Bilharziose autochtone en Corse : un cas possiblement lié au fleuve Solenzara chez un touriste allemand Médecine des voyages

Publié le 31 oct. 2020 à 19h20

Biographie

- Médecin biologiste à la retraite.
- Auparavant : médecin biologiste dans un hôpital d'Instruction des armées pendant 6 ans, puis détaché pendant 20 ans par le Service de santé des armées comme virologiste d'abord puis comme directeur dans 3 instituts du Réseau international des Instituts Pasteur.

Liens d'intérêt

- Aucune rémunération actuelle ou dans le passé de l'industrie pharmaceutique.
- Aucun investissement financier dans une firme pharmaceutique.
- Aucune participation à des études cliniques de vaccins.

En Allemagne, un cas de biharziose (ou schistosomiase) urogénitale a été diagnostiqué chez un homme de 49 ans qui présentait une hématurie macroscopique en juin 2020. Le diagnostic a été confirmé sur une biopsie vésicale, ainsi par analyse des urines (microscopie et PCR). Le génotypage a révélé un parasite hybride, Schistosoma haematobium / Schistosoma bovis.

Le patient n'avait jamais voyagé en dehors de l'Europe. Il avait voyagé en Corse à deux reprises, en 2019 et 2013. Il n'a jamais nagé dans la rivière Cavu, où des cas de schistosomiase ont été signalés les années précédentes. L'histoire suggère qu'il a probablement été infecté en 2019 en se baignant dans la rivière Solenzara, à proximité d'un camping très fréquenté.

Ce nouveau cas suggère que la transmission de la schistosomiase est toujours active en Corse et qu'un second cours d'eau pourrait être en cause.

Un point sur la bilharziose autochtone en Corse est présenté ci-dessous.

Rappels sur les schistosomiases

Les schistosomoses, (schistosomiases ou bilharzioses) sont des maladies parasitaires dues à des vers plats trématodes du genre Schistosoma. 

L'homme se contamine lors d'un contact avec de l'eau douce envahie par des furcocercaires, forme infestante du parasite, aux heures chaudes de la journée. Il n'y a pas de transmission interhumaine. Le cycle nécessite un hôte intermédiaire, un mollusque d'eau douce, propre à chaque espèce de schistosome.

Cinq espèces sont pathogènes pour l'homme. Les plus fréquents et les plus largement répartis sont Schistosoma mansoni (Sm) (son hôte intermédiaire est un mollusque de type planorbe) sur les continents africain et américain et S. haematobium (Sh) principalement sur le continent africain (son hôte intermédiaire est un mollusque de type bulin). S. intercalatum qui a le même hôte intermédiaire se rencontre en Afrique. S. japonicum (Sj) et S. mekongi (Sk) qui ont pour hôtes intermédiaires respectifs des mollusque du genre Oncomelania et Neotricula se rencontrent en Asie du Sud Est.

On reconnaît dans la maladie trois phases

  • Une phase de pénétration cutanée de la larve du parasite, elle n'est pas constante et se manifeste par une éruption et un prurit (dermatite cercarienne)
  • Une phase d'invasion ou bilharziose aiguë qui évolue sur quelques semaines et au cours de laquelle la larve migre dans l'organisme et peut être responsable d'un tableau clinique très protéiforme, parfois fébrile et inquiétant. La manifestation biologique contemporaine de cette phase est une augmentation importante du taux des polynucléaires éosinophiles dans le sang.
  • Une phase d'état ou bilharziose chronique précoce débute environ 2 à 3 mois après le bain infestant. Elle correspond à l'élimination des œufs enchâssés dans les organes cibles dans le milieu extérieur par le franchissement de la muqueuse. Elle peut se manifester par une diarrhée glairo-sanglante et des douleurs abdominales (Sm, Sj, Si). L'infection par Sh se manifeste par une hématurie et des difficultés à uriner. Cette phase est souvent asymptomatique.
  • Une phase tardive qui correspond aux complications survient plusieurs mois ou années après le début de l'infestation. Sm est responsable d'une atteinte du foie et du tube digestif comme Sj et Sk, et Sh d'une atteinte génito-urinaire. D'autres organes peuvent être touchés. 

Le point sur la bilharziose autochtone en Corse

En avril 2014, un cluster de 3 cas de bilharziose à S.haematobium a été diagnostiqué chez deux frères et sœurs et leur père. Ils n'avaient jamais voyagé en zone d'endémie de bilharziose, mais avaient séjourné en Corse en 2013 et s'étaient baignés dans la rivière Cavu. Par la suite, d'autres cas avaient été détectés chez deux autres familles exposées à la rivière Cavu portant le total initial à 6 cas confirmés (œufs de S. haematobium dans les urines) et 2 cas suspects (sérologie positive). Cinq cas supplémentaires ont été diagnostiqués dans une famille de six allemands ayant fréquenté le même camping. Quinze autres cas considérés comme possibles (8 cas), probables (2 cas) ou confirmés (5 cas) ont été identifiés chez 43 touristes italiens ayant séjourné en Corse. Ces 15 malades s'étaient baignés dans plusieurs rivières de Corse entre 2007 et 2014 dont la rivière Cavu.
Une campagne de dépistage national lancée en 2014 permettra d'identifier 106 cas supplémentaires de bilharziose autochtone en lien avec des baignades dans la rivière Cavu durant la saison estivale 2013 (62% de baignade dans la Cavu en août 2013).

Les actions mises en place en 2014 (information de la population sur les modes de transmission et incitation au dépistage,  information des professionnels de santé de proximité, affichage, installation de toilettes sur les bords de la Cavu, interdiction de baignade dans le Cavu en 2014, prélèvements de bulins durant la saison estivale) ont entrainé une réduction du nombre de cas. Par la suite 10 cas supplémentaires ont été diagnostiqués ; 8 cas signalaient une baignade dans le Cavu, 1 cas dans le Cavu et la Solenzara et 1 cas exclusivement dans la Solenzara. Le dernier cas signalé par Santé publique France a été diagnostiqué mi-février 2018 chez un enfant (dépisté négatif en 2014, cet enfant s'était baigné dans le Cavu en 2015, 2016, 2017 et dans la rivière Solenzara en 2015).

Les analyses génomiques réalisées à partir d'œufs de schistosomes collectés chez les patients ont montré que la souche parasitaire responsable des cas était toujours la même et que cette souche était un hybride S. bovis /S. haematobium d'origine sénégalaise.

L'hôte intermédiaire dans le cycle parasitaire, Bulinus truncatus, est présent dans les rivières Cavu, Solenzara, Osu et Tarcu. Plusieurs milliers de bulins ont été prélevés annuellement, puis analysés par PCR depuis 2015 à la recherche d'une infection bilharzienne. Les analyses se sont toujours avérées négatives y compris au cours de l'été 2020. Ceci ne remet toutefois pas en cause leur rôle dans le cycle de la bilharziose en Corse. Par contre, le bulin ne peut à lui seul assurer le maintien de la maladie.

La recherche d'un réservoir animal capable d'entretenir le cycle a porté sur les bovins, ovins et caprins élevés à proximité du Cavu et chez des rongeurs sauvages (rats) prélevés à proximité de la rivière. Ces travaux n'ont pas été concluants. L'élargissement de l'étude à d'autres mammifères (mouflons) n'a pas été réalisé.

Dans un avis de 2019, le Haut Conseil pour la santé publique (HCSP) évoque deux hypothèses expliquant le maintien de l'épidémie sont proposées :

  • Celle d'un réservoir humain à l'origine d'un « réensemencement » de la rivière probablement au printemps ou en début d'été (hypothèse privilégiée)
  • Celle d'un cycle entretenu à bas bruit à partir d'une source animale, dans lequel l'Homme serait impliqué, lorsque les populations de bulins deviennent trop importantes du fait de facteurs environnementaux (débit insuffisant de la rivière).

Dans ce même avis le HCSP a recommandé la mise en place d'un plan visant à l'éradication de la bilharziose autochtone en Corse, notamment puisque l'existence d'un cycle animal (domestique ou sauvage) n'est pas établie à ce jour.

Le diagnostic de ces infections est difficile. La charge parasitaire des patients est faible et les infections sont souvent pauci-symptomatiques. En 2014, le HCSP recommandait de dépister les cas en associant en première intention la recherche d'anticorps dirigés contre Schistosoma par deux techniques différentes associées (ELISA et hémagglutination) complétée en cas de discordance par une technique d'immunoempreinte (Western blot ou WB). Deux tests sérologiques positifs ou, en cas de discordance, un test de WB positif définissent un cas probable. Le diagnostic direct de cette parasitose repose sur la mise en évidence d'œufs du parasite (dans les urines ou sur l'examen histopathologique d'une biopsie vésicale ou rectale) ou sur la mise en évidence du génome du parasite par PCR dans le sang ou les urines. En cas de positivité d'un de ces examens le diagnostic est considéré comme certain. Seul le génotypage permet d'identifier le parasite hybride impliqué dans cette épdémie.

Le manque de sensibilité des tests sérologique est connu. Dans un objectif d'éradication le HCSP a recommandé d'associer chez une population ciblée (personnes présentant des symptômes évocateurs d'une infection bilharzienne, personnes provenant ou ayant séjourné dans un pays d'endémie bilharzienne, personnes travaillant sur les rivières ou les rives du Cavu ou de la Solenzara au cours de la période à risque de transmission (mai – septembre) ; personnes ayant été traitées antérieurement pour bilharziose, en lien avec une fréquentation du Cavu ou de la Solenzara, pour confirmer la guérison PCR sur sang total, WB et PCR ou recherche d'œufs dans les urines. L'évaluation des résultats devrait permettre de définir la stratégie à mettre en oeuvre pour un dépistage élargi.

Le traitement repose sur une prise unique de praziquantel à la dose de 40 mg/kg. Le contrôle parasitologique de l'efficacité du traitement est essentiel en particulier pour s'assurer de l'arrêt de la dissémination du parasite. Le HCSP recommande un contrôle à 3, 6 et 12 mois du traitement par recherche dans les urines d'œufs de Sh ou du génome du parasite par PCR.

Rappelons que la bilharziose autochtone est une des 34 maladies à déclaration obligatoire en France.

Source : Promed.