Variole-Monkeypox

Dernière mise à jour : 29 août 2022 11:01:54


La maladie

1. Agents pathogènes responsables

La variole et le monkeypox sont des poxviroses, maladies causées par des poxvirus.

Plus précisément, les poxvirus appartiennent à la famille des Poxviridae, elle-même composée de deux sous-familles, les Entomopoxvirinae et les Chordopoxvirinae. Les Chordopoxvirinae comprennent 11 genres qui peuvent infecter diverses espèces de vertébrés ; des infections humaines ont été rapportées pour 5 genres (Molluscipoxvirus, Yatapoxvirus, Parapoxvirus et Orthopoxvirus). 

Au sein des Orthopoxvirus, il faut distinguer l'Orthopoxvirus humain, responsable de la variole humaine, le virus Cowpox, le virus de la vaccine (virus proche du virus Cowpox mais dont l'origine est inconnue) et l'Orthopoxvirus simien, encore appelé virus de l'orthopoxvirose simienne (OVS) ou virus du monkeypox. 

En réalité, le virus monkeypox atteint surtout les rongeurs, qui constituaient, au moins jusqu'à présent, le réservoir principal de la maladie. Le virus monkeypox peut causer des zoonoses (maladies animales transmissibles à l'Homme) après contact avec un mammifère infecté. La transmission interhumaine du monkeypox peut être directe, par contact étroit cutané ou respiratoire (gouttelettes de salive) ou indirecte par contact avec des objets contaminés. un  avec un cas primaire. 

Les Orthopoxvirus sont sensibles aux désinfectants usuels, notamment l'eau de Javel.

La variole humaine a été éliminée grâce à la vaccination, cependant on craint sa réémergence sous la forme d'un attentat bioterroriste.

Le monkeypox est responsable de cas sporadiques (cas ponctuels sans épidémie véritable) dans les zones africaines d'endémie, cependant depuis mai 2022 des cas autochtones ont été rapportés dans plusieurs pays situés en dehors des zones d'endémie.

En 2022, une nouvelle forme de la maladie, transmise de personne à personne indépendamment du contexte endémique africain, est apparue dans de nombreux pays du monde. La présentation clinique de ce monkeypox présente des spécificités par rapport à la maladie initialement décrite.

2. Variole humaine

La variole humaine était une maladie contagieuse d’origine virale dont l'éradication a été déclarée officiellement par l'OMS le 8 mai 1980.

La variole était transmise directement de personne à personne, le plus souvent par contact direct.

Elle se présentait comme une dermatose pustuleuse, ressemblant à une forme grave de varicelle, mais évoluant en une seule poussée (toutes les lésions étant du même âge et identiques).

Après une période d’incubation de 12 à 14 jours, apparaissait une fièvre, des céphalées, un état de prostration et des douleurs musculaires. Puis une éruption apparaissait sur les muqueuses de la bouche et du pharynx, sur le visage et les bras, pour ensuite atteindre le tronc et les membres inférieurs. L’éruption évoluait progressivement vers la formation de pustules puis de croûtes.

La variole tuait un malade sur cinq ou laissait de séquelles cutanées (visage grêlé). 

La variole existait sous deux formes : la variole majeure (mortalité de 30 %) et la variole mineure (mortalité inférieure à 1 %). Plus de 90 % des cas de variole étaient caractéristiques excepté la forme hémorragique et la forme maligne. 

3. Variole du singe (monkeypox)

Sources : Santé publique France Coreb.

Des informations actualisées sont disponibles sur le site du Coreb.

3.1. Définition du monkeypox 

Le monkeypox est une zoonose virale (maladie animale transmissible à l’Homme) observée habituellement dans les zones forestières d’Afrique du Centre et de l’Ouest, où elle est transmise par des rongeurs sauvages ou des primates. Une transmission inter-humaine est également possible, en particulier au sein du foyer familial ou en milieu de soins. 

3.2. Transmission

Le virus monkeypox peut être transmis par contact direct avec les lésions cutanées ou les muqueuses d’une personne malade, ainsi que par les gouttelettes (salive, éternuements, postillons…). On peut également se contaminer au contact de l’environnement du malade (literie, vêtements, vaisselle, linge de bain…). Il est donc important que les malades respectent un isolement pendant toute la durée de la maladie (jusqu’à disparition des dernières croutes, le plus souvent 3 semaines).

En Afrique centrale ou de l’Ouest, l’Homme peut aussi s’infecter au contact d’animaux, sauvages ou en captivité, morts ou vivants, tels que les rongeurs ou les singes.

L’infection par le virus monkeypox n’est pas connue comme une infection sexuellement transmissible, mais le contact direct avec une peau lésée durant un rapport sexuel facilite la transmission. 

3.3. Signes cliniques

L’infection par le virus monkeypox débute le plus souvent par une fièvre, fréquemment forte et accompagnée de maux de tête, de courbatures et d’asthénie (fatigue). Après deux jours environ, apparaissent des vésicules remplies de liquide qui évoluent vers le dessèchement, la formation de croutes puis la cicatrisation. Des démangeaisons peuvent survenir. Les vésicules se concentrent plutôt sur le visage, les paumes des mains et plantes des pieds. Les muqueuses sont également concernées, dans la bouche et la région génitale. Les ganglions lymphatiques sont enflés et douloureux, sous la mâchoire et au niveau du cou. 

L’incubation de la maladie peut aller de 5 à 21 jours. La phase fébrile dure environ 1 à 3 jours. La maladie guérit le plus souvent spontanément, au bout de 2 à 3 semaines.

La maladie est plus grave chez les enfants et chez les personnes immunodéprimées. Elle peut se compliquer d’une surinfection des lésions cutanées ou d’atteintes respiratoires, digestives, ophtalmologiques ou neurologiques.

A ce stade, les cas rapportés en Europe sont majoritairement bénins, et peu de décès ont été signalés.

3.4. Caractéristiques du foyer épidémique extra-africain de monkeypox

L'éruption est plus fréquente sur les organes génitaux et les zones péri-génitales.

La quasi-totalité des cas pour lesquels l'orientation sexuelle est renseignée sont survenus chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Parmi les cas pour lesquels l'information est disponible, 71 % déclarent avoir eu plusieurs partenaires sexuels dans les 3 semaines avant l'apparition des symptômes.

3.5. Définitions épidémiologiques

3.5.1. Définition d'un cas de monkeypox

a. Patient suspect = signes cliniques évocateurs uniquement

Un patient suspect d’infection par le virus monkeypox est une personne présentant une éruption cutanée ou muqueuse génitale, anale ou buccale, évocatrice de monkeypox, isolée (sans autre signes simultanés), précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), d’adénopathies ou d’une odynophagie.

b. Cas possible = signes cliniques évocateurs + exposition à risque d’infection

Un cas possible d’infection par le virus monkeypox est une personne présentant une éruption cutanée ou muqueuse génitale, anale ou buccale, évocatrice de MKP, isolée (sans autre signes simultanés), précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), d’adénopathies ou d’une odynophagie, avec au moins l’une des expositions suivantes dans les 3 semaines précédant le début des signes :

  • Retour d’un voyage dans un pays d’Afrique où le virus circule habituellement ; ou
  • Partenaires sexuels multiples, quelle que soit l’orientation sexuelle ; ou
  • Homme ayant des rapports sexuels avec des hommes.

c. Cas probable = signes cliniques évocateurs + contact à risque d’un cas confirmé

Un cas probable d’infection par le virus monkeypox est une personne présentant une éruption cutanée ou muqueuse génitale, anale ou buccale, évocatrice de monkeypox, isolée (sans autre signes simultanés), précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), d’adénopathies ou d’une odynophagie,

ET un contact à risque (définition infra) avec un cas confirmé en France, ou dans un autre pays.

d. Cas confirmé = qPCR ou RT-PCR spécifique monkeypox ou générique Orthopoxvirus

Un cas confirmé d’infection par le virus monkeypox est une personne avec :

  • un résultat positif de qPCR ou RT-PCR spécifique du virus monkeypox, ou
  • un résultat positif en qPCR générique du genre Orthopoxvirus, associée ou non à un résultat de séquençage partiel spécifique du virus monkeypox.

3.5.2 . Définition d'une personne-contact à risque de monkeypox

Il y a deux situations à risque :

a) Toute personne ayant eu un contact physique direct non protégé sans notion de durée avec la peau lésée ou les fluides biologiques d’un cas probable ou confirmé symptomatique, quelles que soient les circonstances y compris rapport sexuel, actes de soin médical ou paramédical, ou un contact physique indirect par le partage d’ustensiles de toilette, ou le contact avec des textiles (vêtements, linge de bain, literie) ou de la vaisselle sale utilisés par le cas probable ou confirmé symptomatique.

b) Toute personne ayant eu un contact non protégé à moins de 2 mètres pendant 3 heures avec un cas probable ou confirmé symptomatique (ex. ami proche ou intime, partenaire sexuel habituel même en l’absence de rapports sexuels, personnes partageant le même lieu de vie sans lien intime, voisin pour un transport de longue durée, personnes partageant le même bureau, acte de soin ou d’hygiène, même classe scolaire, salle de TD universitaire, club de sport pour les sports de contacts, salles de sports).

Personne-contact à risque négligeable :

  • Toute personne ayant eu un contact à risque tel que décrit ci-dessus en présence de mesures de protection efficaces respiratoires portées par le cas ou le contact, et de mesures de protection efficaces contact portées par la personne-contact. Les mesures de protection efficaces vis-à-vis du contact physique direct sont le port de gants étanches (latex, nitrile, caoutchouc), et vis-à-vis du contact respiratoire sont les masques chirurgicaux et FFP2, et les hygiaphones.
  • Toute autre situation.

Les recommandations vaccinales

Il existe des vaccins anti-varioliques de première, deuxième et troisième génération.

Les vaccins antivarioliques de première et de seconde génération ne sont pas à proprement parler des vaccins vivants atténués ; ils contiennent le virus de la vaccine, un virus proche du virus de la variole dont l'origine n'est pas connue avec précision, capable d'immuniser les personnes qui le reçoivent en provoquant une maladie très atténuée par rapport à la variole.

Vaccins de première génération. 

Ces vaccins historiques étaient produits sur peau de moutons ou de veaux vivants. Il en existe encore des stocks. Les vaccins de première génération peuvent entrainer des effets indésirables graves : 

  • encéphalite et encéphalopathie post-vaccinale (de cinq à plusieurs centaines par million de personnes vaccinées) ; 
  • eczema vaccinatum (favorisé par un eczéma pré-existant) ;
  • vaccine progressive (vaccinia necrosum), complication grave survenant notamment chez les personnes immunodéprimées ;
  • vaccine généralisée : plus fréquente que la vaccine progressive mais d’évolution généralement favorable ; inoculation accidentelle, de l’ordre de 60 pour 100.000 vaccinés, guérissant le plus souvent ;
  • complications cardiaques, essentiellement à type de myo-péricardites, révélées par les campagnes intensives de revaccination menées aux Etats-Unis depuis 2001.

Ces risques de complications avaient légitimement justifié un nombre important de contre-indications.

Vaccins de deuxième génération. 

Le virus de la vaccine est produit sur culture cellulaire à partir des souches vaccinales historiques. Ils offrent une meilleure qualité microbiologique mais sont associés aux mêmes risques d’effets indésirables qu’un vaccin de première génération. Exemple : vaccin ACAM2000 (autorisé aux Etats-Unis et en Australie).

Vaccins de troisième génération. 

Des vaccins plus récents, dits de troisième génération, ont été mis au point. Il s'agit notamment du virus vivant modifié de la vaccine Ankara, fabriqué par le laboratoire danois Bavarian Nordic. La souche virale utilisée (modified vaccinia Ankara virus de Bavarian Nordic ou MVA-BN) a été fortement atténuée et présente l’avantage d’être non réplicative (elle ne peut pas se multiplier dans l’organisme humain), contrairement aux vaccins de première génération et de deuxième génération. Le vaccin MVA-BN est globalement bien toléré. Les effets indésirables les plus fréquents (chez plus d'un vacciné sur 10) associés à l'administration du vaccin MVA-BN sont sans gravité. Il s'agit de réactions au site d'injection (douleur, rougeur, gonflement, induration, démangeaisons) et de réactions générales telles que douleurs musculaires, maux de tête, fatigue, nausées, myalgies et frissons. Les personnes atteintes de dermatite atopique peuvent présenter des réactions cutanées locales plus intenses (telles que rougeur, gonflement et démangeaisons) et d'autres symptômes généraux (tels que maux de tête, douleurs musculaires, sensation de malaise ou de fatigue), ainsi qu'une poussée ou une aggravation de leur état cutané.

Plusieurs études ont montré que la vaccination préalable contre la variole avec un vaccin de première ou de deuxième génération était efficace à environ 85 % pour prévenir la variole du singe et qu’elle permettait d’atténuer les symptômes de la maladie.

L'efficacité de MVA-BN contre la variole du singe a été extrapolée à partir d'essais d'immunogénicité chez l'homme et de données d'efficacité provenant d'études précliniques en comparaison avec le vaccin de deuxième génération ACAM2000.

Le vaccin MVABN est disponible dans différents pays sous plusieurs noms, chacun d'eux étant associé à une procédure d'autorisation de mise sur le marché spécifique (notamment Imvanex en Europe, Jynneos aux Etats-Unis ou Imvamune au Canada). Des doses du vaccin Jynneos ont été importées des Etats-Unis pour vacciner contre la variole du singe, dans un contexte d'approvisionnement tendu.

Les recommandations générales

Pas de recommandations générales (c'est-à-dire des recommandations déterminées uniquement par l'âge ou le sexe).

Les recommandations particulières

1. Vaccination contre la variole humaine

La variole faisait l’objet d’une vaccination qui a été supprimée après l'éradication de la maladie. Son utilisation potentielle comme agent de bioterrorisme a été prise en compte dans l'élaboration des recommandations.

Le Haut Conseil de la santé publique a publié un avis daté du 21 décembre 2012 relatif à la révision du plan variole, dans lequel les recommandations vaccinales sont définies en fonction du niveau de menace de variole :

  • Niveau 0 : menace non spécifique.
  • Niveau 1 : menace avérée de variole (en l’absence de tout cas de variole).
  • Niveau 2 : attaque avec cas isolés à l’extérieur du territoire.
  • Niveau 3 : attaque avec cas confirmés isolés ou cas dispersés sur territoire national (ou en proximité géographique du territoire national).
  • Niveau 4 : survenue de nombreux cas simultanément sur le territoire français. 

2. Vaccination contre la variole du singe ou monkeypox

Suite à l'importation d'un cas de monkeypox du Nigeria début septembre 2018, les autorités sanitaires du Royaume-Uni ont décidé de recommander la vaccination anti-variolique par le vaccin Imvanex pour prévenir cette maladie chez les professionnels de santé exposés. Suite à un avis favorable de l'agence européenne des médicaments (EMA), le vaccin Imvanex a été autorisé le 25 juillet 2022 par la Commission européenne pour la prévention du monkeypox. Il existe des données montrant une efficacité du vaccin anti-variolique pour la prévention du monkeypox, cette maladie étant causée par un virus très proche du virus de la variole ; cette indication figure dans le dossier d'autorisation de mise sur le marché (AMM) de ce vaccin aux Etats-Unis, où le vaccin Imvanex est commercialisé sous le nom de Jynneos, et depuis le 25 juillet 2022 dans le dossier d'AMM du vaccin Imvanex.

L'émergence de cas non importés de variole du singe dans de nombreux pays depuis mai 2022, particulièrement en Europe, a conduit à publier des recommandations vaccinales spécifiques contre le monkeypox.

2.1. Vaccination post-exposition

En France, la Haute Autorité de santé recommande la vaccination des adultes qui ont eu un contact à risque avec un malade atteint de monkeypox (vaccination en post-exposition, avis n° 2022.0034/SESPEV du 20 mai 2022).

Il faut dans ce cadre utiliser un vaccin de troisième génération uniquement (au vu de son profil de tolérance, meilleur que celui des vaccins de première et deuxuième génération et de son efficacité), administré idéalement dans les 4 jours après le contact à risque et au maximum 14 jours plus tard avec un schéma à deux doses (ou trois doses chez les sujets immunodéprimés), espacées de 28 jours, pour les personnes adultes contacts à risque d’exposition au virus de Monkeypox.

Voir ci-dessus ("La maladie") la définition d'une personne contact à risque.

2.2. Vaccination des personnes à risque

En France, la vaccination en pré-exposition des personnes les plus à risque de monkeypox est recommandée, à savoir : 

  • les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) rapportant des partenaires multiples ;
  • les personnes trans rapportant des partenaires sexuels multiples ;
  • les personnes en situation de prostitution ;
  • les professionnels des lieux de consommation sexuelle, quel que soit le statut de ces lieux.

Les recommandations professionnelles

Vaccination des professionnels en contact à risque avec un malade atteint de monkeypox.

La Haute Autorité de santé ne recommande pas, à ce stade, la vaccination systématique en préexposition des professionnels à très haut risque d’exposition professionnelle au monkeypox (notamment les professionnels des laboratoires et des centres de référence travaillant sur du matériel à orthopoxvirus, ou les professionnels de santé amenés à prendre en charge un nombre importants de patients potentiellement infectés). Ces professionnels sont en effet considérés comme étant à très faible risque étant donné que les mesures d’hygiène habituelles et le port d’équipement de protection individuelle permettent de se prémunir d’une infection. Cependant, une vaccination en préexposition pourra être envisagée, au cas par cas, notamment en raison de leur exposition au virus, de facteurs de risques individuels de formes graves ou à leur demande.

Le schéma vaccinal

Imvanex ou Jynneos (vaccin MVA-BN) : deux doses à 28 jours d'intervalle pour les personnes âgées de 18 ans et plus. Une troisième dose 28 jours après la deuxième dose est recommandée pour les personnes immunodéprimées.

Les personnes qui ont reçu l'ancien vaccin contre la variole (utilisé jusqu'en 1980) n'ont besoin que d'une seule dose du nouveau vaccin MVA-BN, ou deux en cas d'immunodépression.

Les données épidémiologiques

Fin août 2022, environ 3 500 cas de variole du singe ont été rapportés en France, dont la grande majorité en métropole.

La situation dans le monde peut être obtenue ici. Fin août 2022, près de 50 000 cas ont été déclarés dans une centaine de pays.

Vaccins contre cette maladie