Myocardites et péricardites après vaccination anti-covid : des événements somme toute plutôt rares et sans gravité

Publié le 18 août 2021 à 07h54

Biographie

Pédiatre. CHU de Bordeaux.

Les vaccins Comirnaty (Pfizer-BioNTech) et Spikevax (Moderna) sont très largement utilisés dans le monde pour prévenir les infections graves causée par le coronavirus SARS-CoV-2. Les essais cliniques n’avaient pas mis en évidence d’événements indésirables graves en dehors de rares cas d’anaphylaxie.

Les systèmes de surveillance post commercialisation ont révélé la survenue de cas de myocardite et de péricardite (MPA) après vaccination contre la covid 19 avec ces deux vaccins à ARN messager.

Le risque de myocardite après vaccination anti-covid a été identifié initialement en Israël en avril 2021, ce pays ayant été le premier à débuter à grande échelle la vaccination avec le vaccin Comirnaty dans les populations vulnérables fin 2020, puis chez les 16-18 ans dès mi-janvier 2021. Entre décembre 2020 et mai 2021, parmi les 275 cas de myocardite rapportés dans ce pays, 148 étaient survenus au décours de la vaccination contre la covid 9 par Comirnaty. Après la première dose, 27 cas ont été signalés sur un total de 5 401 150 personnes vaccinées, alors que 121 cas sur 5 049 424 personnes vaccinées ont été diagnostiqués après la deuxième dose (ce qui correspond à un taux de notification d’environ 24 cas par million de doses administrées). La plupart de ces épisodes survenaient chez des sujets masculins âgés de 16 à 30 ans et en particulier de 16 à 19 ans. Le plus souvent, la durée de l’hospitalisation ne dépassait pas 4 jours et la symptomatologie était modérée dans 95 % des cas. Malgré « un lien possible entre le vaccin Pfizer et des cas bénins de myocardite détectés chez les jeunes hommes », le pays a étendu cette vaccination aux 12-16 ans le 6 juin (1, 2).

Aux Etats-Unis, les données les plus récentes du système national de surveillance de la sécurité des vaccins (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS, équivalent du système passif de pharmacovigilance français), font état au 30 juillet 2021 de 1 249 cas de MPA survenus chez des personnes âgées de 30 ans ou moins qui avaient reçu un vaccin contre la covid 19, le plus souvent à ARN messager. Après revue des dossiers médicaux, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis et la Food and Drug Administration (FDA, l'agence du médicament des Etats-Unis) ont retenu 716 de ces observations. L’étude centrée sur la sécurité des vaccins contre la covid dans la population adolescente (12-17 ans), soit 8,9 millions de personnes, montre que les myocardites sont rares puisqu’elles ne représentent que 4,3 % de tous les événements rapportés (9 246), soit environ 400 cas (3). Aucun décès n’est à déplorer. 

La surveillance proactive par le système « v-safe » consiste à adresser des messages de sollicitation auprès des personnes inscrites pour collecter des informations sur la survenue d'éventuels événements indésirables post-vaccinaux. Cette surveillance a concerné 66 350 jeunes âgés de 16 à 17 ans et 62 079 préadolescents (de 12 à 15 ans) sur la base du volontariat et de l’accord parental. Elle confirme la très bonne tolérance du vaccin puisque moins de 1 % des jeunes ainsi suivis ont requis des soins médicaux dans la semaine suivant l’administration de l’une ou l’autre dose et que seulement 56 adolescents (0,04 %) ont été hospitalisés.

Le comité de sécurité (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC) de l’Agence Européenne du Médicament (EMA) aboutit aux mêmes conclusions après revue de 135 cas de myocardite notifiés dans l’Union européenne après administration du vaccin Comirnaty et 19 après Spikevax ; le nombre de cas de péricardite colligés est très proche (4). Ces événements sont survenus essentiellement dans les 14 jours après la vaccination et le plus souvent après la seconde dose chez des jeunes de sexe masculin. Cinq personnes sont décédées du fait de leur âge très avancé ou de comorbidités, alors que l’évolution habituelle est rapidement favorable avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou une brève corticothérapie, voire avec le simple repos. Ces événements sont désormais mentionnés dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et dans la notice destinée aux patients, avec la description des signes d’alerte d'une myocardite ou d'une péricardite : douleur thoracique, essoufflement, palpitations ou irrégularité du rythme cardiaque.

La Haute Autorité de santé (HAS) a fait une revue des données françaises et internationales concernant cette problématique, a priori spécifique aux vaccins à ARN messager, dans la recommandation vaccinale du 27 juillet concernant la place du vaccin Spikevax chez les 12 à 17 ans (5).

La survenue de MPA est un peu plus fréquente avec le vaccin Moderna chez les jeunes adultes (données du projet Vaccine Safety Datalink, des CDC des Etats-Unis), mais il n’y a pas de données comparant les deux vaccins chez les 12-17 ans pour lesquels le vaccin Spikevax n’était pas autorisé jusqu’à récemment. Dans cette tranche d’âge, l’incidence des MPA après la vaccination par Comirnaty est estimée pour la seconde dose entre 1/15 000 et 1/20 000 garçons et 1/100 000 à 1/150 000 filles.

En France, depuis le 15 juin 2021, la vaccination chez les sujets jeunes (12-18 ans) a débuté avec le vaccin Comirnaty ; au 30 juillet 2021, selon le dernier rapport de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), près de 3 176 000 personnes dans cette tranche d’âge ont reçu au moins une injection. Dans le cadre du « Suivi spécifique des effets indésirables rapportés chez les jeunes (12-18) », trois cas de myocardite ont été observés chez les moins de 18 ans sur un total de 11 colligés chez des personnes jeunes (2 filles et 9 garçons), 6 après la première dose et 5 après la seconde dose, majoritairement dans un délai de 1 à 4 jours (6). Ce chiffre est extrêmement faible mais il n’y a pas eu encore beaucoup de secondes doses administrées et les cas sont notifiés au système de pharmacovigilance avec un délai variable par rapport à leur survenue.

Plusieurs petites séries homogènes apportent des précisions sur ces myocardites post vaccinales. Le service de santé des armées des Etats-Unis avait attiré rapidement l’attention sur la survenue de cas de myocardite chez 23 militaires âgés de 21 à 56 ans (médiane 25 ans), dont 20 survenus 4 jours après la seconde dose de l’un ou l’autre des vaccins à ARN messager. Ce taux d’incidence très faible (les cas sont à rapporter aux 2,8 millions de doses administrées) est cependant supérieur au taux attendu « spontanément » dans cette population (7).

Une autre série de 8 cas chez des adultes de sexe masculin âgés de 21 à 56 ans ne comprend qu’un seul cas survenu après la première dose mais chez un individu qui avait déjà eu une forme modérée de covid… alors que c’est après la seconde dose qu’une autre personne ayant aussi un antécédent d’infection à SARS-Cov-2 a présenté cette complication du vaccin. L’hypothèse d’une réaction inflammatoire non spécifique médiée par l’immunité innée est proposée, même si on ne peut éliminer un éventuel mimétisme entre la protéine S du SARS-CoV-2 et une protéine inconnue du myocarde (8).

Enfin, une série de 7 cas chez des jeunes de 14 à 19 ans ne concerne que des garçons, sans antécédent d'infection par les SARS-CoV-2 et sans syndrome inflammatoire multisystémique (PIMS). La myocardite a toujours été confirmée par l’IRM et les autres étiologies non infectieuses ou virales avaient été exclues (9).

Les MPA post vaccinales ne sont pas l’apanage des vaccins contre la covid 19 mais dans les données 1990-2018 du VAERS, les MPA restent très rares puisqu’elles ne représentent que 0,1 % des 620 000 événements indésirables collectés, soit environ 700 cas en 30 ans, aux Etats-Unis. Elles touchent également dans 80 % des cas les personnes de sexe masculin et surviennent dans les deux premières semaines après l’injection. Une centaine de cas sont répertoriés dans la catégorie des moins de 19 ans, où les vaccins contre Haemophilus influenzae type b ou l’hépatite B sont le plus souvent en cause, alors que ce sont des vaccins vivants atténués (variole, zona) qui sont les premiers responsables chez les personnes plus âgées (10).

La comparaison la plus judicieuse reste celle avec les MPA causées par la covid elle-même. Cette complication n’est pas toujours cliniquement décelable. Une IRM cardiaque systématique pratiquée dans 13 universités des Etats-Unis chez 1 597 athlètes (60 % de sexe masculin) présentant une infection à SARS-CoV-2 a révélé une atteinte du muscle cardiaque chez 37 d’entre eux (27 hommes) soit 2,3 %, sans signes cliniques dans les trois quarts des cas. Cet élément est important pour la reprise d’une activité physique et sportive, a fortiori de compétition (11).

Les données extraites de 48 bases de dossiers médicaux regroupant 14 000 patients atteints de covid, âgés de 12 à 19 ans, ont permis de calculer un taux ajusté de 450 cas de MPA par million de jeunes garçons infectés, soit un risque avec la maladie 6 fois supérieur à celui encouru avec le vaccin et de 213 pour les jeunes filles (risque 21 fois supérieur de l’infection par rapport au vaccin) (12).

Les bénéfices de la vaccination contre la covid avec les vaccins à ARN messager outrepassent largement les risques de ces vaccins dans toutes les tranches d’âge, y compris pour celui de myocardite, événement très rare et habituellement bénin.

En complément de la surveillance active, l’information des personnes vaccinées sur l’existence de ces possibles effets indésirables et leurs signes d’alerte est nécessaire. Il est souhaitable de réaliser un test rapide d'orientation diagnostique (TROD) en même temps que la première dose afin de récuser la seconde dose si une infection préalable au SARS-CoV-2 est mise en évidence. Par ailleurs, la survenue d’une MPA après le vaccin contre-indique la réalisation d'une dose ultérieure.

La Haute Autorité de santé souhaite qu'une information spécifique soit délivrée pour les plus jeunes : « Les adolescents et le cas échéant leurs parents, devront recevoir, préalablement à la vaccination, une information claire et adaptée à leur âge sur le vaccin et notamment les risques de survenue de myocardites/péricardites plus fréquente après la seconde dose » (5).

Le danger souligné par le Comité Consultatif National d’Ethique est que le temps d’une information éclairante ne soit pas compatible avec la durée très courte d’échange avec le professionnel de santé au moment de la vaccination (13, 14, 15).

* Pour mémoire, MesVaccins a mis au point un système actif de pharmacovigilance adossé au carnet de vaccination électronique, qui a permis de multiplier la collecte d'information par 10 lors de la campagne de vaccination par Bexsero en Normandie en 2014. Ce système n'a été utilisé que ponctuellement lors de la campagne de vaccination contre la covid 19, notamment grâce au soutien de l'Union régionale des professionnels de santé (URPS) médecins de la région Auvergne-Rhône-Alpes. Cette méthode participative, en engageant les citoyens et en apportant des arguments irréfutables sur la sécurité des vaccins, est de nature à renforcer la confiance des citoyens dans la vaccination.

Références

  1. Abu Mouch S, Roguin A, Hellou E, et al. Myocarditis following COVID-19 mRNA vaccination. Vaccine. 2021;39(29):3790-3793.
  2. Israel Ministry of Health. Surveillance of Myocarditis (Inflammation of the Heart Muscle) Cases Between December 2020 and May 2021 (Including). Publish Date 02.06.2021.
  3. Hause AM, Gee J, Baggs J, et al. COVID-19 Vaccine Safety in Adolescents Aged 12–17 Years — United States, December 14, 2020–July 16, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:1053-1058.
  4. European Medicines Agency. Comirnaty and Spikevax: possible link to very rare cases of myocarditis and pericarditis. 09/07/2021.
  5. Haute Autorité de santé. Stratégie de vaccination contre la covid 19. Place du vaccin à ARNm Spikevax® de Moderna chez les 12 à 17 ans. 27/07/2021.
  6. Sécurité des vaccins contre la covid 19 : nouvelles données de l'ANSM du 23/07/2021 au 29/07/2021.
  7. Montgomery J, Ryan M, Engler R, et al. Myocarditis Following Immunization With mRNA COVID-19 Vaccines in Members of the US Military. JAMA Cardiol. Published online June 29, 2021.
  8. Larson & Ammirati, et al.; Myocarditis and BNT162b2, mRNA-1273  Vaccinations 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055913.
  9. Marshall M, Ferguson ID, Lewis P, Jaggi P, Gagliardo C, Collins JS, et al. Symptomatic Acute Myocarditis in 7 Adolescents After Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccination. Pediatrics. 2021 Sep 1.
  10. Su JR, McNeil MM, Welsh KJ, Marquez PL, Ng C, Yan M, Cano MV. Myopericarditis after vaccination, Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 1990-2018. Vaccine. 2021 Jan 29;39(5):839-845. doi: 10.1016/j.vaccine.2020.12.046. Epub 2021 Jan 6.
  11. Daniels CJ, Rajpal S, Greenshields JT, et al. Prevalence of Clinical and Subclinical Myocarditis in Competitive Athletes With Recent SARS-CoV-2 Infection: Results From the Big Ten COVID-19 Cardiac Registry. JAMA Cardiol. Published online May 27, 2021.
  12. Singer ME, Taub IB, Kaelber DC. Risk of Myocarditis from COVID-19 Infection in People Under Age 20: A Population-Based Analysis. medRxiv. 2021.
  13. Gargano JW, Wallace M, Hadler SC, et al. Use of mRNA COVID-19 Vaccine After Reports of Myocarditis Among Vaccine Recipients: Update from the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, June 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:977–982.
  14. Position du Conseil National Professionnel de Pédiatrie sur la vaccination contre la Covid-19 des adolescents (22/07/2021).
  15. Avis du CCNE : Enjeux éthiques relatifs à la vaccination contre la Covid-19 des enfants et des adolescents - Réponse à la saisine du ministre des Solidarités et de la Santé.