Propagation de la leishmaniose cutanée au Pakistan Médecine des voyages

Publié le 2 mar. 2021 à 21h55

Biographie

- Médecin biologiste à la retraite.
- Auparavant : médecin biologiste dans un hôpital d'Instruction des armées pendant 6 ans, puis détaché pendant 20 ans par le Service de santé des armées comme virologiste d'abord puis comme directeur dans 3 instituts du Réseau international des Instituts Pasteur.

Liens d'intérêt

- Aucune rémunération actuelle ou dans le passé de l'industrie pharmaceutique.
- Aucun investissement financier dans une firme pharmaceutique.
- Aucune participation à des études cliniques de vaccins.

Au Pakistan, environ 140 cas de leishmaniose cutanée (LC)ont été signalés dans la région de Saida Shah, tehsil de Charmang, dans le district tribal de Bajaur dans la province du Khyber Pakhtunkhwa. Selon les responsables du Département de la Santé, les personnes touchées sont principalement les femmes et les enfants. Le nombre de patients est en augmentation.

Commentaires : Au Pakistan, selon les l'Organisation mondiale de la santé (OMS), les épidémies sont fréquentes. Deux parasites responsables de la LC sont présents : L. major, qui est principalement présent au Baloutchistan et dans les provinces voisines du Pendjab et du Sind, et L. tropica, qui a la plus large distribution et qui est répandu dans les zones urbaines du sud du Pendjab (Multan) et du Baloutchistan (Quetta) mais aussi de manière ciblée dans les zones du nord.

Rappels sur la leishmaniose cutanée :

Les leishmanioses sont un groupe de maladies causées par des parasites protozoaires du genre Leishmania de la famille des Trypanosomatidae. Il existe quatre principales formes cliniques  de leishmaniose :

  • la forme viscérale, souvent appelée kala-azar et forme la plus grave de la maladie (VL) ;
  • la forme cutanée, la plus courante qui peut être localisée (CL) ou diffuse (DCL) ;
  • la forme cutanéo-muqueuse (MCL), limitée géographiquement au continent sud-américain  ;
  • une quatrième forme clinique, la leishmaniose dermique post-kala-azar, est une séquelle de la leishmaniose viscérale.

La taxinomie des Leishmania est complexe. Environ 53 espèces de Leishmania ont été décrites (sans tenir compte des synonymes et comprenant les cinq sous-genres et complexes : Leishmania, Viannia, Sauroleishmania, L. enriettii complex et Paraleishmania) ; parmi celles-ci, 31 espèces sont connues pour être des parasites de mammifères et 20 espèces sont pathogènes pour les êtres humains. A l’exception de L. donovani, les autres espèces de Leishmania peuvent être impliquées dans les LC.

La transmission de la leishmaniose se fait par la piqûre de phlébotomes (ou mouche des sables) femelles infectées : le genre Phlebotomus est actif dans l’Ancien Monde et le genre Lutzomyia dans le Nouveau Monde. Le risque de transmission est le plus élevé du crépuscule à l'aube. Bien que les phlébotomes soient moins actifs pendant la période la plus chaude de la journée, ils peuvent piquer si ils sont dérangés dans leurs zones de repos (troncs d'arbre, murets de pierre sèches …).

Selon l'OMS, il y aurait chaque année entre 700 000 et 1 000 000 de nouveaux cas/an de LC. En janvier 2021, 53 pays où la LC est endémique (59 %) ont communiqué des données au programme mondial de l'OMS sur la leishmaniose pour 2019. En 2019, 277 058 cas de LC ont été signalés à l’OMS contre 253 910 en 2018. Douze pays ont signalé plus de 5 000 cas de LC : Afghanistan (55 225 cas), Algérie (10 293 cas), Brésil (15 484 cas), Colombie (5 913 cas), République islamique d'Iran (8 161 cas), Irak (7 056 cas), Libye (6 744 cas), Maroc (5 455 cas), Pakistan (53 574 cas), Pérou (5 349 cas), République arabe syrienne (71 704 cas) et Tunisie (7 058 cas). Ils représentent ensemble 91 % des cas de LC signalés dans le monde. En 2019, 766 cas importés de leishmaniose cutanée ont été signalés dans le monde (aucune donnée n'est disponible pour la Turquie, qui avait signalé à elle seule 838 cas importés de LC en 2018).

Les LC sont caractérisées cliniquement par des lésions d’aspect polymorphe et d’évolution lente, chronique, indolore, classiquement sans signes généraux, sans lésion muqueuse ni viscérale. Après un temps d’incubation en général long (de plus de 1 à 4 mois) mais qui peut varier de quelques jours à 1 an et plus, apparait à l’endroit de la piqûre une papule indurée, indolore, non prurigineuse, arrondie ou ovalaire, le plus souvent croûteuse. Deux aspects cliniques sont décrits :

  • Les LC localisées qui se manifestent le plus souvent par une lésion ulcérée ou ulcéro-croûteuse, dite humide, mais parfois les lésions sont squameuses, sèches.
    • Les LC de l'Ancien Monde sont le plus souvent causées par L. major, plus rarement par L. tropica, mais aussi par les espèces couramment viscérotropes comme L. infantum.
    • Les LC du Nouveau Monde sont dues à des leishmanies à large distribution sudaméricaine (L. amazonensis, L. guyanensis, L. braziiensis), à des espèces plutôt localisées en Amérique centrale (L. mexicana, L. panamensis) ou à d’autres à territoire géographique restreint (L. peruviana, L. venezuelensis… )
  • La LC diffuse (LCD) à L. aethiopica sévit en Afrique de l’Est, dans les hauts plateaux du Kenya à l’Ethiopie, là où vit le réservoir de parasite : le daman qui est un petit mammifère ongulé. Les lésions sont nodulaire, non ulcérée, pseudo-lépromateuse. La LCD due à L. amazonensis concerne les forêts tropicales d’Amérique du Sud. Chez l’immunodéprimé, quelques cas de LCD ont été signalés avec des espèces telles que L. major, L. braziliensis, voire L. infantum.

Le traitement de la LC peut être local ou systémique par voie intraveineuse ou intramusculaire. Le choix de la stratégie dépend de l’espèce en cause et de la molécule utilisée. Une prise en charge en service spécialisée est recommandée.

Recommandations pour les voyageurs

Les voyageurs qui ont des activités à l’extérieur, plus particulièrement la nuit ou au crépuscule, peuvent présenter un risque accru de leishmaniose. Il n’existe pas de vaccin ou de traitement préventif de la leishmaniose. La prévention pour le voyageur repose sur la protection personnelle anti-vectorielle. Il s’agit :

  • D’éviter autant que possible les activités de plein air, en particulier du crépuscule à l'aube, lorsque les phlébotomes sont généralement les plus actifs.
  • De porter de vêtements couvrants imprégnés de produits insecticides vêtements (pyréthrinoïdes).
  • D’utiliser des répulsifs cutanés autorisés sur la marché sur les parties découvertes du corps en respectant leurs règles d’utilisation qui tient compte de la molécule utilisée, de sa concentration et de l’âge (DEET)
  • De dormir sous une moustiquaire à mailles serrées (les phlébotomes peuvent passer à travers un maillage de 2 à 3 mm), imprégnée de pyréthrinoïdes.

Source : Promed.