La maladie

La grippe est une infection respiratoire aiguë causée par le virus influenza. Le mot "influenza" désigne d'ailleurs la grippe elle-même dans plusieurs langues (influenza di freddo signifiant "sous l'influence du froid" en italien). Quant au mot "grippe", il est probablement issu du francique "grip", qui signifie à la fois "ce qui saisit", illustrant le début brutal de la grippe, et "mésaventure"... 

Il existe trois types de virus influenza, dénommés A, B et C. Seuls les virus A et B ont une importance épidémiologique, particulièrement le virus A en raison de sa variabilité, qui lui permet de déjouer les défenses immunitaires de l'homme.

La Figure 1 propose un schéma simplifié du virus de la grippe. Le virus grippal possède à sa surface deux glycoprotéines antigéniques, l'hémagglutinine et la neuraminidase, désignées respectivement par les lettres H et N. L'hémagglutinine permet l'attachement du virus aux cellules respiratoires et la neuraminidase permet la libération des virions néo-formés lors de leur sortie par bourgeonnement de la cellule infectée. Chez les animaux, principal réservoir de virus influenza de type A, 18 sortes de H (H1 à H18), dont certaines découvertes en 2013, et 11 sortes de N (N1 à N11) ont été identifiées. Le sous-type d'un virus A correspond à sa formule antigénique combinant H et N. Les sous-types qui circulent actuellement chez l'homme sont H1N1 et H3N2. A l'intérieur d'un sous-type, les virus grippaux peuvent être regroupés en lignées génétiques ou "clades", elles-mêmes différenciées en "sous-clades". 

L'apparition d'un nouveau sous-type de virus influenza A chez l'homme peut entraîner une pandémie (épidémie mondiale). Les principales pandémies connues sont la grippe espagnole (1918-1920, responsable de 30 à 100 millions de morts), la grippe asiatique (1957-1958, un à 1,5 million de morts), la grippe de Hong Kong (1968-1969, 0,75 à un million de morts) et la grippe A (H1N1)pdm09 (2009-2010, 20 000 morts). La fin de la dernière pandémie a été annoncée par l'Organisation Mondiale de la Santé le 10 août 2010.

Les virus B sont responsables de grippes moins graves que les virus A. On ne distingue pas plusieurs sous-types de virus B comme pour les virus A. Cependant, les virus B peuvent appartenir à deux lignées différentes, la lignée Victoria et la lignée Yamagata.

Figure 1 : Anatomie du virus grippal.

Le virus se transmet de personne à personne par voie respiratoire, par l'intermédiaire de particules de salive et surtout d'aérosols émis lors de la toux ou des éternuements. Une certaine résistance des virus grippaux dans le milieu extérieur explique la possibilité d'une transmission manuportée et donc l'importance du lavage des mains dans la lutte contre la transmission.

Après une incubation de 24 à 48 heures, le début de la grippe est typiquement brutal et se caractérise par une fièvre élevée, des frissons, une asthénie intense, des courbatures, des céphalées, des douleurs diverses. On observe souvent des signes d’irritation laryngo-trachéale, bronchitique ou conjonctivale. Fièvre et douleurs durent trois ou quatre jours et la courbe thermique peut revêtir un aspect diphasique (le "V" grippal). Une guérison rapide est habituelle, mais la convalescence peut être longue, avec une asthénie persistante. La létalité (proportion de décès parmi les cas) peut être élevée aux âges extrêmes de la vie et chez les personnes atteintes de maladies chroniques : affections respiratoires, cardiovasculaires ou rénales chroniques, diabète… La gravité peut être due au virus lui-même (formes « toxiques ») ou aux surinfections bactériennes. 

La plupart des cas de grippe saisonnière admis en réanimation sont des personnes âgées de 65 ans et plus ou souffrant de maladie chronique, ou des femmes enceintes.

Le poids de la grippe est majeur chez l’enfant. Le risque d’infection concerne en particulier les enfants d’âge scolaire et ceux vivant en collectivité. Le risque d’hospitalisation est maximal dans la première année de vie et est alors équivalent à celui des adultes à risque. Le risque de décès est dix fois plus élevé dans la tranche d’âge des 1-12 mois, avec un risque maximal pour les moins de 6 mois, par rapport à la tranche d’âge des 5-9 ans. Les nourrissons de moins de 6 mois représentent une population à protéger en priorité du fait de risques de formes graves, d’hospitalisation et de décès et de l’absence de thérapeutique spécifique et de possibilité de vaccination dans cette tranche d’âge.

Un tableau d’aspect grippal peut être provoqué par de nombreux agents infectieux, viraux ou non, et peut lui-même être très variable, de sorte que l’on ne peut identifier la grippe « vraie » qu’au laboratoire, surtout au début d’un épisode épidémique. L’aspect épidémique lui-même, si emblématique de la grippe, n’est pas rigoureusement constant et peut être provoqué par d’autres virus : Paramyxovirus parainfluenzae, adénovirus, virus respiratoire syncytial…

En période épidémique, il est indispensable d’isoler des souches virales pour déterminer la souche circulante, apprécier l’efficacité des vaccins, adapter les mesures de contrôle et mettre à jour la composition des vaccins pour la saison suivante.

En période inter-épidémique, le diagnostic repose sur les examens biologiques. Les prélèvements doivent être faits dans les trois premiers jours qui suivent l’apparition des signes cliniques, de préférence en réalisant un écouvillonnage nasopharyngé. Les antigènes du virus grippal peuvent être détectés à l'aide de tests immunologiques rapides (immuno-fluorescence ou immuno-chromatographie). Le virus peut être isolé sur œufs de poule embryonnés ou sur cultures cellulaires, mais cet examen est réservé à des laboratoires spécialisés. La culture virale et les tests de biologie moléculaire permettent de déterminer le type de la souche (A ou B) et son sous-type s'il s'agit d'un type A. La détection du génome est actuellement la technique la plus sensible pour le diagnostic de la grippe, son utilisation est de plus en plus répandue. Le diagnostic sérologique de la grippe est peu utilisé en routine.

Les recommandations vaccinales

1. Vaccins disponibles.

1.1. Vaccins inactivés.

Il existe trois types de vaccins grippaux inactivés : 

  • à virus entier ; 
  • à virus fragmenté ; 
  • sous-unités à antigène de surface. 

Ces deux derniers sont de loin les plus utilisés, car moins réactogènes que les préparations à virus entier (dont il n'existe pas de vaccin commercialisé en France). Les vaccins à virions fragmentés (VAXIGRIPTETRA et FLUARIXTETRA) sont constitués de particules obtenues après dissociation du virus par un détergent. Les vaccins sous-unités à antigènes de surface (INFLUVAC et INFLUVAC TETRA) sont composés de neuraminidase et d'hémagglutinine virales purifiées après élimination des autres constituants.

Pour la saison 2018-2019, trois vaccins inactivés contre la grippe sont disponibles en pharmacie d'officine en France :

Le vaccin INFLUVAC ne sera pas disponible en pharmacie d'officine (sauf sur demande d'un médecin pour vacciner un enfant) mais il devrait être utilisé dans certaines collectivités qui ont passé commande de ce vaccin auprès du laboratoire Mylan.

1.2. Vaccin vivant atténué.

Le vaccin vivant atténué contre la grippe FLUENZ TETRA (utilisable de l'âge de 24 mois à 17 ans révolu), administré par voie nasale, ne sera pas commercialisé en France durant la saison grippale 2018-2019.

2. Recommandations vaccinales.

Ces recommandations sont basées sur les avis du Haut Conseil de santé publique du 23 avril 2010, du 25 juin 2010, du 24 septembre 2010, du 29 décembre 2010, du 17 décembre 2010, du 13 juillet 2011, du 21 octobre 2011, du 16 février 2012 et du 22 février 2013.

Une campagne de vaccination est lancée chaque année avant la saison hivernale. 

Le vaccin est gratuit pour les personnes chez lesquelles existent des recommandations vaccinales (cf chapitres "Recommandations générales" et "Recommandations particuliers").

2.1. Hémisphère nord.

La campagne de vaccination contre la grippe pour la saison hivernale 2018-2019 a commencé le 6 octobre 2018 et se poursuivra jusqu'au 31 janvier 2019

En février 2018, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a recommandé que les vaccins trivalents contre la grippe saisonnière qui seront utilisés au cours de la saison 2018-2019 dans l'hémisphère nord contiennent les antigènes de virus apparentés aux souches suivantes :

  • Souche A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09 : sans changement ;
  • Souche A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) : nouvelle souche en remplacement de la souche A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) utilisée lors de la saison précédente ;
  • Souche B/Colorado/06/2017 (lignée B/Victoria/2/87) : nouvelle souche en remplacement de la souche B/Brisbane/60/2008 utilisée lors de la saison précédente) ;
  • Souche B/Phuket/3073/2013 (lignée Yamagata/16/88) pour les vaccins tétravalents : sans changement.

Par comparaison à la composition du vaccin grippal 2018 pour l'hémisphère sud, la souche B de la lignée Victoria a été changée.

2.2. Hémisphère sud.

Nouvelle composition des vaccins grippaux pour l'hiver 2019 de l'hémisphère sud.

Il est recommandé que les vaccins quadrivalents à base d'œufs destinés à la saison grippale 2019 de l'hémisphère sud contiennent les quatre virus suivants (la comparaison avec la souche recommandée lors de la saison précédente de l'hémisphère sud est signalée entre parenthèses) :

  1. un virus analogue à A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09 (sans changement) ;
  2. un virus analogue à A/Switzerland/8060/2017 (H3N2) (au lieu de la souche A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016) ;
  3. un virus analogue à B/Colorado/06/2017, lignée B/Victoria/2/87 (au lieu de la souche B/Brisbane/60/2008)
  4. un virus analogue à B/Phuket/3073/2013, lignée B/Yamagata/16/88 (sans changement).

Les vaccins trivalents à base d'œufs destinés à la saison grippale 2019 de l'hémisphère sud devront contenir les trois première souches. On peut remarquer que la souche B de la lignée Victoria a été recommandée à la place d'une souche de la lignée Yamagata dans ces vaccins trivalents.

Par rapport au vaccin actuellement utilisé dans l'hémisphère nord, seule la souche A/Switzerland/8060/2017 (H3N2) est différente.

Enfin on peut noter une recommandation particulière de l'OMS cette année. Il est en effet recommandé que la souche de virus A (H3N2) des vaccins qui ne sont pas fabriqués à partir d'œufs (il s'agit de vaccins sur culture cellulaire) soit un virus similaire à A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016. Cette recommandation est fondée sur l'observation d'une meilleure réponse immunitaire contre les virus A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 lorsque ceux-ci sont obtenus par culture cellulaire, par comparaison avec une culture sur œufs. Cependant il n'existe pas actuellement en France de vaccin fabriqué sur culture cellulaire : tous sont fabriqués sur oeufs.

2.3. Vaccins trivalents et quadrivalents.

Dans un avis du 9 septembre 2016, le Haut Conseil de la santé publique estimait que "les données épidémiologiques et virologiques disponibles à ce jour en France n'apportent pas d'éléments nouveaux permettant, en l'absence de données d'efficacité clinique comparatives, de privilégier l'utilisation des vaccins quadrivalents par rapport aux vaccins trivalents inactivés, ni d'identifier une ou des populations chez lesquelles ce vaccin pourrait être recommandé de façon préférentielle." 

Malgré cette recommandation, seuls les vaccins grippaux quadrivalents seront disponibles à terme. De nouvelles données disponibles depuis la publication de l'avis du 9 septembre 2016 sont en faveur de l'utilisation de vaccins quadrivalents par rapport aux vaccins trivalents.

3. Où se faire vacciner ?

Il est possible de se faire vacciner chez son médecin traitant, mais aussi par une infirmière ou dans une pharmacie d'officine autorisée par l'Agence régionale de santé dans certaines régions (Auvergne-Rhône-Alpes, Nouvelle-Aquitaine, Occitanie et Hauts-de-France).

Le décret du 25 septembre 2018 relatif aux conditions de réalisation de la vaccination antigrippale par un infirmier ou une infirmière autorise les infirmières à administrer le vaccin antigrippal, y compris lors de la première injection, dans les conditions définies à l'article R4311-5-1 du code de la santé publique.

L'arrêté du 25 septembre 2018 élargit la liste des personnes que le pharmacien est autorisé à vacciner à l'officine. Dès la campagne de vaccination contre la grippe 2018/2019, les pharmaciens pourront vacciner toutes les personnes majeures concernées par les recommandations vaccinales en vigueur, à l'exception des personnes présentant des antécédents de réaction allergique sévère à l'ovalbumine (allergie à l'oeuf) ou à une vaccination antérieure. Les personnes recevant le vaccin contre la grippe pour la première fois, les personnes immunodéprimées, les femmes enceintes et les personnes sous traitement anticoagulant peuvent être vaccinées à l'officine.

Les sages-femmes peuvent vacciner (prescription et administration du vaccin) les femmes enceintes mais également son entourage et celui de l'enfant.

Les recommandations générales

  • Personnes âgées de 65 ans et plus.

Les recommandations particulières

1. Personnes, y compris les enfants à partir de l’âge de 6 mois et les femmes enceintes*, atteintes d’une des pathologies suivantes :

  • Affections broncho pulmonaires chroniques répondant aux critères de l’ALD 14 (asthme et bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO) ;
  • Insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique ;
  • Maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l’ALD mais susceptibles d’être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-réactivité bronchique ;
  • Dysplasie broncho-pulmonaire (traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique, oxygénothérapie prolongée ou traitement médicamenteux continu par corticoïdes, bronchodilatateurs ou diurétiques) ; 
  • Mucoviscidose ;
  • Cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une hypertension artérielle pulmonaire ou une insuffisance cardiaque ;
  • Insuffisances cardiaques graves ;
  • Valvulopathies graves ;
  • Troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours ;
  • Maladies des coronaires ;
  • Antécédents d’accident vasculaire cérébral ;
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot) ;
  • Paraplégie et tétraplégie avec atteinte diaphragmatique ;
  • Néphropathies chroniques graves ;
  • Syndromes néphrotiques ;
  • Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ;
  • Diabète de type 1 et de type 2 ;
  • Déficit immunitaire primitif ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantation d’organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines, sujets infectés par le VIH quels que soient leur âge et leur statut immunovirologique ;
  • Femmes enceintes sans facteur de risque spécifique (dès le premier trimestre de grossesse) ;
  • Personnes obèses (indice de masse corporel supérieur ou égal à 40) ;
  • Nouveau : personnes atteintes d'une hépatopathie chronique, avec ou sans cirrhose*.

* Avis daté du 22 février 2013.

2. Personnes séjournant dans un établissement ou service de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement, quel que soit leur âge.

3. Entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis : prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de broncho dysplasie (traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique, oxygénothérapie prolongée ou traitement médicamenteux continu par corticoïdes, bronchodilatateurs ou diurétiques) et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d’une affection de longue durée.

4. Pour les femmes sans facteur de risque spécifique qui accouchent durant la période de circulation virale, et dont l’enfant présente des facteurs de risque, une vaccination est recommandée et devrait être pratiquée à la maternité.

Les recommandations professionnelles

  • Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère ;
  • Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides).

Le schéma vaccinal

De 6 mois à 35 mois :

  • Primovaccination : 2 demi-doses à un mois d'intervalle (0,25 ml chacune)
  • Sinon : 1 demi-dose (0,25 ml)

De 3 à 8 ans :

  • Primovaccination : 2 doses à un mois d'intervalle (0,5 ml)
  • Sinon : 1 dose (0,5 ml)

A partir de 9 ans :

  • 1 dose (0,5 ml)

Le vaccin grippal vivant atténué administré par voie nasale FLUENZ TETRA peut être utilisé chez les enfants âgés de 2 ans à 17 ans. L’intérêt de ce vaccin en primo-vaccination grippale est souligné, et ce d’autant plus que l’enfant est plus jeune. Le schéma vaccinal comporte l’instillation de 0,1 ml de vaccin dans chaque narine. Comme tout vaccin vivant, le vaccin FLUENZ TETRA ne doit pas être administré aux enfants ou adolescents qui sont immunodéprimés ou qui ont dans leur entourage une personne immunodéprimée. Ce vaccin ne sera pas commercialisé en France pour la saison hivernale 2018-2019.

Les données épidémiologiques

Les dernières données épidémiologiques sont disponibles ici.

Les données de couverture vaccinale

Dans les populations pour lesquelles la vaccination contre la grippe est recommandée, notamment les adultes de 65 ans ou plus, la couverture vaccinale est nettement inférieure à l'objectif de 75 % (seulement environ 50 % dans le groupe des personnes âgées de 65 ans ou plus, en baisse constante depuis 2009).

Les dernières données de couverture vaccinale sont disponibles ici.