La maladie

La dengue est une maladie émergente dont l’impact en santé publique est considérable dans tous les pays de la zone intertropicale. 

La maladie est due à un arbovirus de la famille des Flaviviridae et du genre Flavivirus, dont il existe 4 sérotypes. Il n’y a pas de protection croisée entre eux et l’immunité procurée par l’infection est de longue durée. La maladie est transmise par la piqûre d’un moustique du genre Aedes, principalement Aedes aegypti. A. albopictus joue également un rôle dans l’expansion de la maladie, et localement d’autres espèces peuvent être impliquées.

Le PDVI (Pediatric Dengue Vaccine Initiative) estime que la maladie est endémique dans 125 pays, avec une population à risque de développer l’infection qui dépasse les 3,6 milliards d’individus. Chaque année, 70 à 500 millions de personnes sont infectées, 2,1 millions font des formes graves nécessitant une hospitalisation et plus de 20 000 décèdent, en majorité des enfants. Cependant, du fait de l’absence de laboratoire spécialisé dans beaucoup de régions endémiques et du manque de spécificité des formes cliniques, l’incidence de la dengue et son poids économique sont sous-évalués.

Une majorité de patients infectés présente peu ou pas de symptômes. La forme clinique classique associe une fièvre élevée d’apparition brutale à des signes non spécifiques de type arthralgies, céphalées, douleurs rétro-orbitaires, courbatures et asthénie. L’évolution est le plus souvent favorable, mais l’asthénie et les douleurs peuvent persister pendant plusieurs semaines. Dans 1 à 5 % des cas, l’évolution se fait vers une forme sévère, avec des troubles hémorragiques ou un syndrome de choc, conduisant à la mort dans 30 à 40 % des cas en l’absence de traitement.

Il n’existe pas de traitement spécifique de ces complications. La prise en charge des formes sévères fait appel aux traitements symptomatiques des complications hémorragiques et du syndrome de choc.

La prévention repose sur la lutte anti-vectorielle, qui présente de sérieuses limites sur le terrain.

Le coût humain de la dengue et l’absence de moyen de prévention spécifique et efficace plaident pour le développement d’un vaccin. Les recherches visant à mettre au point un vaccin contre la dengue ont débuté dès les années 1950, après qu’Albert Sabin ait isolé les premiers virus. Elles se sont intensifiées dans les années 1990, mais ont continué de se heurter à des difficultés de plusieurs ordres, tenant particulièrement au fait que le vaccin doit protéger simultanément contre les 4 sérotypes du virus.

Les recommandations vaccinales

Le seul vaccin contre la dengue homologué à ce jour est le Dengvaxia®, mis au point par Sanofi Pasteur. Ce vaccin a été enregistré dans plusieurs pays d'Amérique latine (Mexique, Salvador et Brésil) et aux Philippines. Environ cinq autres vaccins candidats contre cette maladie sont en cours de développement clinique, dont deux (mis au point par Butantan et Takeda) sont entrés dans les essais de phase III au début de l'année 2016.

Résultats des essais cliniques

Le Dengvaxia® est un vaccin vivant tétravalent recombinant, mis au point par Sanofi Pasteur et administré selon un schéma à trois doses à 0, 6 et 12 mois.  L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié une synthèse des résultats des essais cliniques réalisés pour évaluer l'efficacité et la tolérance de Dengvaxia®. Il a été évalué dans deux essais cliniques de phase III (CDY14 dans 5 pays asiatiques et CYD15 dans 5 pays d'Amérique latine). Dans leur ensemble, ces essais ont porté sur plus de 35 000 participants de 2 à 16 ans : l'âge lors de la première vaccination se situait entre 2 et 14 ans dans l'essai CYD14 et entre 9 et 16 ans dans l'essai CDY15. 

Les protocoles d'études comprenaient une phase active de suivi pendant une année après la dernière dose de vaccin de la série (25 mois après la dose 1) et une période de suivi hospitalier de 4 ans supplémentaires, encore en cours.  

Globalement, l'efficacité vaccinale contre la dengue confirmée atteignait 59 % dans l'année suivant l'administration du schéma vaccinal. Pendant cette période initiale, l'efficacité vaccinale globale contre la dengue sévère était de 79 %. L'efficacité était plus élevée contre les sérotypes 3 et 4 (72 % et 77 %, respectivement) que contre la sérotypes 1 et 2 (55 % et 43 %). 

L'efficacité variait également en fonction de l'âge lors de la vaccination et du statut sérologique de départ (c'est-à-dire, en fonction de l'existence ou non d'une exposition antérieure à la dengue avant la vaccination). 

Lorsqu'on se limitait aux tranches d'âge supérieures (âges inclus dans l'homologation actuelle), l'efficacité vaccinale globale chez l'ensemble des participants de 9 ans et plus était de 66 %. À l'intérieur d'un sous-ensemble randomisé de participants, l'efficacité vaccinale contre la dengue virologiquement confirmée chez les sujets séropositifs en raison d'une exposition antérieure à la maladie était de 78 %, tandis que chez les sujets séronégatifs au départ, elle était de 38 % (non statistiquement significative). 

Chez les individus âgés de 9 ans et plus, l'efficacité vaccinale chez les sujets séronégatifs au départ était de 52 %. 

Par ailleurs, si une efficacité vaccinale était rapportée contre la dengue avec hospitalisation et la dengue sévère au cours des années 1 et 2 suivant la dose 1,un excès d'hospitalisations dues à la dengue et de cas de dengue sévère chez les personnes ayant reçu le vaccin Dengvaxia® a été observé au cours de l'année 3 dans certains sous-groupes, même si cette observation reposait sur des nombres relativement faibles de cas. Cet excès a été principalement relevé chez les sujets vaccinés âgés de 2 à 5 ans dans l'essai CYD14 en Asie, pour lequel le risque relatif d'hospitalisation à cause de la dengue chez les individus vaccinés était de 7,45 % au cours de l'année 3, valeur calculée sur la base de 15 cas dans le groupe recevant le Dengvaxia® et d'un cas dans le groupe témoin. Cette tranche d'âge inférieure n'a pas été incluse dans la période d'âge indiquée pour l'administration du vaccin. Aucun signal de sécurité n'a été rapporté dans les tranches d'âge supérieures.

Les recommandations particulières

1. Recommandations de l'OMS concernant le Dengvaxia®

Le Groupe consultatif stratégique d'experts de l'OMS (SAGE) sur la vaccination a examiné le Dengvaxia® en avril 2016 et a recommandé aux pays de n'envisager l'introduction de ce vaccin que dans les contextes géographiques (nationaux ou infranationaux) de forte endémicité. Une note de synthèse de l'OMS sur les vaccins, présentant des recommandations de l'Organisation, a été publiée le 29 juillet 2016.

Sur la base de l'analyse des deux essais cliniques de phase 3 réalisés respectivement chez les enfants âgés de 2 à 14 ans dans cinq pays d'Asie et chez les adolescents de 9 ans à 16 ans dans cinq pays d'Amérique du Sud et d'une modélisation mathématique évaluant l'impact en santé publique de l'introduction du vaccin Dengvaxia® dans différentes populations, le groupe SAGE estime que l'introduction du vaccin Dengvaxia® ne devrait être envisagée que dans les zones géographiques de haute endémicité avec un taux de séroprévalence dans les populations cibles ≥ 70 %

Le SAGE ne recommande pas l'introduction de la vaccination lorsque que taux de séroprévalence est inférieur à 50 %. La justification de ces recommandations repose, outre la modélisation mathématique, sur le fait que les bénéfices du vaccin ont été observés essentiellement chez les enfants les plus âgés et ceux ayant déjà été en contact avec la dengue ; qu'un sur-risque d'hospitalisation au cours de la 3e année après la vaccination a été montré chez les enfants âgés de 2 ans à 5 ans en Asie (qui n'existait pas chez les enfants de plus de 5 ans).

Par ailleurs, le groupe SAGE considère que la vaccination ne devrait pas être envisagée comme mesure de réponse à une épidémie. Toutefois, lorsqu'une épidémie survient dans une zone éligible à la vaccination selon les critères définis préalablement, la vaccination peut être intégrée à l'arsenal des mesures mises en place pour contrôler l'épidémie.

2. Les recommandations vaccinales contre la dengue du Haut Conseil de la santé publique pour les territoires ultramarins

Voir les avis du Haut Conseil de la santé publique datés du 22 juin 2016 et du 7 octobre 2016.

a) Le Haut Conseil de la santé publique ne recommande pas l'introduction de la vaccination contre la dengue à La Réunion et Mayotte 

  • Ces deux territoires ne sont pas des zones de haute ou moyenne endémicité pour la dengue. 
  • La séroprévalence de la dengue y est faible. 
  • Les essais cliniques d'efficacité du vaccin Dengvaxia® ont été exclusivement réalisés dans des zones de haute endémicité de la dengue chez les enfants et adolescents de 2 ans à 16 ans. L'impact de cette vaccination dans les pays de basse incidence ne peut être évalué. De plus, dans ces essais cliniques, l'efficacité vaccinale n'a pas été montrée chez les personnes naïves.  

b) Le Haut Conseil de la santé publique considère que la situation épidémiologique dans les territoires français d'Amérique pose la question d'un programme de vaccination contre la dengue

  • Ces territoires sont des zones de haute à moyenne incidence de la dengue. 
  • La survenue d'une situation épidémique dans un avenir proche est possible, compte tenu de la durée moyenne des cycles épidémiques. 
  • Les recommandations de vaccination contre la dengue en population générale dans les Territoires français d'Amérique ne pourront être faites qu’après l'obtention d'une autorisation européenne de mise sur le marché du vaccin Dengvaxia.
  • Certaines co-morbidités, essentiellement la drépanocytose et peut être le diabète, pourraient être des facteurs susceptibles de favoriser la survenue de formes graves de dengue en attendant des données complémentaires. Le Haut Conseil de la santé publique considère néanmoins que la mise en place d’une vaccination ciblée sur ces populations particulières en utilisant une procédure dérogatoire permettant un accès précoce avant autorisation de mise sur le marché du vaccin Denxvaxia n'est pas pertinente.

Sources : Haut Conseil de la santé publique, Organisation mondiale de la santé.

Le schéma vaccinal

Trois injections : 0 mois, 6 mois et 12 mois.

Les données épidémiologiques

Epidémiologie de la dengue dans les territoires français ultramarins.

La dengue est une infection virale transmise par un moustique du genre Aedes. Il existe quatre sérotypes du virus de la dengue : DEN-1, DEN-2, DEN-3 et DEN-4. Cette infection provoque un syndrome de type grippal et peut évoluer à l'occasion vers des complications parfois mortelles.

La dengue est endémo-épidémique dans les Territoires français d'Amérique. Depuis l'an 2000, cinq épidémies de dengue, dont une de grande ampleur en 2010 en Martinique et Guadeloupe, y ont été rapportées, avec une circulation des quatre sérotypes de virus de la dengue (notamment les virus DEN 2 et DEN 4 lors des dernières épidémies).

A La Réunion et à Mayotte, le nombre de cas est limité, même s'il est probablement sous-estimé. A La Réunion, une épidémie massive de dengue (surtout due à DEN-2) impliquant Aedes aegypti est survenue en 1977-78. Depuis, des épidémies localisées sont survenues et une circulation virale progressive s'est installée. La transmission implique surtout le moustique Aedes albopictus, moins bon vecteur pour la transmission du virus de la dengue qu'Aedes aegypti

Les références

  1. Organisation mondiale de la santé. Questions-réponses sur les vaccins contre la dengue.
  2. Avis du Haut Conseil de la santé publique du 22 juin 2016. Avis relatif à la vaccination contre la dengue dans les territoires français d'Amérique et à La Réunion et Mayotte.
  3. Avis du Haut Conseil de la santé publique du 7 octobre 2016. Avis relatif à un accès précoce avant l’AMM du vaccin contre la dengue dans les Territoires français d’Amérique (TFA)