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Vaccination contre la rage en prophylaxie post-exposition : la voie intradermique est possible

Publié le 25 nov. 2018 à 16h15

Biographie

- Qualité : Docteur en médecine, biologiste médical (DES biologie 1992).
- Activité principale : biologiste médical, médecin de centre international de vaccinations
- Spécialités médicales : microbiologie, virologie, vaccinologie.

Liens d'intérêt

- Membre de commissions et comités :
Commission des maladies infectieuses et des maladies émergentes (Haut Conseil de la santé publique, 2017- en cours)
Comité technique de vaccinations (Haut Conseil de la santé publique, 2007-2017)
Groupe vaccins (ANSM, 2016-en cours)
- Liens avec l'industrie :
A titre personnel :
2013 : participation au congrès ESPID (laboratoire Pfizer).
2015 : participation réunion scientifique (laboratoire GSK).
Rémunérations directes par l’industrie : non.
A titre familial : aucun lien.

En avril 2018, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié une note de synthèse actualisant les recommandations de la vaccination anti-rabique en pré et post-exposition. Cette mise au point, commentée dans cet article de MesVaccins.net, aborde la question de la vaccination contre la rage par voie intradermique, qui permet d'économiser le nombre de doses vaccinales et de raccourcir les schémas vaccinaux.

Concernant la prophylaxie en pré-exposition, au lieu de 3 doses de vaccin de 0,5 ml administrées à J0, J7 et J21 par voie intramusculaire, l'actualisation porte sur le raccourcissement des schémas vaccinaux quand les vaccins sont administrés par voie intradermique (0,1 ml en 2 sites à J0 et J7) ou par voie intramusculaire (2 doses à J0 et J7).

En prophylaxie post-exposition, l'administration des doses vaccinales par voie intradermique permet également d'économiser des doses et de raccourcir le schéma vaccinal en 7 jours, par comparaison aux protocoles intramusculaires réalisés en 21 et 28 jours (protocoles Zagreb et Essen, respectivement).

S'est alors posé la question de recommander ces schémas vaccinaux en intradermique en France alors que les vaccins disponibles Rabipur et le Vaccin rabique Pasteur n'ont pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette voie d'administration.

La Direction Générale de la Santé a saisi le Haut Conseil de la santé publique sur la conduite à tenir face à une personne exposée à la rage et la prophylaxie post-exposition. La Commission technique des vaccinations de la Haute Autorité de santé, en charge des recommandations vaccinales, a été sollicitée et a actualisé en septembre 2018 la prophylaxie post- exposition vaccinale, les précédentes recommandations datant de 2013 (avis et rapport du Haut Conseil de la santé publique du 22 février 2013).

Le risque d'exposition au virus de la rage est déterminé suivant les caractéristiques du contact avec un animal sauvage ou domestique.

La première étape pour la mise en œuvre de la prophylaxie post-exposition est de déterminer le niveau de risque d'exposition au virus de la rage en fonction du type de contact avec un animal sauvage ou domestique présumé enragé ou dont la rage a été confirmée.

La classification des niveaux de risque par catégorie n'est pas modifiée par rapport à celle présentée dans le rapport du Haut Conseil de la santé publique en 2013, soit :

  • Catégorie I (risque de rage quasiment nul) : contact ou alimentation de l'animal, léchage sur peau intacte ;
  • Catégorie II : peau découverte mordillée, griffures bénignes ou excoriations sans saignements ;
  • Catégorie III (risque de rage élevé) : morsure(s) ou griffure(s) ayant traversé la peau, contamination muqueuse par la salive (léchage).

Lorsque le risque de rage est élevé, le traitement post-exposition repose sur la vaccination curative avec l'administration de la première dose dès que possible après l'exposition et l'administration d'immunoglobulines spécifiques.

Lorsque le risque de rage est quasiment nul, il n'y a pas lieu de proposer une prophylaxie post-exposition mais la surveillance vétérinaire de l'animal est obligatoire pour chats, chiens et furets pendant 14 jours avec l'établissement de trois certificats à J0, J7 et J14.

Afin d'actualiser les recommandations en termes de prophylaxie vaccinale post-exposition, la Commission technique des vaccinations s'est appuyée sur les points présentés dans la note de synthèse de l'OMS.

  • La comparaison des données d'immunogénicité des vaccins Rabipur et rabique Pasteur montre que les titres d'anticorps antirabiques sont aussi élevés après leur administration par voie intradermique que par voie intramusculaire ;
  • L'efficacité de la vaccination intradermique en prophylaxie post-exposition, c'est-à-dire le nombre de personnes ayant survécu après l'administration vaccinale, est proche de 100 % ;
  • En termes de tolérance, les effets indésirables des vaccins contre la rage administrés par voie intramusculaire ou intradermique sont acceptables.

La Haute Autorité de santé recommande l'élargissement de l'administration des vaccins contre la rage à la voie intradermique en prophylaxie post-exposition.

A partir des données présentées par l'OMS sur la vaccination contre la rage, la Commission Technique des vaccinations (Haute Autorité de santé) recommande que le vaccin Rabipur et le vaccin rabique Pasteur puissent être administrés par voie intradermique (hors AMM en France actuellement) ou par voie intramusculaire chez les personnes exposées à la rage, comme cela était recommandé précédemment.

Chez les personnes n'ayant pas été vaccinées auparavant, et exposées à un niveau de risque de catégorie II ou III, la recommandation est le lavage de la plaie et la vaccination immédiate selon les protocoles validés par l'OMS soit :

  • Par voie intradermique : 2 injections de 0,1ml en 2 sites à J0, J3 et J7 (nouveauté en 2018) ;
  • Par vie intramusculaire : 5 doses de 0,5 ml  (vaccin rabique Pasteur) ou 1 ml (vaccin Rabipur) administrées à J0, J3, J7 puis entre J14 et J28 (protocole Essen, sans changement) ;
  • Par voie intramusculaire : 4 doses de 0,5 ml  (vaccin rabique Pasteur) ou 1 ml (vaccin Rabipur), dont 2 doses administrées en 2 sites à J0, puis 1 dose à J7 et 1 dose à J21 (protocole Zagreb, sans changement).

L'administration d'immunoglobulines antirabiques est recommandée aux personnes exposées à un risque de catégorie III.

Chez les personnes qui ont été déjà vaccinées contre la rage et exposées à un niveau de risque de catégorie II et III : après les soins locaux de la plaie, le protocole vaccinal par voie intradermique comprend l'administration de 2 doses de 0,1 ml à J0 et J3 ou 4 doses de 0,1 ml dans 4 sites différents à J0 (chez les personnes âgées de 2 ans et plus : région deltoide et suprascapulaire ; chez les personnes âgées de moins de 2 ans : région antérolatérale de la cuisse). Le protocole vaccinal par voie intramusculaire comporte 2 doses à J0 et J3 (sans changement par rapport aux recommandations antérieures).

Selon l'OMS, le changement de la voie d'administration du vaccin (voie intradermique puis voie intramusculaire ou inversement) est possible pour la poursuite de la prophylaxie post-exposition en l'absence d'alternative.

Enfin, la Haute Autorité de santé recommande également la mise en place d'un dispositif de pharmacovigilance renforcé et rappelle que la mise en oeuvre de la prophylaxie post-exposition est assurée en France par les centres de traitement antirabique. Les recommandations de vaccination contre la rage en prophylaxie pré-exposition seront publiées dans un autre document à venir.

Quant à la conduite à tenir face à une personne exposée à la rage, incluant la prophylaxie vaccinale post-exposition, elle sera présentée ultérieurement dans un avis du Haut Conseil de la santé publique.

Source : Haute Autorité de santé.


Maladie : Rage

Vaccins : RABIPUR VACCIN RABIQUE PASTEUR

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