Variole-Mpox

1. Définitions

La variole est une maladie infectieuse virale strictement humaine due au virus de la variole, transmise directement de personne à personne, le plus souvent par contact direct. Elle se présente sous la forme d’une dermatose pustuleuse, ressemblant à une forme grave de varicelle. Son éradication totale a été officiellement déclarée par l’OMS en 1980. On craint sa réémergence sous la forme d'un attentat bioterroriste.

La variole du singe (ou variole simienne, ou monkeypox ou mpox) est une zoonose virale (maladie animale transmissible à l’Homme) rare due au virus Monkeypox (MPXV), transmise essentiellement par des rongeurs sauvages ou des primates à l’homme, puis de personne à personne par gouttelette ou contact rapproché en particulier au sein du foyer familial ou en milieu de soins. Les symptômes sont comparables à ceux de la variole mais la maladie est moins sévère. Depuis mai 2022 des cas autochtones (c’est-à-dire sans lien avec l’Afrique) ont été rapportés dans de nombreux pays du monde.

À la suite d'une série de consultations avec des experts mondiaux, l'OMS commencera à utiliser un nouveau terme privilégié, "mpox", comme synonyme de variole du singe. Les deux noms seront utilisés simultanément pendant un an, le temps de supprimer progressivement le terme "monkeypox".

2. Agents pathogènes

La variole et le mpox sont des orthopoxviroses. Elles sont causées par des virus de la famille des Poxviridae, elle-même composée de deux sous-familles, les Entomopoxvirinae qui infectent les insectes, et les Chordopoxvirinae.

Les Chordopoxvirinae comprennent 18 genres qui peuvent infecter diverses espèces de vertébrés. Des infections humaines ont été rapportées pour 5 genres (Molluscipoxvirus, Orthopoxvirus, Parapoxvirus et Yatapoxvirus).

Le genre Orthopoxvirus comprend 12 espèces parmi lesquelles on distingue en particulier :

• Le virus responsable de la variole humaine appelé virus de la variole, un virus strictement humain ;
• Le virus Cowpox responsable de rares infections cutanées chez l’homme transmises par contact avec un vertébré infecté (rongeur sauvage, animal de compagnie, bovin …) ;
• Le virus de la vaccine (virus proche du virus Cowpox mais dont l'origine est inconnue) ;
• le virus du monkeypox (MPXV) responsable du mpox.

Sur la base des caractéristiques cliniques et épidémiologiques, et en reliant les études génotypiques, trois clades du MPXV ont été identifiés :

• le Clade I qui correspond à l’ancien clade du bassin du Congo a été associé à un taux de mortalité plus élevé (environ 10 %) et semble se transmettre plus fréquemment entre les humains ;
• les clades IIa et IIb correspondent à l’ancien clade Ouest-africain.

Les clades I et IIa correspondent à la majorité des MPOXV associés aux épidémies rapportées en Afrique Centrale et de l’Ouest, et aux épisodes localisés dans les pays du nord, provenant à la fois d'hôtes humains et non humains.

Le clade IIb est lié aux épidémies et cas importés de 2017-2019 ; il comprend différentes lignées dont la lignée B.1 qui correspond aux génomes de MPXV qui circulent largement au cours de l’épidémie mondiale de 2022.

Les Orthopoxvirus sont sensibles aux désinfectants usuels, notamment l'eau de Javel. Le MPXV est inactivé par la chaleur en moins de 5 min à 70 °C et moins de 15 min à 60 °C, sans différence entre les virus des clades 1 et 2.

Les orthopoxviroses dont la variole sont des maladies à déclaration obligatoire.

3. Variole humaine

La variole humaine était une maladie contagieuse d’origine virale dont l'éradication a été déclarée officiellement par l'OMS le 8 mai 1980.

La variole était transmise directement de personne à personne, le plus souvent par contact direct.

Elle se présentait comme une dermatose pustuleuse, ressemblant à une forme grave de varicelle, mais évoluant en une seule poussée (toutes les lésions étant du même âge et identiques).

Après une période d’incubation de 12 à 14 jours, apparaissait une fièvre, des céphalées, un état de prostration et des douleurs musculaires. Puis une éruption apparaissait sur les muqueuses de la bouche et du pharynx, sur le visage et les bras, pour ensuite atteindre le tronc et les membres inférieurs. L’éruption évoluait progressivement vers la formation de pustules puis de croûtes.

La variole existait sous deux formes : la variole majeure (mortalité de 30 %) et la variole mineure (mortalité inférieure à 1 %). Plus de 90 % des cas de variole étaient caractéristiques ce qui permettait un diagnostic clinique, excepté la forme hémorragique et la forme maligne.

La variole laissait de séquelles cutanées (visage grêlé).

4. Variole du singe (mpox)

4.1. Clinique

La période d'incubation (intervalle entre l'infection et l'apparition des symptômes) du mpox est généralement de 6 à 13 jours, mais peut aller de 5 à 21 jours.

L'infection peut être divisée en deux périodes :

• la période d'invasion (dure entre 0 et 5 jours) caractérisée par de la fièvre, des maux de tête intenses, des lymphadénopathies (gonflement des ganglions lymphatiques), des douleurs dorsales, des myalgies (douleurs musculaires) et une asthénie intense (manque d'énergie). La lymphadénopathie est une caractéristique distinctive de la variole du singe par rapport à d'autres maladies qui peuvent initialement sembler similaires (varicelle, rougeole, variole).
• l'éruption cutanée commence généralement dans les 1-3 jours suivant l'apparition de la fièvre. L'éruption tend à être plus concentrée sur le visage et les extrémités que sur le tronc. Elle touche le visage (dans 95 % des cas), ainsi que la paume des mains et la plante des pieds (dans 75 % des cas). Sont également touchées les muqueuses buccales (dans 70 % des cas), les organes génitaux (30 %) et les conjonctives (20 %), ainsi que la cornée. L'éruption évolue de façon séquentielle, passant des macules (lésions à base plate évoluant sur 1 à 2 j) aux papules (lésions fermes légèrement surélevées évoluant sur 1 à 2 j), aux vésicules (lésions remplies de liquide clair évoluant sur 1 à 2 j), aux pustules (lésions remplies de liquide jaunâtre évoluant sur 5 à 7 j) et aux croûtes (durée de 7 à 14 j) qui se dessèchent et tombent. Le nombre de lésions varie de quelques-unes à plusieurs milliers. Dans les cas graves, les lésions peuvent fusionner jusqu'à ce que de grandes parties de la peau se détachent. La variole du singe est généralement une maladie autolimitée dont les symptômes durent de 2 à 4 semaines.

Les groupes les plus à risque d'évoluer vers une maladie grave dans les pays africains sont les enfants, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées, y compris les personnes atteintes d'une infection par le VIH non contrôlée.

Bien que la vaccination contre la variole ait été protectrice dans le passé, aujourd'hui les personnes âgées de moins de 40 à 50 ans (selon le pays) peuvent être plus sensibles à la variole du singe en raison de l'arrêt des campagnes de vaccination contre la variole dans le monde entier après l'éradication de la maladie.

Les complications du mpox peuvent inclure des infections secondaires, une broncho-pneumonie, une septicémie, une encéphalite et une infection de la cornée entraînant une perte de la vision. On ignore dans quelle mesure une infection asymptomatique peut se produire.

Des issues défavorables de la grossesse, y compris des pertes de grossesse spontanées et des mortinaissances, ont été rapportées dans des cas d'infection confirmée par le MPXV pendant la grossesse. Des cas d'accouchement prématuré et d'infection néonatale par la variole ont également été signalés. La fréquence et les facteurs de risque de gravité et d'issue défavorable de la grossesse ne sont pas connus.

Le taux de létalité associé au mpox est hétérogène et varie de 1 % à 12 % pour les cas d'infection par le clade 1 en Afrique centrale à moins de 0-1 % pour la plupart des épidémies causées par le clade 2a., à l’exception d’une épidémie au Nigéria (2017-18) qui a entraîné un taux de létalité de 3-6 %, avec plusieurs décès parmi les personnes immunodéprimées séropositives.

Caractéristiques cliniques de l’épidémie extra-africaine de 2022 par rapport aux épidémies précédentes de mpox

Un article récent publié dans la revue Lancet décrit les caractéristiques de l’épidémie de 2022.

L’épidémie actuelle touche en général des hommes (97 à 100 % des cas selon les séries) adultes (âge moyen entre 37 et 41 ans selon les séries) ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH).

La période d'incubation est de 6 à 7 jours.

Les symptômes systémiques sont fréquents et peuvent survenir avant l'éruption (stade prodromique) ou peu après l'apparition de l'éruption (stade clinique précoce), bien que des éruptions sans maladie systémique ont été rapportés. Dans cette épidémie, un gonflement généralisé des généralisé des ganglions lymphatiques n'a pas été couramment observé.

L’éruption :

• Les lésions peuvent être présentes à différents stades simultanément et leur évolution ne se fait pas toujours selon la chronologie attendue ;
• Le nombre de lésions est inférieur à 10 dans 60 à 66 % des cas (0 % dans les épidémies antérieures) et supérieur à 100 dans 0 à 4 % des cas (20 à 42 % des cas dans les épidémies antérieures). L’éruption peut même se limiter à une lésion unique.
• Les lésions sont en général localisées sur une à trois régions du corps seulement ;
• Localisation : les lésions apparaissent souvent dans les zones génitales (55-61 %) et anorectales (34-44 %) ou dans la bouche (14-43 %) ; l'éruption cutanée n'apparaît pas toujours sur les paumes ou la plante des pieds (0-10 %) ;
• Les lésions sont souvent décrites comme douloureuses jusqu'à la phase de guérison où elles deviennent des démangeaisons (croûtes).

Des symptômes rectaux [douleur rectale (14-36 %), proctite (11-25 %)], un mal de gorge (17-36 %), une difficulté à avaler liée à un ulcère de l'amygdale ou du pharynx (5-14 %) ou un œdème du pénis (8-16 %) ont été fréquemment signalés dans l'épidémie actuelle.

Par contre les complications à type d’infection bactérienne secondaire des lésions (3-4 %), de conjonctivite (1 %) ou de pneumopathies sont moins fréquentes que lors des épidémies antérieures.

Le taux d’hospitalisation varie de 1 à 13 %. A ce stade, les cas rapportés sont majoritairement bénins, et peu de décès ont été signalés.

La maladie dure généralement de 2 à 4 semaines.

4.2. Transmission

La transmission du MPXV peut se faire de l’animal à l’homme et de manière interhumaine.

Bien que le MPXV ait été isolé chez plusieurs rongeurs et animaux non primates en Afrique (écureuils à corde, écureuils arboricoles, rats de Gambie, loirs, hérisson d’Afrique, opossum et différentes espèces de singes), le réservoir animal exact du virus est encore inconnu et il est suggéré que les singes et les humains soient des hôtes fortuits de l'infection.

Les transmission de l'animal à l'homme (zoonotique) peuvent se produire à la suite d'expositions non invasives à des animaux infectés par contact avec le sang, les fluides corporels ou les lésions cutanées ou muqueuses d'animaux infectés (par exemple, en touchant l'animal, en nettoyant sa cage, en chassant ou en transformant sa viande) ou à la suite d'une morsure ou d'une griffure d'un animal infecté. La consommation de viande mal cuite et d'autres produits animaux provenant d'animaux infectés est un mode de transmission mal documenté. Dans un avis du 24 juin 2022, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) a établi la liste des épidémies dans lesquelles la consommation d’aliment a été suspecté (seule la consommation de viande de brousse est identifiée).

La transmission interhumaine

La période infectieuse dure depuis l'apparition des manifestations cliniques jusqu'à ce que toutes les lésions cutanées soient recouvertes de croûtes et que la réépithélialisation ait eu lieu.

La transmission peut résulter d'un contact étroit avec des sécrétions respiratoires de type gouttelettes (salive, éternuements, postillons…) ou des lésions cutanées d'une personne infectée. La transmission par les particules respiratoires sous forme de gouttelettes nécessite généralement un contact prolongé en face à face. Le contact direct avec des plaies ou des lésions infectieuses sur les muqueuses a été le principal mode de transmission pendant l'épidémie de 2022, et l'ensemble des données confirment que le contact sexuel intime est la principale voie de transmission, la voie respiratoire jouant un rôle moins important.

La transmission peut également se faire par le placenta, de la mère au fœtus (ce qui peut entraîner une infection congénitale) ou lors de contacts étroits pendant et après la naissance.

La transmission percutanée a été rapportée après des blessures par piqûre d'aiguille à partir de fournitures utilisées pour collecter des échantillons de lésions cutanées.

La transmission indirecte à partir d’objets récemment contaminés dans l’environnement du malade est possible mais son importance, en particulier dans l’épidémie actuelle, semble limitée.

4.3. Diagnostic

La confirmation diagnostique de variole simienne est biologique par l’identification du virus notamment par méthode d’amplification génique (qPCR ou RT-PCR).

Qui doit bénéficier d’un test à visé diagnostique ?

• Cas suspect : prélèvement systématique.
• Cas possible : prélèvement indiqué ; par exception, le test peut ne pas être réalisé si les symptômes cliniques sont suffisamment évocateurs, qu’il y a un contexte de risque d’exposition au virus, qu’il n’y a pas de signes de gravité, et que les diagnostics différentiels ont été écartés [herpes virus (notamment varicelle mais lésions d’âge différents épargnant paumes et plantes), rougeole, variole (pas d’adénopathies), infections bactériennes cutanées, syphilis, gale, allergies].
• Cas probable : pas de test systématique (la forte présomption clinique et un lien avec un cas confirmé suffisent en principe à la catégorisation).
• Absence de symptômes : pas de test.

Quels prélèvements ?

Trois types de prélèvements son préconisés et à prioriser selon l’ordre suivant : prélèvement des muqueuses, prélèvement cutané (croûtes, écouvillon sec en frottant plusieurs vésicules, voire biopsie pour les lésions sèches) et enfin prélèvement oropharyngé à faire par écouvillonnage en cas de poussée éruptive dans la bouche ou la gorge, mais aussi de façon systématique du fait de sa sensibilité dès la phase prodromique. Un à deux prélèvements suffit.

Le prélèvement sanguin est peu rentable. Les prélèvements respiratoires ou de liquide céphalo-rachidien (LCR) sont à discuter en cas suspicion d’atteinte pulmonaire ou neurologique.

Les prélèvements peuvent être réalisés en établissement de santé ou par tout laboratoire de biologie médicale, en respectant les consignes de sécurité, et transmis si besoin à un laboratoire compétent pour l’analyse.

Quel test utiliser ?

Le diagnostic se fait par test génomique (PCR spécifique MPXV ou PCR de genre orthopoxvirus) en utilisant un test validé par le CNR des Orthopoxvius dont la liste est régulièrement mise à jour.

Qui fait le test ?

Le MPXV est un agent biologique de classe 3. Le transport des échantillons relève de règles de biosécurité précisent, mais une dispense d’autorisation de transport est prévue pour des échantillons utilisés aux seules fins d’une analyse de biologie médicale.

Le traitement des échantillons à visée diagnostique d’un patient suspect de mpox relève d’un laboratoire de niveau de confinement 3 (LSB3) sous un poste de sécurité microbiologique (PSM) de type 2. Cependant, dans le cas où la manipulation des échantillons dans un LSB3 occasionne une perte de chances pour le patient, la manipulation peut s’envisager dans un laboratoire de niveau de confinement 2 (LSB2), sous un PSM de type 2, en respectant les mêmes pratiques de travail que dans un LSB3. A noter que la culture du virus reste néanmoins, dans tous les cas, soumise à un niveau de confinement 3.

La confirmation par le CNR des résultats n’est pas nécessaire. Toutefois, il est recommandé d’envoyer l’ADN viral au CNR pour enrichir la collection biologique nationale. Cet envoi nécessite de disposer d’une autorisation « Micro-Organismes et Toxines » (MOT) qui est automatiquement générée dès la demande pour les envois vers le CNR de l'IRBA (et la CIBU de l'Institut Pasteur).

4.4. Prévention du mpx

4.4.1. Prévenir la transmission par l’isolement de la personne malade et les gestes barrières

Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a actualisé le 8 juillet 2022 ses précédents avis sur les mesures de prévention vis-à-vis de la transmission du Monkeypox virus (MPXV). Elles sont résumées ici.

En milieu de soins

Les mesures de prévention en milieu de soins concernent le personnel soignant, le patient et les visiteurs ainsi que les mesures de nettoyage et désinfection de l’environnement du patient.

• Isolement géographique du patient en chambre individuelle jusqu’à la tombée des croûtes et la réépithélisiation des lésions ;
• Limitation des déplacements du patient ;
• Les précautions à mettre en place ;
• Précautions standards pour tous les soins des cas confirmés ou suspects ;
• Précautions complémentaires air + contact: hygiène des mains avec solution hydroalcoolique, masque FFP2, lunettes ; en cas de contact avec les lésions ou l’environnement du patients : gants et surblouse renforcée par tablier ou surblouse étanche en cas de contact physique avec le patient ;
• Eviter les actes risquant de générer la mise en suspension de matières sèches issues des lésions cutanées (ventilateur, balayage à sec…) ;
• Entretien des locaux : nettoyage et désinfection avec un désinfectant virucide ;
• Gestion de l’ensemble des déchets selon la filière DASRI.

Au domicile :

• Isoler au mieux possible le patient (cas confirmé) jusqu’à la tombée des croûtes et la réépithélisiation des lésions : pièce séparée, si possible toilettes et salle de bain dédié, matériel dédié au seul malade (affaire de toilettes, vaisselle…) ;
• Distance de 2 m ; port d’un masque chirurgical si non respecté ;
• Utilisation d’équipements de protection individuelle (EPI) : port du masque chirurgical dans l’environnement du patient et gants à usage unique en cas de contact ;
• Hygiène des mains renforcée pour tous
• Entretien des locaux : nettoyage humide et désinfection des sols et des surfaces avec un produit détergent / désinfectant du commerce ;
• Lavage des couverts / vaisselle à part ;
• Lavage du linge à 60 °C ;
• Élimination des déchets dans les poubelles ménagères dans un sac scellé doublement emballé dans un second sac.

En matière de sexualité : pour les cas probables et confirmés, abstention de rapports sexuels pendant l’isolement, rapport sexuels protégés jusqu’à 8 semaines après la fin de la période de contagiosité.

Mesures de prévention pour le grand public et certaines populations particulières :

Les mesures de prévention pour le grand public et certaines populations particulières, notamment dans les rassemblements et événements festifs sont également précisées ; le HCSP rappelle que seules les personnes en contact physique étroit avec une personne présentant une infection symptomatique à MPXV sont exposées au risque d’être contaminées par ce virus, que les personnes infectées ou suspectes d’être infectées par le MPXV ne doivent pas participer à des rassemblements et événements festifs impliquant des contacts physiques intimes ou sexuels entre les participants.

Mesures complémentaires :

Dans le cadre de l’épidémie actuelle un ensemble de recommandations complémentaires ont été émises. Il s'agit de :

• Mesures de prévention des risques de transmission du virus Monkeypox par les produits sanguins labiles, les greffons et autres éléments du corps humain.
• Mesures visant la prévention des risques de transmission par l'alimentation.
• Mesures visant la prévention des risques de transmission aux animaux domestiques.

4.4.2. La recherche et la surveillance des cas contacts

Les personnes pour lesquelles le diagnostic de mpox a été confirmé doivent faire l’objet d’une investigation destinée à déterminer l’origine la plus probable de leur contamination. Leurs personnes-contacts à risque sont listées (voir définition).

Il est recommandé aux personnes contacts à risque de surveiller 2 fois par jour leur température pendant 3 semaines après le dernier contact à risque avec le cas probable ou confirmé, la fièvre signant le début de la contagiosité et étant plus précoce que l’éruption.

En cas de fièvre ou d’éruption, les personnes contact à risque ne doivent pas se rendre chez leur médecin ou aux urgences mais sont invitées à appeler le centre 15.

4.4.3. Vaccination

(se référer au chapitre spécifique)

4.4.4. Traitement

Le traitement est avant tout symptomatique (antihistaminique en cas de prurit, antalgique).

Dans la situation où un traitement spécifique est à envisager pour un patient atteint d’une forme grave de la maladie (après discussion collégiale, en fonction de la symptomatologie, des complications et du terrain du patient), le Tecovirimat est le traitement à utiliser en première intention.

Le tecovirimat a obtenu une autorisation de mise sur le marché européenne (AMM) sous circonstances exceptionnelles le 6 janvier 2023 dans le traitement des infections à virus Smallpox, Monkeypox et Cowpox chez les adultes et les enfants pesant au moins 13 kg. Il est également indiqué dans le traitement des complications dues à la réplication du virus de la vaccine après la vaccination antivariolique.

Cet antiviral est réservé à ce stade aux établissements de santé ou centres prenant en charge des patients infectés par le MPXV.

La durée de traitement recommandée est de 14 jours, à débuter le plus tôt possible après le diagnostic. Il est administré par voie orale à une posologie adaptée au poids.

4.5. La déclaration obligatoire (DO)

Cas possibles : les cas possibles non testés doivent être signalés à l’ARS en utilisant la fiche de DO, en choisissant la mention « non » à la variable « Confirmation biologique du diagnostic » mais en complétant tous les autres items de la fiche. En l’absence de test, le cas reste possible.

Cas probable : une fiche de DO doit être adressée à l’ARS.

Cas confirmé : DO

En complément de la DO, il faut contacter au plus tôt l’ARS pour les cas adultes féminins et les cas pédiatriques, pour lesquels des investigations renforcées doivent être menées par l’ARS dans les meilleurs délais.

Encadré : Définitions épidémiologiques

1. Définition d'un cas de monkeypox

a. Patient suspect = signes cliniques évocateurs uniquement

Un patient suspect d’infection par le virus MKP est une personne présentant une éruption cutanée ou muqueuse génitale, anale ou buccale, évocatrice de MKP, isolée (sans autre signes simultanés), précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (>38°C), d’adénopathies ou d’une odynophagie.

b. Cas possible = signes cliniques évocateurs + exposition à risque d’infection

Un cas possible d’infection par le virus monkeypox est une personne présentant une éruption cutanée ou muqueuse génitale, anale ou buccale, évocatrice de MKP, isolée (sans autre signes simultanés), précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), d’adénopathies ou d’une odynophagie, avec au moins l’une des expositions suivantes dans les 3 semaines précédant le début des signes :

• Retour d’un voyage dans un pays d’Afrique où le virus circule habituellement ; ou
• Partenaires sexuels multiples, quelle que soit l’orientation sexuelle ; ou
• Homme ayant des rapports sexuels avec des hommes.

c. Cas probable = signes cliniques évocateurs + contact à risque d’un cas confirmé

Un cas probable d’infection par le virus monkeypox est une personne présentant une éruption cutanée ou muqueuse génitale, anale ou buccale, évocatrice de monkeypox, isolée (sans autre signes simultanés), précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), d’adénopathies ou d’une odynophagie,

ET un contact à risque (définition infra) avec un cas confirmé en France, ou dans un autre pays.

d. Cas confirmé = qPCR ou RT-PCR spécifique monkeypox ou générique Orthopoxvirus

Un cas confirmé d’infection par le virus monkeypox est une personne avec :

• un résultat positif de qPCR ou RT-PCR spécifique du virus monkeypox, ou
• un résultat positif en qPCR générique du genre Orthopoxvirus, associée ou non à un résultat de séquençage partiel spécifique du virus monkeypox.

2. Définition des personnes-contact

a. Personnes-contact à risque

a.1. Toute personne ayant eu un contact non protégé sans notion de durée (Cf. infra mesures de protection efficaces) avec la peau lésée ou les fluides biologiques d’un cas probable ou confirmé symptomatique, quelles que soient les circonstances y compris rapport sexuel, actes de soin médical ou paramédical, ou un contact physique indirect par le partage d’ustensiles de toilette, ou le contact avec des textiles (vêtements, linge de bain, literie) ou de la vaisselle sale utilisés par le cas probable ou confirmé symptomatique.

a.2. Toute personne ayant eu un contact non protégé (Cf. infra mesures de protection efficaces) à moins de 2 mètres pendant 3 heures avec un cas probable ou confirmé symptomatique (ex. ami proche ou intime, partenaire sexuel habituel même en l’absence de rapports sexuels, personnes partageant le même lieu de vie sans lien intime, voisin pour un transport de longue durée, personnes partageant le même bureau, acte de soin ou d’hygiène, même classe scolaire, salle de TD universitaire, club de sport pour les sports de contacts, salles de sports, ...).

b. Personne-contact à risque négligeable :

• Toute personne ayant eu un contact à risque tel que décrit ci-dessus en présence de mesures de protection efficaces respiratoires portées par le cas ou le contact, et de mesures de protection efficaces contact portées par la personne-contact. Les mesures de protection efficaces vis-à-vis du contact physique direct sont le port de gants étanches (latex, nitrile, caoutchouc), et vis-à-vis du contact respiratoire sont les masques chirurgicaux et FFP2, et les hygiaphones.
• Toute autre situation.

1. Les vaccins

Il existe des vaccins anti-varioliques de première, deuxième et troisième génération.

Les vaccins antivarioliques de première et de seconde génération ne sont pas à proprement parler des vaccins vivants atténués ; ils contiennent le virus de la vaccine, un virus proche du virus de la variole dont l'origine n'est pas connue avec précision, capable d'immuniser les personnes qui le reçoivent en provoquant une maladie très atténuée par rapport à la variole.

1.1. Vaccins de première génération

Ces vaccins historiques étaient produits sur peau de moutons ou de veaux vivants. Il en existe encore des stocks. Les vaccins de première génération peuvent entrainer des effets indésirables graves :

• encéphalite et encéphalopathie post-vaccinale (de cinq à plusieurs centaines par million de personnes vaccinées) ;
• eczema vaccinatum(favorisé par un eczéma pré-existant) ;
• vaccine progressive (vaccinia necrosum), complication grave survenant notamment chez les personnes immunodéprimées ;
• vaccine généralisée : plus fréquente que la vaccine progressive mais d’évolution généralement favorable ; inoculation accidentelle, de l’ordre de 60 pour 100.000 vaccinés, guérissant le plus souvent ;
• complications cardiaques, essentiellement à type de myo-péricardites, révélées par les campagnes intensives de revaccination menées aux Etats-Unis depuis 2001.

Ces risques de complications avaient légitimement justifié un nombre important de contre-indications.

1.2. Vaccins de deuxième génération

Le virus de la vaccine est produit sur culture cellulaire à partir des souches vaccinales historiques. Ils offrent une meilleure qualité microbiologique mais sont associés aux mêmes risques d’effets indésirables qu’un vaccin de première génération. Exemple : vaccin ACAM2000 (autorisé aux Etats-Unis et en Australie).

1.3. Vaccins de troisième génération

Des vaccins plus récents, dits de troisième génération, ont été mis au point. Il s'agit notamment du virus vivant modifié de la vaccine Ankara, fabriqué par le laboratoire danois Bavarian Nordic. La souche virale utilisée (modified vaccinia Ankara virus de Bavarian Nordic ou MVA-BN) a été fortement atténuée et présente l’avantage d’être non réplicative (elle ne peut pas se multiplier dans l’organisme humain), contrairement aux vaccins de première génération et de deuxième génération. Le vaccin MVA-BN est globalement bien toléré. Les effets indésirables les plus fréquents (chez plus d'un vacciné sur 10) associés à l'administration du vaccin MVA-BN sont sans gravité. Il s'agit de réactions au site d'injection (douleur, rougeur, gonflement, induration, démangeaisons) et de réactions générales telles que douleurs musculaires, maux de tête, fatigue, nausées, myalgies et frissons. Les personnes atteintes de dermatite atopique peuvent présenter des réactions cutanées locales plus intenses (telles que rougeur, gonflement et démangeaisons) et d'autres symptômes généraux (tels que maux de tête, douleurs musculaires, sensation de malaise ou de fatigue), ainsi qu'une poussée ou une aggravation de leur état cutané.

Plusieurs études ont montré que la vaccination préalable contre la variole avec un vaccin de première ou de deuxième génération était efficace à environ 85 % pour prévenir la variole du singe et qu’elle permettait d’atténuer les symptômes de la maladie.

L'efficacité de MVA-BN contre le mpox a été extrapolée à partir d'essais d'immunogénicité chez l'homme et de données d'efficacité provenant d'études précliniques en comparaison avec le vaccin de deuxième génération ACAM2000.

Le vaccin MVABN est disponible dans différents pays sous plusieurs noms, chacun d'eux étant associé à une procédure d'autorisation de mise sur le marché spécifique (notamment Imvanex en Europe, Jynneos aux Etats-Unis ou Imvamune au Canada). Des doses du vaccin Jynneos ont été importées des Etats-Unis pour vacciner contre la variole du singe, dans un contexte d'approvisionnement tendu.

2. Efficacité et sécurité

Elles sont décrites précisément et commentées dans les fiches vaccins de MesVaccins.net (un lien renvoie chaque nom de vaccin vers la fiche correspondante). Les données de terrain issues des vaccinations mises en œuvre dans le cadre de l’épidémie en cours depuis mai 2022 sont détaillées dans le chapitre « Données épidémiologiques ».

Pas de recommandations générales (c'est-à-dire des recommandations déterminées uniquement par l'âge ou le sexe).

Vaccination des professionnels en contact à risque avec un malade atteint de mpox.

La Haute Autorité de santé ne recommande pas, à ce stade, la vaccination systématique en préexposition des professionnels à très haut risque d’exposition professionnelle au mpox (notamment les professionnels des laboratoires et des centres de référence travaillant sur du matériel à orthopoxvirus, ou les professionnels de santé amenés à prendre en charge un nombre importants de patients potentiellement infectés). Ces professionnels sont en effet considérés comme étant à très faible risque étant donné que les mesures d’hygiène habituelles et le port d’équipement de protection individuelle permettent de se prémunir d’une infection. Cependant, une vaccination en préexposition pourra être envisagée, au cas par cas, notamment en raison de leur exposition au virus, de facteurs de risques individuels de formes graves ou à leur demande.

1. Épidémiologie descriptive du mpox

(mise à jour en janvier 2023)

Le Mpox a été découvert pour la première fois chez des singes macaques (Macaca fascicularis) lors d'une épidémie non mortelle dans une animalerie de Copenhague.

Actuellement, l’OMS considère que les pays endémiques de la variole du singe sont le Bénin, le Cameroun, la République centrafricaine, la République Démocratique du Congo, le Gabon, le Ghana (identifié chez les animaux uniquement), la Côte d'Ivoire, le Liberia, le Nigeria, la République du Congo, la Sierra Leone et le Sud-Soudan.

1.1. En zone d’endémicité

En août 1970, le premier cas humain de mpox a été identifié chez un enfant de 9 ans présentant des lésions cutanées vésiculaires semblables à celles de la variole dans le village de Bukenda, dans la région équatoriale de la République Démocratique du Congo (RDC). Des études rétrospectives révéleront des cas identiques entre 1970 et 1971 en Côte d’Ivoire, Liberia, Nigeria, et Sierra Leone.

De 1970 à 1979, 47 cas humains de mpox ont été rapportés en Afrique de l’Ouest Centrale, dont 37 en RDC.

De 1981 à 1986, dans un cadre de surveillance renforcée suite à la déclaration d’éradication de la variole, 138 cas ont été identifiés. Les enfants étaient les plus touchés et une origine zoonotique était identifiée dans 70 % des cas. Dans les 10 années suivantes, le nombre de cas a diminué.

En 1996, une augmentation brutale du nombre de cas a été rapportée en RDC.

Par la suite plusieurs épidémies seront rapportées en particulier :

• République du Congo : plusieurs épidémies ont été rapportées depuis 2003, avec pour l’OMS 132 cas suspects rapportés ces 5 dernières années, dont 80 % dans la province de Likouala.
• République Centrafricaine : 40 foyers entre 2001 et 2021 (99 cas), dont 40 % après contact avec un animal.
• Nigeria : le pays a rapporté en 2017 la plus grande épidémie de mpox signalée à ce jour en Afrique de l’Ouest. Cette épidémie multi-états représentait plus de 150 cas suspects ou confirmés. La distribution des cas et des contacts suggérait une transmission primaire zoonotique et secondaire interhumaine. Des cas ponctuels ont été régulièrement signalés par la suite. Une nouvelle recrudescence des cas de mpox a commencé en mai 2022 avec une activité comparable à celle de 2017.
• RDC : le pays rapporte depuis 2005 plus de 1 000 cas annuels de mpox.

1.2. Infections à MPOXV en dehors des zones d’endémicité

En 2003, le premier foyer de mpox en dehors de sa région d'endémie, a été enregistré aux États-Unis, et indirectement lié à l'infection de diverses espèces de rongeurs importées d'Afrique de l'Ouest.

En lien avec le Nigeria, des cas importés de mpox humain ont été signalés :

• au Royaume-Uni (septembre 2018 : 3 cas dont un cas secondaire chez un soignant ; décembre 2019 : un cas, mai 2021 au Pays de Galles : trois cas au sein d’un même foyer dont probablement 2 cas secondaires) ;
• en Israël (octobre 2018 : un cas) ;
• à Singapour chez un ressortissant nigérian (mai 2019) ;
• aux Etats-Unis (juillet 2021 : un cas au Texas, novembre 2021 : un cas dans le Maryland).

Depuis début mai 2022, des cas de mpox ont été signalés dans des pays où la maladie n'est pas endémique, et continuent d'être signalés dans plusieurs pays endémiques. La plupart des cas confirmés ayant des antécédents de voyage ont signalé avoir voyagé dans des pays d'Europe et d'Amérique du Nord, plutôt qu'en Afrique occidentale ou centrale, où le virus MPXV est endémique. C'est la première fois que de nombreux cas et cas groupés de mpox sont signalés simultanément dans des pays endémiques et non endémiques, dans des zones géographiques très disparates.

La plupart des cas signalés jusqu'à présent ont été identifiés par le biais des services de santé sexuelle ou d'autres services de santé dans des établissements de soins de santé primaires ou secondaires et concernent principalement, mais pas exclusivement, des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

Au niveau mondial

Le dernier bilan de cette épidémie multi-pays en date du 5 janvier 2023 fait état de 83 943 cas confirmés dont 75 décès dans 110 pays. On note une décroissance importante du nombre de cas au niveau mondial.

L'épidémie continue de toucher principalement les jeunes hommes, 96,6 % (71 946/74 479) des cas pour lesquels des données sont disponibles étant des hommes, avec un âge médian de 34 ans (intervalle interquartile : 29-41 ans) ; 1 % (n=780) des cas pour lesquels des données sur l'âge sont disponibles sont âgés de 0 à 17 ans, et 210 (0,3 %) sont âgés de 0 à 4 ans. Cette proportion diffère selon les régions, la plus grande proportion de cas âgés de 0 à 17 ans étant signalée par la Région des Amériques (627/780 ; 80 %).

Parmi les cas dont l'orientation sexuelle a été signalée, 84,4 % (25 946/30 733) se sont identifiés comme homosexuels, bisexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Parmi tous les modes de transmission signalés, la transmission par contact avec la peau et les muqueuses lors d'activités sexuelles était la plus fréquente, dans 14 629 cas sur 21 164 (69,1 %) de tous les événements de transmission signalés. Des informations détaillées sur la voie de transmission ne sont pas disponibles pour la plupart des cas provenant d'Afrique et les informations ci-dessus sur la transmission pourraient ne pas décrire complètement la propagation épidémiologique du virus dans cette région. Les pays de cette région connaissent à la fois une transmission de personne à personne et une infection par contact présumé avec des animaux infectés.

En Europe , le dernier bilan publié par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies date du 4 janvier 2023.

En France

Au 20 décembre 2022, 4 967 cas d’infection à virus MPXV ont été recensés en France, dont 4 114 (83 %) cas confirmés biologiquement. La très grande majorité des cas adultes déclarés à ce jour sont de sexe masculin et 2,9% sont des femmes de plus de 15 ans.

L’âge médian des cas adultes est de 36 ans ; 25 % des cas ont moins de 29 ans et 25 % ont de 43 à 81 ans.

Vingt-quatre enfants de moins de 15 ans (0,5 % du total des cas) ont été déclarés depuis mai 2022 (12 cas confirmés biologiquement et 12 cas non confirmés).

2. Efficacité vaccinale : données de terrain

Royaume-Uni

En Angleterre, les données relatives à la prise en charge de la vaccination entre le 4 juillet et le 3 novembre 2022 ont été examinés afin d'estimer l'efficacité du vaccin au sein de la cohorte éligible des homosexuels, des bisexuels et des HSH, la couverture vaccinale parmi les cas étant comparée à celle de la population éligible plus large.

Sur les 363 cas de monkeypox sur cette période, 8 avaient été vaccinés au moins 14 jours auparavant et 32 avaient été vaccinés entre 0 et 13 jours auparavant. Les autres (323) n'ont pas été vaccinés pendant cette épidémie. Cela donne une estimation de l'efficacité du vaccin pour une dose unique de 78 % 14 jours ou plus après la vaccination.

États-Unis

Pour examiner l'incidence du mpox chez les personnes non vaccinées et celles qui avaient reçu au moins dose du vaccin Jynneos, 5 402 cas de mpox signalés survenus chez des hommes âgés de 18 à 49 ans entre le 31 juillet et le 3 septembre 2022 ont été analysés en fonction du statut vaccinal. L'incidence moyenne du mpox (cas pour 100 000) chez les personnes non vaccinées était 14,3 (IC 95 % = 5,0-41,0) fois plus élevée que chez les personnes ayant reçu 1 dose de vaccin Jynneos 14 jours ou plus auparavant. [Payne AB. et al. MMWR. 2022. 71(40)]

Une seconde étude a comparé les caractéristiques démographiques et cliniques des cas de mpox survenus 14 jours ou plus après l’administration d'une dose de vaccin Jynneosaux caractéristiques des cas parmi les personnes non vaccinées. Du 22 mai au 3 septembre 2022, sur 14 504 cas de variole étudiés, 6 605 (45,5 %) disposaient d'informations sur la vaccination et ont été et ont été inclus dans l'analyse. Parmi les cas inclus, 276 (4,2 %) étaient parmi les personnes qui avaient reçu une dose de vaccin 14 jours ou plus avant le début de la maladie. Les cas de variole survenus chez ces personnes vaccinées ont été associés à un pourcentage plus faible d'hospitalisation (2,1 % contre 7,5 %), de fièvre, de céphalées, de malaises, de myalgies et de frissons, par rapport aux cas survenus chez des personnes non vaccinées.[Farrar J.L. et al. MMWR. 2022. 71(51-52)]

3. Sécurité des vaccins : données de terrain

Les données de surveillance relative à l’utilisation des vaccins dans le cadre de la lutte contre l’épidémie qui a débuté en mai 2022 sont rassurantes et en accord avec les études préalables à l'homologation.

Australie

Au 12 décembre, un total de 10 143 doses du vaccin Jynneosa été administré (6 567 par voie intradermique dont 2001 doses de rappel et 3 576 doses par voie sous-cutanée dont 710 doses de rappel) à une population masculine à 97 %, l’âge allant de moins de 1 an à 108 ans.

Les effets indésirables signalés sont sans gravité et leur fréquence diminue avec la seconde dose de vaccin (au moins un effet indésirable a été signalé après administration intradermique dans 54 % de cas après D1 et 40 % des cas après D2 ; après administration sous-cutanée, ces proportions sont respectivement de 47 % et 34 %).

L'effet indésirable le plus fréquemment cité est une réaction locale qui est plus fréquente après injection intradermique (53 % après D1, 39 % après D2) qu’après injection sous-cutanée (44 % après D1, 32 % après D2). Pour les trois autres effets indésirables les plus fréquents il n’est pas noté de différence en fonction du mode d’administration : fatigue (17 % après D1, 14 % après D2), céphalées (9 à 10 % après D1, 6 à 7 % après D2), myalgies/arthralgies (8-10 % après D1, 6 % après D2).

Moins d'une personne sur 100 a déclaré avoir consulté un médecin ou s'être rendue aux urgences dans les jours qui ont suivi l'administration du vaccin.

Etats-Unis

Du 22 mai au 21 octobre 2022, 987 294 doses de vaccin Jynneosont été administrées dont 652 641 (66 %) premières doses et 334 568 (34 %) secondes doses ; 51 % des doses ont été administrées par voie ID, 34 % par voie sous-cutanée et les 15 % restants par une voie inconnue ou autre. Dans l'ensemble, 90 % des personnes vaccinées étaient des hommes. Le vaccin Jynneosa été administré à 1 003 personnes âgées de moins de 18 ans.

Le système de surveillance déclaratif a reçu 1 350 notifications concernant le vaccin Jynneos. La plupart des rapports concernaient des hommes (84 %), l’administration de la première dose (D1) (63 %), et l’administration par voie intradermique (54 %) ou sous-cutanée (25 %) :

• 638 effets indésirables (47 %) documentaient une erreur d'administration du vaccin, sans retentissement sur la santé dans 98 % des cas. Le taux déclaré d'erreur d'administration était de 818/106 doses intradermiques et de 314/106 doses sous-cutanées. L'erreur de vaccination la plus courante signalée pour l'administration intradermique était l'absence de papule lors de la première tentative d'injection (54 % des rapports d'erreur).
• 685 effets indésirables (51 %) ont fait état d'un retentissement sur la santé sans différence de fréquence selon le mode d’administration. Les types d'effets indésirables les plus courants signalés différaient selon la voie d'administration.
• 14 rapports (1 %) ont été classés comme graves.

Les effets indésirables graves étaient les suivants :

• Deux décès chez des hommes de 37 et 58 ans ont été signalés dans les 2 jours suivant la vaccination. Dans un cas, la noyade était la cause du décès. Le certificat de décès est en attente pour l'autre cas.
• Neuf rapports ont été classés comme graves en raison d'une hospitalisation pour les événements suivants : myocardite (deux) (Le taux de déclaration de myocardite était de 1,53/106 doses dans les 30 jours après D1 et de 2,99/106 doses après D2), péricardite (deux), appendicite (un), méningite aseptique (un), fibrillation auriculaire (un), purpura thrombocytopénique idiopathique (un) et méthémoglobinémie (un).
• Trois déclarations d'anaphylaxie dans les 24 heures suivant la vaccination ont été reçues (taux de déclaration global = 3,04 ; IC à 95 % = 0,63-8,88 cas par million de doses administrées).

Au 21 octobre 2022, la recherche active d'effets indésirables a porté sur un total de 43 253 doses de vaccin Jynneos, ce qui représente environ 4,3 % de toutes les doses administrées au niveau national. Parmi les 25 659 hommes et les 1 953 femmes ayant reçu D1, 58 % et 37 %, respectivement, ont également reçu D2. Un cas de myocardite a été identifié après chaque dose chez des hommes. L'incidence chez les hommes était de de 39/106 doses (IC 95 % = 0,1-217,1) après D1 et de 67 (IC 95 % = 1,7-374,4) après la dose 2 était.

Parmi les 65 personnes de moins de 18 ans (âge entre 4 mois et 17 ans) ayant reçu au moins une dose de vaccin, des effets indésirables ont été signalés dans respectivement 18 % des cas après D1 et 21 % après D2. Aucun événement indésirable grave n'a été signalé.

Concernant les cas de myocardite, il est conclu que les données actuelles ne suggèrent pas une augmentation du risque de myocardite après la réception de Jynneos, mais la possibilité d'un faible risque ne peut être exclue.

France

Au 28 novembre 2022, le nombre total de doses administrées est de 138 383. Au 1er septembre 2022, 15 déclarations d’événements indésirables rapportés après une vaccination ont été analysées par les Centres Régionaux de PharmacoVigilance (CRPV). Ces événements sont majoritairement non graves et font partie des effets indésirables connus (réactions locales au site de vaccination et syndromes pseudogrippaux).

1. Définitions

La variole est une maladie infectieuse virale strictement humaine due au virus de la variole, transmise directement de personne à personne, le plus souvent par contact direct. Elle se présente sous la forme d’une dermatose pustuleuse, ressemblant à une forme grave de varicelle. Son éradication totale a été officiellement déclarée par l’OMS en 1980. On craint sa réémergence sous la forme d'un attentat bioterroriste.

La variole du singe (ou variole simienne, ou monkeypox ou mpox) est une zoonose virale (maladie animale transmissible à l’Homme) rare due au virus Monkeypox (MPXV), transmise essentiellement par des rongeurs sauvages ou des primates à l’homme, puis de personne à personne par gouttelette ou contact rapproché en particulier au sein du foyer familial ou en milieu de soins. Les symptômes sont comparables à ceux de la variole mais la maladie est moins sévère. Depuis mai 2022 des cas autochtones (c’est-à-dire sans lien avec l’Afrique) ont été rapportés dans de nombreux pays du monde.

À la suite d'une série de consultations avec des experts mondiaux, l'OMS commencera à utiliser un nouveau terme privilégié, "mpox", comme synonyme de variole du singe. Les deux noms seront utilisés simultanément pendant un an, le temps de supprimer progressivement le terme "monkeypox".

2. Agents pathogènes

La variole et le mpox sont des orthopoxviroses. Elles sont causées par des virus de la famille des Poxviridae, elle-même composée de deux sous-familles, les Entomopoxvirinae qui infectent les insectes, et les Chordopoxvirinae.

Les Chordopoxvirinae comprennent 18 genres qui peuvent infecter diverses espèces de vertébrés. Des infections humaines ont été rapportées pour 5 genres (Molluscipoxvirus, Orthopoxvirus, Parapoxvirus et Yatapoxvirus).

Le genre Orthopoxvirus comprend 12 espèces parmi lesquelles on distingue en particulier :

• Le virus responsable de la variole humaine appelé virus de la variole, un virus strictement humain ;
• Le virus Cowpox responsable de rares infections cutanées chez l’homme transmises par contact avec un vertébré infecté (rongeur sauvage, animal de compagnie, bovin …) ;
• Le virus de la vaccine (virus proche du virus Cowpox mais dont l'origine est inconnue) ;
• le virus du monkeypox (MPXV) responsable du mpox.

Sur la base des caractéristiques cliniques et épidémiologiques, et en reliant les études génotypiques, trois clades du MPXV ont été identifiés :

• le Clade I qui correspond à l’ancien clade du bassin du Congo a été associé à un taux de mortalité plus élevé (environ 10 %) et semble se transmettre plus fréquemment entre les humains ;
• les clades IIa et IIb correspondent à l’ancien clade Ouest-africain.

Les clades I et IIa correspondent à la majorité des MPOXV associés aux épidémies rapportées en Afrique Centrale et de l’Ouest, et aux épisodes localisés dans les pays du nord, provenant à la fois d'hôtes humains et non humains.

Le clade IIb est lié aux épidémies et cas importés de 2017-2019 ; il comprend différentes lignées dont la lignée B.1 qui correspond aux génomes de MPXV qui circulent largement au cours de l’épidémie mondiale de 2022.

Les Orthopoxvirus sont sensibles aux désinfectants usuels, notamment l'eau de Javel. Le MPXV est inactivé par la chaleur en moins de 5 min à 70 °C et moins de 15 min à 60 °C, sans différence entre les virus des clades 1 et 2.

Les orthopoxviroses dont la variole sont des maladies à déclaration obligatoire.

3. Variole humaine

La variole humaine était une maladie contagieuse d’origine virale dont l'éradication a été déclarée officiellement par l'OMS le 8 mai 1980.

La variole était transmise directement de personne à personne, le plus souvent par contact direct.

Elle se présentait comme une dermatose pustuleuse, ressemblant à une forme grave de varicelle, mais évoluant en une seule poussée (toutes les lésions étant du même âge et identiques).

Après une période d’incubation de 12 à 14 jours, apparaissait une fièvre, des céphalées, un état de prostration et des douleurs musculaires. Puis une éruption apparaissait sur les muqueuses de la bouche et du pharynx, sur le visage et les bras, pour ensuite atteindre le tronc et les membres inférieurs. L’éruption évoluait progressivement vers la formation de pustules puis de croûtes.

La variole existait sous deux formes : la variole majeure (mortalité de 30 %) et la variole mineure (mortalité inférieure à 1 %). Plus de 90 % des cas de variole étaient caractéristiques ce qui permettait un diagnostic clinique, excepté la forme hémorragique et la forme maligne.

La variole laissait de séquelles cutanées (visage grêlé).

4. Variole du singe (mpox)

4.1. Clinique

La période d'incubation (intervalle entre l'infection et l'apparition des symptômes) du mpox est généralement de 6 à 13 jours, mais peut aller de 5 à 21 jours.

L'infection peut être divisée en deux périodes :

• la période d'invasion (dure entre 0 et 5 jours) caractérisée par de la fièvre, des maux de tête intenses, des lymphadénopathies (gonflement des ganglions lymphatiques), des douleurs dorsales, des myalgies (douleurs musculaires) et une asthénie intense (manque d'énergie). La lymphadénopathie est une caractéristique distinctive de la variole du singe par rapport à d'autres maladies qui peuvent initialement sembler similaires (varicelle, rougeole, variole).
• l'éruption cutanée commence généralement dans les 1-3 jours suivant l'apparition de la fièvre. L'éruption tend à être plus concentrée sur le visage et les extrémités que sur le tronc. Elle touche le visage (dans 95 % des cas), ainsi que la paume des mains et la plante des pieds (dans 75 % des cas). Sont également touchées les muqueuses buccales (dans 70 % des cas), les organes génitaux (30 %) et les conjonctives (20 %), ainsi que la cornée. L'éruption évolue de façon séquentielle, passant des macules (lésions à base plate évoluant sur 1 à 2 j) aux papules (lésions fermes légèrement surélevées évoluant sur 1 à 2 j), aux vésicules (lésions remplies de liquide clair évoluant sur 1 à 2 j), aux pustules (lésions remplies de liquide jaunâtre évoluant sur 5 à 7 j) et aux croûtes (durée de 7 à 14 j) qui se dessèchent et tombent. Le nombre de lésions varie de quelques-unes à plusieurs milliers. Dans les cas graves, les lésions peuvent fusionner jusqu'à ce que de grandes parties de la peau se détachent. La variole du singe est généralement une maladie autolimitée dont les symptômes durent de 2 à 4 semaines.

Les groupes les plus à risque d'évoluer vers une maladie grave dans les pays africains sont les enfants, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées, y compris les personnes atteintes d'une infection par le VIH non contrôlée.

Bien que la vaccination contre la variole ait été protectrice dans le passé, aujourd'hui les personnes âgées de moins de 40 à 50 ans (selon le pays) peuvent être plus sensibles à la variole du singe en raison de l'arrêt des campagnes de vaccination contre la variole dans le monde entier après l'éradication de la maladie.

Les complications du mpox peuvent inclure des infections secondaires, une broncho-pneumonie, une septicémie, une encéphalite et une infection de la cornée entraînant une perte de la vision. On ignore dans quelle mesure une infection asymptomatique peut se produire.

Des issues défavorables de la grossesse, y compris des pertes de grossesse spontanées et des mortinaissances, ont été rapportées dans des cas d'infection confirmée par le MPXV pendant la grossesse. Des cas d'accouchement prématuré et d'infection néonatale par la variole ont également été signalés. La fréquence et les facteurs de risque de gravité et d'issue défavorable de la grossesse ne sont pas connus.

Le taux de létalité associé au mpox est hétérogène et varie de 1 % à 12 % pour les cas d'infection par le clade 1 en Afrique centrale à moins de 0-1 % pour la plupart des épidémies causées par le clade 2a., à l’exception d’une épidémie au Nigéria (2017-18) qui a entraîné un taux de létalité de 3-6 %, avec plusieurs décès parmi les personnes immunodéprimées séropositives.

Caractéristiques cliniques de l’épidémie extra-africaine de 2022 par rapport aux épidémies précédentes de mpox

Un article récent publié dans la revue Lancet décrit les caractéristiques de l’épidémie de 2022.

L’épidémie actuelle touche en général des hommes (97 à 100 % des cas selon les séries) adultes (âge moyen entre 37 et 41 ans selon les séries) ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH).

La période d'incubation est de 6 à 7 jours.

Les symptômes systémiques sont fréquents et peuvent survenir avant l'éruption (stade prodromique) ou peu après l'apparition de l'éruption (stade clinique précoce), bien que des éruptions sans maladie systémique ont été rapportés. Dans cette épidémie, un gonflement généralisé des généralisé des ganglions lymphatiques n'a pas été couramment observé.

L’éruption :

• Les lésions peuvent être présentes à différents stades simultanément et leur évolution ne se fait pas toujours selon la chronologie attendue ;
• Le nombre de lésions est inférieur à 10 dans 60 à 66 % des cas (0 % dans les épidémies antérieures) et supérieur à 100 dans 0 à 4 % des cas (20 à 42 % des cas dans les épidémies antérieures). L’éruption peut même se limiter à une lésion unique.
• Les lésions sont en général localisées sur une à trois régions du corps seulement ;
• Localisation : les lésions apparaissent souvent dans les zones génitales (55-61 %) et anorectales (34-44 %) ou dans la bouche (14-43 %) ; l'éruption cutanée n'apparaît pas toujours sur les paumes ou la plante des pieds (0-10 %) ;
• Les lésions sont souvent décrites comme douloureuses jusqu'à la phase de guérison où elles deviennent des démangeaisons (croûtes).

Des symptômes rectaux [douleur rectale (14-36 %), proctite (11-25 %)], un mal de gorge (17-36 %), une difficulté à avaler liée à un ulcère de l'amygdale ou du pharynx (5-14 %) ou un œdème du pénis (8-16 %) ont été fréquemment signalés dans l'épidémie actuelle.

Par contre les complications à type d’infection bactérienne secondaire des lésions (3-4 %), de conjonctivite (1 %) ou de pneumopathies sont moins fréquentes que lors des épidémies antérieures.

Le taux d’hospitalisation varie de 1 à 13 %. A ce stade, les cas rapportés sont majoritairement bénins, et peu de décès ont été signalés.

La maladie dure généralement de 2 à 4 semaines.

4.2. Transmission

La transmission du MPXV peut se faire de l’animal à l’homme et de manière interhumaine.

Bien que le MPXV ait été isolé chez plusieurs rongeurs et animaux non primates en Afrique (écureuils à corde, écureuils arboricoles, rats de Gambie, loirs, hérisson d’Afrique, opossum et différentes espèces de singes), le réservoir animal exact du virus est encore inconnu et il est suggéré que les singes et les humains soient des hôtes fortuits de l'infection.

Les transmission de l'animal à l'homme (zoonotique) peuvent se produire à la suite d'expositions non invasives à des animaux infectés par contact avec le sang, les fluides corporels ou les lésions cutanées ou muqueuses d'animaux infectés (par exemple, en touchant l'animal, en nettoyant sa cage, en chassant ou en transformant sa viande) ou à la suite d'une morsure ou d'une griffure d'un animal infecté. La consommation de viande mal cuite et d'autres produits animaux provenant d'animaux infectés est un mode de transmission mal documenté. Dans un avis du 24 juin 2022, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) a établi la liste des épidémies dans lesquelles la consommation d’aliment a été suspecté (seule la consommation de viande de brousse est identifiée).

La transmission interhumaine

La période infectieuse dure depuis l'apparition des manifestations cliniques jusqu'à ce que toutes les lésions cutanées soient recouvertes de croûtes et que la réépithélialisation ait eu lieu.

La transmission peut résulter d'un contact étroit avec des sécrétions respiratoires de type gouttelettes (salive, éternuements, postillons…) ou des lésions cutanées d'une personne infectée. La transmission par les particules respiratoires sous forme de gouttelettes nécessite généralement un contact prolongé en face à face. Le contact direct avec des plaies ou des lésions infectieuses sur les muqueuses a été le principal mode de transmission pendant l'épidémie de 2022, et l'ensemble des données confirment que le contact sexuel intime est la principale voie de transmission, la voie respiratoire jouant un rôle moins important.

La transmission peut également se faire par le placenta, de la mère au fœtus (ce qui peut entraîner une infection congénitale) ou lors de contacts étroits pendant et après la naissance.

La transmission percutanée a été rapportée après des blessures par piqûre d'aiguille à partir de fournitures utilisées pour collecter des échantillons de lésions cutanées.

La transmission indirecte à partir d’objets récemment contaminés dans l’environnement du malade est possible mais son importance, en particulier dans l’épidémie actuelle, semble limitée.

4.3. Diagnostic

La confirmation diagnostique de variole simienne est biologique par l’identification du virus notamment par méthode d’amplification génique (qPCR ou RT-PCR).

Qui doit bénéficier d’un test à visé diagnostique ?

• Cas suspect : prélèvement systématique.
• Cas possible : prélèvement indiqué ; par exception, le test peut ne pas être réalisé si les symptômes cliniques sont suffisamment évocateurs, qu’il y a un contexte de risque d’exposition au virus, qu’il n’y a pas de signes de gravité, et que les diagnostics différentiels ont été écartés [herpes virus (notamment varicelle mais lésions d’âge différents épargnant paumes et plantes), rougeole, variole (pas d’adénopathies), infections bactériennes cutanées, syphilis, gale, allergies].
• Cas probable : pas de test systématique (la forte présomption clinique et un lien avec un cas confirmé suffisent en principe à la catégorisation).
• Absence de symptômes : pas de test.

Quels prélèvements ?

Trois types de prélèvements son préconisés et à prioriser selon l’ordre suivant : prélèvement des muqueuses, prélèvement cutané (croûtes, écouvillon sec en frottant plusieurs vésicules, voire biopsie pour les lésions sèches) et enfin prélèvement oropharyngé à faire par écouvillonnage en cas de poussée éruptive dans la bouche ou la gorge, mais aussi de façon systématique du fait de sa sensibilité dès la phase prodromique. Un à deux prélèvements suffit.

Le prélèvement sanguin est peu rentable. Les prélèvements respiratoires ou de liquide céphalo-rachidien (LCR) sont à discuter en cas suspicion d’atteinte pulmonaire ou neurologique.

Les prélèvements peuvent être réalisés en établissement de santé ou par tout laboratoire de biologie médicale, en respectant les consignes de sécurité, et transmis si besoin à un laboratoire compétent pour l’analyse.

Quel test utiliser ?

Le diagnostic se fait par test génomique (PCR spécifique MPXV ou PCR de genre orthopoxvirus) en utilisant un test validé par le CNR des Orthopoxvius dont la liste est régulièrement mise à jour.

Qui fait le test ?

Le MPXV est un agent biologique de classe 3. Le transport des échantillons relève de règles de biosécurité précisent, mais une dispense d’autorisation de transport est prévue pour des échantillons utilisés aux seules fins d’une analyse de biologie médicale.

Le traitement des échantillons à visée diagnostique d’un patient suspect de mpox relève d’un laboratoire de niveau de confinement 3 (LSB3) sous un poste de sécurité microbiologique (PSM) de type 2. Cependant, dans le cas où la manipulation des échantillons dans un LSB3 occasionne une perte de chances pour le patient, la manipulation peut s’envisager dans un laboratoire de niveau de confinement 2 (LSB2), sous un PSM de type 2, en respectant les mêmes pratiques de travail que dans un LSB3. A noter que la culture du virus reste néanmoins, dans tous les cas, soumise à un niveau de confinement 3.

La confirmation par le CNR des résultats n’est pas nécessaire. Toutefois, il est recommandé d’envoyer l’ADN viral au CNR pour enrichir la collection biologique nationale. Cet envoi nécessite de disposer d’une autorisation « Micro-Organismes et Toxines » (MOT) qui est automatiquement générée dès la demande pour les envois vers le CNR de l'IRBA (et la CIBU de l'Institut Pasteur).

4.4. Prévention du mpx

4.4.1. Prévenir la transmission par l’isolement de la personne malade et les gestes barrières

Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a actualisé le 8 juillet 2022 ses précédents avis sur les mesures de prévention vis-à-vis de la transmission du Monkeypox virus (MPXV). Elles sont résumées ici.

En milieu de soins

Les mesures de prévention en milieu de soins concernent le personnel soignant, le patient et les visiteurs ainsi que les mesures de nettoyage et désinfection de l’environnement du patient.

• Isolement géographique du patient en chambre individuelle jusqu’à la tombée des croûtes et la réépithélisiation des lésions ;
• Limitation des déplacements du patient ;
• Les précautions à mettre en place ;
• Précautions standards pour tous les soins des cas confirmés ou suspects ;
• P_récautions complémentaires air + contact_ : hygiène des mains avec solution hydroalcoolique, masque FFP2, lunettes ; en cas de contact avec les lésions ou l’environnement du patients : gants et surblouse renforcée par tablier ou surblouse étanche en cas de contact physique avec le patient ;
• Eviter les actes risquant de générer la mise en suspension de matières sèches issues des lésions cutanées (ventilateur, balayage à sec…) ;
• Entretien des locaux : nettoyage et désinfection avec un désinfectant virucide ;
• Gestion de l’ensemble des déchets selon la filière DASRI.

Au domicile :

• Isoler au mieux possible le patient (cas confirmé) jusqu’à la tombée des croûtes et la réépithélisiation des lésions : pièce séparée, si possible toilettes et salle de bain dédié, matériel dédié au seul malade (affaire de toilettes, vaisselle…) ;
• Distance de 2 m ; port d’un masque chirurgical si non respecté ;
• Utilisation d’équipements de protection individuelle (EPI) : port du masque chirurgical dans l’environnement du patient et gants à usage unique en cas de contact ;
• Hygiène des mains renforcée pour tous
• Entretien des locaux : nettoyage humide et désinfection des sols et des surfaces avec un produit détergent / désinfectant du commerce ;
• Lavage des couverts / vaisselle à part ;
• Lavage du linge à 60 °C ;
• Élimination des déchets dans les poubelles ménagères dans un sac scellé doublement emballé dans un second sac.

En matière de sexualité : pour les cas probables et confirmés, abstention de rapports sexuels pendant l’isolement, rapport sexuels protégés jusqu’à 8 semaines après la fin de la période de contagiosité.

Mesures de prévention pour le grand public et certaines populations particulières :

Les mesures de prévention pour le grand public et certaines populations particulières, notamment dans les rassemblements et événements festifs sont également précisées ; le HCSP rappelle que seules les personnes en contact physique étroit avec une personne présentant une infection symptomatique à MPXV sont exposées au risque d’être contaminées par ce virus, que les personnes infectées ou suspectes d’être infectées par le MPXV ne doivent pas participer à des rassemblements et événements festifs impliquant des contacts physiques intimes ou sexuels entre les participants.

Mesures complémentaires :

Dans le cadre de l’épidémie actuelle un ensemble de recommandations complémentaires ont été émises. Il s'agit de :

• Mesures de prévention des risques de transmission du virus Monkeypox par les produits sanguins labiles, les greffons et autres éléments du corps humain.
• Mesures visant la prévention des risques de transmission par l'alimentation.
• Mesures visant la prévention des risques de transmission aux animaux domestiques.

4.4.2. La recherche et la surveillance des cas contacts

Les personnes pour lesquelles le diagnostic de mpox a été confirmé doivent faire l’objet d’une investigation destinée à déterminer l’origine la plus probable de leur contamination. Leurs personnes-contacts à risque sont listées (voir définition).

Il est recommandé aux personnes contacts à risque de surveiller 2 fois par jour leur température pendant 3 semaines après le dernier contact à risque avec le cas probable ou confirmé, la fièvre signant le début de la contagiosité et étant plus précoce que l’éruption.

En cas de fièvre ou d’éruption, les personnes contact à risque ne doivent pas se rendre chez leur médecin ou aux urgences mais sont invitées à appeler le centre 15.

4.4.3. Vaccination

(se référer au chapitre spécifique)

4.4.4. Traitement

Le traitement est avant tout symptomatique (antihistaminique en cas de prurit, antalgique).

Dans la situation où un traitement spécifique est à envisager pour un patient atteint d’une forme grave de la maladie (après discussion collégiale, en fonction de la symptomatologie, des complications et du terrain du patient), le Tecovirimat est le traitement à utiliser en première intention.

Le tecovirimat a obtenu une autorisation de mise sur le marché européenne (AMM) sous circonstances exceptionnelles le 6 janvier 2023 dans le traitement des infections à virus Smallpox, Monkeypox et Cowpox chez les adultes et les enfants pesant au moins 13 kg. Il est également indiqué dans le traitement des complications dues à la réplication du virus de la vaccine après la vaccination antivariolique.

Cet antiviral est réservé à ce stade aux établissements de santé ou centres prenant en charge des patients infectés par le MPXV.

La durée de traitement recommandée est de 14 jours, à débuter le plus tôt possible après le diagnostic. Il est administré par voie orale à une posologie adaptée au poids.

4.5. La déclaration obligatoire (DO)

Cas possibles : les cas possibles non testés doivent être signalés à l’ARS en utilisant la fiche de DO, en choisissant la mention « non » à la variable « Confirmation biologique du diagnostic » mais en complétant tous les autres items de la fiche. En l’absence de test, le cas reste possible.

Cas probable : une fiche de DO doit être adressée à l’ARS.

Cas confirmé : DO

En complément de la DO, il faut contacter au plus tôt l’ARS pour les cas adultes féminins et les cas pédiatriques, pour lesquels des investigations renforcées doivent être menées par l’ARS dans les meilleurs délais.

Encadré : Définitions épidémiologiques

1. Définition d'un cas de monkeypox

a. Patient suspect = signes cliniques évocateurs uniquement

Un patient suspect d’infection par le virus MKP est une personne présentant une éruption cutanée ou muqueuse génitale, anale ou buccale, évocatrice de MKP, isolée (sans autre signes simultanés), précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (>38°C), d’adénopathies ou d’une odynophagie.

b. Cas possible = signes cliniques évocateurs + exposition à risque d’infection

Un cas possible d’infection par le virus monkeypox est une personne présentant une éruption cutanée ou muqueuse génitale, anale ou buccale, évocatrice de MKP, isolée (sans autre signes simultanés), précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), d’adénopathies ou d’une odynophagie, avec au moins l’une des expositions suivantes dans les 3 semaines précédant le début des signes :

• Retour d’un voyage dans un pays d’Afrique où le virus circule habituellement ; ou
• Partenaires sexuels multiples, quelle que soit l’orientation sexuelle ; ou
• Homme ayant des rapports sexuels avec des hommes.

c. Cas probable = signes cliniques évocateurs + contact à risque d’un cas confirmé

Un cas probable d’infection par le virus monkeypox est une personne présentant une éruption cutanée ou muqueuse génitale, anale ou buccale, évocatrice de monkeypox, isolée (sans autre signes simultanés), précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), d’adénopathies ou d’une odynophagie,

ET un contact à risque (définition infra) avec un cas confirmé en France, ou dans un autre pays.

d. Cas confirmé = qPCR ou RT-PCR spécifique monkeypox ou générique Orthopoxvirus

Un cas confirmé d’infection par le virus monkeypox est une personne avec :

• un résultat positif de qPCR ou RT-PCR spécifique du virus monkeypox, ou
• un résultat positif en qPCR générique du genre Orthopoxvirus, associée ou non à un résultat de séquençage partiel spécifique du virus monkeypox.

2. Définition des personnes-contact

a. Personnes-contact à risque

a.1. Toute personne ayant eu un contact non protégé sans notion de durée (Cf. infra mesures de protection efficaces) avec la peau lésée ou les fluides biologiques d’un cas probable ou confirmé symptomatique, quelles que soient les circonstances y compris rapport sexuel, actes de soin médical ou paramédical, ou un contact physique indirect par le partage d’ustensiles de toilette, ou le contact avec des textiles (vêtements, linge de bain, literie) ou de la vaisselle sale utilisés par le cas probable ou confirmé symptomatique.

a.2. Toute personne ayant eu un contact non protégé (Cf. infra mesures de protection efficaces) à moins de 2 mètres pendant 3 heures avec un cas probable ou confirmé symptomatique (ex. ami proche ou intime, partenaire sexuel habituel même en l’absence de rapports sexuels, personnes partageant le même lieu de vie sans lien intime, voisin pour un transport de longue durée, personnes partageant le même bureau, acte de soin ou d’hygiène, même classe scolaire, salle de TD universitaire, club de sport pour les sports de contacts, salles de sports, ...).

b. Personne-contact à risque négligeable :

• Toute personne ayant eu un contact à risque tel que décrit ci-dessus en présence de mesures de protection efficaces respiratoires portées par le cas ou le contact, et de mesures de protection efficaces contact portées par la personne-contact. Les mesures de protection efficaces vis-à-vis du contact physique direct sont le port de gants étanches (latex, nitrile, caoutchouc), et vis-à-vis du contact respiratoire sont les masques chirurgicaux et FFP2, et les hygiaphones.
• Toute autre situation.