Efficacité et sécurité du vaccin contre la dengue Dengvaxia : éléments disponibles et questions posées
Le 29 novembre 2017, le laboratoire Sanofi a publié un communiqué de presse mentionnant « des écarts de performance » à propos de son vaccin contre la dengue, le Dengvaxia, et indiquant que le vaccin pourrait aggraver la maladie chez les personnes jamais infectées auparavant. Le résumé des caractéristiques du produit sera mis à jour avec ces nouvelles informations.
Dans la foulée, les Philippines ont stoppé la campagne publique de vaccination qui a vu plus de 733.000 écoliers recevoir le vaccin Dengvaxia et ont suspendu, quelques jours après, la vente et la distribution du vaccin. C'est à notre connaissance le seul pays ayant pris à ce jour une telle décision, alors que d'autres pays comme le Brésil ou Singapour continuent leurs programmes de vaccination. Par ailleurs Sanofi n'a pas encore rendu public l'ensemble des données.
Pour essayer d'y voir plus clair malgré le manque d'information, il faut rappeler ce qu'est la dengue et ce que l'on sait du développement clinique du vaccin de Sanofi.
La dengue est une maladie infectieuse transmise par les moustiques. L'agent pathogène est un virus dont il existe 4 variants antigéniques ou « sérotypes ». L'infection par un sérotype donné confère une protection longue contre ce sérotype, mais pas contre les autres, si bien qu'il est possible de développer quatre fois la maladie au cours de sa vie. De nombreuses données épidémiologiques montrent que la deuxième infection est associée à des formes plus sévères de la maladie. Ainsi, la prévention des infections secondaires est-elle une priorité de santé publique.
La dengue sévit dans toutes les régions tropicales du globe. Elle est responsable de 400 millions d'infections chaque année et de deux millions de formes sévères, en particulier chez l'enfant. Plus de 20.000 décès sont rapportés annuellement. Aux Philippines, les réseaux de surveillance ont déclaré 1.000 décès liés à la dengue en 2016.
Il n'existait pas, jusqu'à l'arrivée d'un vaccin, de solution préventive efficace.
Le développement clinique de Dengvaxia a concerné plus de 40.000 personnes. Le vaccin était administré avec un schéma à 3 doses espacées de 6 mois. Les études ont montré une efficacité (protection contre toutes formes cliniques de la maladie) allant de 56,5 % à 60 %, variable en fonction des sérotypes. Chez les personnes qui avaient déjà été en contact avec un sérotype de la dengue, l'efficacité était supérieure et atteignait 72,6 %. Dans cette population, la protection contre les formes graves était élevée, allant de 79,1 % à 93,2 % en fonction des études.
Par contre, les données ont montré un risque accru d'hospitalisation chez les vaccinés par rapport aux non vaccinés, identifié dans la tranche d'âge de 2 à 5 ans, lors de la troisième année de suivi après la première dose. Ce risque disparaissait au cours des années suivantes. Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer ce signal. Les experts de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) avancent que chez les sujets naïfs (c'est-à-dire n'ayant jamais été en contact avec le virus de la dengue), dont la proportion est importante chez les enfants de 2 à 5 ans, la vaccination s'apparenterait à une infection primaire silencieuse qui rendrait ces enfants susceptibles de développer une dengue secondaire, lorsqu'ils rencontrent pour la première fois un virus circulant.
Suite à ce signal, Sanofi a fixé l'âge minimal de vaccination à 9 ans dans les indications du vaccin. En effet, dans les pays hyper-endémiques, la majorité de la population a déjà été en contact avec au moins un sérotype à cet âge.
Cette incertitude quant à la tolérance du vaccin chez les sujets naïfs a amené l'OMS et son Groupe stratégique consultatif d'experts sur la vaccination (SAGE) à limiter les recommandations d'utilisation (note de synthèse de l'OMS de juillet 2016) : introduction du vaccin dans des régions caractérisées par une forte activité endémique du virus (séroprévalence de 70 % ou plus), vaccination à partir de l'âge de 9 ans mais à adapter en fonction de la situation épidémiologique propre à chaque région, renforcement de la lutte anti-vectorielle et de la surveillance épidémiologique.
Devant les nouvelles données présentées par Sanofi, l'OMS a décidé de réunir en urgence le groupe SAGE pour réévaluer le rapport bénéfice-risque du vaccin et proposer éventuellement de nouvelles recommandations. On peut déjà imaginer la difficulté d'une telle entreprise : faut-il continuer le programme comme le font certains pays, le Brésil par exemple, qui estiment que le rapport bénéfice-risque reste en faveur de la vaccination ? Faut-il stopper le programme par principe de précaution ? Faut-il mettre en place un dépistage systématique de la dengue chez les personnes avant de les vacciner, comme à Singapour, sachant que le coût va s'en trouver augmenté ? Toutes ces questions montrent la nécessité de débats raisonnés et transparents entre les autorités de santé, la communauté médicale, l'industriel et les citoyens, en évitant de rentrer dans des polémiques stériles et nuisibles. Pour cela, il est important que Sanofi partage le plus rapidement possible l'ensemble des données avec les acteurs concernés.