Nouvelle position de l’Organisation Mondiale de la Santé sur la vaccination contre la coqueluche

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a pour mission de fournir des recommandations aux états membres sur les questions de politique de santé et publie régulièrement des notes de synthèse actualisées sur les vaccins utilisés contre des maladies qui ont des répercussions sur la santé publique internationale. La note de synthèse concernant les vaccins contre la coqueluche qui vient d'être publiée dans le relevé épidémiologique hebdomadaire du 1er octobre 2010 est reprise ici, accompagnée de commentaires. Il s'agit d'un article scientifique destiné surtout aux professionnels de santé. La lecture du texte sera facilitée par la connaissance préalable des abréviations suivantes :

• Ca : vaccin coquelucheux acellulaire ;
• Ce : vaccin coquelucheux à germes entiers ;
• DTCe : vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche ;
• VPI : vaccin contre la poliomyélite inactivé (vaccin utilisé en France). Le vaccin VPO, vaccin contre la poliomyélite par voie orale, est notamment utilisé dans de nombreux pays du Sud.

1. Considérations générales

1.1. Les aspects liés à la santé publique

La coqueluche est une cause importante de mortalité infantile dans le monde et reste un problème de santé publique, même dans les pays où la couverture vaccinale est élevée. Les estimations de l’OMS laissent à penser qu’en 2008 il y aurait eu près de 16 millions de cas de coqueluche dans le monde, dont 95 % dans les pays en développement, et qu’environ 195 000 enfants seraient décédés de cette maladie.

La coqueluche est due à Bordetella pertussis, une bactérie transmise à des sujets sensibles par le biais des gouttelettes respiratoires de personnes infectées. Dans sa phase catarrhale initiale, la coqueluche est extrêmement contagieuse et le taux d’atteinte secondaire peut atteindre 90 % chez les contacts familiaux non immuns. Les malades non traités peuvent être contagieux pendant au moins trois semaines une fois que les quintes de toux caractéristiques se sont installées, mais la contagiosité diminue rapidement après la phase catarrhale. Les porteurs chroniques de B. pertussis sont rares.

Avant que les vaccins ne deviennent largement disponibles, la coqueluche faisait partie des maladies infantiles les plus courantes partout dans le monde. La vaccination à grande échelle pratiquée dans les années 1950 à 1960 a conduit à une réduction spectaculaire (> 90 %) de l’incidence de la coqueluche et de la mortalité due à cette maladie dans le monde industrialisé. Le vaccin anticoquelucheux (associé à des anatoxines diphtériques et tétaniques) fait partie du Programme élargi de vaccination de l’OMS depuis sa création en 1974 et, en 2008, près de 82 % de tous les nourrissons du monde recevaient trois doses de vaccin anticoquelucheux. L’OMS estime qu’en 2008, la vaccination contre la coqueluche a permis d’éviter environ 687 000 décès dans le monde.

Alors qu’on sait peu de choses de la durée de protection conférée par la vaccination anticoquelucheuse dans les pays en développement, plusieurs études réalisées dans les pays industrialisés montrent que cette protection décline au bout de 4 ans, et ce pendant 8 ans. Un nombre croissant de cas de coqueluche sont notifiés chez les grands enfants, les adolescents et les adultes. Une étude sérologique réalisée aux Etats-Unis a montré que 21 % (intervalle de confiance [IC] à 95% : 13 %-32 %) des adultes présentant une toux prolongée (plus de deux semaines) étaient atteints de coqueluche.

Les adolescents et les adultes constituent des sources de transmission importantes de B. pertussis pour les jeunes nourrissons non vaccinés. Ainsi, une étude effectuée en Allemagne, au Canada, aux États-Unis et en France, a montré que lorsqu’une coqueluche apparaît chez un nourrisson, ce sont les membres de la famille et en premier lieu les parents qui sont à l’origine de la contamination par B. pertussis dans 76 à 83 % des cas. Des résultats analogues ont été rapportés au Brésil et en Australie. L’évolution à la hausse de l’incidence de la coqueluche dans les classes d’âge plus âgées rapportée dans certains pays peut être réelle, mais doit être interprétée avec prudence en raison des progrès accomplis sur le plan du diagnostic et de la surveillance.

1.2. L'agent pathogène et la maladie

B. pertussis est un coccobacille à Gram négatif exigeant, ayant une affinité exclusive pour les muqueuses des voies respiratoires de l’homme. D’autres espèces du genre Bordetella, en particulier Bordetella parapertussis, peuvent parfois provoquer des maladies analogues à la coqueluche. Le phénotype des espèces du genre Bordetella peut se modifier en fonction des conditions environnementales et montrer différentes expressions des facteurs de virulence. Ces facteurs comprennent la toxine pertussique (PTX), l’hémagglutinine filamenteuse (HAF), la pertactine, les fimbriae de types 2 et 3, la toxine adénylate-cyclase (TAC), la cytotoxine trachéale (TCT), le lipooligosaccharide et l’endotoxine coquelucheuse. On connaît mal la pathogenèse de la coqueluche, mais la HAF, la pertactine et les fimbriae, qui facilitent la fixation aux cellules hôtes cibles et la PTX, la TCT et la TAC qui permettent à la bactérie de détruire le revêtement épithélial et d’échapper au système immunitaire de l’hôte, en sont des facteurs importants.

Au cours du temps, des modifications modérées ont été observées au niveau des gènes codant la pertactine et la PTX bactériennes. Cependant, jusqu’ici, les préoccupations suscitées par des données épidémiologiques indiquant que l’efficacité des vaccins anticoquelucheux actuels pourrait progressivement s’estomper du fait d’une dérive antigénique et de la sélection continue des clones les moins sensibles aux vaccins ne se sont pas matérialisées. Bien que quelques souches aient montré une résistance aux macrolides, rien n’indique qu’on ait affaire à l’émergence d’une résistance aux antibiotiques pour cette espèce bactérienne.

À l’issue d’une période d’incubation de 9 à 10 jours (pouvant aller de 6 à 20 jours), des symptômes catarrhaux, notamment une toux, apparaissent. Pendant 1 à 2 semaines, des quintes de toux se terminant par le classique chant du coq peuvent survenir. Dans les cas typiques, la toux est particulièrement paroxysmique la nuit et s’accompagne souvent de vomissements. Chez le jeune nourrisson, la coqueluche peut ne provoquer qu’une apnée et une cyanose, tandis que chez l’adolescent et l’adulte, une toux persistante, non caractéristique, peut constituer la seule manifestation de la maladie. La phase catarrhale, celle des quintes et la convalescence peuvent durer plusieurs mois.

Bien que la plupart des cas de coqueluche cliniquement identifiables se produisent chez l’enfant âgé de 1 à 5 ans, les cas graves et des décès sont surtout notifiés au cours des premières semaines ou des premiers mois de la vie. Chez les grands enfants, les adolescents et les adultes, la coqueluche passe souvent inaperçue du fait de son évolution fréquemment atypique.

Dans les pays industrialisés, des complications telles que la bronchopneumonie peuvent se produire chez environ 6 % des enfants atteints de coqueluche ; chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois, une fréquence des complications quatre fois plus élevée a été observée. De 1997 à 2000, 29 134 cas de coqueluche ont été notifiés aux États-Unis : parmi les 28 187 pour lesquels des données cliniques supplémentaires étaient disponibles, 20 % ont nécessité une hospitalisation, 5,2 % ont présenté une pneumonie, 0,8 % des convulsions, 0,1 % une encéphalopathie et 0,2 % sont décédés. Dans les pays en développement, la létalité de la coqueluche est en moyenne de 4 % chez les nourrissons de moins d'un an et de 1% chez les enfants âgés de 1 à 4 ans. Au Sénégal, par exemple, la létalitéétait de 2,8 %chez les enfants âgés de moins de 5 ans. Suite à une infection naturelle, on ne trouve des anticorps dirigés contre la PTX, le seul antigène spécifique de B. pertussis, que chez 80 % à 85 % des patients. Ni le type ni la concentration des anticorps ne sont bien corrélés à l’immunité et, jusqu’ici, aucun rôle protecteur de l’immunité à médiation cellulaire n’a été observé. L’infection naturelle ne confère pas de protection à long terme contre la coqueluche. Les macrolides comme l’érythromycine peuvent prévenir ou atténuer la coqueluche clinique lorsqu’ils sont administrés pendant la période d’incubation ou au début de la phase catarrhale. Pendant la phase des quintes de toux, les antibiotiques ne modifient plus l’évolution clinique, mais peuvent éliminer la bactérie du rhinopharynx et limiter ainsi la transmission.

Le diagnostic étiologique est basé sur la mise en évidence de B. pertussis dans des échantillons nasopharyngés obtenus au cours de la phase catarrhale ou au début de la phase des quintes de toux. Traditionnellement, la culture bactérienne est considérée comme la meilleure méthode de confirmation au laboratoire. Elle est très spécifique mais assez peu sensible et exige des milieux de culture sélectifs. La technique de détection de séquences spécifiques de B. pertussis par amplification génique (PCR) est plus sensible que la culture et peut être effectuée à partir des mêmes échantillons biologiques. Dans la plupart des cas, le diagnostic sérologique est basé sur la détection d’une augmentation importante du titre d’anticorps spécifiques anti-PTX dans des paires de sérums. Les sérums doivent être prélevés au cours de la phase catarrhale initiale (sérum de phase aiguë) et environ un mois plus tard (sérum de convalescence). Des titres d’anticorps élevés dans le sérum de sujets non vaccinés laissent supposer une infection récente. Pendant l’année suivant la vaccination, un dosage sérologique à partir d'échantillons sériques uniques pose des problèmes puisqu'il ne permettrait sans doute pas de différencier les anticorps résultant d’une infection naturelle de ceux dus à la vaccination. NDLR : les performances des techniques sérologiques sont dépendantes de la qualité de l'antigène utilisé, expliquant la fréquence élevée des faux diagnostics positifs de coqueluche en pratique clinique.

2. Les vaccins anticoquelucheux

Pendant plusieurs décennies, les programmes de vaccination du nourrisson utilisant des vaccins anticoquelucheux de qualité attestée ont permis de prévenir avec succès les cas de coqueluche grave chez les nourrissons du monde entier. Il existe 2 types de vaccins anticoquelucheux : les vaccins à germes entiers, préparés à partir de cellules de B. pertussis tuées, et les vaccins acellulaires (c'est-à-dire sans cellules bactériennes entières), préparés à partir de constituants hautement purifiés et sélectionnés de la bactérie. Les différents fabricants utilisent différentes souches de B. pertussis, et la «généalogie» de ces dernières n’est pas disponible facilement. En outre, la grande hétérogénéité des différentes études complique les comparaisons de l’efficacité des différents vaccins anticoquelucheux.

2.1. Vaccins anticoquelucheux à germes entiers

Les vaccins à germes entiers sont préparés à partir de cultures normalisées de quelques souches de B. pertussis, qui sont ensuite tuées, habituellement par chauffage et traitées au formol. Chaque lot de vaccins subit de nombreux tests afin d’évaluer l’activité, la toxicité, la stérilité et la concentration bactérienne. Les méthodes utilisées pour la production varient d’un fabricant à l’autre et, de ce fait, ces vaccins sont relativement hétérogènes. Le rôle des différentes quantités de PTX, de lipopolysaccharide, de TCT et/ou de TAC biologiquement actifs dans l’efficacité du vaccin est mal connu. La plupart des vaccins à germes entiers sont associés à l’anatoxine diphtérique et à des anatoxines tétaniques. Certains d’entre eux sont également associés à d’autres vaccins administrés systématiquement au cours de la petite enfance tels les vaccins anti-Haemophilus influenzae type b (Hib), anti-hépatite B et antipoliomyélitique inactivé (VPI). Tous les vaccins à germes entiers contiennent des sels d’aluminium comme adjuvants et certains contiennent également du thiomersal ou d’autres conservateurs dans les présentations multidoses. Les vaccins contenant le vaccin anticoquelucheux à germes entiers ne doivent pas être congelés mais conservés entre 2 et 8 °C.

L’OMS a élaboré une série de normes de qualité pour la production et la mise en circulation des lots de vaccins anticoquelucheux à germes entiers. Ces vaccins ne sont pas homologués pour l’usage systématique chez le grand enfant, l’adolescent et l’adulte.

2.2. Immunogénicité et efficacité des vaccins anticoquelucheux à germes entiers

La réponse immunitaire aux vaccins anticoquelucheux à germes entiers est dirigée contre toute une série d’antigènes des cellules bactériennes entières. Parmi ces différents vaccins, on a observé des différences importantes dans les réponses immunitaires aux divers antigènes. Lors d’un examen systématique des effets des vaccins anticoquelucheux qui portaient sur 49 essais contrôlés randomisés et 3 études de cohortes, l’efficacité globale des vaccins anticoquelucheux à germes entiers contre la coqueluche, en prenant la définition de la coqueluche recommandée par l’OMS, était de 78 % chez l’enfant, mais a montré des variations considérables d’un vaccin à l’autre. L’efficacité vaccinale du vaccin anticoquelucheux à germes entiers seul se situe entre 61 % (risque relatif [RR] : 0,39 ; IC à 95 % : 0,27-0,57) et 89 % (RR : 0,11 ; IC à 95 % : 0,08-0,15), tandis que l’efficacité vaccinale des vaccins associés DTCe se situe entre 46 % (RR : 0,54 ; IC à 95 % : 0,46 à 0,63) et 92 % (RR : 0,08 ; IC à 95 %: 0,05-0,13). En Nouvelle-Galles du Sud (Australie), l’efficacité vaccinale du vaccin anticoquelucheux à germes entiers a été la plus élevée (91 %) chez les enfants âgés de 8 à 23 mois et la plus faible (78 %) chez ceux âgés de 9 à 13 ans. Un essai randomisé, en double aveugle, effectué au Sénégal a montré une efficacité globale des 3 doses d’un vaccin anticoquelucheux à germes entiers français de 55 % contre la coqueluche (définie comme une toux évoluant pendant 21 jours ou plus avec confirmation par culture, sérologie ou contact avec une personne dont la coqueluche a été confirmée par culture), contre 96 % pour la définition OMS du cas, plus stricte (21 jours ou plus de quintes de toux en plus des mêmes critères de confirmation).

Dans quelques essais, on a calculé l’effet protecteur d’une série incomplète de vaccinations au moyen de vaccins contenant le vaccin anticoquelucheux à germes entiers; dans une étude effectuée aux États-Unis, une dose unique d’un tel vaccin a fourni une efficacité vaccinale estimée de 44 % et 4 doses une efficacité vaccinale estimée d’environ 80 % contre les quintes de toux caractéristiques. Des études effectuées au Danemark ont permis d’estimer que l’efficacité vaccinale d’une dose de vaccin contre l’hospitalisation était de 36 % et que celle de 3 doses était de 87 %.

On sait peu de choses de l’efficacité vaccinale dans les classes d’âge plus âgées du fait que la coqueluche était précédemment considérée comme un problème touchant uniquement le jeune enfant. De plus, on pensait que la réactogénicité du vaccin à germes entiers était trop élevée pour pouvoir l’utiliser systématiquement chez le grand enfant, l’adolescent et l’adulte.

Après 30 ans d’utilisation en France, les vaccins anticoquelucheux à germes entiers continuent d’avoir une efficacité élevée bien que B. pertussis circule toujours dans la communauté. Par ailleurs, les données de la surveillance en Pologne indiquent une diminution de l’efficacité de ce vaccin au cours de la période 1996-2001. Ainsi, chez les enfants âgés de 2 à 5 ans, l’efficacité vaccinale a diminué, passant de 97 % à 73 %, et de 84 % à 69 % chez les 6-9 ans.

2.3. Vaccins anticoquelucheux acellulaires

Le premier vaccin anticoquelucheux acellulaire a été préparé au Japon en 1981 et ce type de vaccin est progressivement devenu le plus utilisé dans le monde industrialisé. Ils contiennent un ou plusieurs des antigènes purifiés séparément suivants : PTX, HAF, pertactine et fimbriae de types 2 et 3. En plus du nombre et de la quantité des constituants antigéniques, les vaccins actuels diffèrent les uns des autres pour ce qui est du clone bactérien utilisé pour la production primaire d’antigènes, des méthodes de purification et de détoxification, des adjuvants incorporés et des conservateurs tel le thiomersal. Les vaccins contenant le vaccin anticoquelucheux acellulaire ne doivent pas être congelés mais conservés entre 2 et 8 °C. Le rôle exact joué par chacun des différents antigènes de ce vaccin acellulaire dans la protection n’est pas clairement établi. Toutefois, jusqu’ici, aucune altération importante de l’efficacité de ces vaccins n’a été documentée, quels que soient les changements survenus au cours du temps dans le patrimoine génétique des souches de _B. pertussis_en circulation. Bien que ces vaccins acellulaires soient habituellement administrés en association avec les vaccins antidiphtérique et antitétanique, les associations qui les contiennent peuvent également comprendre d’autres vaccins de la petite enfance tels les vaccins anti-Hib, anti-hépatite B et VPI. De plus, des vaccins contenant des doses réduites d’anatoxines tétaniques et diphtériques ont été préparés pour les vaccinations de rappel.

2.4. Immunogénicité et efficacité des vaccins anticoquelucheux acellulaires

Un essai contrôlé et randomisé portant sur des vaccins à 3 et 5 constituants contenant le vaccin anticoquelucheux acellulaire, que l’on a comparés à un vaccin anticoquelucheux à germes entiers, a conclu à une efficacité comparable des deux types de vaccins contre une coqueluche confirmée par culture, qui s’est accompagnée d’au moins 21 jours de quintes de toux (RR pour le vaccin à 5 constituants : 0,85 [IC à 95 % : 0,41-1,79]) et RR pour le vaccin à 3 constituants : 1,38 [0,71-2,69]. Pour la coqueluche confirmée par culture, accompagnée ou non de toux, les RR correspondants dans les groupes à 5 et 3 constituants ont été respectivement de 1,40 [0,78-2,52] et de 2,55 [1,50-4,33]. Dans une étude effectuée en Allemagne, un vaccin à 4 constituants renfermant le vaccin anticoquelucheux acellulaire a montré une efficacité vaccinale de 83 % (IC à 95 %: 76-88) contre la coqueluche caractéristique. Dans une étude italienne, une première efficacité vaccinale de 84 % (IC à 95 % : 76-89) et une seconde de 84 % (IC à 95 % : 76-90) contre la coqueluche ont été rapportées pour deux vaccins différents à trois constituants renfermant le vaccin anticoquelucheux acellulaire. Dans une grande étude sur les contacts familiaux des cas initiaux de coqueluche réalisée en Allemagne, l’efficacité vaccinale a atteint 88,7 % (IC à 95 % : 76,6 % à 94,6 %) après une primo-vaccination par un vaccin trivalent (DTCa).

Un examen systématique réalisé à partir de trois grands essais contrôlés, randomisés, en double aveugle, portant sur des vaccins anticoquelucheux acellulaires, est parvenu à la conclusion que les vaccins de ce type à plusieurs constituants ont une efficacité protectrice supérieure contre la coqueluche caractéristique ou bénigne que ceux n’en ayant qu’un ou deux. De la même façon, un examen systématique ayant porté sur 49 essais contrôlés randomisés et trois études de cohorte a abouti à la conclusion que les vaccins acellulaires à un ou deux constituants avaient une efficacité absolue inférieure à ceux ayant trois constituants ou plus (67 %-70 %, contre 80 %-84 %). Par ailleurs, lors des évaluations effectuées à la suite d’une utilisation prolongée à grande échelle de vaccins homologués à deux constituants contenant le vaccin anticoquelucheux, principalement en Suède et au Japon, et d’un vaccin anticoquelucheux à un seul constituant dans le cadre du programme danois de vaccination, tous ces vaccins ont montré une efficacité élevée pour prévenir la coqueluche, quelle que soit la teneur en antigènes. De plus, dans l’essai randomisé en double aveugle effectué au Sénégal et cité plus haut, un vaccin DTCa à deux constituants a été comparé au vaccin DTCe. Les estimations de l’efficacité absolue tirées de cette étude cas-témoin ont montré que le vaccin acellulaire conférait une protection moindre que le vaccin à germes entiers : 31 % (IC à 95 %: 7-49) contre 55 % en utilisant la définition du cas du protocole. Toutefois, si l’on utilise la définition du cas de l’OMS, plus stricte, les chiffres correspondants étaient de 74 % (IC à 95 %: 51-86 %) en ce qui concerne la protection fournie par le vaccin DTCa contre 92 % (IC à 95 %: 81-97 %) pour le vaccin DTCe.

En général, il faut au moins deux doses d’un vaccin contenant le vaccin anticoquelucheux acellulaire pour obtenir une protection. Les données du programme national suédois de surveillance de la coqueluche pour les années 2001 à 2004 montrent une incidence de la coqueluche de 225 pour 100 000 personnes-années chez les enfants non vaccinés âgés de 0 à 2 mois. Suite à l’administration de la première dose à l’âge de 3 mois, cette incidence est de 212/100 000 ; après la deuxième dose (à l’âge de 5 mois), elle est de 31/100 000, et dans l’année suivant l’administration de la troisième dose de DTCa, l’incidence de la coqueluche n’est plus que de 8 pour 100 000 personnes-années.

L’expérience du Royaume-Uni semble indiquer que l’immunogénicité moindre de l’antigène polyribosyl-ribitol-phosphate (PRP) du Hib de l’association DTCa-Hib, par comparaison avec les vaccins associés DTCe-Hib, pourrait être cliniquement importante lorsque les calendriers de vaccination ne comportent pas de dose de rappel au cours de la deuxième année de vie.

2.5. Efficacité comparée des vaccins contenant le vaccin anticoquelucheux entier ou acellulaire

L’efficacité des vaccins anticoquelucheux entiers ou acellulaires varie en fonction de la définition de cas de la coqueluche adoptée. Toutefois, les meilleurs vaccins acellulaires sont plus efficaces que les moins bons vaccins entiers, mais peuvent être moins efficaces que les meilleurs vaccins entiers, pour prévenir la coqueluche.

2.6. Manifestations indésirables faisant suite à une vaccination anticoquelucheuse

La vaccination par les vaccins entiers est fréquemment (1 pour 2 à 10 injections) associée à des réactions indésirables mineures telles que rougeur et tuméfaction locales, induration, fièvre et agitation. Des pleurs prolongés et des convulsions fébriles sont moins fréquents (< 1 pour 100), tandis que des épisodes hypotoniques-hyporéactifs sont rares (< 1 pour 1000-2000). La fréquence des manifestations indésirables suite à la primovaccination par le vaccin acellulaire a été comparable à celle observée dans le groupe de contrôle, quel que soit le nombre de constituants vaccinaux inclus. Toutefois, après la première série d’injections, les réactions locales ont tendance à être plus fréquentes et plus graves lors de chacune des doses successives de DTCa. Une tuméfaction transitoire, bénigne et non douloureuse, s’étendant parfois à l’ensemble du membre, se produit chez 2 à 6% des enfants à qui l’on administre des doses de rappel de vaccins contenant le DTCa. En de rares occasions, des tuméfactions comparables ont été associées à d’autres vaccinations de l’enfant. Celles-ci disparaissent toujours spontanément sans laisser de séquelles.

On a mis au point des vaccins contenant le vaccin anticoquelucheux acellulaire ayant des concentrations antigéniques réduites de façon à diminuer la réactogénicité des rappels chez l’adolescent et l’adulte.

La National Childhood Encephalopathy Study (NCES) réalisée en 1976 au Royaume-Uni semblait indiquer que le DTC pouvait être, très rarement, à l’origine d’une encéphalopathie chez des enfants auparavant apparemment normaux sur le plan neurologique. Cela n’a pas été confirmé dans les études de suivi effectuées à partir des données de la NCES, ni lors des études ultérieures. Ainsi, à ce jour, rien ne permet de penser que les vaccins anticoquelucheux entiers puissent provoquer des lésions cérébrales ou un quelconque trouble neurologique grave.

Comme les réactions locales ont tendance à augmenter avec l’âge et le nombre d’injections reçues, les vaccins contenant le vaccin anticoquelucheux entier ne sont pas recommandés chez l’adolescent et l’adulte.

Jusqu’ici, aucun des vaccins associés n’a provoqué de manifestations indésirables qui n’auraient pas été déjà observées avec l’un quelconque des constituants utilisés séparément. Par ailleurs, on s’est inquiété de ce que l’exposition simultanée à de nombreux antigènes conjugués pourrait entraîner des réponses immunitaires renforcées ou au contraire, amoindries. Une revue Cochrane datant de 2009 a montré que l’utilisation de vaccins associés n’entraînaient pas une augmentation importante de l’incidence des manifestations indésirables graves, mais pouvaient provoquer des réactions mineures plus fréquentes.

À l’exception de réactions anaphylactiques rares qui peuvent faire suite à l’administration du vaccin anticoquelucheux entier ou acellulaire, il n’y a aucune contre-indication à l’utilisation de ces vaccins.

2.7. Vaccins anticoquelucheux : administration et calendrier

La dose standard de vaccin anticoquelucheux est de 0,5 ml ; elle est administrée par voie intramusculaire sur la face antérolatérale de la cuisse chez les enfants de moins de 12 mois et dans le deltoïde dans les classes d’âge plus élevées. Les recommandations nationales peuvent montrer des variations considérables et différents calendriers sont actuellement utilisés pour la primo-vaccination, notamment l’administration aux âges suivants :

• 6, 10 et 14 semaines ;
• 2, 3 et 4 mois ;
• 3, 4 et 5 mois ;
• 2, 4 et 6 mois ;
• Un certain nombre de pays appliquent un calendrier en 3, 5 et 12 mois dans lequel les doses administrées à 3 et 5 mois peuvent être considérées comme constituant la primo-vaccination et la dose administrée à 12 mois comme un rappel.

Pour le calendrier de vaccination recommandé par l’OMS, voir ci-dessous «Position de l’OMS concernant les vaccins anticoquelucheux». En principe, le même type de vaccin, contenant le vaccin anticoquelucheux entier ou acellulaire, doit être administré pour toute la primo-vaccination. Toutefois, les données limitées dont on dispose ne semblent pas indiquer que si l’on passe de l’un à l’autre, cela puisse interférer avec leur innocuité ou leur immunogénicité. Par conséquent, si l’on ignore quel a été le type de vaccin précédemment administré, on peut utiliser l’un ou l’autre pour les doses ultérieures.

2.8. Durée de protection et rappels nécessaires chez l’enfant

Une étude à grande échelle portant sur deux vaccins contenant le vaccin anticoquelucheux acellulaire, menée en Italie 6 ans après une primo-vaccination à l’âge de 2, 4 et 6 mois a montré une efficacité protectrice de 76 % et 85 % respectivement ; les variations de l’efficacité dépendaient de la spécificité de la définition de la coqueluche clinique. En Suède, une primo-vaccination en deux doses de vaccin acellulaire et un rappel administré à l’âge de 12 mois ont conféré une protection contre la coqueluche censée durer approximativement 5 ans, c’est-à-dire jusqu’à l’entrée à l’école.Une étude d’observation sur les taux d’atteinte de la coqueluche dans une communauté du Royaume-Uni desservie par des généralistes a montré que l’efficacité du vaccin anticoquelucheux entier (Ce) avait progressivement diminué, passant de 100 % au cours de la première année à 84 % au cours de la quatrième, à 52 % au cours de la cinquième et à 46 % au cours de la septième année suivant la vaccination.

La recherche épidémiologique récente appuie l’hypothèse selon laquelle le fait que l’immunité diminue avec l’âge explique au moins en partie l’augmentation des cas de coqueluche que l’on observe chez les enfants scolarisés, les adolescents et les jeunes adultes. La surveillance passive en cours aux États-Unis montre une augmentation récente de l’incidence de la coqueluche chez les enfants âgés de 7 à 10 ans et qui ont été vaccinés par le vaccin acellulaire. À la fin août 2010, la Californie – un État où les taux de couverture sont élevés chez l’enfant – a notifié le nombre de cas le plus élevé depuis 52 ans. Chez les enfants âgés de 7 à 9 ans et chez les adolescents de 10 à 18 ans, l’incidence a été de 28 cas/100 000 et de 21 cas/100 000, respectivement. Les taux les plus élevés ont été observés chez les nourrissons de <6 mois (168 cas/100 000). Le taux général est de 9,2 cas/100 000.47 Ces données laissent à penser qu’au moins avec les vaccins contenant un vaccin anticoquelucheux acellulaire utilisés dans des endroits où l’incidence est faible, une primo-vaccination en 3 doses et un rappel administré au cours de la deuxième année de vie pourraient conférer une protection insuffisante chez les enfants de > 6 ans et devraient donc être suivis d’un rappel supplémentaire au moment de l’entrée à l’école.

2.9. Stratégies complémentaires de prévention de la mortalité du nourrisson

2.9.1. Doses de rappel chez l’adolescent et l’adulte

Certains pays, dont l’Allemagne, l’Australie, le Canada, les États-Unis et la France offrent aux adolescents et aux adultes un seul rappel de vaccin anticoquelucheux acellulaire associé au vaccin antitétanique et à une dose réduite de vaccin antidiphtérique, mais, jusqu’ici, rien ne permet de penser que ces programmes ont eu un effet sur la coqueluche grave chez le nourrisson. Les vaccins anticoquelucheux utilisés en France chez l'adulte contiennent une dose réduite d'antigène coquelucheux acellulaire, désigné par l'abréviation "ca" au lieu de "Ca" lorsque cette dose n'est pas diminuée (NDLR).

2.9.2. Vaccination anticoquelucheuse pendant la grossesse

Des augmentations d’anticorps antiagglutinine ont été mesurées chez 80 à 100 % des femmes vaccinées par le vaccin anticoquelucheux entier pendant leur grossesse. Des données limitées laissent à penser que le vaccin acellulaire administré aux femmes enceintes entraînerait une augmentation importante des titres d’anticorps chez les nouveau-nés, mais la durée d’efficacité de ces anticorps maternels et la nécessité potentielle d’avoir recours à des doses de rappel lors des grossesses ultérieures n’ont pas été suffisamment explorées. La vaccination pendant la grossesse devrait avoir un impact maximal lorsque les nourrissons sont exposés à B. pertussis au cours des quelques premières semaines suivant la naissance. Une analyse de l’incidence de la coqueluche chez 100 nourrissons nés de mères ayant reçu un vaccin entier pendant leur grossesse n’a pas permis de retrouver des cas après que l’exposition de 8 des mères vaccinées a été attestée, tandis que 3 des 6 nourrissons exposés nés de mères non vaccinées ont présenté une coqueluche clinique. Aucun essai clinique de vaccination pendant la grossesse au moyen de vaccins contenant le vaccin anticoquelucheux acellulaire n’a été rapporté.

Bien que les anticorps acquis par voie transplacentaire puissent être décelables au moins jusqu’à l’âge auquel se fait la première administration d’un vaccin contenant le vaccin anticoquelucheux (6 à 8 semaines), on ignore quel est le titre d’anticorps ou les anticorps nécessaires pour protéger les nouveau-nés contre la coqueluche.

Des concentrations élevées d’anticorps maternels après vaccination par le vaccin entier sont associées à des réponses diminuées au vaccin anticoquelucheux chez le nourrisson. On ignore quelle est l’importance clinique de cette réponse immunitaire réduite. Aucun pays ne recommande actuellement de vacciner systématiquement les femmes enceintes.

2.9.3. Vaccination maternelle et familiale (stratégie du «cocooning»)

La raison d’être de cette stratégie est fournie par les études montrant que la majorité des nourrissons atteints de coqueluche sont infectés par un contact familial. Ainsi, en France, 65 % des cas de coqueluche se produisent chez des enfants âgés de moins de 1 an et 80 % d’entre eux ont été infectés par un membre de la famille. Cette stratégie vaccinale a été recommandée dans certains pays développés dont l’Allemagne, l’Australie et la France depuis le début des années 2000 et plus récemment au Costa Rica. Si, ajoutée à la vaccination pendant l’enfance et l’adolescence, cette stratégie peut permettre de protéger les nouveau-nés, les données relatives à son application et à ses effets à l’échelle de la population sont actuellement extrêmement limitées.

2.9.4. Vaccination des agents de soins de santé

Plusieurs études montrent que les agents de soins de santé sont exposés à un risque accru de coqueluche et que la transmission dans le cadre des soins de santé expose à un risque non négligeable de maladie nosocomiale grave, en particulier s’agissant des nourrissons et des personnes immunodéprimées. Des évaluations coût-avantages réalisées dans les pays développés laissent à penser que la vaccination des agents de soins de santé serait rentable si l’on peut obtenir des taux de couverture élevés, ce qui peut être difficile en l’absence d’initiatives visant à la rendre obligatoire. La vaccination anticoquelucheuse des agents de soins de santé est une composante petite, mais potentiellement importante dans certaines situations, d’un arsenal complet de mesures visant à prévenir la morbidité et la mortalité des nourrissons. Dans tous les pays où la vaccination anticoquelucheuse est recommandée chez l’adulte, la vaccination des agents de soins de santé semble logique, surtout pour ceux qui sont en contact avec de jeunes nourrissons non vaccinés.

3. Coût et coût/efficacité des vaccins

La littérature relative au coût/efficacité de la vaccination contre la coqueluche est très limitée, en particulier dans les pays en développement. En 1999, une évaluation économique de la vaccination universelle par le vaccin anticoquelucheux acellulairea été effectué en Italie d’après un modèle mathématique de simulation. Des augmentations de la couverture vaccinale > 50 % ont entraîné des gains importants sur le plan sanitaire à un coût net modeste, et des couvertures vaccinales de 90 % se sont traduites par des économies directes nettes de 42 US$ par personne vaccinée supplémentaire. Les économies nettes totales que permettrait cette stratégie seraient bien supérieures à 100 US$ par personne vaccinée supplémentaire.

Au Royaume-Uni, une évaluation des répercussions sanitaires et financières de l’administration d’un rappel contre B. pertussis avant l’entrée à l’école, qui serait rajouté à la primo-vaccination existante, a été réalisée. L’introduction de ce rappel préscolaire devait réduire de 40 à 100 % la morbidité et la mortalité dans les classes d’âge plus jeunes avec un coût probable par année de vie gagnée inférieur à 10 000£.

Les coûts de développement et de production plus élevés des vaccins acellulaires font que les prix par dose sont plus élevés que ceux des vaccins à germes entiers. Par conséquent, il est peu probable que les vaccins acellulaires soient actuellement d’un prix abordable pour la plupart des pays en développement. De fait, en 2009, seuls 1 des 49 pays les moins développés et 13 des 88 pays en développement avaient adopté le vaccin acellulaire dans leur programme national de vaccination.

4. Position de l’OMS concernant les vaccins anticoquelucheux

L’objectif principal de la vaccination anticoquelucheuse est de réduire le risque de coqueluche grave chez le nourrisson. Une couverture d’au moins 90 % par trois doses de vaccin anticoquelucheux de qualité chez le nourrisson reste la priorité partout dans le monde, en particulier là où la coqueluche pose un problème de santé grave chez le nourrisson et le jeune enfant.

4.1. Choix des vaccins

On peut obtenir une protection contre la coqueluche grave chez le nourrisson et le jeune enfant après une primo-vaccination par le vaccin anticoquelucheux entier ou acellulaire.

Bien qu’une réactogénicité locale et systémique soit plus communément associée aux vaccins renfermant le vaccin entier, celui-ci et le vaccin acellulaire ont un excellent dossier d’innocuité pour ce qui est des réactions indésirables graves. Les vaccins contenant le vaccin acellulaire continuent d’être nettement plus coûteux que ceux contenant le vaccin entier et, pour de nombreux pays, il n’y a pas suffisamment de bénéfice marginal pour envisager de passer du second au premier. Toutefois, dans les pays où la réactogénicité bénigne aux vaccins entiers plus élevée constituerait un frein à l’obtention d’une couverture vaccinale élevée, le recours au vaccin acellulaire permettrait d’en améliorer l’acceptabilité. En pareil cas, le vaccin acellulaire devrait remplacer le vaccin entier dans le programme national de vaccination de l’enfant, soit uniquement pour la dose de rappel, soit pour toute la vaccination. En France, seuls les vaccins coquelucheux acellulaires sont utilisés actuellement (NDLR).

4.2. Primo-vaccination et rappel chez l’enfant

L’OMS recommande une primo-vaccination en trois doses, la première étant administrée à l’âge de 6 semaines et les autres espacées de 4 à 8 semaines d’intervalle, entre 10 et 14 semaines et entre 14 et 18 semaines. La dernière dose de cette série doit avoir été administrée avant l’âge de 6 mois. Tous les nourrissons, y compris les sujets VIH-positifs, doivent être vaccinés contre la coqueluche.

Bien qu’on ait montré que l’administration du vaccin anticoquelucheux acellulaire à la naissance et à l’âge d’un mois induisait une réponse en anticorps chez les nourrissons à l’âge de 2 mois, des études plus poussées sont nécessaires pour confirmer ce résultat ; la vaccination néonatale contre la coqueluche ne fait pas actuellement partie des recommandations de l’OMS.

La durée de protection suivant la primo-vaccination montre des variations considérables et dépend de facteurs tels que l’épidémiologie locale de la maladie, le calendrier d’administration et le choix du vaccin. Par conséquent, on recommande une dose de rappel chez les enfants de 1 à 6 ans, de préférence au cours de la deuxième année. Administré à ce moment-là, ce rappel renforcera la protection même si l’on utilise un vaccin moins efficace (entier ou acellulaire), évitant ainsi l’accumulation précoce de sujets sensibles. Le moment auquel ce rappel est administré fournira également une occasion d’effectuer des vaccinations de rattrapage et permettra d’utiliser un vaccin associé contenant les antigènes coquelucheux et les antigènes de Hib.

Le rappel doit être administré au moins 6 mois après la dernière dose de primo-vaccination. Ce calendrier (primo-vaccination plus rappel) devrait conférer une protection contre la coqueluche d’au moins 6 ans. Les enfants dont la série de vaccinations a été interrompue doivent pouvoir la reprendre sans répéter les doses antérieures. Les enfants dont l’âge est compris entre 1 an et 7 ans ou plus qui n’ont jamais été vaccinés doivent recevoir trois doses de vaccin anticoquelucheux entier ou acellulaire, espacées de deux mois pour la première et la deuxième dose et de 6 à 12 mois pour la deuxième et la troisième dose.

4.3. Rappels de vaccin anticoquelucheux chez l’adolescent et l’adulte

Bien que la vaccination puisse prévenir la coqueluche chez l’adolescent et l’adulte, on ne dispose pas de suffisamment d’éléments en faveur de l’adjonction de rappels dans ces classes d’âge pour parvenir à l’objectif principal qui est de réduire la coqueluche grave chez le nourrisson. Les décisions concernant de tels programmes doivent être basées sur l’incidence de la maladie dans ces classes d’âge et sur des données de coût-efficacité ; adopter cette stratégie suppose d’avoir au préalable obtenu une couverture élevée de la vaccination systématique du nourrisson. Toutefois, la durée de protection faisant suite à un rappel unique au cours de l’adolescence ainsi que les coûts et les répercussions programmatiques méritent d’être étudiés plus avant. Seuls les vaccins contenant le vaccin anticoquelucheux acellulaire doivent être utilisés après l'âge de 6 ans.

4.4. Vaccination des femmes enceintes et des contacts familiaux

Actuellement, on ne dispose pas de suffisamment de données pour recommander la vaccination des femmes enceintes contre la coqueluche. Bien que plusieurs pays aient recommandé de vacciner les contacts familiaux proches et les personnes s’occupant de femmes enceintes (stratégie dite du «cocooning»), des difficultés programmatiques importantes et une efficacité non prouvée ont conduit l’OMS à conclure que, jusqu’ici, on ne dispose pas de suffisamment d’éléments pour recommander cette stratégie. Les mérites relatifs de la vaccination néonatale et de la vaccination maternelle doivent être étudiés. Lorsque leurs résultats seront disponibles, l’OMS examinera les études en cours relatives à la vaccination maternelle au moyen de vaccins contenant le vaccin acellulaire.

4.5. Vaccination des agents de soins de santé

La vaccination des agents de soins de santé, avant tout pour prévenir une transmission nosocomiale de la coqueluche à des nourrissons ou à des personnes immunodéprimées, est peut-être rentable si l’on obtient des couvertures vaccinales élevées, ce qui est peu probable dans la plupart des endroits si l’on ne met pas en place des mesures pour renforcer à la fois l’accès aux soins et l’observance des recommandations. Toutefois, les pays dans lesquels la transmission nosocomiale est attestée sont encouragés à mettre en œuvre cette vaccination en mettant l’accent sur le personnel des maternités et des services de pédiatrie, si cela est faisable sur le plan économique et logistique.

4.6. Interchangeabilité des vaccins et associations vaccinales

Bien que les données relatives à l’interchangeabilité des vaccins anticoquelucheux soient limitées, la conclusion de l’OMS est que le fait d’interchanger les vaccins anticoquelucheux entiers ou acellulaires est peu susceptible d’interférer avec l’innocuité ou avec l’immunogénicité de ces vaccins. Une surveillance doit être mise en œuvre dans les pays qui introduisent des associations vaccinales, surtout lorsqu’on utilise des associations contenant le vaccin anticoquelucheux acellulaire.

4.7. Surveillance

Une surveillance épidémiologique attentive de la coqueluche, en particulier de la maladie confirmée au laboratoire, est encouragée partout dans le monde afin de suivre l’évolution de la charge de morbidité due à cette maladie et les effets de la vaccination. Des enquêtes comparant l’incidence par âge de la coqueluche présentent un intérêt particulier dans les pays ayant des politiques différentes concernant les rappels. L’étude des flambées peut également fournir des informations précieuses et doit être encouragée. Les programmes de recherche existants, notamment le Child Health Epidemiology Reference Group, le projet Pneumonia Etiology Research for Child Health et le Neonatal Sepsis Etiology Trial, doivent être élargis afin de mieux comprendre la charge de morbidité réelle de la coqueluche chez le nourrisson.

Source : OMS, relevé épidémiologique hebdomadaire du 1er octobre 2010.