Recommandation de levée de l'obligation professionnelle de vaccination par le BCG

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Un nouvelavis du Haut Conseil de santé publiquevient d'être mis en ligne. Il concerne la levée de l'obligation vaccinale par le BCG (vaccin contre la tuberculose) des professionnels de santé et d'autres professionnels ; il précise par ailleurs les cas dans lesquels cette vaccination reste recommandée malgré son caractère désormais non obligatoire.

L'incidence de la tuberculose dans la population générale en France a beaucoup diminué au cours des dernières décennies. Supérieure à 100 cas pour 100 000 personnes lors de l'instauration de l'obligation vaccinale par le BCG dans les années 1950, elle était inférieure à 9/100 000 en 2007. Dans ce contexte, l'obligation de vaccination chez l'enfant et l'adolescent a déjà été suspendue en 2007 au profit d'une recommandation pour certains groupes à risque (par exemple les enfants résidant en Ile-de-France, en Guyane ou dans un pays de forte endémie tuberculeuse, devant séjourner au moins un mois d'affilée dans l'un de ces pays, avec antécédent familial de tuberculose...).

Cependant, une incidence élevée de tuberculose persiste dans certains services de soins accueillant de nombreux patients tuberculeux, dont certains à risque de multirésistance. Pour un professionnel de santé, le risque de contracter une infection tuberculeuse est en moyenne deux fois supérieur à celui observé dans la population générale de même âge. Le facteur de risque professionnel principal objectivé par toutes les études est la fréquence élevée de contacts avec des patients tuberculeux.

Chez les autres professionnels visés par les articles L.3112-1, R.3112-1 C et 2 du Code de la santé publique, notamment ceux exerçant une profession à caractère social et entrant en contact avec des groupes de population à risque de tuberculose (migrants, prisonniers...), les rares données disponibles n'objectivent pas de sur-risque de tuberculose. Ainsi, il est difficile d'évaluer le risque individuel et de déterminer les personnes susceptibles de bénéficier de la vaccination par le BCG dans ces catégories professionnelles aux statuts très variés.

Les études d'efficacité du BCG chez l'adulte sont peu nombreuses et montrent un degré de protection très variable contre les différentes formes de tuberculose. Il n'existe pas de données démontrant l'utilité du BCG chez les personnels de la petite enfance pour prévenir la transmission de la tuberculose aux enfants.

Des travaux réalisés aux Etats-Unis, dans le contexte d'une recrudescence de la tuberculose observée au début des années 1990, ont montré qu'en cas de risque infectieux annuel élevé pour les professionnels de santé, la vaccination BCG en primo-vaccination, même avec une efficacité très limitée, paraît une stratégie plus efficace que le test tuberculinique régulier, et ce d'autant plus que l'adhésion à ce test est insuffisante et que le rythme annuel des tests ne permet pas d'éviter toutes les infections progressant rapidement vers la maladie.

La vaccination par le BCG comporte néanmoins l'inconvénient de positiver l'intradermoréaction à la tuberculine, rendant la surveillance des personnels plus difficile. Cette difficulté peut être contournée par l'utilisation de nouveaux examens biologiques.

Dans les pays à faible incidence de tuberculose, comparables à la France, il n'existe pas d'obligation vaccinale par le BCG, que ce soit pour les professionnels exposés à la tuberculose ou pour les professionnels de la petite enfance.Parmi 18 pays de l'Union européenne ayant répondu à une enquête spécifique, seuls cinq (Royaume Uni, Irlande, Danemark, Norvège et Slovaquie) recommandent une vaccination ciblée des professionnels les plus exposés. Les Etats-Unis et le Canada ont une politique similaire.

Par ailleurs, les autres moyens de prévention de la tuberculose (isolement et traitement précoce, ventilation, port de masque, postes de sécurité microbiologique en laboratoire...) sont capables de faire diminuer l'incidence des infections tuberculeuses chez les personnels de soins et de laboratoire. Cependant, les mesures techniques de protection du personnel, tel le port de masque, sont difficiles à mettre en place dans certains contextes (services accueillant des migrants, établissements pénitentiaires...). Dans la situation épidémiologique actuelle de la France et compte tenu des incertitudes concernant l'efficacité du BCG administré à l'âge adulte et ses effets indésirables potentiels, cette vaccination ne semble plus présenter une balance bénéfice-risque favorable pour l'ensemble des professionnels de santé ou à caractère social listés aux articles L. 3112-1, R.3112-1 C et R.3112-2 du Code de la santé publique. Cette vaccination garde cependant un intérêt pour les personnels particulièrement exposés.

Ainsi, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande la levée de l'obligation de vaccination par le BCG pour tous les professionnels et étudiants des carrières sanitaires et sociales mentionnés dans le Code de la santé publique. Le test tuberculinique est maintenu comme test de référence lors de la prise de poste.

Le HCSP recommande lavaccination par le BCG au cas par cas, après évaluation des risques par le médecin du travail, des professionnels de santé très exposés tuberculino-négatifs :

• personnels de soins en contact répété avec des patients tuberculeux contagieux et tout particulièrement ceux à risque de tuberculose multirésistante ;
• personnels de laboratoire travaillant sur des cultures de mycobactéries.

Le strict respect des mesures barrière et l'importance de l'adhésion au dépistage et au suivi médical sont rappelés.

Par contre, la vaccination par le BCG des autres professionnels de santé, des professions de secours, des pompiers, des étudiants des filières de santé et des autres professionnels visés par les articles L.3112-1, R.3112-1 C et 2 du Code le la santé publique n'est plus recommandée.

Ces recommandations n’auront qu'un faible impact jusqu'à ce que la cohorte de jeunes non vaccinés du fait de la levée de l'obligation vaccinale en population générale soit en âge de travailler.

Enfin, il est important de renforcer la surveillance afin de diagnostiquer de manière précoce les infections tuberculeuses et les tuberculoses maladies :

• pour les personnels des établissements pénitentiaires en contact fréquent avec les détenus ;
• pour les personnels en contact fréquent avec des populations où l'incidence de la tuberculose est élevée : services prenant en charge des demandeurs d'asile, migrants...
• pour les personnels en contact avec les enfants en bas âge;
• pour les étudiants des filières sanitaires et sociales ;
• chez les employés funéraires pratiquant des actes de thanatopraxie.