Epidémie d’Ebola : les difficiles et douloureuses leçons des maladies émergentes (tribune libre)

L'épidémie de fièvre Ebola (Ebola virus disease, EVD, dans la terminologie anglo-saxonne) n'en finit pas de faire des victimes en Afrique de l'Ouest ; déjà plusieurs malades sont arrivés, pour être soignés, ou ignorant leur état, en Europe et aux Etats-Unis, et des cas de contamination locale ont été déclarés en Espagne et aux Etats-Unis. Déclarée en mars 2014, cette épidémie dépasse par sa durée et son ampleur toutes celles qui lui ont précédé, et elle suscite partout l'inquiétude, forçant de nombreux pays à envisager des interventions, après qu'ils aient beaucoup tardé à prendre la mesure du problème.

Depuis plus de 6 mois durant lesquels on a vu les cas se multiplier d'abord en Guinée, puis au Liberia, en Sierra Leone et au Nigéria, on assiste à une avalanche de communiqués et publications dans lesquels on s'attend à chaque instant à trouver l'élément original et nouveau qui nous permettra de comprendre pourquoi cette épidémie est différente des précédentes, toutes celles qui sont apparues depuis l'émergence du virus Ebola en 1976, et que des mesures assez simples et des moyens limités ont permis de contrôler (il y avait eu alors "seulement" 280 morts au Zaïre et 151 Soudan). Des "experts", étonnamment nombreux au regard du petit nombre de ceux qui ont une véritable connaissance du virus, nous font part quasi-quotidiennement de leurs découvertes et analyses dans les médias généraux et scientifiques. Mais à ce jour, rien dans l'origine du virus, ses propriétés, ses voies de transmission, son pouvoir pathogène, ne semble apporter d'explication. Celle-ci se trouve donc ailleurs, au niveau des populations humaines, de leurs réactions et comportements, dans la façon dont elles sont informées, aidées, guidées, prises en charge.

Ces facteurs humains sont déterminants pour l'évolution de l'épidémie et parfaitement connus, et ils sont les seuls sur lesquels on était en mesure d'avoir une action dès les premiers cas, en l'absence de vaccin et de traitement spécifique. Pourtant, les pays touchés et ceux qui leur ont apporté leur aide, les organisations humanitaires qui n'ont pas ménagé leurs efforts et l'OMS ont collectivement échoué à enrayer la progression du virus. Comme en d'autres occasions, on a observé des malades livrés à eux-mêmes, parfois non diagnostiqués, quittant les structures de soin débordées pour rejoindre leurs proches ou chercher de l'aide et transportant le virus à distance, on voit des familles ne voulant pas croire à la présence du virus et conservant ou reprenant par la force les dépouilles de leurs proches décédés.

Après plus de 6 mois, alors que la situation empire et qu'elle déclenche enfin semble t-il une remise en question de l'attitude des pays industrialisés et de leurs certitudes, il y a forcément des leçons à tirer de cette évolution.

Il faut évidemment apprendre de ce que nous observons dans chaque crise aussi grave. Il y avait urgence au début de l'épidémie, et le temps de l'urgence n'est pas celui de la recherche, celle qui promet des solutions dans plusieurs mois ou années. Le temps de l'urgence est celui où, tout en se montrant réactif et même inventif, on doit en priorité s'en remettre à des solutions connues et éprouvées. Dès le mois de mars, ce que nous savions d'Ebola suffisait pour mettre résolument en œuvre des mesures aptes à contenir l'épidémie. De tout temps, la meilleure arme dont on ait disposé contre les infections a été d'en empêcher la transmission. Celle d'Ebola, passé le ou les premiers cas où la contamination se fait au contact du réservoir animal du virus, est uniquement interhumaine, et elle emprunte des voies qui sont connues : elle passe par un contact direct avec les liquides, sécrétions et produits issus des malades (c'est-à-dire des sujets infectés présentant des symptômes), ou avec leurs dépouilles, dans lesquelles le virus peut rester infectieux pendant des heures ou des jours. Les moyens et procédures pour empêcher ces contacts ou les sécuriser existent, leur mise en application exige rigueur, pédagogie, fermeté. La tâche n'est pas simple, elle doit concentrer l'essentiel des efforts et des ressources disponibles. Sans doute, cela était beaucoup plus facile à faire au début de l'épidémie, et les restrictions de déplacement qu'on n'a pas voulu ou pu imposer alors à quelques dizaines ou centaines de personnes vont maintenant devoir en concerner des milliers ou des millions. Peut-être le virus Ebola est-il dorénavant installé dans nos populations pour longtemps, et il va falloir inventer de nouveaux moyens de lutte, lui donnant ainsi un nouveau délai pour s'étendre.

Si on doit s'en remettre aujourd'hui à des mesures peu spécifiques, c'est que les recherches sur le virus Ebola ne sont jamais allées assez loin, ou dans la bonne direction, pour produire des moyens de prévention et de traitement. Apparue il y a près de 40 ans, la fièvre Ebola n'est plus exactement une maladie émergente. Mais encore très mal connue, restée toujours limitée à quelques pays africains, avec un potentiel d'extension qu'on a sous-estimé et dont elle fait maintenant la démonstration, elle peut encore en être qualifiée. On doit constater aujourd'hui que, n'ayant que très ponctuellement et accidentellement concerné les pays riches, elle a suscité des efforts de recherche très modérés, uniquement académiques, aux motivations parfois suspectes (le virus pourrait faire une arme biologique, mais les conventions internationales interdisent de l'étudier à cette fin), qui n'ont débouché, pour autant qu'on sache, sur aucun moyen de prévention ou de traitement spécifique efficace. La prise en charge des malades d'Ebola reste donc à ce jour "symptomatique" (on traite les signes de la maladie sans pouvoir s'en prendre au virus, et c'est souvent jusqu'ici un aveu d'impuissance), sinon "palliative", et la mortalité continue de s'établir entre 50 et 90% des cas selon les épidémies.

Les raisons pour lesquelles Ebola n'a pas fait l'objet de beaucoup de recherches sont connues, et, dans le monde tel qu'il va, elles sont même recevables. Tout d'abord, Ebola ne s'était jamais présenté comme une menace de premier plan pour la santé publique, capable, comme de nombreuses autres infections, de toucher des populations très nombreuses. Cela était vrai dans les pays africains, à plus forte raison sur les autres continents. Ensuite, la recherche sur Ebola est difficile et dangereuse, elle nécessite des équipements spéciaux, des laboratoires P4 extrêmement couteux. Enfin, pouvait-on penser qu'un médicament ou un vaccin contre Ebola parviendrait à se vendre, alors que les firmes pharmaceutiques et leurs actionnaires veulent être sûrs de gagner de l'argent ? La non prise en compte de phénomènes émergents d'apparence limités ou distants, si elle peut donc se justifier, est pourtant à mon avis une erreur. Sans doute, alors que c'est souvent la première réponse évoquée, ne faut-il pas chercher à mettre au point un vaccin contre tout nouvel agent infectieux menaçant, comme le sont aujourd'hui de nombreux virus : ces agents sont trop nombreux, ils sont susceptibles de se modifier rapidement pour "échapper" au vaccin, et les réticences à l'utilisation du vaccin pourraient être trop nombreuses pour qu'un tel projet soit légitime et supportable, même pour les pays les plus riches. Par ailleurs, un vaccin ne peut être mis au point contre un virus ou une bactérie que lorsque celui-ci est déjà connu et isolé, et la fabrication peut prendre des mois ou années. Pour être justifiables et "rentables", les recherches sur des maladies qui ne sont pas encore des menaces avérées pour la santé mondiale doivent donc être menées avec d'autres objectifs. Elles peuvent par exemple viser des "dénominateurs communs" à plusieurs agents infectieux : ceux-ci (y compris ceux qu'on ne connait pas encore) sont en effet susceptibles de partager des constituants, des propriétés ou des mécanismes d'action qui peuvent devenir autant de cibles pour des traitements, comme des antiviraux. Les produits mis au point selon ce principe ont alors un large spectre d'action (ils sont actifs contre plusieurs virus différents), et ils ont toutes les chances de trouver leur utilité même en l'absence d'émergence nouvelle. Jusqu'ici, la découverte de tels produits a souvent été le fait du hasard (on se rend compte qu'une molécule a des effets qu'on ne soupçonnait pas initialement), elle devrait de plus en plus devenir délibérée.

Une autre façon d'agir est de s'en prendre aux mécanismes de la maladie, en priorité ceux par lesquels le virus ou le microbe enclenche des processus mortels. On se "désintéresse" alors du microbe, qui dans la plupart des infections finira par disparaitre seul si le malade survit (c'est le cas pour toutes les infections dites aiguës), pour empêcher ou corriger les désordres qu'il provoque dans les premiers jours de l'infection. Il s'agit en fait d'améliorer les traitements symptomatiques qui sont souvent les seuls sur lesquels repose la prise en charge des malades (et qui semblent, lorsqu'ils sont bien conduits, améliorer nettement le pronostic de la maladie) en les rendant plus ciblés et actifs. Par exemple, l'état de choc est la complication terminale de beaucoup d'infections, particulièrement de celles qu'on connait sous le nom de "fièvres hémorragiques". Ebola en fait partie, avec beaucoup d'autres viroses dont la fièvre de Marburg, la fièvre jaune, la fièvre de Lassa, la fièvre de Crimée-Congo, la fièvre de la Vallée du Rift, et même la dengue. Sans doute, puisqu'elles sont différentes, ces maladies mettent en jeu des mécanismes différents, ou des dosages différents des mêmes mécanismes. Mais il est plus que probable qu'elles empruntent certaines voies communes, que nous avons à présent les moyens d'identifier et qui pourraient devenir la cible de traitements. Des mécanismes très proches, au niveau cellulaire et moléculaire, de ceux du syndrome de choc pourraient se trouver d'ailleurs impliqués dans certaines infections respiratoires graves dues à plusieurs virus, hantavirus, grippe aviaire, MERS-Coronavirus. Avec une telle approche, dont les applications sont a priori très larges, on met de la "valeur ajoutée" dans les recherches, et ceci devrait convaincre ceux qui les financent et en attendent des bénéfices. On se dote surtout, par anticipation, des moyens de faire face à des épidémies qui ne se sont pas encore manifestées.

A l'heure où la communauté internationale et l'OMS, un peu grisées peut-être par le succès facile emporté contre le SRAS il y a 10 ans, en sont à courir après l'épidémie d'Ebola et ses progrès, augmentant par petites touches les mesures de contrôle, et où nous sommes condamnées à faire ce que nous pouvons, il est temps d'apprendre les leçons qu'il nous faudra sûrement réciter dans d'autres occasions. Si nous le faisons bien, la prochaine crise sanitaire ne sera pas le moment où on expérimente dans l'urgence des solutions aux vertus hypothétiques, mais celui où nous disposerons de solutions déjà éprouvées.

Nota bene : cet article exprime l'opinion personnelle de son auteur.