Vaccination et recul de la mortalité due à la grippe
Un article paru dans la revue Populations et sociétés, de l'INED (Institut National d'Etudes Démographiques), fait le point sur l'impact de la vaccination sur la mortalité de la grippe saisonnière.
En France, jusqu'à la fin des années 1960, une épidémie de grippe était responsable selon les auteurs de 10 000 à 20 000 morts directes, et probablement d'un nombre équivalent de décès indirects liés aux complications de la maladie. La mise au point d’un vaccin efficace, contenant trois souches de virus grippal réadaptées chaque année aux modifications des souches circulantes, a permis de diviser la mortalité par dix environ dans les pays industriels en 40 ans. En France, ce succès a été renforcé par la diffusion gratuite du vaccin auprès des personnes âgées ou au terrain fragilisé, particulièrement à risque de complications graves. En 2005, année de la dernière épidémie importante en France, le nombre de décès directs n’a guère dépassé le millier.
Dans le paysage historique de la grippe, les pandémies représentent des accidents épidémiologiques graves liés à l'apparition d'un nouveau sous-type de virus Influenza de type A inconnu des populations humaines, celles-ci ne possédant pas d'immunité spécifique pour le combattre. Les pandémies frappent davantage les sujets jeunes, et la grippe pandémique apparue au printemps 2009, bien que son ampleur n'ait heureusement pas atteint le niveau redouté, n'a pas échappé à cette règle. Près des trois quarts des personnes décédées de la grippe A (H1N1) en France avaient moins de 65 ans, alors que dans l’ensemble des 550 000 décès enregistrés en France chaque année, seulement 20 % sont dans ce cas. Il s’agissait bien d’un type de virus contre lequel les plus jeunes possédaient moins d’immunité que leurs aînés, mais fort heureusement, sa virulence s’est finalement révélée moins importante qu’initialement annoncée.
En 1968-1969, la grippe de Hong Kong (27 000 décès directs) fut la dernière pandémie à vraiment peser sur le niveau général de la mortalité. À partir de 1970, la mortalité par grippe a fait une chute spectaculaire, sans pour autant que les épidémies disparaissent. Cette baisse impressionnante de la mortalité grippale serait la conséquence directe d’une politique de prévention adaptée, fondée sur la vaccination des sujets à risque et associée à une meilleure prise en charge thérapeutique des complications.
Au Japon, la mortalité par grippe n'a plus régressé et semble même avoir réaugmenté ces dernières années, depuis l'affaiblissement de la politique vaccinale antigrippale dans ce pays. En Italie, où la couverture vaccinale est plus faible qu'en France (48 % au contre 65 %), la baisse de la mortalité est moins nette.
Le succès de la vaccination peut dont être compromis par une moins bonne application des recommandations vaccinales, qui serait elle-même à l'origine d'une baisse de la couverture vaccinale. Un autre risque est l’apparition de nouvelles souches virales contre lesquelles la population, et notamment les plus jeunes, ne disposera d’aucune immunité. Dans ce cas, le succès de la lutte contre la maladie dépendra de la rapidité avec laquelle un vaccin adapté pourra être mis au point et largement diffusé. De ce point de vue, les auteurs estiment que l’alerte de 2009-2010 a pu servir de répétition générale.
La perspective historique est une approche intéressante, mais l'analyse devrait prendre en compte d'autres facteurs tels que l'amélioration du niveau d'hygiène ou les traitements antibiotiques. D'une manière générale, la mesure de l'efficacité clinique de la vaccination grippale est plus délicate que pour les autres vaccinations. Le choix d'un groupe contrôle est difficile, en raison des modifications incessantes du virus grippal, de la variabilité non seulement des antécédents vaccinaux ou d'infection grippale antérieure mais aussi de l'adéquation, d'une saison grippale à l'autre et au cours d'une même saison, entre cette immunité et le virus circulant. De plus, la sensibilité du diagnostic virologique de la grippe a pendant longtemps été insuffisante, sous-estimant l'efficacité du vaccin anti-grippal. L'utilisation récente de tests moléculaires très sensibles et spécifiques a permis d'améliorer la pertinence des études d'efficacité vaccinale contre la grippe sur le terrain("effectiveness" en anglais). L'interprétation des études réalisées lors de la pandémie de grippe A(H1N1) 2009 a été moins gênée par les difficultés soulevées ci-dessus, s'agissant d'un nouveau virus contre lequel la plupart des individus (notamment les enfants et les adultes jeunes) ne possédaient pas d'immunité. Les résultats publiés sont en faveur d'une efficacité élevée de la vaccination grippale dans ce contexte(le plus souvent supérieure à 90 %).