Pneumocoque

Un nouvel avis de la Haute Autorité de santé du 27 juillet 2023 recommande l'utilisation du vaccin conjugué 20-valent Apexxnar. Ce vaccin devrait être inscrit au calendrier vaccinal 2024 pour la vaccination des adultes. Le 13 mars, Apexxnar devient Prevenar 20 et voir ses indications étendues dans l'Union européenne aux enfants dès l'âge de 6 semaines.

Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est une bactérie d'une très grande diversité. Il possède en effet une capsule, structure composée de sucres complexes (appelés polyosides ou polysaccharides) enveloppant la bactérie et expliquant pour partie sa virulence. Selon la nature de ces polyosides, plusieurs sortes de pneumocoques sont définies, appelées sérotypes. Il existe environ une centaine de sérotypes du pneumocoque, dont l'importance est variable en médecine humaine. Ces sérotypes sont désignés par des chiffres parfois suivis d'une lettre (exemple : pneumocoque de sérotype 1 ou de sérotype 19F). Le polyoside capsulaire est utilisé comme antigène vaccinal : un vaccin contre un sérotype donné n'est donc le plus souvent pas efficace contre un autre sérotype.

De nombreuses personnes, surtout les enfants, abritent le pneumocoque dans leur nasopharynx. Le terme de “portage du pneumocoque” est utilisé pour désigner cette situation d'hébergement de la bactérie par l'être humain. Depuis son gîte nasopharyngé, le pneumocoque peut être transmis à d'autres personnes par l'intermédiaire de gouttelettes de salive. Dans certains cas, il est capable de traverser les tissus, entraînant des infections très diverses. On emploie le terme d'infection invasive à pneumocoque pour désigner certaines formes graves de la maladie, essentiellement la septicémie et la méningite. Les infections à pneumocoque sont plus fréquentes chez les enfants, à l'origine d'otites, de sinusites, d'infections pulmonaires, de septicémies et de méningites. En France, le pneumocoque est la première cause de méningite chez l'enfant de moins de deux ans. Chez l'adulte, le pneumocoque est responsable essentiellement de pneumonies, de sinusites, de septicémies et de méningites. Le traitement repose sur les antibiotiques.

Epidémiologie des infections à pneumocoque depuis la vaccination

En France, depuis l'utilisation du vaccin pneumococcique heptavalent (contenant les sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F), la fréquence des infections dues aux sérotypes vaccinaux, qui sont aussi les plus résistants aux antibiotiques, a fortement diminué chez les enfants de moins de deux ans. Une augmentation de la fréquence des infections dues à certains sérotypes non contenus dans le Prevenar (notamment les sérotypes 1, 7F et 19A) était en augmentation jusqu'à l'arrivée du vaccin Prevenar 13, qui contient ces sérotypes.

Un avis de la Haute autorité de santé daté du 8 avril 2020 recommande, dans le contexte actuel de l'épidémie de Covid-19, d'une part de ne pas reporter la vaccination obligatoire contre le pneumocoque du nourrisson avant l'âge de 2 ans et d'autre part de reporter cette vaccination après la fin de la période de confinement chez les enfants plus âgés ou les adultes.

La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent est recommandée à l’ensemble des enfants de moins de 2 ans et selon le schéma vaccinal comportant deux injections à deux mois d’intervalle (la première injection dès l’âge de 2 mois) et un rappeldésormais à l’âge de 11 mois suivant le nouveaucalendriervaccinal 2013 du nourrisson.

Types de vaccins disponibles

Les vaccins utilisés contre les pneumocoques sont fabriqués à partir des sucres qui composent la capsule. Il existe des vaccins non conjugués et des vaccins conjugués. Le premier vaccin contre le pneumocoque commercialisé (Pneumo 23®) n'est pas conjugué et contient 23 sérotypes de pneumocoque (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F). Le principal avantage de ce vaccin est sa couverture sérotypique large, permettant de conférer une protection contre la plupart des infections à pneumocoque. Mais ce vaccin possède aussi plusieurs inconvénients : comme tous les vaccins utilisant des antigènes polyosidiques, et à l'inverse des vaccins protéiques (dans lesquels l'antigène est une protéine), il n'est pas efficace avant l'âge de deux ans, il n'est pas capable de supprimer le portage du pneumocoque dans la gorge (à l'origine de la transmission de personne à personne), la protection conférée est de courte durée (3 ans environ) et il n'y a pas d'effet rappel en cas de nouvelle injection vaccinale (la quantité d'anticorps n'augmente pas comme avec les vaccins protéiques). Compte tenu de son arrêt de commercialisation mi-2017 par décision du laboratoire, le vaccinPneumo 23® est remplacé par le vaccin pneumococcique non conjugué 23-valentPneumovax.

La conjugaison des antigènes polyosidiques pneumococcciques à une protéine améliore l'efficacité de l'immunisation contre le pneumocoque. Le premier vaccin contre le pneumocoque conjugué à une protéine est le vaccinPrevenar®. Ce vaccin contient les polyosides de 7 sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F) conjugués à la protéine CRM197. Il confère une protection contre les infections à pneumocoque et le portage de cette bactérie. de plus, il peut être utilisé dès l'âge de deux mois. L'action contre le portage confère au vaccin un effet altruiste : les enfants non vaccinés ont moins de chances d'être infectés par le pneumocoque car celui-ci ne peut plus se transmettre quant il rencontre un enfant vacciné. Cependant, il est beaucoup plus difficile de fabriquer un vaccin conjugué qu'un vaccin non conjugué. De nouveaux progrès ont été faits avec la commercialisation en juin 2010, en France, du vaccinPrevenar 13®. En plus des sept valences du Prevenar, celui-ci contient les six valences complémentaires suivantes :1, 3, 5, 6A, 7F et 19A. Ce vaccin peut être utilisé dès l'âge de six semaines, cependant il n'est recommandé en France qu'à partir de l'âge de deux mois.

En résumé, deux vaccins sont utilisables aujourd'hui. Le vaccin 13-valent conjugué (Prevenar 13®) est plus efficace, notamment chez la personne immunodéprimée, mais il ne protège que contre 13 sérotypes du pneumocoque. Le vaccinpolyosidique non conjugué23-valent (Pneumo 23®,Pneumovax) est globalement moins efficace contre les 13 sérotypes du vaccin 13-valent conjugué(surtout chez la personne immunodéprimée)mais il a l'avantage de conférer une protection contre dix sérotypes supplémentaires. Le Haut Conseil de la santé publique a donc défini des recommandations adaptées à l'âge et aux facteurs de risque.

Obligation vaccinale pour les enfants âgés de moins de 2 ans nés à partir du 1er janvier 2018.

Une nouvelle loi, en vigueur depuis le 1er janvier 2018, rend cette vaccination obligatoire avant l'âge de 18 mois. Elle est exigible pour l’entrée ou le maintien en collectivité à partir du 1er juin 2018 pour tout enfant né à partir du 1er janvier 2018.

Le HCSP, évaluant l’impact des recommandations vaccinales actuelles, estime dans sonavis daté du 2 février 2012 qu’il n’y a pas lieu de modifier la stratégie vaccinale pour la prévention des infections invasives à pneumocoque chez le nourrisson. Le suivi de l’épidémiologie de ces infections en France dans les différentes tranches d’âge permettra d’évaluer de manière plus précise l’impact de la vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent.

1. Pour l’ensemble des enfants jusqu’à l’âge de 2 ans

• les enfants de 2 à 6 mois : une dose de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois et à 4 mois avec une dose de rappel à 11 mois ;
• les enfants âgés de 7 à 11 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d’intervalle et un rappel un an plus tard ;
• les enfants âgés de 12 à 23 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à au moins 2 mois d’intervalle.

2. Schémas vaccinaux utilisés pour les patients à risque d'infection à pneumocoque

2.1. Prématurés et nourrissons âgés de moins de 2 ans

• Une dose de vaccin conjugué 13-valent à 2, 3 et 4 mois avec un rappel à l'âge de 11 mois.

2.2. Enfants âgés de 2 ans à moins de 5 ans

• Les enfants antérieurement vaccinés avec le vaccin conjugué 13-valent doivent recevoir à l'âge de 2 ans une dose de vaccin polyosidique 23-valent.
• Les enfants non antérieurement vaccinés contre le pneumocoque doivent recevoir 2 doses de vaccin 13-valent conjugué espacées de 8 semaines puis, au moins 8 semaines plus tard, une dose de vaccin polyosidique non conjugué23-valent.

2.3. Personnes âgées de 5 ans et plus, immunodéprimées ou non immunodéprimées, à risque d'infection à pneumocoque

• Non vaccinées antérieurement : une dose de vaccin 13-valent conjugué puis une dose de vaccin polyosidique non conjugué23-valent 8 semaines plus tard.
• Vaccination antérieure depuis plus d'un an avec seulement le vaccin polyosidique non conjugué23-valent : administrer une dose de vaccin 13-valent conjugué ; l'injection ultérieure du vaccin 23-valent sera pratiquée avec un délai minimal de 5 ans par rapport à la date de l'injection de la dose précédente de vaccin 23-valent.
• Vaccinées antérieurement avec la séquence 13-valent puis 23-valent : une dose de vaccin23-valentau moins 5 ans après la dernière dose.

Le vaccin pneumococcique conjugué dirigé contre 20 sérotypesApexxnardevrait être inscrit au calendrier vaccinal 2024. Ce vaccin admis aux collectivités et remboursé sera bientôt disponible en ville. Il remplacera la séquence Prevenar 13-Pneumovax pour les personnes à risque.

2.4. Recommandations vaccinales en situation de pénurie du vaccin Pneumovax

Compte tenu des tensions d'approvisionnement du vaccin Pneumovax, la Haute Autorité de santé a défini les populations prioritaires pour être vaccinées avec ce vaccin.

Ce sont :

• les enfants âgés de 2 ans à risque élevé d'infections à pneumocoque,
• les personnes de 2 ans et plus à risque élevé d'infection à pneumocoque, non antérieurement vaccinées et dont la maladie ou la co-morbidité ont été nouvellement diagnostiquée (à partir de 2017).

Pour les personnes dont la maladie à risque élevé d'infections à pneumocoque a été diagnostiqué avant 2017, ou les personnes antérieurement vaccinées, la dose de vaccin Pneumovax sera administrée après la fin de la période de pénurie non définie actuellement.

Réseau Epibac (surveillance des méningites et bactériémies d'origine bactérienne).

Un nouvel avis de la Haute Autorité de santé du 27 juillet 2023 recommande l'utilisation du vaccin conjugué 20-valent Apexxnar. Ce vaccin devrait être inscrit au calendrier vaccinal 2024 pour la vaccination des adultes. Le 13 mars, Apexxnar devient Prevenar 20 et voir ses indications étendues dans l'Union européenne aux enfants dès l'âge de 6 semaines.

Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est une bactérie d'une très grande diversité. Il possède en effet une capsule, structure composée de sucres complexes (appelés polyosides ou polysaccharides) enveloppant la bactérie et expliquant pour partie sa virulence. Selon la nature de ces polyosides, plusieurs sortes de pneumocoques sont définies, appelées sérotypes. Il existe environ une centaine de sérotypes du pneumocoque, dont l'importance est variable en médecine humaine. Ces sérotypes sont désignés par des chiffres parfois suivis d'une lettre (exemple : pneumocoque de sérotype 1 ou de sérotype 19F). Le polyoside capsulaire est utilisé comme antigène vaccinal : un vaccin contre un sérotype donné n'est donc le plus souvent pas efficace contre un autre sérotype.

De nombreuses personnes, surtout les enfants, abritent le pneumocoque dans leur nasopharynx. Le terme de “portage du pneumocoque” est utilisé pour désigner cette situation d'hébergement de la bactérie par l'être humain. Depuis son gîte nasopharyngé, le pneumocoque peut être transmis à d'autres personnes par l'intermédiaire de gouttelettes de salive. Dans certains cas, il est capable de traverser les tissus, entraînant des infections très diverses. On emploie le terme d'infection invasive à pneumocoque pour désigner certaines formes graves de la maladie, essentiellement la septicémie et la méningite. Les infections à pneumocoque sont plus fréquentes chez les enfants, à l'origine d'otites, de sinusites, d'infections pulmonaires, de septicémies et de méningites. En France, le pneumocoque est la première cause de méningite chez l'enfant de moins de deux ans. Chez l'adulte, le pneumocoque est responsable essentiellement de pneumonies, de sinusites, de septicémies et de méningites. Le traitement repose sur les antibiotiques.

Epidémiologie des infections à pneumocoque depuis la vaccination

En France, depuis l'utilisation du vaccin pneumococcique heptavalent (contenant les sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F), la fréquence des infections dues aux sérotypes vaccinaux, qui sont aussi les plus résistants aux antibiotiques, a fortement diminué chez les enfants de moins de deux ans. Une augmentation de la fréquence des infections dues à certains sérotypes non contenus dans le Prevenar (notamment les sérotypes 1, 7F et 19A) était en augmentation jusqu'à l'arrivée du vaccin Prevenar 13, qui contient ces sérotypes.