d'une population bien vaccinée dans laquelle il y a peu de sujets réceptifs. C'est ce qui explique qu'un taux élevé de couverture vaccinale, d'au moins 95%, soit indispensable pour empêcher la circulation virale.

Les complications sévères de la rougeole sont effectivement beaucoup plus fréquentes dans les pays en développement mais elles concernent aussi les pays industrialisés. En France, entre 2008 et 2011, 22% des cas déclarés ont été hospitalisés, soit plus d'un cas sur cinq. Cette proportion est encore plus importante chez les nourrissons de moins de 1 an, les adolescents de plus de 15 ans et les jeunes adultes. La rougeole entraîne aussi une fatigue générale qui peut durer plusieurs semaines et crée un terrain favorable aux infections dans les mois qui suivent la maladie car l'immunité baisse temporairement.
Selon les données de surveillance et les études conduites en Europe et aux Etats-Unis, les complications les plus courantes de la rougeole sont la diarrhée (6 cas pour 100), l'otite moyenne aiguë (7 à 9 cas pour 100), les pneumonies virales ou bactériennes (1 à 6 cas pour 100) dont les formes les plus graves peuvent entraîner séjour en réanimation et décès. D'autres complications sont graves mais plus rares : l'encéphalite aiguë post-rougeoleuse, peut survenir jusqu'à deux semaines après l'éruption (1 cas pour 1000) et laisser de graves séquelles, voire entraîner le décès; la panencéphalite subaiguë sclérosante, complication gravissime et constamment mortelle, survient en moyenne sept ans après l'éruption (1cas pour 100000). Grâce à la vaccination, le nombre de panencéphalites subaigües sclérosantes notifiées en France est passé de 25 en 1980 à 3 en 1996 et à 0 au cours des dernières années. Au cours de la même période, le nombre d'encéphalites aiguës recensées a également beaucoup diminué, passant de 20 à 30 cas au début des années 1980 à moins de 5 cas en 1995-1996. Aucun cas n'a été enregistré entre 1997 et 2008. Cependant, entre janvier 2008 et décembre 2013, 1500 cas ont présenté une pneumopathie grave, 34 complications neurologiques à type d'encéphalite ou myélite ont été déclarées et 10 décès sont à déplorer par pneumopathie, myocardite ou encéphalite. Dans les pays occidentaux, le risque de décéder d'une rougeole est estimé à 1 décès pour 1000 cas de rougeole. La létalité est beaucoup plus élevée dans les pays en développement, estimée en moyenne à 7,5 décès pour 1000 cas.

Seules deux doses de vaccins protégeront efficacement et complètement votre enfant de ces maladies très contagieuses. Si votre enfant ne reçoit qu'une seule dose de vaccin, il ne peut pas être protégé; il est encore susceptible de contracter l'une de ces maladies et de la transmettre à d'autres. Toute personne née depuis 1980 devrait avoir reçu deux doses de vaccin. les adolescents et les jeunes adultes doivent donc vérifier qu'ils ont reçu ces deux injections.

On estime que 5 à 10% des personnes vaccinées contre la rougeole ne répondent pas à la première dose. Des études ont montré qu'au moins 90% de celles qui n'ont pas répondu à la première dose répondront à la seconde. Des pourcentages un peu plus élevés de personnes ne répondent pas à la première dose de vaccin contre les oreillons. On ne peut jamais vacciner 100% de la population (en raison des rares contre-indications, mais aussi du fait de personnes échappant au système de soins). Pour éviter le risque de flambées épidémiques et pour stopper la transmission endémique du virus de la rougeole, une couverture vaccinale à 95% est nécessaire pour les deux doses. Cette stratégie vaccinale à deux doses a permis l'élimination de la rougeole dans certains pays comme la Finlande, et la quasi-élimination dans toute la région des Amériques de l'OMS (Organisation mondiale de la santé). C'est pourquoi il est recommandé de vacciner avec deux doses de vaccin les enfants et, depuis 2013, dès 12 mois, quel que soit le mode de garde et en rattrapage tous les adolescents ou jeunes adultes nés depuis 1980.

Cela peut se produire, mais c’est un événement rare, car le vaccin contre la rougeole est très efficace et a permis de réduire de façon importante le nombre de cas de cette maladie. Cela peut se produire chez les enfants qui n’ont reçu qu’une seule dose de vaccin, d’où la recommandation de deux doses. En France, depuis 1983, la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole a réussi à faire baisser considérablement la morbidité et la mortalité dues à la rougeole [5]. Cependant, l'insuffisance  de  généralisation de la seconde dose, d’une part, et des taux de couverture vaccinale insuffisants dans certaines régions ou certaines populations, d’autre part, contribuent à la circulation des virus et créent des poches de populations réceptives. C'est pourquoi la recommandation d'une deuxième dose de vaccin pour toutes les personnes nées depuis 1980 a été introduite dans le calendrier vaccinal en 2011.

Beaucoup d’autres maladies de la petite enfance produisent de la fièvre et des éruptions ; c’est pourquoi il est difficile de diagnostiquer la rougeole, et encore plus la rubéole, à l’examen clinique. Il n’est donc pas certain que votre enfant ait bien eu la rougeoleou la rubéole. De même, la tuméfaction des glandes parotides situées sous les oreilles (manifestation classique des oreillons) est actuellement rarement due aux oreillons. Il n’y a pas de risque à vacciner une personne qui a déjà eu la maladie et celle-ci sera en outre protégée contre les deux autres maladies. Le diagnostic reposait jusqu’à présent essentiellement sur la notion de contage et les manifestations cliniques. Cependant toutes les maladies avec exanthème maculo-papuleux (éruptions morbilliformes fébriles) peuvent être confondues avec la rougeole ou la rubéole : exanthème subit ou sixième maladie (roséole), mégalérythème épidémique, mononucléose infectieuse, infection par entérovirus, acrodermite papuleuse infantile, voire scarlatine, fièvre boutonneuse méditerranéenne, rash toxi-allergique et maladie de Kawasaki. De même, les parotidites actuelles sont rarement ourliennes. En outre, la valeur positive prédictive (VPP) du diagnostic clinique de la rougeole, c’est-à-dire la proportion réelle de rougeoles parmi les cas répondant aux critères de la définition clinique, diminue lorsque la prévalence de la maladie devient moins importante. Ainsi, on ne peut se contenter d’un diagnostic clinique de rougeole qui doit être confirmé par la mise en évidence dans le sang d’IgM spécifiques ou l’augmentation franche du titre des anticorps, en s’assurant qu’il n’y a pas eu de vaccination récente.

Les événements indésirables les plus courants sont une fièvre et une éruption cutanée bénigne pouvant ressembler à la rougeole et débutant 5 à 12 jours après l’injection. Une fièvre supérieure ou égale à 39,4° se produit chez 5 à 15 % des individus vaccinés entre les 5e et 12e jours suivant la vaccination et dure de 1 à 2 jours. Une éruption se produit chez environ 5 % des individus vaccinés, également entre les 5e et 12e jours, et dure de 1 à 3 jours. Une analyse des données de pharmacovigilance disponibles pour ces vaccins sur une période similaire de commercialisation dans le monde confirme leur bonne tolérance avec un taux de notifications global (toutes gravités confondues) de 1,25 cas pour 100 000 doses vaccinales. Fièvre, rash et réactions transitoires d’intensité modérée au site d’injection prédominent. Par ailleurs, de nombreuses études ont montré l'absence de lien entre la vaccination et l'autisme.

Oui, le nombre de vaccins administrés au cours de l’enfance a augmenté et de nombreuses maladies de l’enfance sont ainsi évitées. Mais aujourd’hui les enfants reçoivent, avec chaque vaccin, moins d’antigènes que dans le passé. Cela est possible grâce à l’évolution technologique permettant de produire des vaccins avec des antigènes mieux sélectionnés, mieux purifiés, mieux tolérés, tout en étant aussi protecteurs. La biotechnologie utilisée dans la production des vaccins a progressé, en particulier en matière de purification. Par exemple, les nouveaux procédés permettent de produire des vaccins acellulaires (comme le vaccin contre la coqueluche), débarrassés des extraits cellulaires ayant servi à la production, ou de produire des vaccins à base de protéines recombinantes par génie génétique. Ces avancées limitent ainsi le nombre d’antigènes injectés aux seules fractions utiles pour une immunité protectrice d’efficacité comparable, tout en limitant les événements indésirables des vaccins.

L’avantage du vaccin combiné, c’est que votre enfant n’est piqué qu’une fois au lieu de trois. Or l’association de ces trois vaccins n’altère en rien la réaction du système immunitaire, qui peut répondre simultanément à de nombreux antigènes. Répondre à plusieurs antigènes à la fois n’a pas de conséquences : le nouveau-né, par exemple, est d’emblée capable de réactions de protection contre les milliards d’antigènes qu’il rencontre dans l’environnement dans les heures qui suivent sa venue au monde. Avant même la naissance, l’être humain développe la capacité de réagir aux antigènes. Les études ont montré que le système immunitaire humain a une capacité très importante de répondre aux antigènes. Selon les modélisations, un nourrisson pourrait répondre à quelque 10 000 antigènes administrés en même temps : en d’autres termes, si l’on administrait onze vaccins à la fois, on n’« utiliserait » que 0,1 % de son système immunitaire.

Le principe de la vaccination consiste à mettre en contact l'organisme avec un virus modifié qui a perdu sa virulence. celui-ci va provoquer une réaction du système immunitaire pour qu'il prépare ses défenses, sans pour autant provoquer la maladie. En stimulant les défenses immunitaires, on prépare son corps à réagir en cas de contact avec le "vrai" virus.

Il s'agit d'un vaccin à virus vivants atténués. Les virus du vaccin sont produits sur cultures cellulaires et passent pas plusieurs étapes de purification. La néomycine est utilisée dans ce milieu de culture pour empêcher sa contamination par des bactéries; le sorbitol et la gélatine hydrolysée servent de stabilisants. Les quantités d'ovalbumine contenues dans le vaccin sont infimes, de sorte que l'allergie à l'oeuf n'est plus une contre-indication à la vaccination, mais fait simplement l'objet d'une précaution d'emploi.

Oui, s'il s'agit d'un rhume, d'un peu de fièvre, d'une otite. Il est possible de différer la vaccination de quelques jours en fonction de la situation, si nécessaire. Attention cependant à ne pas l'oublier et à ne pas dépasser la date limite d'utilisation du vaccin. Il peut exister des contre-indications à la vaccination mais elles sont très rares. Dans ce cas, le médecin ne fera pas l'injection. Les contre-indications à cette vaccination sont les suivantes :

• sujets présentant un déficit immunitaire, congénital ou acquis ;
• allergies connues à la néomycine ou à tout constituant du vaccin (l’allergie à l’oeuf n’est plus une contre-indication) ;
• infection fébrile sévère (dans ce cas, comme pour toute vaccination, reporter l’injection du vaccin).

Chez les patients ayant reçu des gammaglobulines ou une transfusion sanguine, la vaccination devra être repoussée d’au moins trois mois en raison du risque d’échec vaccinal dû aux anticorps dirigés contre la rougeole, les oreillons et la rubéole acquis de façon passive. La vaccination contre la rougeole et la rubéole est contre-indiquée pendant la grossesse ; cependant, une vaccination réalisée accidentellement chez une femme enceinte ne doit pas être un motif d'interruption de grossesse. Une grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination. La deuxième dose est contre-indiquée chez les personnes ayant fait une réaction allergique de type anaphylactique après la première dose.

En France, seuls les vaccins contre la diphtérie (depuis 1938), le tétanos (depuis 1940), et la poliomyélite (depuis 1964) sont obligatoires en population générale. Ces obligations ont été instituées à une période où les maladies infectieuses constituaient la première cause de mortalité. À partir des années soixante, on a assisté à une demande croissante de la population à participer aux décisions concernant sa santé. Cette évolution de notre société a orienté les autorités de santé vers la recherche d’une adhésion volontaire à la vaccination et aucun des nouveaux vaccins n’a été depuis rendu obligatoire en population générale. Les autorités de santé émettent des recommandations mises à jour chaque année dans le calendrier des vaccinations. Cela ne signifie en rien que le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole soit moins utile ou moins efficace que les vaccins obligatoires. Un rôle important est dévolu aux médecins, qui doivent informer leurs patients du rapport bénéfice/risque de la vaccination, à la fois pour des raisons de protection individuelle, mais aussi dans la perspective d’une protection collective, qui représente un enjeu majeur. En effet, un individu qui refuse de se faire vacciner peut se trouver à l’origine de la transmission de la maladie, en particulier chez les personnes fragilisées et qui ne peuvent être vaccinées (personnes immunodéprimées, petits nourrissons, femmes enceintes), et d'une épidémie. Par ailleurs, il est nécessaire de rappeler qu'il n'existe aucun traitement spécifique contre ces maladies.

Chaque hiver, les vaccins contre la grippe sont modifiés pour avoir le meilleur résultat possible. Des virus prototypes sont sélectionnés par le réseau OMS pour être le plus proche possible des virus circulants de l’hiver prochain. En Europe, les vaccins commercialisés sont des vaccins inactivés. La recherche vaccinale est en constant développement : utilisation d’adjuvants, de vaccins vivants atténués, nouvelles voies d’administration... La recherche sur les vaccins antiviraux est très dynamique, permettant de tester de nouvelles stratégies vaccinales. Pour ces vaccins, nous en sommes encore au stade de la recherche. Voir http://www.grippe-geig.com.

La grippe est particulièrement dangereuse pour certains sujets qui courent un risque important d’évolution sévère, soit directement, soit indirectement par l’apparition de complications organiques ou infectieuses.

Pour ces personnes, dites à haut risque, la vaccination antigrippale est formellement recommandée et elle est prise en charge gratuitement par l’Assurance Maladie en France comme dans d’autres pays. Voir la liste des sujets dont la vaccination est recommandée.

Le vaccin annuel est réactualisé chaque année en fonction de la variation des virus. La décision concernant la composition du vaccin est prise en février pour laisser le temps aux fabricants d’effectuer leur production. Le vaccin doit être prêt au début du mois d’octobre pour que la vaccination puisse commencer.

Il faut compter ensuite une quinzaine de jours pour que l’immunité conférée par le vaccin ait le temps de s’établir et que les vaccinés soient protégés dès le début de l’épidémie qui commence selon les années entre la fin octobre et, pour les épidémies les plus tardives, le mois d’avril. Il est recommandé de se faire vacciner dès que le vaccin est prêt, pour éviter les oublis ou les pénuries, mais, tant que l’épidémie n’a pas commencé, on peut toujours pratiquer la vaccination.

Une épidémie de grippe est un évènement naturel qu’il n’est pas possible de prévoir avec certitude. L’expérience montre que chaque année, une épidémie « saisonnière » atteint nos climats tempérés et cause maladies et mortalité. Un vaccin est disponible pour protéger les personnes les plus menacées. On sait aussi que trois fois par siècle, une pandémie, beaucoup plus sévère, atteint la totalité des cinq continents, correspondant à l’apparition d’un virus nouveau, trouvant devant lui une population totalement sensible.

La dernière pandémie a eu lieu en 1968 et la suivante peut se déclencher à tout moment. Les progrès de la surveillance des virus grippaux ont permis de repérer une souche aviaire (H5N1) qui pourrait être à l’origine de nouveaux développements. Des mesures préventives sont prises pour la prise en charge rapide et efficace d’une éventuelle nouvelle pandémie.

Toute vaccination vise à préparer un individu à se défendre contre un agent infectieux en apprenant à son organisme à le reconnaître. Pour cela, il est mis artificiellement en contact par le vaccin avec une forme inactivée du virus. Pour que la vaccination soit efficace, le vaccin doit avoir une bonne ressemblance avec les antigènes susceptibles d'induire une protection contre la maladie.

Le vaccin préparé une année est inefficace l'année suivante, car les virus en circulation sont différents de ceux à partir desquels il a été préparé. S'adapter aux variations du virus de la grippe est l'un des impératifs de la fabrication des vaccins.

Il n’existe pas de tableau spécifique de la grippe. Le diagnostic clinique de grippe repose sur une association de symptômes appelée « syndrome grippal » sans qu’il y ait de définition consensuelle internationale de ce terme. De fait, il est parfois difficile devant un patient fébrile, tousseur et fatigué de conclure avec certitude qu’il s’agit d’une grippe. 

Une fois le démarrage de l’épidémie de grippe confirmée par les réseaux de surveillance, la probabilité que la grippe soit la cause des infections respiratoires aiguës vues par les médecins devient très forte. Toutefois, le diagnostic de certitude de la grippe est virologique, basé sur l’analyse d’un prélèvement effectué en réalisant un prélèvement du naso-pharynx ou de la gorge du patient.

Les données les plus récentes montrent que la revaccination annuelle ne présente pas d’inconvénient et qu’elle n'est pas responsable d'une diminution de la protection des personnes ou d'un problème de tolérance, qu’ils soient jeunes ou âgés.

Les vaccins contre la grippe saisonnière sont bien tolérés. S’ils surviennent, les événements indésirables sont le plus souvent mineurs, prenant surtout la forme de réactions locales (douleur, rougeur, gonflement) au point d’injection ou de fièvre modérée, et ne durent pas plus de 48 heures.

Source: AFSSAPS

Le syndrome de Guillain – Barré est une affection neurologique qui se caractérise par une perte des reflexes et une paralysie symétrique qui débute le plus souvent par les membres inferieurs pour se propager vers le haut du corps. Le syndrome de Guillain-Barré est une maladie potentiellement grave. Dans la plupart des cas, la récupération est complète mais 10 % des patients gardent des séquelles motrices et l’évolution peut être fatale dans 5 % des cas. Il s’agit d’une maladie rare dont l’incidence dans la population générale est en France de l’ordre de 2,8 pour 100 000 habitants par an, en dehors de tout contexte pandémique.

Source : ANSM.

Les vaccins comportent des antigènes c'est-à-dire des éléments qui vont induire une réponse immunitaire capable de protéger l’individu contre l’infection naturelle ou d’en atténuer les conséquences. (bactéries ou virus vivants atténués, agent bactérien ou viral entier inactivé, fractions antigéniques ou sous-unités vaccinantes).

Les autres composants sont les adjuvants (sels d’aluminium, adjuvant lipidique..) qui stimulent la réaction immunitaire induite par les vaccins, les conservateurs (thiomersal) qui évitent le risque infectieux principalement retrouvé dans les présentations multidoses, et des agents inactivants (formaldéhyde) pour l’inactivation et la détoxification des agents infectieux.

Source : ANSM.

Le thiomersal (éthylmercure) contenu dans les vaccins joue plusieurs rôles. Du fait de ses propriétés antiseptiques, Il peut être ajouté dès les premières étapes de la production d'un vaccin afin d'éviter tout risque de contamination (diphtérie, tétanos...), pour inactiver une souche bactérienne (par exemple pour la vaccination contre la coqueluche) ou lorsque la stérilisation est difficile (par exemple pour la préparation du vaccin grippal). Il peut aussi être ajouté comme conservateur en phase terminale de production, un élément essentiel pour limiter le risque infectieux des présentations multidoses.

Actuellement, le seul vaccin commercialisé en France qui contient du thiomersal est le vaccin Spirolept, qui confère une protection contre la leptospirose.

L'utilisation du thiomersal était utile lorsque les vaccins utilisés étaient présenté en flacons multidoses. Actuellement, dans les pays développés, la quasi totalité des vaccins sont présentés en flacons monodose. C'est la raison pour laquelle, et bien qu'aucune étude n'ai démontré que l'éthylmercure des vaccins était responsable de quelque pathologie que ce soit (contrairement au méthylmercure contenu dans l'alimentation et notamment certains poissons), les autorités réglementaires, suivant la FDA, ont demandé aux fabricants de vaccin de retirer le thiomersal des vaccins monodose, cet ajout n'étant d'aucune utilité. Les vaccins multidoses, tels que ceux utilisés contre la pandémie grippale de 2009, contenaient du thiomersal.

Source : ANSM.

Il n’y a plus de thiomersal dans les vaccins grippaux saisonniers.

Il n’est utilisé que dans les présentations multidoses en tant que conservateur (éviter le risque de contamination infectieux). C’était le cas de la majorité des vaccins pandémiques A(H1N1)v.

Néanmoins, les vaccins contiennent des doses minimes de thiomersal, entre 0.003% et 0.01%, soit au maximum 25-50ug/dose. A ces doses, tout risque de toxicité est a priori exclu.

Le risque identifié est celui d'une allergie de contact se traduisant par une réaction cutanée inflammatoire survenant au site d'injection plus de 48-72h après une vaccination (hypersensibilité "retardée") et persistant quelques jours, rarement quelques semaines. Les études scientifiques n’ont pas confirmé l’existence d’un risque neurologique, qui avait été avancé.

Source : ANSM.

Le vaccin antigrippal (saisonnier ou grippe pandémique) ne rend pas contagieux. En effet, il s’agit d’un vaccin inactivé fait de fragments viraux. Il n’y a donc aucun risque de développer une grippe lors de l’injection ou de transmettre le virus à son entourage dans les jours suivants la vaccination. Par contre, la vaccination diminuera ultérieurement le risque de développer une grippe et de transmettre ainsi le virus à son entourage.

Oui, le virus de la grippe peut être transmit à l'entourage en l'absence de tout symptôme. En effet, la personne infectée par la grippe est contagieuse jusqu'à 2 jours avant le début des symptômes (période dite « d’incubation » de la maladie). Dans certains cas, la grippe sera même asymptomatique et une personne qui était contagieuse ne fera pas la maladie, au contraire de son entourage qui pourra développer des formes symptomatiques, voir sévères.

La rougeole n'est pas qu'une maladie de l'enfance. On a observé entre 2008 et 2012 une épidémie de rougeole, avec plus de 23000 cas déclarés en France sur cette période. la moitié de ces cas concernait des personnes de 15 ans et plus, dont un tiers a été hospitalisé. En effet, le risque de complications est plus fréquent dans cette tranche d'âge (ainsi que chez les nourrissons âgés de moins de 1 an). Depuis 2011, la vaccination est donc recommandée avec deux doses pour toute personne née depuis 1980.
La rougeole est une maladie très contagieuse qui requiert une couverture vaccinale très élevée (au moins 95% pour les deux doses) pour interrompre la circulation du virus. La vaccination contre la rougeole est recommandée, depuis 1983, en association avec la vaccination contre la rubéole et, depuis 1986, en association avec les vaccinations contre les oreillons et la rubéole. Cette vaccination s'est mise en place progressivement et nombre d'enfants nés depuis le début des années 1980 n'ont pas été vaccinés ou n'ont reçu qu'une dose de vaccin, constituant progressivement des poches de personnes réceptives. Les données de couverture vaccinale issues des certificats de santé du 24e mois indiquent une couverture vaccinale à 89% à cet âge en 2011, ce qui est insuffisant. Il existe au-delà de 2 ans un rattrapage vaccinal, comme le montrent les enquêtes menées en milieu scolaire. Mais cette couverture est toujours insuffisante malgré les progrès, en particulier avec la seconde dose : 44% à 6 ans en 2006, 85% à 11 ans en 2008 et 83,9% à 15 ans en 2009 (pour la première dose, elle est respectivement de 93%, 95% et 95,5%). Une enquête séro-épidémiologique récente de l'InVS montre que plus de 1,3 million de personnes de 6 à 29 ans résidant en France métropolitaine ne sont pas protégées contre la rougeole.

L'expérience de quatre pays européens (Suède, Danemark, Finlande et Italie), qui ont mis en place et démontré l'efficacité d'un schéma simplifié (2 doses puis un rappel), et une meilleure connaissance de la durée de protection des vaccins ont conduit à ce changement. Cette modification se traduit par la suppression d'une injection lors du schéma de primovaccination. En effet, il apparait aujourd'hui que ce schéma simplifié peut induire une aussi bonne protection.

Le contrôle de la coqueluche est une préoccupation dans tous les pays qui ont mis en place une stratégie vaccinale contre cette maladie qui reste redoutable chez les petits nourrissons.
De plus, des données récentes issues de Etats-Unis et d'Australie suggèrent que les enfants vaccinés avec du vaccin coquelucheux acellulaire pourraient être moins bien protégés que ne l'étaient les enfants vaccinés comme autrefois avec un vaccin entier.
Le vaccin entier a été remplacé en 2006 par le vaccin coquelucheux acellulaire pour des raisons de meilleure tolérance et n'est plus disponible actuellement. Il est donc nécessaire d'ajouter ce rappel de 6 ans en profitant du rendez-vous vaccinal DTP déjà prévu à cet âge, tout en maintenant un rappel coquelucheux à l'âge de 11-13 ans.

Les données scientifiques montrent que la réponse immunitaire est meilleure lorsque le vaccin est administré avant 14 ans plutôt qu'après. Par ailleurs, l'acceptabilité de cette vaccination et la couverture vaccinale ne sont pas satisfaisantes en France pour conférer une protection de l'ensemble de la population.
Recommander l'initiation de la vaccination entre 11 et 14 ans plutôt qu'à 14 ans introduit plus de souplesse et permet au médecin et à la famille, en fonction de leurs perceptions, de proposer la vaccination soit à un âge où il n'est pas indispensable d'aborder la question de la sexualité, soit plus tard dans le cadre d'une information sur la sexualité et les maladies sexuellement transmissibles.
Enfin, cette modification permet de profiter du rendez-vous vaccinal prévu pour le rappel dTcaP pour proposer ou initier la vaccination HPV, permettant de co-administrer une des doses de vaccin HPV avec ce rappel dTcaP.

Les personnes âgées ont une altération de leur système immunitaire : au-delà de 65 ans, la durée de protection conférée par les vaccins est plus courte. Ainsi, le premier rappel du senior est recommandé à 75 ans, puis à 85 ans, etc.

Beaucoup de pays proposent un nombre plus réduit de rappel dTP; la durée connue de protection conférée par ces vaccins -au-delà de dix ans- permet de lever toute inquiétude.

Le calendrier des vaccinations est complexe : il vise à protéger la population générale et certaines populations spécifiques au plus juste de l'état des connaissances scientifiques. Ainsi, il prend notamment en compte les situations épidémiologiques régionales et la fragilité de certains groupes de personnes.
La simplification du calendrier des vaccinations s'est appuyée sur l'expérience d'autres pays européens (Suède, Danemark, Finlande et Italie) et les fondements de divers calendriers vaccinaux pour optimiser le nombre d'injections nécessaires à la protection de la population et rendre les âges des rendez-vous vaccinaux plus facilement mémorisables par les professionnels de santé et le public.

La majorité des vaccins en développement ciblent la protéine spike du virus (« protéine spicule » ou « protéine S »). Cette protéine est située à la surface de l’enveloppe du SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus- 2), et lui permet de se fixer à un récepteur cellulaire, l’enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE-2, présent sur les pneumocytes, entérocytes...) puis de pénétrer dans les cellules : son rôle dans l’infection est donc central. Diverses études ont montré que déclencher des anticorps neutralisants contre cette protéine permettait de protéger contre l’infection : elle est donc la cible de la plupart des vaccins développés en 2020.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

« Plateforme vaccinale » signifie « technologie vaccinale », c’est-à-dire le type de vaccin. Il y a en effet plusieurs types de vaccins et plusieurs moyens de déclencher une réponse immunitaire protectrice.

Différentes technologies (aussi appelées plateformes) vaccinales sont actuellement utilisées. On peut les répartir en deux catégories :

1. Les vaccins basés sur le virus entier

Il peut s’agir d’un virus entier (ici, le SARS-CoV-2), inactivé par de la bêta-propiolactone (ex : vaccins développés par les entreprises Sinovac [Coronavac] et Sinopharm [Chinese-WIBP-Vero-Inactivated-Covid], par Valneva [VLA 2001] ou par Bharat Biotech [Covaxin, BBV152]) ou d’un virus vivant mais atténué (ex : vaccin développé par Codegenix/serum institute of India [COVI-VAC]).

2. Les vaccins basés sur une protéine virale (ici, la protéine S) ou partie de la protéine

Il s’agit des vaccins protéiques et particules pseudo-virales (molécules de protéines S agrégées), des vaccins à acide nucléique et des vaccins vecteurs viraux.

2.1. Certains sont basés sur la protéine (ou une partie) non modifiée, par exemple les vaccins vecteurs viraux développés par l’Université d’Oxford-AstraZeneca [AZD1222, ChAdOx1-nCoV-19] et par l’Institut de Recherche Gamaleya [Gam-COVID-Vac, dit Sputnik V], le vaccin à ARN messager (ARNm) développé par CureVac-GSK [CVnCoV] ou les vaccins protéiques de COVAXX [UB-612], de Medicago [CoVLP], de Clover Biopharmaceuticals/GSK/Dynavax et de Sanofi Pasteur-GSK. MSD avait élaboré 2 vaccins vecteurs viraux réplicatifs basés sur le virus de la rougeole et le virus de la stomatite vésiculeuse mais leur développement clinique a été stoppé fin janvier pour des raisons d’immunogénicité jugée insuffisante.

2.2. Les autres sont basés sur la protéine modifiée dans sa forme préfusion, par exemple les vaccins à ARNm développés par Moderna [Moderna COVID-19 Vaccine®, mRNA-1273] et par Pfizer-BioNTech [Comirnaty®, BNT162b2], le vaccin vecteur viral développé par Janssen Vaccines & Prevention (Johnson & Johnson) [Ad26.COV2.S], et le vaccin protéique de Novavax [NVX-CoV2373].

Une vue de l’état d’avancement du développement pré-clinique et clinique des différents vaccins-candidats est mise à jour chaque semaine sur le site de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Le composant principal des vaccins à base d’acide nucléique est de l’ADN (acide désoxyribonucléique) ou de l’ARN (acide ribonucléique). La molécule d’ADN ou d’ARN code pour une protéine virale qui sera produite par nos cellules. La séquence d’ADN ou d’ARN vaccinal est synthétisée en laboratoire puis produite au niveau industriel. La protéine dont elle constitue la séquence génétique a été choisie parce qu’une réponse immunitaire déclenchée contre cette protéine permet de protéger contre l’infection. Pour le vaccin SARS-CoV-2, il s’agit de la protéine S.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Chez l’Homme, l’information génétique est codée par l’ADN de 46 chromosomes contenus dans le noyau de nos cellules. L’ADN est transcrit en ARN messagers (ARNm), qui quittent le noyau et rejoignent le cytoplasme, pour être traduits en protéines par le ribosome.

Lors de l’injection du vaccin intramusculaire, l’ARN vaccinal pénètre dans les cellules du muscle : les myocytes puis les cellules dendritiques, également présentes dans les ganglions drainants. Les ARN messagers sont internalisés dans les cellules via les endosomes avant d’être libérés dans le cytoplasme par fusion entre les lipides des nanoparticules et les lipides de la face interne de la membrane des endosomes. D’une part ils stimulent l’immunité innée, jouant ainsi le rôle d’adjuvant ; d’autre part ils sont traduits dans le cytoplasme en protéine S. Dans les cellules dendritiques et les macrophages, la protéine S est présentée aux lymphocytes T de deux manières possibles : soit par traduction de l’ARNm vaccinal en protéine S (en parallèle de la stimulation du système immunitaire inné) si les cellules ont internalisé cet ARN, soit par phagocytose de cellules exprimant la protéine S. Les lymphocytes B naïfs capables de reconnaitre cette protéine sont activés. Ces interactions permettent la production d’anticorps neutralisants par les lymphocytes B et la génération de lymphocytes B mémoire, et une réponse lymphocytaire T cytotoxique et la génération de lymphocytes T mémoire. En cas de rencontre ultérieure avec le coronavirus, ces cellules mémoire pourront détecter et combattre plus rapidement le virus par une réaction humorale et la destruction des cellules infectées par le SARS-CoV-2.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Le haut poids moléculaire des molécules d’ARN empêche leur diffusion libre au travers des pores nucléaires. Lors de la synthèse protéique, l’information circule dans le sens ADN→ARN→protéine par l’intermédiaire de séquences d’export nucléaire (Nuclear Export Signal, NES) présentes sur les molécules d’ARN messager pour traverser les pores nucléaires. Pour entrer dans le noyau, les molécules d’ARN vaccinal devraient posséder une séquence de localisation nucléaire (Nuclear Localization Sequence, NLS). L’expression de l’antigène d’intérêt vaccinal étant dans le cytoplasme, les ARNm utilisés dans les vaccins n’ont pas été dotés de cette séquence NLS.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Non. Dans les vaccins à ADN, l’acide nucléique est sous forme de plasmide, qui ne peut pas s’intégrer à l’ADN chromosomique. Par ailleurs, le vaccin ne contient pas l’enzyme (intégrase) qui permettrait cette intégration. D’autres modes de délivrance de l’ADN ont pu être utilisés pour obtenir au contraire cet effet, mais il s’agit de technologies différentes, et pas d’ADN vaccinal.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Les rétrovirus sont des virus à ARN capables de « transcrire à l’envers » leur ARN en ADN grâce à leur transcriptase inverse. C’est le cas par exemple du VIH qui peut rétro-transcrire son ARN en ADN puis s’intégrer dans le génome par l’intermédiaire d’une autre enzyme virale, l’intégrase.

Notre génome contient des reliquats de virus qui avaient infecté nos lointains ancêtres, il y a des centaines de milliers d’années : on les appelle des rétrovirus endogènes. Ces séquences sont souvent considérées comme des fossiles : elles ne peuvent pas donner naissance à une transcriptase inverse ni à une intégrase. La possibilité que l’ARN des vaccins donne naissance à des séquences d’ADN ensuite intégrées dans le génome de la cellule hôte reste hautement improbable.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

L’ARN vaccinal ne peut pas être injecté sous une forme « nue » car il serait en grande partie immédiatement dégradé, avant même de pénétrer dans une cellule. Pour éviter ce phénomène de dégradation et favoriser l’internalisation cellulaire, les molécules d’ARNm sont associées à un mélange de 4 lipides différents. L’un de ces lipides est chargé positivement afin de complexer les molécules d’ARNm chargées négativement. Les 3 autres sont le cholestérol, un lipide possédant des chaînes de 18 carbones (comme les lipides des membranes cellulaires) et un lipide conjugué à une chaine de polyéthylène glycol (PEG). Les particules lipides/ARNm ont une taille d’environ 100 nm de diamètre et sont stables colloïdalement par force de répulsion stérique entre les chaînes de PEG. Une fois injectées, les nanoparticules fusionnent avec les membranes cellulaires et libèrent l’ARN pour qu’il puisse être traduit en protéine antigénique, à l’origine de la réaction immunitaire adaptative.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Les PEG constituent une classe de composés dont le poids moléculaire varie entre 200 et plus de 10 000 Da. Après exposition orale ou intraveineuse, les PEG sont excrétés principalement sous forme inchangée dans les fèces et l’urine, respectivement [43]. Les PEG de fort poids moléculaire sont souvent utilisés dans l’industrie médicale du fait de leurs propriétés à la fois hydrosolubles et liposolubles. Ils sont utilisés au quotidien par voie orale pour lutter contre la constipation (macrogol). Conjugués à certains principes actifs administrés par voie parentérale, ils permettent d’augmenter la demi-vie de ces derniers (interférons dits « PEGylés » dans le cadre du traitement des hépatites, de certains cancers ou de la sclérose en plaques, certains facteurs de croissance hématopoïétique, facteurs de la coagulation ou chimiothérapies anti-cancéreuses, la naloxone pégylée, le certolizumab pégylé etc.). 

• Le risque théorique de libération d’éthylène glycol (toxique) après administration de PEG n’est pas avéré (absence de toxicité typique de l'éthylène glycol dans les études à doses répétées et à des niveaux d'exposition élevés).
• Les réactions allergiques vis-à-vis du PEG sont très rares mais elles existent. Sur l’expérience accumulée dans d’autres médicaments, les agences d’enregistrement considèrent que PEG et nanoparticules lipidiques sont bien tolérés. Dans les vaccins à ARNm, le PEG 2000 Da forme des sortes de longs fils à l’extérieur des nanoparticules leur permettant de ne pas s’agréger entre elles. Il est probable que les réactions anaphylactiques observées avec les vaccins à ARNm soient liées à des anticorps anti-PEG préexistants.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Il n'existait jusqu’à aujourd’hui aucun vaccin à ARN homologué. Cependant, des chercheurs y travaillent depuis plus de 20 ans. Cette technologie a fait l’objet d’améliorations continues, qui ont largement contribué à sa sûreté. Des vaccins à ARN ont été testés chez l’homme contre les virus Zika, de la grippe, de la rage, et cytomégalovirus, avec de l’ordre de 600 participants inclus dans ces essais. Les vaccins à ARN contre le SARS-CoV-2, ont quant à eux été évalués dans les essais de phase 3 sur plusieurs dizaines de milliers de personnes, ont obtenu une autorisation de mise sur le marché et ont déjà été administrés à plusieurs millions de personnes depuis le début des campagnes de vaccination en décembre 2020 (https://ourworldindata.org/covid-vaccinations).

C’est également le cas pour les vaccins à ADN qui ont montré des résultats prometteurs chez l’animal, et dont les essais cliniques avaient déjà commencé avant le développement des vaccins à ADN contre le SARS-CoV-2. Quatre vaccins à ADN ont par ailleurs reçu les autorisations règlementaires nécessaires à leur exploitation commerciale pour protéger plusieurs espèces animales contre des maladies virales ou traiter le mélanome buccal du chien.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Ils sont très faciles et rapides à produire. Leur synthèse est faite en laboratoire et ne requiert pas de manipuler le virus. De plus, une fois le vaccin injecté, la protéine d’intérêt est produite par nos cellules de façon naturelle ; elle prend donc la conformation qu’elle a habituellement dans le virus ; et ce mode de délivrance de la protéine cible induit une réponse immunitaire complète spécifique (anticorps et lymphocytaire T). C’est un avantage par rapport aux vaccins inactivés ou sous-unitaires qui induisent uniquement une réponse immunitaire de type anticorps.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Dans un modèle animal (macaques Rhésus) d’infection par le SARS-CoV-2, l’injection de deux doses de 30 ou 100 μg d’ARN du vaccin de Pfizer-BioNTech permettait de les protéger contre une infection expérimentale ultérieure. Dans les essais cliniques de phase 1/2, les titres d’anticorps neutralisants obtenus après 2 doses de vaccin étaient comparables ou supérieurs à ceux des plasmas de convalescents. Ils étaient généralement plus élevés chez les 18-55 ans par rapport aux 65-85 ans, mais les réponses étaient comparables aux niveaux observés chez les patients convalescents dans les deux groupes d'âge. La dose de 30 μg d’ARNm a été choisie pour les essais de phase 2/3.

Avec le vaccin de Moderna, l’injection de deux doses de 10 ou 100 μg d’ARN permettait d’obtenir l’indétectabilité du SARS-CoV-2 au niveau pulmonaire chez des macaques Rhésus vaccinés puis infectés par voie nasale et trachéale. Seule la dose de 100 μg permettait par contre de stériliser tous les prélèvements, pulmonaires et nasaux. Dans les essais de phase 1, des taux satisfaisants d’anticorps neutralisants similaires à ceux de convalescents étaient observés après 2 doses. Les taux d’anticorps étaient plus élevés avec la dose la plus élevée (100 μg) et on observait une augmentation significative après la deuxième dose. Une réponse similaire a été décrite chez des personnes plus âgées. Enfin, la persistance de ces anticorps à un taux significatif a été démontré jusqu’à 119 jours après la 1ère dose parmi les participants à ces phases précoces, et ce taux était supérieur à celui observé chez les convalescents.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

La grande majorité des événements indésirables observés lors des essais cliniques des vaccins à ARN apparaissaient le lendemain de la vaccination et duraient habituellement moins de 3 jours. Il s’agissait surtout de signes de réactogénicité : réaction au point d’injection, asthénie, céphalées, myalgies, frissons ou fièvre. Les effets systémiques étaient plus fréquents après la deuxième dose de vaccin et chez les personnes de moins de 65 ans. Ils étaient le plus souvent minimes à modérés. La prise de paracétamol est possible, mais elle n’est pour le moment pas recommandée de manière préventive.

Les données concernant la fréquence des symptômes de réactogénicité rapportées dans les deux essais sont issues d’un sous-groupe « sollicité », à qui il était demandé tous les jours pendant 7 jours après chaque injection de rapporter et quantifier d’éventuels événements indésirables. A titre d’exemple, dans l’essai clinique du vaccin de Moderna, dans le groupe placebo, 23 % des sujets ont rapporté des céphalées (contre 59 % dans le groupe vacciné) et 23 % une fatigue (contre 65 % dans le groupe vacciné) dans les 7 jours suivant la deuxième dose. Notons enfin la survenue plus fréquente d’adénopathie(s) axillaire(s) dans le groupe des volontaires vaccinés (0,3 et 1,1 % dans les essais de Pfizer-BioNTech et Moderna respectivement) que parmi ceux ayant reçu le placebo. Dans un seul cas l’adénopathie a été classée « effet indésirable grave ».

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Nouveau mars 2021 : risque faible de formes exceptionnelles de thrombose (thrombose veineuse cérébrale, coagulation intravasculaire disséminée) après vaccination par le vaccin d'AstraZeneca. Plus d'informations ici.

Dans les essais de phase 3 des vaccins de Pfizer-BioNTech et Moderna, la fréquence des événements indésirables graves n’était pas supérieure dans le groupe vacciné par rapport au groupe placebo (0,6 % et 1 % respectivement dans le groupe des vaccinés versus 0,5 % et 1 % respectivement dans le groupe ayant reçu le placebo). Les fréquences étaient également comparables dans les essais d’AstraZeneca (0,7 % dans le groupe ayant reçu le vaccin AZD1222 et 0,8 % dans le groupe contrôle -placebo ou vaccin méningococcique ACYW). La plupart de ces événements ont été considérés par les investigateurs comme non liés au vaccin (appendicites, cholécystites, infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, etc.).

De très rares événements graves ont par contre été considérés par les investigateurs comme liés à la vaccination. Dans l’essai de Pfizer-BioNTech (19 000 participants vaccinés) il s’agissait d’un cas de lésion à l’épaule (par injection par erreur du vaccin en intra-articulaire ?), une arythmie ventriculaire pendant 8 jours, et une adénomégalie axillaire. Dans l’essai de Moderna (15 000 vaccinés), il s’agissait d’un cas de vomissements importants, de 2 cas de gonflement transitoire du visage, et d’un cas de polyarthrite rhumatoïde. Aucune réaction anaphylactique grave n’a été rapportée à la vaccination dans ces essais, mais les personnes ayant des antécédents allergiques graves n’étaient pas incluses. Dans les essais de phase 3 d’AstraZeneca (12 000 participants ayant reçu le vaccin AZD1222), 1 cas de myélite transverse a été jugé possiblement lié au vaccin.

Depuis la mise sur le marché et le début des campagnes de vaccination au Royaume-Uni, plusieurs cas de « réactions allergiques graves immédiates » ont été rapportés ; certaines des personnes concernées étaient déjà connues pour avoir un terrain d’allergie. Aux États-Unis, au 18/01/2021, les CDC ont identifié parmi les événements indésirables déclarés au VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) 47 et 19 cas d’anaphylaxie pour environ 10 millions et 7,5 millions de doses de vaccin de Pfizer-BioNTech et Moderna administrées, respectivement, soit une fréquence de survenue de 4,7 et 2,5 par million de vaccinés (à mettre en regard de la fréquence des accidents allergiques graves de 1 pour un million de vaccinés avec l’ensemble des vaccins commercialisés, ou des anaphylaxies à la pénicilline estimées à 1-5 par 10 000 traitements). Plus de 90 % des événements ont concerné des femmes et un tiers environ avaient un antécédent d’anaphylaxie. Le délai médian entre l’injection du vaccin et la survenue des symptômes était 10 minutes. Les premières données de pharmacovigilance française font état de 4 cas d’anaphylaxie grave pour environ 950 000 doses.

Les données accumulées sont donc rassurantes et le rapport bénéfice/risque est très nettement en faveur de la vaccination pour les populations chez lesquelles elle est recommandée. Il faut rappeler que le taux de létalité de l’infection à SARS-CoV-2 est estimé à 0,5-1,4 %, et dépasse 10 % après 70 ans.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Plusieurs cas de paralysie faciale ont été rapportés dans les essais cliniques du vaccin Comirnaty de Pfizer-BioNTech et Moderna.

Dans celui de Pfizer-BioNTech, il y a eu 4 cas de paralysie faciale dans le groupe des participants vaccinés, dont 2 attribués au vaccin, contre aucun dans le groupe placebo. La paralysie faciale est apparue le jour 37 après la dose 1 (ce participant n’a pas reçu la dose 2) et les jours 3, 9 et 48 après la dose 2 pour les trois autres. 

Dans l’essai de Moderna, il y a eu 3 cas dans le groupe vacciné et 1 dans le groupe placebo. Dans les essais d’AstraZeneca, 3 cas de paralysie faciale sont survenus dans les deux groupes. La fréquence de survenue de paralysie faciale parmi les volontaires vaccinés est proche de ce qui est attendu en population générale (15 à 40 pour 100 000 personnes par an). Ces événements font l’objet d’une surveillance particulière depuis la mise sur le marché des vaccins. Les données de pharmacovigilance française du vaccin Pfizer-BioNTech, correspondant à la période du 27 décembre 2020 au 29 janvier 2021 et environ 1,5 million de vaccinations font état de 6 cas de paralysie faciale, dont 4 paralysies faciales périphériques typiques survenues 1, 5, 10 et 15 jours après la vaccination.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Cette technologie a été largement explorée depuis une trentaine d’année dans 2 domaines : la vaccination anti-cancer et la vaccination anti-infectieuse. On utilise dans ce type de vaccins un virus non pathogène pour déclencher une réponse immunitaire contre la maladie d’intérêt. Le virus utilisé est appelé « vecteur viral » : il s’agit de virus atténués, ou naturellement non pathogènes pour l’homme ; ils ne peuvent pas se répliquer. On a modifié leur génome en y insérant la séquence d’ADN ou d’ARN de la protéine d’intérêt, ici la protéine S du SARS-CoV-2. Une fois que le vecteur viral est injecté, il infecte des cellules de l’hôte, et leur délivre son ADN ou ARN ; la machinerie de la cellule exprime alors la protéine vaccinale, qui est prise en charge par les cellules présentatrices d’antigènes permettant d’activer les lymphocytes T et B. La nature virale du vecteur permet par ailleurs de développer un signal d’activation au système immunitaire, et donc la mise en place d’une réaction immune d’intérêt. Ces vaccins peuvent être classés en deux catégories.

1. Vecteurs viraux non réplicatifs

Les adénovirus humains et non humains sont des virus très utilisés dans les vaccins vectorisés viraux non réplicatifs. Ce sont des virus communs responsables de légers symptômes de type rhume ou grippe. Les candidats vaccins développés par l'Université d'Oxford-AstraZeneca et par Johnson&Johnson/Janssen reposent sur des adénovirus (adénovirus du chimpanzé pour le vaccin d’AstraZeneca [ChAdOx1, AZD1222], adénovirus humain pour le vaccin de Janssen [Ad26.COV2.s]). C’est aussi le cas du candidat-vaccin de Gamaleya [rAD26-S, puis rAd5-S] et du vaccin de CanSinoBIO [Ad5] développé en Chine (adénovirus humain). Parce que ces vecteurs adénoviraux sont volontairement porteurs d’un défaut de réplication, une fois que le virus a infecté une cellule, aucun autre virus n'est produit.

2. Vecteurs viraux réplicatifs

Les vaccins développés par MSD sont des exemples de vaccins vectorisés viraux réplicatifs. L’un d’eux utilise le virus de la stomatite vésiculeuse dont l’infection chez l'homme est généralement asymptomatique ou responsable d’une légère maladie de type grippal. Les chercheurs ont remplacé une partie de sa séquence d'ARN par de l'ARN codant pour la protéine S du SARS-CoV-2. Après qu’il a infecté une cellule hôte, la cellule fabrique puis exprime la protéine S ; le virus vaccinal étant compétent pour la réplication, celui-ci va donc à son tour infecter d’autre cellules, et ainsi de suite. Cette technologie imite donc plus fidèlement une véritable infection virale. Ces vecteurs réplicatifs ne peuvent pas être utilisés chez les immunodéprimés. Il a été annoncé le 25 janvier 2021 que MSD stoppait le développement clinique de ses 2 vaccins (reposant sur le virus de la stomatite vésiculeuse et sur le virus vaccinal de la rougeole respectivement) du fait d’une immunogénicité non optimale dans les essais de phase 1/2. D’autres vecteurs viraux réplicatifs sont en cours de développement.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Les données d’efficacité clinique du vaccin d’AstraZeneca publiées sont issues de 2 essais cliniques de phase 3 poolés, conduits sur 24 000 volontaires environ, dont la moitié a reçu le vaccin ChAdOx1 nCoV-19, l’autre moitié un vaccin méningococcique ACYW ou un placebo. La majorité des participants avaient entre 18 et 55 ans (88 %) ; 4 % seulement avaient 70 ans ou plus et peu avaient des comorbidités. L’efficacité vaccinale globale rapportée dans l’analyse intermédiaire sur 12 000 participants environ, jugée sur la prévention des cas de Covid-19 symptomatiques survenant au moins 14 jours après la seconde dose de vaccin, a été estimée à 70 % (IC95% 55-81). Sur les 131 cas confirmés de Covid-19, 30 étaient dans le groupe vaccinés et 101 dans le groupe contrôle. Dans le sous-groupe de volontaires inclus au Royaume-Uni et n’ayant reçu par erreur qu’une demi-dose de vaccin pour la première injection (en raison d’une modification des modalités de quantification des particules virales), l’efficacité vaccinale a été estimée à 90 % (IC95% 67-97), indépendamment des âges et intervalles entre les deux doses de vaccin. L’hypothèse d’une immunisation contre le vecteur viral (ici adénovirus non humain de chimpanzé) à la suite de la 1ère injection entrainant une moindre efficacité de la deuxième dose est émise, bien que les essais préalables n’aient pas montré de corrélation entre les titres d’anticorps anti-ChAdOx1 neutralisants et l’augmentation des titres anticorps anti-SARS-CoV-2 entre la 1ère et la deuxième dose vaccinale. C’est cependant pour contourner le possible effet délétère de l’immunité anti-vectorielle que l’Institut de recherche russe Gamaleya utilise deux adénovirus différents pour le prime (rAd26) et pour le boost (rAd5) du vaccin Gam-COVID-Vac (Sputnik V).

Aucune hospitalisation pour Covid-19 n’a eu lieu dans le groupe vacciné versus 10 dans le groupe contrôle.

Du fait de l’âge de la population incluse dans les essais de phase 3 du vaccin d’AstraZeneca, la HAS recommande de n’utiliser actuellement ce vaccin que chez les personnes de moins de 65 ans, en commençant par les professionnels du secteur de la santé ou du médico-social (quel que soit leur âge) et les personnes âgées de 50 à 64 ans et qui présentent des comorbidités. Les personnes âgées de 65 ans et plus devraient être vaccinées par un vaccin à ARN.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Jusqu’à récemment, l’expérience accumulée en vaccinologie a montré que les effets secondaires des vaccins survenaient dans les quelques jours, et au maximum dans les 6 semaines suivant la vaccination. Par ailleurs la responsabilité d'un vaccin dans la genèse d'une maladie auto-immune n’a pas été à ce jour démontrée. Une exception : les cas de narcolepsies décrits après l’administration de certains vaccins contre la grippe A(H1N1) pandémique 2009 (en particulier ceux utilisant l’adjuvant ASO3), rarissimes mais repérés par les systèmes de pharmacovigilance, et dont les premiers signes sont apparus 3 mois en médiane après l’injection vaccinale. La durée de surveillance dans les essais cliniques est justement supérieure à 6 mois, afin de pouvoir détecter la survenue d’un tel événement indésirable. La mise sur le marché des vaccins anti-Covid-19 pose la question cruciale de la vaccination des volontaires inclus dans les groupes placebo avant la fin de l’essai. Une fois ce moment venu, la possibilité de comparer le vaccin à un placebo pour déterminer l'efficacité et d’éventuels effets secondaires retardés est perdue. Il existe un risque théorique que des effets indésirables très rares (fréquence < 1/10 000) et non observés au cours des essais cliniques puissent survenir pendant la campagne de vaccination. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a mis en place un double dispositif de surveillance renforcé : pharmacovigilance avec l’analyse médicale indépendante des déclarations et rapports réguliers, et pharmaco-épidémiologie avec l’analyse des données du Système National des Données de Santé (SNDS).

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Les vaccins vivants, les vaccins à ARN et les vaccins vectorisés viraux ne contiennent pas d’adjuvant, leur nature même permettant de stimuler le système immunitaire inné de manière satisfaisante. Les vaccins qui nécessitent l’utilisation d’adjuvant sont les vaccins inactivés et les vaccins protéiques. Certains vaccins contre la Covid-19 en développement en contiennent donc, l’aluminium ou bien d’autres adjuvants déjà commercialisés ou en développement, orientant les lymphocytes T helper vers une polarisation TH1.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

À chaque fois qu’un doute est survenu sur un possible effet indésirable d’un vaccin, les essais ont été mis en pause. Dans les différents cas, un comité indépendant a analysé les données et permis la reprise des essais en l’absence de preuve reliant la maladie au candidat vaccin. Ainsi, les essais sur le vaccin AZD1222 reposant sur un adénovirus, développé par AstraZeneca et l’université d’Oxford ont été mis en pause le 06/09/2020 à la suite d’une myélite apparue chez l’un des participants au Royaume-Uni. Ils ont été repris après qu’un comité indépendant de neurologues a conclu qu’il s’agissait d’une myélite idiopathique et que les agences de régulation indépendantes ont donné leur accord. Le groupe Janssen a quant à lui suspendu le développement clinique de son candidat vaccin AD26.COV2-S le 12/10/2020 pour cause de maladie inexpliquée chez l’un des participants. Après évaluation par le comité indépendant de surveillance des données de sécurité, la reprise des essais a été recommandée.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Les vaccins à ARNm (comme le vaccin COMIRNATY Pfizer-BioNTech) et le vaccin d’AstraZeneca contre la Covid-19 étant dépourvus de pouvoir infectieux, il n’y a pas lieu de craindre une infection maternelle ou fœto-embryonnaire liée au vaccin lors d’une injection en cours de grossesse. Par ailleurs, les premières études de tératogénicité chez l’animal montrent l’absence d’effet sur le développement embryonnaire et fœtal et l’absence d’effet sur la reproduction (études non finalisées pour le vaccin d’AstraZeneca). Dans les essais cliniques des vaccins à ARN de Pfizer-BioNTech et Moderna, les femmes enceintes étant exclues mais 23 et 13 grossesses ont eu lieu respectivement, autant dans le groupe des participants vaccinés que dans le groupe recevant le placebo. Aucun événement indésirable n’est survenu chez les femmes enceintes. Compte tenu des données disponibles, le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT) en France et l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) considèrent que la vaccination par les vaccins à ARNm est possible en cours de grossesse, a fortiori s’il existe des facteurs de risque exposant la femme enceinte à une forme sévère de la maladie. La personne doit être informée des bénéfices attendus et des risques (de réactogénicité). De principe et dans la mesure du possible, il est préférable de vacciner après 10 semaines d’aménorrhée. Si une femme enceinte a mal toléré sa première dose de vaccin, quel que soit le vaccin, il est conseillé de différer la deuxième dose après la fin de la grossesse, en concertation avec son médecin ou sa sage-femme. Si une première dose a été administrée alors que la grossesse était encore méconnue, il n’existe aucun élément inquiétant à ce jour pour la mère et pour l’enfant à naitre, quel que soit le vaccin. Si la première dose a été bien tolérée, le schéma vaccinal peut être normalement poursuivi. Enfin, Il n’y a aucun délai à respecter entre une vaccination contre la Covid-19 et le début d’une grossesse.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

La vaccination est contre-indiquée aux personnes ayant des antécédents d’hypersensibilité à l’un des composants du vaccin, en particulier au polyéthylène glycol (PEG), ou qui ont un antécédent d’allergie au polysorbate ou à la trométhamine (TRIS, trométamol) car il existe un risque d’allergie croisée avec le PEG contenu dans le vaccin. Le PEG est le constituant du macrogol et est présent dans différents médicaments parentéraux. On peut également le trouver dans l'enrobage de nombreux traitements (antibiotiques et AINS en particulier) ; dans la situation d’une réaction à ces traitements, l'allergène est exceptionnellement le PEG.

Au vu des données rassurantes depuis le lancement de la campagne à l’échelle mondiale, la Fédération française d'allergologie a recommandé que les antécédents d’allergie ou d’anaphylaxie ne constituent pas une contre-indication systématique à cette vaccination. La conduite à tenir devrait tenir compte de la description de l’allergie, de la substance en cause ou potentiellement en cause et des conclusions d’un éventuel bilan allergologique :

• Anaphylaxie prouvée au PEG, au polysorbate ou à la trométhamine : pas de vaccination par un vaccin à ARNm (utiliser le vaccin d'AstraZeneca si possible);
• Antécédent d’anaphylaxie à un traitement contenant du PEG, du polysorbate ou de la trométhamine, et bilan allergologique d’imputabilité non fait : vaccination différée en attendant le bilan allergologique, sauf vaccination particulièrement nécessaire ;
• Antécédent de réaction immédiate sans signe de gravité à un médicament ou une autre substance dont l’enrobage contient du polysorbate (par exemple urticaire isolée ou œdème du visage sans œdème laryngé après une prise de Ciflox®) : vaccination puis surveillance prolongée (30 minutes) ;
• Antécédent de réaction d’allure allergique tardive (survenant au-delà de deux heures) au PEG, au polysorbate, à la trométhamine ou à une autre substance : vaccination et surveillance « standard » (15 minutes) ;
• Antécédent d’anaphylaxie à un médicament connu avec identification de l'allergène (différent du PEG ou du polysorbate) après bilan allergologique : vaccination puis surveillance prolongée (30 minutes).

En pratique, l'administration d’un vaccin à ARNm doit avoir lieu dans une structure capable de prendre en charge une réaction d’hypersensibilité immédiate grave. Toutes les personnes vaccinées doivent être observées pendant 15 minutes (ou plus selon les antécédents). En cas de réaction allergique grave ou immédiate après la 1ère dose du vaccin, la deuxième est contre-indiquée.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Lors de certaines infections, la présence d’une immunité préexistante à l’infection (d’origine naturelle ou vaccinale) peut favoriser des formes graves de cette infection : soit parce que les anticorps préexistants facilitent l’infection de cellules immunitaires (macrophages en particulier) (phénomène dit « d’anticorps facilitants »), soit parce l’orientation de la réponse immune induite par le vaccin favorise une réaction inflammatoire délétère.

Ce phénomène dit « d’anticorps facilitants » existe, par exemple, avec la dengue : un antécédent d’infection par l’un des 4 sérotypes de la dengue expose à un risque plus élevé de dengue grave en cas d’infection ultérieure par l’un des 3 autres sérotypes. Ce risque est également décrit avec la vaccination contre la dengue : les personnes vaccinées et qui n’ont jamais été infectées par l’un des 4 sérotypes du virus de la dengue ont un risque accru de faire une forme grave de dengue (ce risque n’est par contre pas décrit chez les personnes vaccinées et qui ont par ailleurs un antécédent de dengue).

Le phénomène de polarisation délétère de la réaction inflammatoire macrophagique a été observé avec un vaccin vecteur viral basé sur un poxvirus, le Modified Vaccinia Ankara (MVA) dans un modèle primate non humain d’infection par le SARS-CoV, et avec d’autres vaccins anti-SARS-CoV dans des modèles murins. Les anticorps délétères étaient des anticorps anti-Spike dirigés en dehors du Receptor Binding Domain (RBD), conduisant certaines équipes à n’utiliser que ce domaine dans le développement d’un vaccin. En ce qui concerne le SARS-CoV-2, aucune donnée in vitro ou in vivo dans les modèles animaux d’infection virale ou dans les essais cliniques vaccinaux ne suggère que ce risque est présent. Cela a fait néanmoins l’objet d’une attention particulière au cours du développement des vaccins contre le SARS-CoV-2. Le nombre de participants inclus dans les études ayant conduit aux AMM pour les vaccins de Pfizer-BioNTech, Moderna, AstraZeneca, Sputnik V etc. tend à démontrer que cet effet n’est pas présent au cours de l’infection par le SARS-CoV-2. Comme d’autres effets hypothétiquement possibles, cela est également surveillé dans le cadre de la pharmacovigilance en vie réelle (phase 4).

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Dans les essais cliniques de phase 3 des vaccins de Pfizer-BioNTech, Moderna et AstraZeneca, l’antécédent de Covid-19 était un critère d’exclusion. Une PCR SARS-CoV-2 dans un prélèvement nasopharyngé ou une sérologie positive au screening ne l’étaient par contre pas. Ainsi, plus d’un millier de volontaires qui se sont révélés avoir un antécédent d’infection à SARS-CoV-2 a reçu au moins 1 dose de vaccin au sein de ces essais. Il n’y a pas eu de signal de mauvaise tolérance ni de survenue de cas de Covid-19 sévères dans ce groupe de volontaires, dans la limite de cet effectif. Les premières données de pharmacovigilance ne montrent pas d’incident grave, mais une réactogénicité plus importante a parfois été rapportée.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Le schéma vaccinal de Pfizer-BioNTech comporte 2 doses (30 μg, 0,3 ml chacune) administrées par voie intramusculaire, à 21 jours d'intervalle. Pour le vaccin de Moderna, il s’agit de 2 doses (100 μg, 0,5 ml) administrées par voie intramusculaire à 28 jours d’intervalle. Dans les essais cliniques, certains participants n’avaient pas parfaitement respecté le calendrier, des données limitées sont donc disponibles sur des administrations plus précoces ou plus tardives de la deuxième dose.

Concernant une administration plus précoce de la deuxième dose, selon les CDC, elle peut être administrée jusqu’à 4 jours avant le J21 ou le J28 recommandé. Si par erreur elle était faite encore plus tôt, il ne serait pas nécessaire de la répéter.

Concernant la possibilité d’une administration plus tardive de la deuxième dose du vaccin de Pfizer-BioNTech, l’ANSM a émis le 07 janvier l’autorisation, puis la HAS le 22 janvier la recommandation de reporter la deuxième vaccination jusqu’à J42 afin d’élargir la couverture vaccinale 1 dose parmi les populations cibles, en contexte contraint. Leur argumentaire reposait essentiellement sur le fait que certains participants inclus dans les essais cliniques ont reçu leur deuxième dose de vaccin au-delà de J21 (jusqu’à J42) et que l’efficacité vaccinale était visible à partir de J12, c’est-à-dire avant la deuxième dose. L’OMS s’est quant à elle positionnée le 5 janvier en faveur d’un intervalle entre les deux doses de Pfizer-BioNTech de 21 à 28 jours et, en cas de circonstances exceptionnelles, pour le fait d’allonger ce délai sans dépasser 42 jours. En l’absence de données formelles à ce jour sur la durée de la protection conférée par la 1ère dose du vaccin et compte tenu du risque que la seule 1ère dose ne permette pas le développement d’une réaction immunitaire suffisante face aux variants émergents, le ministre de la santé a finalement annoncé le 26 janvier que la deuxième dose devait être administrée entre J21 et J28.

En pratique, si l’intervalle recommandé entre les deux doses était dépassé, la deuxième dose doit être administrée dès que possible, sans qu’il y ait besoin de faire en tout plus que 2 doses.

Les erreurs d’administration doivent être rapportées en pharmacovigilance.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Un intervalle minimal de 14 jours est recommandé entre un vaccin ARN contre le SARS-CoV-2 et un autre vaccin (du fait du risque très théorique d’interférence entre les réponses immunitaires suscitées par les 2 vaccins). Cependant, si cet intervalle n’était pas respecté, il ne serait pas nécessaire d’administrer une dose supplémentaire pour l'un ou l'autre vaccin par rapport au schéma prévu.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Actuellement, il n'existe pas de données de vaccination chez les personnes infectées et ayant reçu des anticorps monoclonaux ou du plasma de convalescents dans le cadre du traitement Covid-19. Sur la base de la demi-vie estimée de ces traitements et les observations suggérant que la réinfection est peu fréquente dans les 6 mois suivant l'infection initiale, on recommande de différer la vaccination d’au moins 90 jours.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Les essais cliniques de phase 3 des vaccins à ARN approuvés en Europe ont été élaborés afin de démontrer une efficacité contre la maladie Covid-19 (infection symptomatique par le SARS-CoV-2), les protocoles ne prévoyant pour cet objectif la recherche d’infection qu’en cas de symptômes. Si les premiers résultats sont en faveur d’une excellente efficacité contre les épisodes symptomatiques d’infection par le SARS-CoV-2 et contre les formes graves de la Covid-19, il n’y a pas encore de résultats consolidés concernant la protection contre l’infection asymptomatique ou sa transmissibilité. 

Dans l’essai sur le vaccin Moderna, une PCR nasopharyngée était réalisée avant l’administration de la deuxième dose : 39 sujets ont eu une PCR SARS-CoV-2 positive sans signe clinique dans le groupe placebo contre 15 dans le groupe vaccin. Sans pouvoir conclure, ces données sont intéressantes et montrent possiblement un effet du vaccin sur les infections asymptomatiques.

Dans l’essai clinique du vaccin d’AstraZeneca dont l’analyse intermédiaire a été publiée, une partie des participants effectuaient un prélèvement hebdomadaire systématique pour détecter les infections asymptomatiques. Le schéma demi-dose/pleine dose protégeait à 58 % contre les infections asymptomatiques (IC95 % : 1-83 %) ; le schéma pleine dose/pleine dose n’apportait par contre pas de protection significative. D’après l’analyse primaire des essais de phase 3, disponible en preprint, la vaccination réduisait de 67 % (IC95% 49-78) le taux de PCR positive après la 1ère dose et de 50 % (IC95% 38-59) après les 2 doses.

Il est nécessaire d’obtenir des données cliniques complémentaires et des données d’immunité muqueuse pour pouvoir juger (et comprendre) d’un éventuel effet de certains vaccins sur la transmission. Même si à l’évidence les personnes infectées symptomatiques jouent un rôle majeur dans la transmission du virus, les résultats concernant l’efficacité des vaccins sur l’infection asymptomatique et la transmission seront probablement moins spectaculaires que leur effet sur les formes symptomatiques.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Au cours des premières phases de la campagne de vaccination, l’objectif est de protéger les personnes à risque de complications pour éviter les décès et les hospitalisations. Avant l’émergence des « variants » actuels du virus, il était envisagé que l’immunité de groupe pourrait être atteinte lorsqu’environ 60 % de la population serait immunisée (selon l’équation 1/R0-1). L’émergence de variants plus transmissibles (R0 plus élevé) risque de conduire à devoir augmenter la proportion de personnes immunisées nécessaires pour obtenir l’effet de groupe. Cet effet de groupe permettrait de protéger indirectement les personnes qui ne peuvent pas être vaccinées, voire permettre l’interruption de l’épidémie. Cela fait aussi intervenir la capacité des vaccins à empêcher non seulement la maladie, mais également l’infection asymptomatique ; à ce stade, les données concernant cet effet de la vaccination nécessitent d’être consolidées.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Ce n’était pas le cas avec la plupart des mutations identifiées au cours de la première année de pandémie. Depuis, il s’agit d’une crainte réelle.

Le séquençage et la surveillance continue des souches virales circulantes ont été mis en place à l’échelle mondiale, permettant de suivre l’apparition des mutations dans les génomes viraux et de repérer l’émergence de variants d’intérêt, dont les mutations confèrent des particularités épidémiologiques.

Le variant détecté en décembre 2020 au Royaume-Uni (variant B.1.1.7, ou 20I/501Y.V1) possède un nombre élevé de mutations par rapport à la souche de référence, dont une mutation modifiant un acide aminé dans le domaine RBD (Receptor Binding Domain) de la protéine S (mutation N501Y). Le variant détecté en République d’Afrique du Sud (variant B.1.351, ou 20H/501Y.V2) et le variant détecté au Japon lors d’un dépistage de personnes rentrant de Manaus (Brésil) puis identifié comme circulant dans le Nord du Brésil (variant P1, ou 20J/501Y.V3) comportent la même mutation N501Y et 2 autres mutations dans le RBD, K417N/T et E484K.

Pfizer-BioNTech et Moderna ont annoncé que le sérum de volontaires vaccinés par leur vaccin respectif avait une activité neutralisante équivalente sur un pseudo-virus comportant les mutations du variant 20I/501Y.V1 par rapport au virus de référence, tandis que des travaux montrent que d’autres mutations parmi lesquelles E484 réduisent significativement la reconnaissance du domaine RBD de la protéine S par les sérums de convalescents. Le laboratoire Moderna a annoncé que les titres neutralisants du sérum de volontaires vaccinés par leur vaccin étaient 6 fois inférieurs contre le variant B.1.351 par rapport à la souche de référence, mais conservaient néanmoins des titres supérieurs aux niveaux considérés comme protecteurs. Wang et al. ont testé sur différentes souches l’activité neutralisante de 20 plasmas de convalescents, les sérums de 22 personnes ayant reçu les deux doses de vaccins de Pfizer-BioNTech ou Moderna, et 30 anticorps monoclonaux, dont ceux du laboratoire Regeneron® ; ils observaient une diminution de l'activité neutralisante des anticorps vis à vis des virus présentant la mutation E484K (diminution de l'ordre de 6 à 8 fois par rapport aux autres variants) ; La mutation N501Y, associée à une plus grande affinité au récepteur ACE2, n'était pas associée à une diminution de l'activité neutralisante des anticorps naturels. Enfin, les études de phase 2/3 de Novavax et Johnson&Johnson/Janssen, qui ont été en partie réalisées en Afrique du Sud et au Brésil alors que les variants y étaient déjà présents, montrent une perte d’efficacité significative mais relativement limitée de l’efficacité clinique de ces deux vaccins sur les variants. Novavax rapporte une efficacité vaccinale de son vaccin NVX- CoV2373 de 89 % (IC95% 75-95) dans un essai de phase 3 incluant 15 000 participants au Royaume-Uni, le variant 20I/501Y.V1 représentant alors plus de 50 % des souches individualisées ; et une efficacité de 60 % (IC95% 20-80) dans un essai de phase 2b mené en Afrique du Sud où le variant 20H/501Y.V2 était majoritaire (https://ir.novavax.com/node/15506/pdf). Leurs données suggèrent en outre qu’un antécédent d’infection protège incomplètement contre une réinfection symptomatique par ce variant (un tiers des personnes incluses avaient une sérologie SARS-CoV-2 positive). Le laboratoire Johnson&Johnson/Janssen rapporte quant à lui une efficacité globale du vaccin Ad.26.COV2.S de 66 % (et 85 % contre les formes sévères/critiques) ; l’efficacité vaccinale était de 66 % en Amérique Latine et 57 % en Afrique du Sud (https://www.nih.gov/news-events/news-releases/janssen-investigational-covid-19-vaccine-interim-analysis-phase-3-clinical-data-released).

La technologie des vaccins à ARNm étant compatible avec un développement rapide, des nouvelles versions du vaccin, incorporant une ou plusieurs séquence(s) de variant(s), pourraient être élaborées en 8 semaines environ et pourraient faire l’objet d’une variation d’AMM, sachant que la composition des particules nanolipidiques nécessaires à la vectorisation intracellulaire de l’ARNm resterait la même.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Il apparait peu probable que les différentes mesures de distanciation et la vaccination éliminent complètement la circulation du SARS-CoV-2 ; l’obtention d’une immunité de longue durée dans la proportion la plus élevée possible de la population est nécessaire afin que cette circulation soit la moins délétère. Rentrent alors en ligne de compte la durée de la protection post-vaccinale (ou post-infectieuse), et l’émergence de mutants échappant à cette immunité.

• La durée de l’immunité post-vaccinale ou post-infectieuse n’est pas connue, même si les données disponibles avec le recul actuel font penser qu’elle s’étendra au-delà de 6 mois ; en fonction de la durée de persistance des anticorps neutralisants et de la cinétique de montée des titres anticorps lors d’une nouvelle exposition via la mémoire B, des rappels vaccinaux pourraient être nécessaires à un rythme encore à définir.
• Par ailleurs, si le virus acquiert des mutations lui permettant de ne plus être reconnu par la réponse immune post-vaccinale ou post-infectieuse, et si l’épidémie n’a pu être maîtrisée, alors il pourra être nécessaire de se vacciner régulièrement avec un vaccin adapté à d’éventuels variants qui auraient échappé au système immunitaire.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Compte tenu de la période d’incubation de la Covid-19 (5 jours en médiane) et du délai entre la 1ère dose vaccinale et la protection conférée par les vaccins ARN ou le vaccin d’AstraZeneca (2 à 3 semaines), la vaccination ne constitue très probablement pas une stratégie efficace pour prévenir la maladie après une exposition documentée.

1. En contexte d’exposition individuelle documentée

La HAS recommande que les personnes ayant eu une exposition documentée au SARS-CoV-2 ne soient pas vaccinées avant le résultat du dépistage et la fin de l’éventuelle période de quatorzaine. Chez les sujets contacts ayant un test de dépistage positif, avec ou sans symptômes, avec ou sans sérologie témoignant d’une réponse immunitaire systémique, la HAS recommande que la vaccination soit réalisée de préférence 6 mois après le diagnostic de l’infection, en tout cas pas avant 3 mois, et avec une seule dose. S’il s’agit d’une infection survenant après la 1ère dose du vaccin et avant que la deuxième dose ait eu le temps d’être administrée, la deuxième dose sera repoussée à 6 mois du diagnostic de l’infection.

2. En contexte d’exposition au sein d’une collectivité

Pour les résidents d’Ehpad ou d’USLD, où le SARS-CoV-2 peut circuler de manière persistante pendant de longues périodes, une campagne de vaccination ne doit pas être décalée car elle pourrait prévenir la maladie chez les sujets contacts de sujets contacts (2ème génération de cas). La vaccination ne doit être évitée individuellement qu’en cas d’exposition avérée (voisin de chambre par exemple), en attendant le résultat du dépistage par test PCR ou antigénique. Par exemple, lorsqu’un dépistage est effectué à l’échelle d’une unité ou d’un établissement parce que des cas de Covid- 19 y ont été diagnostiqués et que ce dépistage coïncide avec une période où la vaccination est prévue, les personnes qui ne sont pas sujets contacts et qui ne présentent pas de signe de Covid-19 peuvent être vaccinées. Chez les sujets contacts ayant un test de dépistage positif, avec ou sans symptômes, avec ou sans sérologie témoignant d’une réponse immunitaire systémique, la HAS recommande que la vaccination soit repoussée à 3 ou plutôt 6 mois. S’il s’agit d’une infection diagnostiquée après la 1ère dose du vaccin, la deuxième dose sera repoussée à 6 mois.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Non. Le vaccin doit être injecté par voie intramusculaire stricte. C’est cette voie d’administration qui a été utilisée dans les essais cliniques.

Chez les sujets présentant un trouble de l’hémostase primaire ou de la coagulation, ou bien chez les personnes sous anticoagulants, la vaccination (dont le volume est faible) peut être faite dans le muscle deltoïde (pour une compression plus facile) avec une aiguille fine (idéalement 25G, et une longueur de 25 mm pour un gabarit normal), suivie d’une compression forte et prolongée (2 minutes). Les personnes qui présentent un trouble de l’hémostase ou de la coagulation particulièrement sévères peuvent être vaccinées, au cas par cas, si les bienfaits éventuels l’emportent nettement sur les risques liés à l’administration. La voie sous cutanée expose à une moins bonne immunogénicité et à une augmentation de la réactogénicité locale.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Il n'existe pas de données sur la sécurité des vaccins anti-Covid-19 chez les femmes qui allaitent (exclues des essais cliniques) ou sur leurs effets sur les nourrissons allaités ou sur la production de lait. Néanmoins, les vaccins approuvés en Europe et aux Etats-Unis étant dénués de pouvoir infectieux, sans passage systémique attendu, donc sans passage dans le lait, le CRAT et les CDC considèrent qu’une vaccination par un vaccin à ARNm est envisageable chez une femme qui allaite. Il n’y a pas d’argument pour penser que cela sera différent pour le vaccin d’AstraZeneca ; au Royaume-Uni, les femmes qui allaitent et qui appartiennent à un groupe ciblé par la vaccination peuvent d’ailleurs le recevoir.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Ces situations ne constituent pas une contre-indication à la réalisation d’un vaccin à acide nucléique ou d’un vaccin vectorisé viral non réplicatif (tel que le vaccin d’AstraZeneca) puisqu’ils sont dénués de pouvoir infectieux. Dans certaines situations, il peut être raisonnable de décaler la vaccination chez les individus en poussée de leur maladie auto-immune. La plupart des immunodépressions et des traitements immunosuppresseurs risquent par contre d’impacter négativement l’efficacité des vaccins pour les réponses immunitaires à la fois humorales et cellulaires. La description de Covid-19 chroniques chez des patients souffrant de déficit immunitaire humoral ou recevant un anticorps monoclonal anti-CD20 suggère que la réponse humorale est probablement nécessaire au contrôle de l’infection virale. On peut craindre que ces patients acquièrent une immunité acquise post-vaccinale insuffisante. Des essais cliniques et des études de cohorte sont en cours ou à venir afin de mieux préciser l’immunogénicité et la tolérance des vaccins disponibles en France dans ces catégories de personnes à risque d’une moindre réponse immunitaire, y compris chez les personnes très âgées. Plusieurs Sociétés savantes ont émis des recommandations concernant l’indication et les modalités de vaccination des patients concernés, par exemple la Société Française de Rhumatologie et l’Institut National du Cancer.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Ces vaccins stimulent le système immunitaire inné en interagissant avec les Toll like receptors, induisant un « signal d’alerte » et l’expression de certaines cytokines. Les cytokines et les interférons pro-inflammatoires ainsi présents dans l’environnement sont propices au recrutement et à l’activation adéquate des cellules immunitaires, et à l’acquisition de la mémoire immunitaire. Il existe une hypothèse selon laquelle cette réponse inflammatoire pourrait être délétère chez certains individus ayant un terrain les prédisposant aux réactions inflammatoires, voire aux maladies auto-immunes ; à ce jour, ce risque n’est que théorique et cela n’a jamais été observé avec aucun vaccin.

L’ARN des vaccins de Pfizer-BioNTech est composé denucléotides légèrement différents des nucléotides naturels (pseudo-uridines) afin d’atténuer ce phénomène, pour qu'il n'aboutisse pas à la destruction de l'ARN avant qu'il n'ait eu le temps d'être traduit en protéine. La société CureVac a quant à elle choisi de ne pas modifier les nucléotides.

Dans l’essai clinique de phase 2/3 de Pfizer-BioNTech, un antécédent de maladie dysimmunitaire n’était pas un critère d’exclusion, à la condition qu’elle ne fût pas instable. Avec un suivi médian de 2 mois après la 2nde dose vaccinale, il n’y a pas eu de signal de poussées de maladie dysimmunitaire. Dans l’essai de Moderna, un cas de polyarthrite rhumatoïde est survenu dans le groupe ayant reçu le vaccin.

La Société Française de Rhumatologie recommande de ne pas attendre que la maladie soit contrôlée pour proposer la vaccination si la personne est éligible.

Aucun cas de syndrome de Guillain-Barré (SGB) n’a été signalé à la suite de la vaccination parmi les participants aux essais cliniques des vaccins de Pfizer-BioNTech, Moderna, ou AstraZeneca. Le suivi de pharmacovigilance française n’a fait état d’aucun cas de SGB possiblement lié au vaccin au 22 janvier 2021.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Pour les personnes recevant des immunoglobulines polyvalentes (par voie intraveineuse ou sous-cutanée), l'administration d’un vaccin à ARN est possible sans qu’il soit nécessaire de respecter un intervalle avant ou après la perfusion. En effet à l’heure actuelle, les quantités d’anticorps anti-SARS-CoV-2 contenus dans ces traitements sont négligeables et ne semblent pas susceptibles d'antagoniser le développement d'une réponse anticorps protectrice.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Les vaccins de Pfizer-BioNTech, Moderna et AstraZeneca n’ont pas été évalués en population pédiatrique (mis à part chez les adolescents de 16-18 ans pour Pfizer-BioNTech). La vaccination n’est donc pas indiquée dans cette population. Cependant, un petit nombre d’enfants présentant des facteurs de risques d’infections graves voire mortelles (déficit congénital en interféron, greffés...) pourrait bénéficier dans les prochaines semaines ou mois de dérogations. Plus largement, la vaccination de tous les enfants dans une stratégie visant à obtenir une immunité de groupe dans cette population n’est pas envisagée à court terme.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

1. Parce que l’agent causal a été rapidement caractérisé, et s’est révélé relativement stable

Le 9 janvier 2020, les autorités sanitaires chinoises et l’OMS annonçaient la découverte d’un nouveau coronavirus, appelé 2019-nCoV, et présenté comme l’agent responsable des pneumonies notifiées à l’OMS le 31 décembre 2019 par la Chine. Dès le 10 janvier 2020 la séquence virale complète était rendue publique. Bien qu’il soit un virus à ARN, celui qui a rapidement été appelé SARS-CoV-2 est plus stable que la grippe ou le VIH par exemple. De ce fait, les vaccins développés à partir de séquences de virus isolés en janvier 2020 étaient toujours valides en décembre 2020.

2. Parce qu’on disposait déjà de connaissances sur l’immunité anti-coronavirus

L’immunité contre les coronavirus avait été largement étudiée à l’occasion des alertes de 2002-2003 (émergence du SARS-CoV en Chine) et 2012 (émergence du MERS-CoV en Arabie Saoudite). Des modèles animaux avaient été développés et des essais cliniques de phase 1 d’un vaccin à ADN codant la protéine S de ces deux coronavirus avaient montré la présence d’anticorps neutralisants chez les volontaires vaccinés. Il avait été montré que le déclenchement d’une réponse contre la protéine S ou que l’injection d’anticorps neutralisants permettait d’obtenir une protection contre l’infection.

Dès la séquence du génome du SARS-CoV-2 publiée, il a suffi de quelques jours pour produire à partir d’ADN de synthèse l’ARNm correspondant à la protéine S stabilisée en conformation pré-fusion (par deux résidus proline au niveau du site de clivage entre les sous-unités S1 et S2) ; cette conformation est en effet plus propice à l’induction d’anticorps neutralisants. Il s’agit d’un délai incomparable par rapport au temps nécessaire à la production de protéines ou la culture du virus nécessaires aux plateformes vaccinales classiques.

Par chance, les essais rapidement menés chez l’animal ont confirmé qu’il était assez simple de déclencher une réponse immunitaire efficace contre le SARS-CoV-2.

3. Parce que des recherches antérieures déjà très poussées ont permis l’utilisation de plateformes vaccinales innovantes

Avant la pandémie de Covid-19, les plateformes de vaccination de types acides nucléiques et vecteurs viraux avaient déjà été largement étudiées contre le virus Zika, le virus de la rage et le VIH par exemple, mais aussi contre les coronavirus SARS-CoV et MERS-CoV, sur des modèles animaux et dans des essais cliniques de phase 1 et 2. Ce sont donc des années de travail gagnées sur l’élaboration d’un vaccin contre le SARS-CoV-2. Ces plateformes ont été identifiées comme les plus intéressantes pour la mise au point de vaccins contre une maladie infectieuse émergente car elles permettent d’élaborer très rapidement le candidat-vaccin après identification de l’agent infectieux en cause.

4. Parce qu’un effort scientifique et financier sans précédent a été déployé

Une force de frappe jamais égalée a été déployée en réponse à la pandémie de Covid-19 : la mobilisation des équipes de recherche et des États et la création de partenariats public-privé ont facilité et accéléré le développement, la fabrication (anticipation du développement industriel) et la distribution des vaccins. Le programme interinstitutionnel américain "Operation Warp Speed" a par exemple permis le financement de plusieurs entreprises pour le développement de vaccins basés sur les nouvelles technologies. Autre exemple, « Covax » est la partie « vaccins » d’une collaboration mondiale pilotée par la CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations), Gavi (Global Alliance for Vaccine and Immunization) et l’OMS visant à accélérer la mise au point et la production d’outils diagnostiques, de traitements et de vaccins contre la Covid-19 et à en assurer un accès équitable.

5. Parce que les essais cliniques ont été menés en un temps record

Dans le cadre de la pandémie, les différentes étapes du développement clinique des vaccins, permettant d’évaluer l’innocuité et l’efficacité des vaccins, se sont très rapidement succédé, voire chevauchées, en accord avec les autorités réglementaires de santé. Les volontaires ont été rapidement recrutés et les objectifs quantitatifs de cas de Covid-19 ont été rapidement atteints. Sans être dégradés, les processus de collecte et d’analyse des données et de vérification des vaccins ont été considérablement accélérés. La Food and Drug Agency (FDA) et l’Agence des médicaments européenne (EMA) ont créé des procédures pour accélérer ces étapes, sans déroger à la rigueur scientifique. Par exemple, la “rolling review” consiste à analyser les données fournies par les laboratoires toutes les deux semaines, permettant de réduire la durée du processus. In fine, comme dans d’autres circonstances, les vaccins ne sont autorisés que lorsque les autorités indépendantes confirment leur qualité, leur sécurité et leur efficacité.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Leur développement remonte aux années 1980. Le vaccin contre la dengue (Dengvaxia®) utilise ainsi la souche vaccinale du virus de la fièvre jaune exprimant les gènes de structure de chacun des quatre virus de la dengue. Plus récemment, MSD a utilisé cette technologie et le virus de la stomatite vésiculeuse pour développer un vaccin contre le virus Ebola (Ervebo®), qui a été approuvé par la FDA et l’EMA et a permis de vacciner des dizaines de milliers de personnes. D’autres vaccins de ce type sont en cours de développement : vaccins contre le chikungunya, le Zika, la fièvre du Nil, le VRS, le VIH... Le candidat vaccin Covid-19 de Johnson&Johnson/Janssen s'appuie quant à lui sur la plateforme technologique AdVac® (adénovirus humain 26), qui a également été utilisée pour développer et fabriquer leur vaccin Ebola combiné (Zabdeno® et Mvabea®), approuvé par la Commission européenne, et construire ses candidats vaccins Zika, VRS et VIH (https://www.janssen.com/infectious-diseases-and-vaccines/vaccine-technology). Cette plateforme technologique AdVac® a été utilisée pour vacciner plusieurs milliers de personnes à ce jour dans le cadre des programmes de vaccins expérimentaux de Janssen.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Comme les vaccins à ARN, les vaccins vectorisés viraux ont des propriétés immunogènes intéressantes. En effet, les particules virales - indépendamment des protéines qu’elles expriment et de l’information génomique qu’elles transportent - sont reconnues par le système immunitaire inné, permettant la constitution d’une réponse immunitaire humorale et cellulaire CD4 et CD8 cytotoxique. Dans un modèle macaque d’infection par le SARS-CoV-2, la vaccination par 1 ou 2 doses du vaccin ChAdOx1 conférait une protection clinique et réduisait la charge virale dans le LBA de manière significative. La charge virale nasale n’était par contre pas différente entre les animaux vaccinés et les animaux contrôles. Dans un essai de phase 1/2 mené sur un millier de volontaires, la réponse immunitaire conférée par 1 ou 2 doses était de type humoral (montée des titres d’anticorps anti-protéine S à J28 après la 1ère dose et la présence d’anticorps neutralisants) et de type cellulaire (réponse LT spécifique à J14). La deuxième dose de vaccin à J56 permettait une augmentation considérable des titres d'anticorps neutralisants anti-protéine-S, et de l’activité anticorps Fc-médiée incluant la phagocytose par les neutrophiles et les macrophages, de l'activation du complément et des cellules NK.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Deux vaccins à ARN sont approuvés en Europe : il s’agit du vaccin de Pfizer-BioNTech [BNT162b2], approuvé par l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) le 21 décembre 2020 pour la prévention de la Covid-19 chez les sujets de plus de 16 ans et enregistré sous le nom de Comirnaty® et du vaccin de Moderna [mRNA-1273], approuvé par l’EMA le 6 janvier

2021 pour la prévention de la Covid-19 chez les sujets de plus de 18 ans et enregistré sous le nom de COVID-19 Vaccine Moderna®. Un autre vaccin à ARN, CVnCoV Vaccine de CureVac est en cours d’évaluation à l’EMA. Trois vaccins à ADN ont également atteint les phases 2/3 du développement clinique.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021. 

Il s’agit des vaccins d’AstraZeneca-Université d’Oxford [ChAdOx1-S-AZD1222-Covishield], approuvé par l’EMA le 29 janvier 2021 pour la prévention de la Covid-19 chez les sujets de plus de 18 ans, et enregistré sous le nom de Covid-19 vaccine AstraZeneca® ; et des vaccins de CanSino Biological Inc./Institut de Biotechnology de Pékin [Recombinant novel coronavirus vaccine], de l’Institut de recherche Gamaleya- [Gam-COVID-Vac], et de Johnson&Johnson/Janssen [Ad26.COV2.S].

 

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Les preuves d’efficacité de ces vaccins proviennent de deux vastes essais cliniques de phase 3 randomisés, en double aveugle et contre placebo. Ces deux essais, portant sur 43 000 participants environ dans l’essai de Pfizer et 30 000 participants environ dans l’essai de Moderna montrent une efficacité de 95 % (IC95% 90-98) et 94 % (IC95% 89-97) contre la survenue de Covid-19 symptomatique 7 ou 14 jours après la seconde dose de vaccin respectivement. Concrètement, pour le vaccin de Pfizer-BioNTech, sur 170 cas de Covid-19 symptomatiques, 8 sont survenus dans le groupe des volontaires vaccinés contre 162 dans le groupe placebo ; pour le vaccin de Moderna, sur 196 cas de Covid-19 symptomatiques, 11 sont survenus dans le groupe des volontaires vaccinés contre 185 dans le groupe placebo. Cette efficacité ne variait pas dans les différentes catégories d'âge et de sexe, et chez les personnes souffrant de problèmes médicaux sous-jacents ; d’autres résultats permettront de préciser plus finement si cette efficacité varie dans différents groupes de personnes.

Concernant l’efficacité sur les formes graves, dans l’essai clinique de Moderna, il y a eu 30 cas de Covid-19 graves dans le groupe placebo (dont 1 décès) contre aucun dans le groupe ayant reçu le vaccin ; dans l’essai clinique de Pfizer-BioNTech, il y a eu 9 cas graves dans le groupe placebo et 1 dans le groupe ayant reçu le vaccin.

La durée de la protection induite par le vaccin n’est pour le moment pas connue ; la période d’étude dans les essais cliniques était de moins de 2 mois ; les taux d’anticorps observés à 119 jours de la 1ère dose par le vaccin Moderna (chez des personnes ayant par ailleurs reçu la deuxième dose 28 jours après la 1ère) suggère que cette protection s’étend au moins jusqu’à ce terme. Le principal obstacle à la persistance de la protection est l’émergence de variants : le problème serait alors non pas la durée de la réponse immune, mais son inadéquation progressive.

L’efficacité vaccinale en vie réelle (« effectiveness ») sera évaluée dans le cadre d’études européennes permettant d’inclure un nombre important de sujets.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Dans les études démontrant l’efficacité des vaccins à ARNm, les schémas comprenaient 2 doses administrées à un intervalle de 3 ou 4 semaines. Les tensions d’approvisionnement, l’apparition de variants plus transmissibles et l’orientation des recommandations d’autres pays, rendent la question d’actualité. Dans l’étude pivot de Pfizer-BioNTech, l’efficacité vaccinale du schéma vaccinal complet était de 95 % (IC95% 90-98) sur la survenue de Covid-19 symptomatique au moins 7 jours après la deuxième dose et l’efficacité vaccinale d’une 1ère dose de 87 % (IC95% 69-95) sur la survenue de Covid-19 symptomatique à partir du 10ème jour après la première dose. Les résultats du vaccin Moderna sont comparables après 2 doses et une dose. L’analyse primaire des essais de phase 3 du vaccin d’AstraZeneca, disponible en preprint, montre quant à elle une efficacité vaccinale de 76 % (IC95% 59-86), avec l’absence de cas de Covid-19 sévère ou nécessitant une hospitalisation à partir du 22ème jour après la 1ère dose de vaccin. Le principal argument contre l’augmentation de l’intervalle entre les 2 doses vaccinales (a fortiori contre l’utilisation d’une seule dose) est le fait que la réponse immunitaire humorale est 10 à 100 fois supérieure après la deuxième dose, laissant augurer d’une protection plus prolongée, d’un effet supérieur sur la transmission, et possiblement d’une action plus marquée contre les variants. A l’inverse, les arguments en faveur de la réalisation en début de campagne vaccinale d’une seule dose sont la bonne efficacité dès la première dose, non significativement inférieure à celle de deux doses et, face à l’urgence épidémique, l’intérêt que constitue la possibilité de vacciner deux fois plus de personnes dans les premiers temps de la campagne. Deux éléments sont venus conforter ces arguments : l’efficacité sur le terrain du vaccin Pfizer en Israël dès la première dose et celle des vaccins de Johnson&Johnson/Janssen et de Gamaleya après une dose (quoiqu’il ne s’agisse pas de vaccins à ARNm).

Pour l’instant le choix de la France et de la majorité des pays européens est de maintenir un schéma à 2 doses.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Il est apparu assez tôt dans l’histoire de la pandémie que la réinfection était très peu fréquente à court terme. C’est pour cette raison que la HAS a initialement recommandé que les personnes ayant fait une infection par le SARS-CoV-2 documentée ne soient pas vaccinées de façon prioritaire, et en tout cas au moins 90 jours après l’infection.

Plus récemment, d’autres données ont permis de nourrir la réflexion sur ce sujet :

• D’une part, les réponses lymphocytaires T et B persistent plusieurs mois après une infection par le SARS-CoV-2, y compris (bien qu’à des niveaux moins élevés) chez les personnes ayant fait une forme asymptomatique, et l'augmentation des titres anticorps et de la réponse cellulaire après une deuxième exposition dans les modèles primates suggère une mémoire immunitaire ;
• D’autre part, le suivi des cohortes de personnes ayant eu une infection documentée par une PCR ou bien ayant une sérologie positive montre, par comparaison avec des groupes contrôle, un taux d’infection diminué de 83 à 100 %, les rares cas de réinfection étant très majoritairement asymptomatiques d’une part et survenant après 6 à 7 mois en général ;
• Enfin, plusieurs preprints montrent qu’une dose unique de vaccin dans cette population déclenche une importante ascension des titres d’IgG et IgA et des titres d’anticorps neutralisants. Dans une de ces études, l’injection vaccinale permettait d’obtenir des titres neutralisants vis-à-vis de souches divergentes (variant 20H/501Y.V2 et SARS-CoV-1). Une étude de l’immunogénicité de la 1ère dose de vaccin de Pfizer-BioNTech réalisée chez 514 professionnels de santé dans la vraie vie a montré des titres anticorps 10 fois supérieurs chez les personnes ayant un antécédent d’infection.

De ce fait, la HAS a recommandé le 12 février 2021 que la vaccination des personnes non immunodéprimées ayant un antécédent d’infection à SARS-CoV-2 (symptomatique ou non) ne soit pas réalisée dans les 6 mois ; et qu’elle ne comporte qu’une seule injection vaccinale, tenant lieu de rappel.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Toute chirurgie nécessaire peut être réalisée quel que soit le délai avec la vaccination contre la Covid-19. En pratique, il est licite d'éviter de programmer une chirurgie à proximité immédiate de la vaccination (quelques jours) qui rendrait difficile l'interprétation de certains symptômes (fièvre postopératoire ou post-vaccinale).

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.

Dans les essais précliniques des vaccins à acide nucléique, les injections du prime et du boost sont réalisées dans le même muscle. Les protocoles des essais de phase 3 des vaccins anti-Covid-19 de type ARN ou le vaccin d’AstraZeneca prévoyaient quant à eux l’injection de chaque dose vaccinale dans le bras non dominant (préférentiellement). En l’absence de données précises sur les modalités de circulation des lymphocytes et des cellules présentatrices d’antigène après l’injection de vaccin à ARNm, il est préférable d’utiliser le même bras pour la deuxième dose.

Source : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), 15/02/2021.