Covid 19

Dernière mise à jour : 18 août 2022 12:24:34


La maladie

Actualisation le 29 septembre 2022

Il est recommandé d’administrer une dose additionnelle contre la covid 19 avec un vaccin bivalent aux personnes à risque de faire une forme grave de la maladie ainsi qu’à leur entourage et aux professionnels de soins à partir du 3 octobre 2022.

1. Définition

Maladie respiratoire émergente apparue en Chine fin 2019 avant de diffuser dans le monde entier, la covid 19 est causée par un coronavirus, le SARS-CoV-2.

2. Agent pathogène

2.1. Caractéristiques générales du virus

Le SARS-CoV-2 appartient à la famille des coronavirus (CoV), dénomination liée à la « couronne » que forment certaines protéines à la surface de ces virus. Il a été identifié pour la première fois à Wuhan en Chine, en décembre 2019. Il est responsable de la covid 19 (acronyme issu de coronavirus disease 2019).

Les coronavirus sont une grande famille de virus, qui provoquent des maladies allant d’un simple rhume (certains virus saisonniers sont des coronavirus) à des maladies graves comme le MERS-COV ou le SRAS.

Il s'agit de virus à ARN (acide ribonucléique) enveloppés. Les virus enveloppés sont plus fragiles que les virus non enveloppés (ou virus "nus") et facilement détruits par les antiseptiques.

A l'extérieur de ce virus se trouve la protéine S (également appelée protéine de spicule ou protéine Spike). La protéine S est codée par l'ARN viral ; elle permet l'attachement aux cellules respiratoires, première étape de l'infection. Comme toutes les protéines, la protéine S est constituée d'un assemblage d'unités de base appelées acides aminés. Plus précisément, elle contient 1 273 acides aminés. Chaque acide aminé porte un numéro en fonction de sa position (n° 1 pour le premier acide aminé au n° 1 273 pour le dernier acide aminé). Chaque acide aminé est représenté par un code à une lettre. Par exemple, D est l'acide aspartique et G est la glycine. Ainsi, la mutation D614G correspond à une substitution d'une glycine par un acide aspartique en position 614 de la protéine.

2.2. Variants du SARS-CoV-2

D’une manière générale, les virus à ARN mutent plus facilement que les virus à ADN (acide désoxyribonucléique).

Par rapport à d'autres virus à ARN (virus de la grippe, VIH), le coronavirus est plutôt stable car il possède une enzyme, appelée exoribonucléase, qui corrige les erreurs de copie. Il n’est pas assez stable toute fois pour empêcher l'apparition de variants dont certains ont un avantage leur permettant de diffuser de manière plus importante dans la population. C'est ainsi que des variants sont apparus dans plusieurs pays (Royaume-Uni, Afrique du Sud, Brésil, mais aussi Japon, Etats-Unis et Inde). Ces variants comportent plusieurs mutations de la séquence du génome viral du SARS-CoV-2, celle-ci codant des protéines (notamment la protéine S) différentes. Ces mutations peuvent favoriser la transmission du virus, sa virulence, sa résistance à l'immunité ou affecter sa détection par certains tests. Les mutants plus transmissibles peuvent ainsi diffuser dans le monde entier.

La surveillance de ces variants repose sur l'analyse de leurs caractéristiques par des techniques d'épidémiologie moléculaire. L'analyse informatique de leurs caractéristiques permet de les classer et de les rattacher à un virus parent commun afin de mieux suivre leur progression dans les populations humaines. Chaque variant identifié est ainsi affecté à un "lignage". En France, les études moléculaires sont réalisées notamment par le Centre national de référence des virus des infections respiratoires. Un compte rendu de la surveillance épidémiologique des variants est régulièrement publié par Santé Publique France.

2.2.1. Dénomination des variants

Plusieurs systèmes de nomenclature établis pour nommer et suivre les lignées génétiques du SARS-CoV-2 (GISAID, Nextstrain et Pango) (en anglais) sont utilisés par les scientifiques et pour la recherche scientifique.

Pour faciliter les débats publics sur les variants, l’OMS recommande de nommer les variants à l’aide du nom des lettres de l’alphabet grec (alpha, bêta, gamma, delta …), plus accessible à un public non scientifique.

2.2.2. L'analyse de risque permet de classer les variants en quatre catégories

Les différentes catégories de variants on été définies par l'Organisation mondiale de la santé.

1. Variant préoccupant, ou VOC ("variant of concern" en anglais) : variant pour lequel il a été démontré en comparant avec des virus de référence :

  • Une augmentation de la transmissibilité ou un impact défavorable sur l’épidémiologie de la covid 19, comme par exemple un échappement à l’immunité naturelle post-infection ; OU
  • Une augmentation de la gravité ou un changement de présentation clinique ; OU
  • Une diminution de l’efficacité des mesures de contrôle et de prévention mises en place (mesures de santé publique et mesures sociales, tests diagnostiques, vaccins, molécules thérapeutiques).

2. Variant à suivre, ou VOI ("variant under investigation" ou "variant of interest" en anglais) : variant caractérisé par des changements génétiques significatifs ET responsable d’une transmission importante ou d'une diffusion internationale faisant craindre un risque émergent pour la santé publique mondiale.

3. Variant sous surveillance ou VUM ("variant under monitoring") : absence d’éléments virologiques, épidémiologiques ou cliniques probants en faveur d’un impact en santé publique en France ou à l’international, malgré la présence de mutations partagées avec un ou plusieurs variants préoccupants ou à suivre.

4. Variant anciennement préoccupant ou variant anciennement à suivre (VOCs / VOIs) : variant à suivre ou variant préoccupant dont il a été démontré qu’il ne représentait plus de risque supplémentaire important pour la santé publique mondiale par rapport à d’autres variants circulants du SARS-CoV-2.

2.2.3. Le point sur les variants circulant en Europe au 15 juillet 2022

Le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC, European Centre for Disease Prevention and Controlpublie régulièrement sur son site un point sur les variants circulant dans l'Union européenne.

a. Variants anciennement préoccupants (VOCs)

Les variants Alpha (lignée 1.1.7), Bêta (lignée B.1.351), Gamma (lignée P1) et Delta (lignée B.1.617.2) augmentent la transmission, la résistance à l'immunité humaine et la gravité de la covid 19.

  • Le variant Alpha s’est rapidement propagé en France après son introduction fin 2020 et est devenu majoritaire en mars 2021.
  • Les variants Beta et Gamma ont également circulé au premier semestre 2021, de manière toutefois moindre.
  • Le variant Delta est apparu en Inde en décembre 2020 et a rapidement remplacé les précédents variants en Europe à partir de mai 2021 : il est devenu majoritaire en France en juillet 2021 et représentait plus de 99 % des variants circulants à partir du mois d’août 2021.

b. Le variant Omicron (lignée B.1.1.529)

Le variant Omicron est apparu fin novembre 2021 en Afrique du Sud et au Botswana et est devenu largement majoritaire en Europe au cours du premier trimestre 2022. Il représente 100 % des virus séquencés en France. Par rapport aux autres variants, il est beaucoup plus contagieux et est moins sensible à l'action des vaccins. Il semble entrainer moins de formes graves, mais certaines études montrent que cette moindre gravité apparente pourrait être due à des facteurs de confusion, notamment l'efficacité de la vaccination et d'autres mesures de protection. Pour l'instant, l'efficacité vaccinale reste élevée contre les formes graves causées par le variant Omicron, en particulier après la dose de rappel.

Plusieurs sous-variants du variant Omicron sont décrits.

3. Clinique

Les signes cliniques de la covid 19 sont décrits par exemple sur le site de l'assurance maladie ou sur le site des centres pour le contrôle et la prévention des maladies des Etats-Unis.

La durée d'incubation peut aller de deux à quatorze jours, avec une médiane évaluée à 3 jours pour les variants Delta et Omicron.

Les principaux symptômes, combinés ou isolés, sont :

  • Une fièvre, ou sensation de fièvre, ou des frissons.
  • Des signes respiratoires, comme une toux sèche, un essoufflement ou une sensation d’oppression dans la poitrine.
  • Un mal de gorge, une congestion ou un écoulement nasal.
  • Des maux de tête, courbatures, une fatigue inhabituelle.
  • Une perte brutale de l’odorat (sans obstruction nasale), une disparition totale du goût, une diarrhée, des nausées ou des vomissements.
  • Des manifestations neurologiques, cognitives, cardiovasculaires, digestives, hépatiques, rénales, métaboliques, musculo-squelettiques, psychiatriques, dermatologiques sont également possibles, ainsi que la décompensation chronique d’une maladie sous-jacente.

Les personnes âgées et les personnes souffrant d'affections sous-jacentes graves, telles qu'une maladie cardiaque ou pulmonaire ou un diabète, présentent un risque plus élevé de développer des complications plus graves de la maladie.

Les tableaux cliniques sont très variés :

  • Les formes asymptomatiques ou peu symptomatiques sont les plus fréquentes.
  • Les formes graves se manifestent soit d'emblée, soit après une semaine par des symptômes traduisant l’installation d’un syndrome inflammatoire : dyspnée (difficulté à respirer), perte d’appétit, état confusionnel, douleur ou sensation d’oppression thoracique, fièvre. Ces signes rapidement évolutifs nécessitent une hospitalisation. Dans les formes les plus graves, l'apparition d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë peut entraîner la mort, notamment chez les personnes plus fragiles du fait de leur âge ou en cas de maladie chronique.
  • Dans de très rares cas, les enfants peuvent développer un syndrome inflammatoire grave (Pediatric inflammatory multisystem syndrom ou PIMS) quelques semaines après l’infection. En France, l’incidence des PIMS en lien avec la covid 19 a été estimée à 15,7 cas par million d’habitants dans la population des moins de 18 ans.

Les signes cliniques peuvent être différents selon le variant en cause. Dans les infections par le variant Omicron, le mal de gorge et la voix rauque semblent plus fréquents qu’en cas d’infection par le variant Delta ; c’est l’inverse pour trois symptômes classiques de covid 19 (fièvre, perte de l'odorat et toux persistante). La durée d’expression des manifestations aiguës est plus courte en cas d’infection par le variant Omicron (médiane à 5 jours contre 8 jours avec le variant Delta), qui est moins souvent responsable de forme grave que le variant Delta.

En mai 2022, Santé publique France a publié une comparaison des symptômes observés chez des patients infectés par BA.1 avec les nouveaux cas de BA.4 et BA.5. Sur 46 cas analysés, il y avait plus de « rhume », de fatigue, de toux, de fièvre et de maux de gorge chez les personnes contaminées par BA.4 et BA.5.

Les signes disparaissent dans la plupart des cas en 2 à 3 semaines.

Après avoir eu la covid 19, certains malades peuvent encore ressentir des symptômes qui ne peuvent pas être expliqués par une autre maladie au-delà de 4 semaines après la date présumée de contamination. Ce tableau peut faire suite aux formes initialement bénignes ou graves. La Haute Autorité de santé utilise le terme de « symptômes prolongés suite à la covid 19 ».

Une enquête réalisée en France entre le 22 mars et le 8 avril 2022 auprès de 27 537 personnes âgées de 18 ans et plus montrait les résultats suivants :

  • Les affections post-covid 19 concernaient 30 % des personnes interrogées ayant eu une infection par le SARS-CoV-2 plus de trois mois auparavant.
  • L'affection post-covid 19 atteignait davantage les femmes, les actifs et les personnes ayant été hospitalisées.
  • 20 % des personnes ayant eu une infection par le SARS-CoV-2 présentaient encore les critères d’une affection post-covid 19 18 mois après l’infection.

La majorité des patients atteints de covid 19 relève donc d'une prise en charge en ambulatoire.

4. Transmission

La transmission est interhumaine et se fait :

  • De manière directe, par contact étroit (moins de 2 mètres) avec une personne malade (sécrétions émises sous forme de gouttelettes projetées par les postillons, la toux ou les éternuements).
  • Par l'intermédiaire d'aérosols contenant le virus, pouvant rester en suspension dans l’air pendant plusieurs heures et contaminer des personnes présentes dans le local à plus de 2 mètres de distance.
  • Moins souvent par contact indirect avec les mains ou des objets contaminés (poignées de porte, couverts…).

Une proportion importante de personnes infectées, notamment d'enfants, ne présente que peu ou pas de symptômes mais peut néanmoins transmettre la maladie.

Les personnes infectées sont surtout contagieuses à partir de deux jours avant l’apparition des symptômes et au tout début de la maladie. Les personnes qui développent une forme grave de la maladie peuvent être contagieuses plus longtemps.

Le niveau de transmission dépend de nombreux facteurs, en particulier de la mise en place de mesures barrières, du niveau d’immunisation de la population réceptive et du variant en circulation (le variant Omicron est plus transmissible que les variants précédents).

5. Diagnostic

Les symptômes étant souvent communs à de nombreuses infections virales respiratoires, l’outil le plus sûr pour établir un diagnostic de covid 19 est la RT-PCR, qui est le test de référence.

Ce test consiste à détecter certaines séquences du génome du virus à partir d’un échantillon respiratoire, obtenu notamment par prélèvement naso-pharyngé (méthode de référence). On traite l’échantillon avec plusieurs solutions chimiques pour le débarrasser de certaines substances, notamment les protéines et les graisses, et extraire uniquement l’ARN qu’il contient. L’ARN est alors converti en ADN par transcription inverse, grâce à une enzyme spécifique. On ajoute ensuite de courts fragments d’ADN complémentaires de certaines séquences de l’ADN viral rétrotranscrit. Si le virus est présent dans l’échantillon, ces fragments s’attachent aux séquences d’ADN viral cibles. Le mélange est ensuite placé dans un appareil de PCR (PCR : polymerase chain reaction, réaction de polymérisation en chaine) qui permet d’obtenir de nouvelles copies, identiques, des séquences d’ADN viral cibles. Leur présence en grande quantité permet alors de les détecter.

Le résultat de ce test est disponible en 24-48h. Ces tests sont adaptés au fur et à mesure de l’émergence de nouveaux variants.

Les tests antigéniques, moins sensibles, permettent de confirmer le diagnostic en 15 à 30 minutes. 

Enfin, la sérologie permet de confirmer l’infection par le SARS-CoV-2 a posteriori et dans le cadre d’un diagnostic de rattrapage : elle peut être utilisée chez des personnes symptomatiques chez lesquelles un premier test par RT-PCR s’est révélé négatif, 1 à 2 semaines après le début des symptômes. Des tests sérologiques spécifiques permettent d’identifier a posteriori une infection chez quelqu’un de préalablement vacciné : les anticorps anti-S (protéine de pointe, en anglais "Spike") sont observés après l'infection ou après la vaccination, tandis que la protéine N (Nucléocapside) n'est observée qu'après l'infection.

Un titrage des anticorps post-vaccinaux peut être réalisé pour adapter le schéma vaccinal chez les personnes immunodéprimées.

6. Prévention

6.1. Hygiène 

Les mesures d'hygiènes reposent d'abord sur le respect des mesures barrières : se laver les mains régulièrement et utiliser une solution hydro alcoolique, éternuer et tousser dans son coude, utiliser des mouchoirs à usage unique puis les jeter, éviter de se toucher le visage, se saluer sans contact physique, respecter une distance d'au moins 2 mètres par rapport aux autres personnes et porter un masque adapté lorsque c'est recommandé.

Sur le plan collectif, il faut également limiter les regroupements professionnels, amicaux ou familiaux à 6 personnes au maximum.

Il faut aussi aérer régulièrement les locaux au minimum quelques minutes toutes les heures, en raison d'une transmission possible par aérosols (ceux-ci pouvant rester longtemps en suspension dans l'air).

Lorsque l’on est testé positif, cas contact ou en attente d’être dépisté ou des résultats, il est nécessaire de s’isoler.

6.2. Vaccination

Elle est associée aux mesures d'hygiène (voir ci-dessus).

6.3. Passe sanitaire

Son usage sur le territoire national est abrogé depuis le 1er août 2022.

Pour les personnes souhaitant sortir du territoire national, le rappel vaccinal peut être exigé pour avoir un certificat de vaccination valide (se renseigner sur medecinedesvoyages.net et diplomatie.gouv.fr).

7. Traitement

Dans le cadre de la prise en charge face aux sous-variants BA.4 et BA.5 la priorité est donnée aux mesures préventives, en particulier sur l’administration d’une deuxième dose de rappel vaccinal chez les personnes éligibles.

En prophylaxie pré-exposition, chez les personnes qui ne répondent pas ou répondent mal à la vaccination et à très haut risque d’évolution vers une forme grave de la maladie, notamment les personnes immunodéprimées, il est recommandé d’initier ou de poursuivre un traitement prophylactique par la combinaison d’anticorps monoclonaux Evusheld (tixagévimab 150 mg et cilgavimab 150 mg). Enfin, l'activité de Evusheld contre les variants BA.4 et BA.5 a été réduite d’un facteur 2,5 à 8 par rapport à BA.2. Elle repose uniquement sur le cilgavimab mais suppose le maintien d’une activité protectrice à des concentrations sériques standard chez les personnes immunodéprimées qui ne répondent pas à la vaccination.

A titre curatif, il est recommandé d’initier un traitement antiviral par Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) chez les patients immunodéprimés, quel que soit leur âge et leur statut vaccinal, les patients présentant une affection à haut risque de forme grave de covid 19, quel que soit leur âge, lorsque leur schéma vaccinal est incomplet (vaccination non réalisée, absence de premier rappel ou de deuxième rappel). Ce traitement doit être débuté précocement c’est-à-dire dans les 5 jours après l’apparition des symptômes.

Les recommandations vaccinales

1. Vaccins autorisés

Dix vaccins bénéficient d'une autorisation de mise sur le marché dans les pays de l'Union européenne pour la prévention de la covid 19 :

  1. Comirnaty 30 microgrammes, laboratoire BioNTech-Pfizer, à partir de l'âge de 12 ans ; primo-vaccination et rappel 3 à 6 mois après la primo-vaccination.
  2. Comirnaty 10 microgrammes Enfant, laboratoire BioNTech-Pfizer, pour les enfants âgés de 5 à 11 ans. Pas de rappel vaccinal recommandé actuellement.
  3. Spikevax, laboratoire Moderna-NIAID, dose de 100 µg à partir de 12 ans et de 50 µg chez les enfants de 6 à 11 ans ; en France, ce vaccin n’est pas recommandé avant l’âge de 30 ans, que ce soit en primo-vaccination ou en rappel.
  4. Vaxzevria, laboratoire AstraZeneca, à partir de l'âge de 18 ans selon l'autorisation de mise sur le marché (AMM), mais la Haute Autorité de santé (HAS) et la Direction générale de la santé (DGS) le recommandent à partir de l'âge de 55 ans ; ce vaccin n'est plus utilisé en France actuellement. Autorisé pour la primo-vaccination et le rappel.
  5. Jcovden, laboratoire Janssen, à partir de l'âge de 18 ans selon l’AMM, mais la HAS et la DGS recommandent d’utiliser ce vaccin uniquement chez les personnes à risque de forme grave de covid 19 et qui présentent une contre indication à un vaccin à ARN messager (ARNm), et ce dans le cadre d’une décision médicale partagée, et après avoir apporté au patient une information claire sur les bénéfices et les risques potentiels.
  6. Nuvaxovid, laboratoire Novavax, en primo-vaccination à partir de l'âge de 18 ans selon l’AMM, la DGS limitant l’indication à la primo-vaccination des personnes de 18 ans et plus qui en font explicitement le demande, qui présentent une contre-indication aux autres vaccins disponibles ou qui refusent la vaccination par un vaccin à ARNm. Primo-vaccination uniquement.
  7. Vaccin contre la COVID-19 (inactivé, avec adjuvant) Valneva, laboratoire Valneva, pour les personnes âgées de 18 à 50 ans. Fin juillet 2022, aucune position du ministère de la santé concernant la place de ce vaccin n’a été publiée. Primo-vaccination uniquement.
  8. Comirnaty Original/Omicron BA.1 (15/15 microgrammes), laboratoire BioNTech-Pfizer, autorisé depuis le 1er septembre 2022 à partir de l'âge de 12 ans.
  9. Comirnaty Original/Omicron BA.4-5, laboratoire BioNTech-Pfizer, autorisé depuis le 12 septembre 2022 à partir de l'âge de 12 ans.
  10. Spikevax Bivalent Original/Omicron BA.1, laboratoire Moderna-NIAID, autorisé depuis le 2 septembre 2022 à partir de l'âge de 12 ans mais déconseillé en France avant l'âge de 30 ans.

Les deux premiers sont des vaccins à ARNm (à nucléoside modifié), les deux suivants sont des vaccins à vecteur viral de type adénovirus non réplicatif. Le Nuvaxovid est un vaccin sous-unitaire recombinant (protéine S) à nanoparticules avec adjuvant (Matrix M). Le vaccin de Valneva (non disponible en France) est un vaccin entier inactivé cultivé sur cellules Vero.

Les deux derniers sont des vaccins à ARNm utilisables en rappel uniquement.

Efficacité et sécurité des vaccins autorisés dans l'Union européenne. 

Elles sont décrites précisément et commentées dans les fiches vaccins de MesVaccins.net (un lien renvoie chaque nom de vaccin vers la fiche correspondante).

Au-delà de l’efficacité démontrée de la vaccination sur la survenue de formes graves de la maladie, les données en vie réelle récentes confirment l’intérêt de la vaccination sur la transmission de la maladie (avec une efficacité de l’ordre de 80 à 90 % contre la souche historique et la plupart des variants, incluant le variant Delta, après deux doses de vaccin à ARNm).

2. Autres vaccins en cours d'essai clinique

Les vaccins concernés peuvent être consultés ici. Ils correspondent à différents modes de préparation ou mécanismes d'action :

  • Les vaccins inactivés (en anglais "killed vaccines"). correspondent à des virus entiers (SARS-CoV-2) inactivés. C'est l'approche la plus classique, utilisée pour le virus de la poliomyélite par exemple.
  • Les vaccins vivants atténués.
  • Les vaccins à acides nucléiques : vaccins à ARNm (acide ribonucléique messager) ou vaccins à ADN (acide désoxyribonucléique) du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins utilisant un vecteur viral vivant (réplicatif ou non) pour délivrer l'antigène du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins sous-unitaires contiennent un ou plusieurs antigènes du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins VLP (pseudo-particules virales non infectieuses).

Les recommandations générales

Les objectifs du programme de vaccination sont :

  • la réduction de la morbi-mortalité attribuable à la covid 19 (hospitalisations, admissions en soins intensifs et décès) ;
  • le maintien des activités du pays, et particulièrement le système de santé en période d’épidémie.

En l’absence de contre indication, la primo-vaccination, possible à partir de l’âge de 5 ans depuis le 22 décembre 2021, nécessite 2 stimulations du système immunitaire dont une au moins doit correspondre à une dose de vaccin.

Depuis le 24 janvier 2022, toute personne âgée de plus de 12 ans est éligible à un premier rappel vaccinal contre le Covid-19. Une personne sera considérée comme immunisée à condition que son système immunitaire ait été antigéniquement stimulé au moins trois fois par l'injection d'un vaccin ou une infection à SARS-CoV-2, avec au minimum une dose de vaccin administrée dans le cadre de la primo-vaccination. Une infection survenue au moins 3 mois après la primo-vaccination est considérée comme un premier rappel (voir la rubrique "Schéma vaccinal"). Cependant, dans le contexte de la circulation prédominante du variant Omicron, les experts recommandent de renforcer la protection par une dose vaccinale au moins 3 mois après l'infection, selon le principe appliqué pour le deuxième rappel (cf. ci-dessous).

Depuis le 14 mars 2022, un deuxième rappel est recommandé à partir de l’âge de 80 ans, ainsi que chez les résidents en EHPAD ou USLD. Depuis, les indications de ce deuxième rappel ont été étendues aux personnes âgées de 60 ans et plus et aux adultes de groupes à risque (voir les recommandations particulières et la rubrique "Schéma vaccinal". Une infection survenue après le premier rappel n'équivaut pas à un second rappel vaccinal, celui-ci devant être administré au moins 3 mois après l'infection.

Les recommandations particulières

L’âge est le facteur le plus fortement associé au risque d’hospitalisation ou de décès dans toutes les études. Ces études montrent un accroissement quasi-exponentiel du risque par décennie supplémentaire dès 50 ans.

L’influence jouée par les comorbidités (terme désignant l'existence d'affections chroniques associées) dans la gravité de la covid 19 apparaît moindre.

D'autres facteurs de risque influencent la transmission (profession de santé, vie en collectivité ou dans des conditions précaires).

1. Facteurs de risque de covid grave

L'évaluation des facteurs de risque de covid grave, sur laquelle se fonde le ministère de la santé pour déterminer quelles personnes doivent être vaccinées en priorité et selon quelles modalités, est conduite par plusieurs instances :

  • la Haute Autorité de santé (HAS), qui publie les recommandations issues de la Commission technique des vaccinations : la HAS distingue les comorbidités dont le sur-risque est confirmé à ce jour de celles pour lesquelles les données sont non concluantes ou discordantes (avis du 1er mars 2021) ;
  • le Haut Conseil de la santé publique (HCSP, avis du 29 octobre 2020) ;
  • le Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale, nouvelle instance dédiée à la vaccination anti-covid, présidée par le Pr Alain Fischer, notamment l'avis du 14 janvier 2021 (maladies rares, cf. encadré n° 1 ci-dessous) ;
  • la décision ultime établissant la liste des facteurs de risque et leur priorisation appartient au ministère de la santé (Direction générale de la santé, qui publie ses décisions dans des messages "DGS-Urgent").

Afin de faire la synthèse des recommandations provenant de ces différentes instances, on peut identifier trois catégories d'affections considérées comme des facteurs de risque de covid grave :

  • très haut risque de décès (risque relatif > 3) : affections identifiées par la HAS, auxquelles sont ajoutées les cancers traités par chimiothérapie, les maladies rénales chroniques sévères en dehors de l'insuffisance rénale terminale et les maladies rares (encadré n° 1) ;
  • haut risque de décès (HAS) (risque relatif entre 1,5 et 3) ;
  • risque possible d'hospitalisation et de décès (pour l'essentiel des affections identifiées par le HCSP dans son avis du 29 octobre 2020 ; risque relatif non déterminé).

1.1. Très haut risque de décès

  • cancers et maladies hématologiques malignes en cours de traitement par chimiothérapie ;
  • maladies rénales chroniques sévères, dont les patients dialysés ;
  • transplantations d’organes solides ;
  • transplantations par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
  • poly-pathologies chroniques et présentant au moins deux insuffisances d’organes ;
  • trisomie 21 ;
  • certaines maladies rares et particulièrement à risque en cas d’infection (encadré n° 1 ci-dessous).

1.2. Haut risque de décès

  • diabète (de type 1 et de type 2), pour lequel il apparaît que le risque associé pourrait être plus élevé chez les diabétiques plus jeunes ;
  • obésité (IMC > 30 kg/m2), ce risque augmente avec l’IMC (IMC > 40 kg/m2) et pourrait être plus élevé chez les plus jeunes ;
  • bronchopneumopathie obstructive (BPCO) et insuffisance respiratoire ;
  • insuffisance cardiaque ;
  • hypertension artérielle compliquée ;
  • maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose ;
  • troubles psychiatriques ;
  • démence ;
  • antécédent d’accident vasculaire cérébral.

1.3. Autres facteurs de risque de covid grave

On considère ces affections comme étant potentiellement des facteurs de risque indépendants de covid grave. Les recoupements avec les catégories précédentes on été exclus.

  • antécédent de chirurgie cardiaque ;
  • antécédent de coronaropathie ;
  • asthme sévère ;
  • fibrose pulmonaire ;
  • mucoviscidose ;
  • apnée du sommeil ;
  • insuffisance rénale chronique non dialysée ;
  • immunodépression congénitale ou acquise ;
  • syndrome drépanocytaire majeur ou antécédent de splénectomie ;
  • maladie du motoneurone ;
  • myasthénie grave ;
  • sclérose en plaques ;
  • maladie de Parkinson ;
  • paralysie cérébrale ;
  • quadriplégie ou hémiplégie ;
  • maladie cérébelleuse progressive.

2. Recommandations spécifiques

La vaccination est recommandée pour tous les adultes et pour tous les enfants dès l'âge de 5 ans, mais certaines personnes sont invitées tout particulièrement à se faire vacciner en raison d'un risque plus élevé de forme grave de la maladie, de conséquences pour la collectivité dont ils font partie ou de bénéfices indirects.

2.1. Femmes enceintes à partir du premier trimestre de la grossesse

2.2. Personnes vulnérables à très haut risque (catégorie 1.1. ci-dessus)

2.3. Personnes avec comorbidités (catégories 1.2. et 1.3. ci-dessus)

2.4. Résidents avec mode d'hébergement à risque

  • résidents en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, unité de soins de longue durée, résidence autonomie ou services ;
  • personnes en situation de handicap, quel que soit leur âge, hébergées en maison d’accueil spécialisée (MAS) ou foyer d’accueil médicalisé (FAM) ;
  • résidents dans les foyers de travailleurs migrants (FTM), our lesquels la vaccination est possible au sein de l'établissement.

2.5. Personnes, dès l'âge de 12 ans, dans l'entourage de personnes immunodéprimées

Les patients immunodéprimés sont doublement vulnérables : ils présentent le risque de développer une forme grave de covid 19 tout en étant peu protégés par la vaccination. Le principe est alors de les protéger indirectement, via la vaccination de leurs proches. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande ainsi qu'une stratégie dite de « cocooning » soit mise en place autour des personnes immunodéprimées.

On entend par « entourage des personnes immunodéprimées » l'ensemble des personnes vivant sous le même toit, des personnes contribuant à leur prise en charge (personnels de santé, aides à domicile, auxiliaires de vie) et des personnes susceptibles d'en assurer la garde (assistante maternelle, famille, garde-malade, etc.). Le « cocooning » concerne en priorité l'entourage des personnes :

  • transplantées d'organes solides ou de cellules souches hématopoïétiques,
  • sous chimiothérapie lymphopéniante,
  • recevant un traitement par anti-CD20,
  • personnes dialysées chroniques,
  • sous immunosuppresseurs ne relevant pas des catégories précédentes ou porteuses d'un déficit immunitaire primitif, après avis spécialisé.

 

Encadré n° 1 : Maladies rares à très haut risque de covid grave

AnDDI-Rares - Anomalies du développement déficience intellectuelle de causes rares

  • cardiopathies congénitales cyanogènes avec insuffisance cardiaque instable
  • fibroses pulmonaires congénitales ou acquises ou ventilation dépendantes

BRAIN-TEAM - Maladies rares à expression motrice ou cognitive du système nerveux central

  • angiopathie de moyamoya
  • CADASIL et leucoencéphalopathies vasculaires familiales apparentées Thromboses veineuses cérébrales
  • dissections des artères cervicales et cérébrales héréditaires Malformations artério-veineuses cérébrales
  • cavernomes cérébraux héréditaires

FAI2R - Maladies auto-immunes et auto-inflammatoires systémiques rares

  • patients qui vont recevoir des corticoïdes (>15mg pendant plus de 3 semaines)
  • patients qui vont recevoir des immunosuppresseurs et du RITUXIMAB

FILFOIE - Maladies hépatiques rares de l’enfant et de l’adulte

  • maladies rares du foie sous immunosuppresseurs, en particulier les hépatites auto-immunes (avec ou sans greffe)
  • déficits du trafic intracellulaire chez les enfants (NBAS : neuroblastoma amplified sequence)

FILNEMUS - Maladies neuromusculaires

  • myopathies avec capacités vitales forcées inférieures à 70 %

FILSLAN - Sclérose latérale amyotrophique

  • scléroses latérales amyotrophiques (SLA)

FIMARAD - Maladies rares en dermatologie

  • incontinentia pigmenti

FIMATHO - Maladies rares abdomino-thoraciques

  • pancréatites auto-immunes (sous immunosuppresseurs ou non) de type 1 (maladie à IgG4)
  • pancréatites auto-immunes (sous immunosuppresseurs ou non) de type 2
  • pancréatites chroniques compliquées de diabète (type 3, pancréatoprive) peu importe l’âge (toutes causes rares confondues de pancréatite chronique: génétique (PRSS1, SPINK1, CTRC, CFTR, CPA1, CaSR, Cel-Cyb), tryglycéridémie sur FCS ou MCS, idiopathique, malformations pancréatiques)
  • maladies rares digestives : enfants immunodéprimés ou sous immunosuppresseurs (au sens large incluant les biothérapies)
  • hernie de coupole diaphragmatique (uniquement pour les patients sous oxygène ou avec traitement anti-HTAP)

MARIH - Maladies rares immuno-hématologiques - Déficits immunitaires héréditaires

  • patients avec déficits en AIRE, en NFBK2, et en interféron
  • patients avec un défaut de production et/ou de réponse à l'interferon alpha (ce qui inclut les défauts IFNAR, UNC, TLR3)
  • SASH3 : une forme ultra exceptionnelle qui associe parfois une neutropénie à un déficit lymphocytaire

MHémo - Maladies hémorragiques constitutionnelles

  • personnes ayant une complication immunitaire sous la forme d’anticorps dirigés contre leur principe thérapeutique habituellement utilisé (par exemple hémophilie avec anticorps anti- facteur VIII ou anti-facteur IX)
  • personnes souffrant de maladies hémorragiques constitutionnelles qui utilisent un médicament en essai clinique
  • personnes souffrant de maladies hémorragiques constitutionnelles qui ont une comorbidité identifiée (hépatite C, HTA, diabète...)

ORKiD - Maladies rénales rares

  • patients présentant un SNI (SNLGM ou HSF) actif ou une GEM active et/ou soumis à un traitement immunosuppresseur les exposant à un risque accru de forme sévère en cas de COVID-19 (corticothérapie prolongée, anti CD20, mycophénolate mofétil,, azathioprine, cyclophosphamide, anticalcineurines (Ciclopsorine, Prograf))
  • patients atteints de vascularites (vascularite à ANCA, néphropathie du purpura rhumatoïde etc etc ) de glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux IgA, de glomérulonéphrite à dépôts de C3 et recevant à un traitement immunosuppresseur les exposant à un risque accru de forme sévère en cas de covid 19
  • patients porteurs d’un lupus disséminés soumis à un traitement immunosuppresseur les exposant à un risque accru de forme sévère en cas de covid 19 (vacciner de préférence en dehors de toute poussée)

OSCAR - Maladies rares de l’os, du calcium et du cartilage

  • APECED ou polyendocrinopathie auto-immune de type 1
  • pathologies osseuses constitutionnelles avec insuffisance respiratoire, avec syndromes restrictifs / déformation thoracique ou insuffisance rénale ou atteinte pluriorganes ou déficit immunitaire

Les recommandations professionnelles

1. Pourquoi vacciner certains professionnels ?

La vaccination est recommandée et le plus souvent obligatoire pour certains professionnels, pour :

  • s'assurer de leur protection individuelle ;
  • diminuer le risque d'indisponibilité pour maladie, qui aggraverait la saturation des services de santé en cas d'épidémie importante ;
  • diminuer le risque de transmission de la maladie prévenue par le vaccin aux personnes en contact avec ces professionnels (même si, dans le cadre de la covid 19, la protection vaccinale contre l'infection à SARS-CoV-2 est incomplète et variable selon le contexte).

L'obligation vaccinale professionnelle contre la covid 19 a pour objectif d’achever dans les meilleurs délais la campagne de vaccination des personnes travaillant dans les secteurs sanitaire et médico-social.

2. A qui s'applique l'obligation vaccinale professionnelle ?

Inspirée par des obligations préexistantes de vaccination contre plusieurs affections (hépatite B, diphtérie, tétanos, poliomyélite), elle s'applique notamment à toutes les personnes exerçant leurs activités dans les établissements et services de santé, les établissements sociaux et médico-sociaux, divers types de logements collectifs pour personnes âgées ou personnes handicapées mais aussi aux professionnels libéraux conventionnés ou non. Il en est de même pour les salariés travaillant dans les mêmes locaux que les professionnels de santé libéraux.

L’obligation vaccinale concerne tant les personnels soignants que les personnels administratifs et techniques exerçant dans ces établissements et services, qu’ils soient employés directement ou non par ces établissements et services. Ainsi, les salariés des prestataires intervenant de façon récurrente et planifiée (ménage, blanchisserie, gestion des déchets…) au sein de ces établissements et services sont aussi concernés par l’obligation de vaccination.

Le respect de l'obligation vaccinale nécessite une primo-vaccination complétée par un premier rappel (un deuxième rappel est recommandé mais non obligatoire, cf. schéma vaccinal). 

L'encadré n° 2 présente la liste des établissements dont les personnels sont concernés par l'obligation vaccinale. Les prestataires de collecte de déchets DASRI sont soumis à l’obligation vaccinale. L’obligation vaccinale ne s’applique cependant pas aux personnes chargées de l’exécution d’une tâche ponctuelle au sein de ces établissements. Un intervenant ponctuel accomplit une tâche spécifique, courte ou non planifiée. Pour ces personnes, seul le passe sanitaire est opposable, dans les établissements et services soumis au passe sanitaire. Concernant spécifiquement les opérateurs funéraires, ces derniers, malgré des missions en période épidémique récurrentes et non exceptionnelles, ne sont pas soumis à l’obligation vaccinale au titre du caractère non planifiable et ponctuel de leur tâche.

L'encadré n° 3 présente la liste des autres personnels concernés par l'obligation vaccinale (libéraux, autres établissements, domicile). Dans ce cadre, les travailleurs sous contrat de soutien et d’aide par le travail ne sont pas soumis à l'obligation vaccinale, de même que les professionnels de crèche, d’établissements ou de services de soutien à la parentalité ou d’établissements et services de protection de l’enfance.

Encadré n° 2 : Liste des établissements dont les personnels sont concernés par l'obligation vaccinale

Dans le champ sanitaire

Dans le champ social et médico social

  • établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation : IME, IEM, ITEP, EEAP, IDA, IDV, INJA, INJS, SESSAD, SAFEP, SSEFS, CMPP
  • centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP)
  • établissements et services d’aide par le travail (ESAT) et centres de pré-orientation [CPO] et réadaptation professionnelle [CRP]) : ne sont concernés que les professionnels de ces structures, et non les personnes en situation de handicap bénéficiaires d’un contrat de soutien et d’aide par le travail
  • établissements et services qui accueillent des personnes âgées ou leur apportent une aide à domicile (EHPAD, PUV, RA, USLD, SSIAD, SPASAD, SAAD, centres d’accueil de jour)
  • résidences-services
  • établissements et services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, qui accueillent des personnes handicapées : MAS, FAM, foyers d’hébergement, foyers de vie, foyers occupationnels, SAMSAH, SAVS, SSIAD, UEROS
  • établissements dits « médico-social spécifique » (LAM, LHSS, CSAPA, CAARUD, ACT)
  • établissements et services expérimentaux
  • logements foyers seulement lorsqu’ils sont dédiés à l’accueil de personnes âgées ou handicapées (ce qui inclut les foyers logements pour personnes âgées, résidences accueils pour personnes souffrant de handicap psychique, mais exclut les foyers de travailleurs migrants)
  • habitats inclusifs

Encadré n° 3 : Liste des autres personnels concernés par l'obligation vaccinale : libéraux, autres établissements, domicile

Professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du code de la santé publique (et élèves ou étudiants en formation)

  • professions médicales
    • médecin
    • chirurgien-dentiste ou odontologiste
    • sage-femme
  • professions de la pharmacie et de la physique médicale
    • pharmacien
    • préparateur en pharmacie et préparateur en pharmacie hospitalière
    • physicien médical
  • auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers
    • infirmier
    • Masseur-kinésithérapeute
    • pédicure-podologue
    • ergothérapeute et de psychomotricien
    • orthophoniste
    • orthoptiste
    • manipulateur d'électroradiologie médicale
    • technicien de laboratoire médical
    • audioprothésiste
    • opticien-lunetier
    • prothésiste et orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées
    • diététicien
    • aide-soignant
    • auxiliaire de puériculture
    • ambulancier
    • assistant dentaire
  • conseillers en génétique
  • biologistes médicaux

Autres professionnels

  • psychologues
  • ostéopathes
  • chiropracteurs
  • psychothérapeutes
  • étudiants ou élèves des établissements préparant à l’exercice de ces professions
  • professionnels travaillant dans les mêmes locaux que les professionnels mentionnés ci-dessus
  • salariés de particuliers employeurs bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH)
  • sapeurs-pompiers
  • marins pompiers
  • personnels navigants et personnels militaires affectés de manière permanente aux missions de sécurité civile
  • membres des associations agréées de sécurité civile (pour leurs seules activités de sécurité civile, par ex. les personnels et bénévoles de la Croix Rouge Française intervenant sur activités hors sécurité civile ne sont pas concernés par l’obligation)
  • personnes en charge des transports sanitaires et transports sur prescription médicale (dont les taxis pour les trajets effectués dans le cadre du L322-5 du code de la sécurité sociale)
  • prestataires de services et distributeurs de matériel mentionnés à l’article L.5232-3 du code de la santé publique.

3. La mise en œuvre de l'obligation vaccinale professionnelle

L’obligation vaccinale est entrée en vigueur définitivement le 15 octobre 2021. Dans un avis du 22 juillet 2022, la HAS a préconisé le maintien de cette obligation chez les personnels exerçant dans les établissements de santé et médico-sociaux.

L'obligation vaccinale est satisfaite par un schéma vaccinal complet (primo-vaccination et premier rappel). Les personnes bénéficiant d’un certificat de contre-indication médicale dérogent à cette obligation (voir ci-dessous).

Les modalités de mise en oeuvre de l'obligation vaccinale pour les personnels médicaux, odontologiques, pharmaceutiques et pour les personnels hospitalo-universitaires sont précisées dans ce document.

La notion d’obligation vaccinale qui concerne des populations particulières ne doit pas être confondue avec celle de passe vaccinal qui concerne la population générale âgée de 16 ans et plus. Rappelons que le passe vaccinal qui incluait depuis février 2022 une première dose de rappel a été suspendu à partir du 14 mars 2022. Toutefois, le passe sanitaire (attestation de vaccination, résultat d'un test négatif ou d'un certificat de rétablissement) reste demandé à l'entrée des hôpitaux, des maisons de retraite et des établissements pour personnes handicapées, afin de protéger les personnes les plus fragiles.

4. Les contre-indications à la vaccination

Selon le Décret n° 2021-1059 du 7 août 2021, modifié par le Décret n° 2021-1413 du 29 octobre 2021, les cas de contre-indication médicale faisant obstacle à la vaccination contre la covid 19 sont les suivants.

1° Contre-indications inscrites dans le résumé des caractéristiques du produit

  • Antécédent d’allergie documentée (avis allergologue) à un des composants du vaccin en particulier polyéthylène-glycols et par risque d’allergie croisée aux polysorbates.
  • Réaction anaphylaxique au moins de grade 2 (atteinte au moins de 2 organes) à une première injection d’un vaccin contre la covid posée après expertise allergologique.
  • Personnes ayant déjà présenté des épisodes de syndrome de fuite capillaire (contre-indication commune au vaccin Vaxzevria et au vaccin Jcovden).
  • Personnes qui ont présenté un syndrome thrombotique et thrombocytopénique (STT) suite à la vaccination par Vaxzevria.

2° Recommandation médicale de ne pas initier une vaccination (première dose)

  • Dans un avis du 18 mars 2022, la HAS a précisé qu’il était désormais possible de lever la contre-indication à la primo-vaccination contre la covid 19 chez les enfants et adolescents ayant présenté un Syndrome inflammatoire multi systémique pédiatrique (PIMS) post covid 19. La HAS précise toutefois qu’il faut respecter un délai d’au moins 3 mois après la guérison du PIMS avant de vacciner.
  • Myocardites ou myo-péricardites associées à une infection par le SARS-CoV-2.

3° Une recommandation établie après concertation médicale pluridisciplinaire de ne pas effectuer la seconde dose de vaccin suite à la survenue d'un effet indésirable d'intensité sévère ou grave attribué à la première dose de vaccin signalé au système de pharmacovigilance (par exemple : la survenue de myocardite, de syndrome de Guillain-Barré…).

4° Une recommandation établie par un Centre de Référence Maladies Rares (CRMR) ou un Centre de Compétence Maladies Rares (CCMR) après concertation médicale pluridisciplinaire (avis collégial) de ne pas initier la vaccination contre la covid 19.

5° Situations de contre-indication temporaire à la vaccination contre la covid 19

  • Traitement par anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2.
  • Myocardites ou péricardites d’étiologie non liée à une infection par SARS-CoV-2, survenues antérieurement à la vaccination et toujours évolutives.

La procédure à suivre en cas de contre-indication à la vaccination contre la covid 19 est indiquée sur le site de l'assurance maladie. Le certificat de contre-indication (cerfa n° 16183*02) peut être délivré par tout médecin, généraliste ou spécialiste, inscrit à l'Ordre. Il permet de déroger à l'obligation vaccinale professionnelle.

Les recommandations pour les voyageurs

La pandémie de covid 19 a été déclarée le 11 mars 2020. La plupart des pays imposent des restrictions aux voyageurs dans le cadre de cette pandémie. Rendez-vous sur MedecineDesVoyages.net et sur diplomatie.gouv.fr pour avoir des précisions en fonction du pays de destination.

Le schéma vaccinal

Les recommandations vaccinales contre la covid ont évolué rapidement, pouvant entrainer des difficultés d'application ou d'interprétation. Après la généralisation de la primo-vaccination pour la population âgée de 5 ans et plus, puis celle d’un premier rappel, depuis le 14 mars 2022, un deuxième rappel a été recommandé à partir de l’âge de 80 ans, ainsi que chez les résidents en EHPAD ou USLD. Depuis, les indications de ce deuxième rappel ont été largement étendues (≥ 60 ans ou 12-60 ans avec facteurs de risque). La recommandation la plus récente concerne l'utilisation en rappel de vaccins bivalents.

1. Critères de choix du vaccin

Les vaccins à ARNm sont à privilégier tant en primo-vaccination que dans le cadre des rappels vaccinaux quand cela est possible (avis de la HAS du 13 janvier 2022).

Le vaccin Comirnaty existe sous deux présentations : la forme à 30 microgrammes est destinée aux personnes âgées de 12 ans et plus, celle à 10 microgrammes étant destinée aux enfants âgés de 5 à 11 ans. En France, le vaccin Spikevax n’est pas recommandé avant l’âge de 30 ans pour diminuer le risque de myocardite plus élevé avec ce vaccin chez les adultes jeunes (avis HAS du 5 novembre 2021), que ce soit en primo-vaccination ou en rappel. Son usage dans le cadre du rappel vaccinal se fait avec une demi-dose, à l’exception du malade immunodéprimé pour lequel le COSV propose un rappel vaccinal à la dose de 100 µg si le vaccin Spikevax est utilisé.

Deux vaccins à vecteur viral non réplicatif sont disponibles, les vaccins Jcovden (Janssen) et Vaxzevria (AstraZeneca).

Les autorités sanitaires recommandent de ne pas utiliser ces vaccins avant l’âge de 55 ans en raison de l’existence d’un lien entre la survenue de formes rares et graves de thromboses avec thrombopénie et la vaccination avec ces vaccins.

Depuis le 25 mai 2022, une dose de rappel (troisième dose) du vaccin Vaxzevria peut être administrée aux personnes qui ont terminé le cycle de primo-vaccination avec Vaxzevria ou avec un vaccin à ARNm contre la covid 19. La troisième dose doit être administrée au moins 3 mois après la fin du cycle de primo-vaccination. Mais les autorités de santé n'ont pas recommandé la réalisation d'un rappel vaccinal avec ce vaccin. 

La HAS a recommandé le 18 février de surseoir à l’utilisation du vaccin Jcovden (Janssen) par  précaution en raison d’un sur-risque possible d’infarctus, en attendant les résultats d'une analyse d'experts de l'Agence européenne des médicaments (EMA, European Medicines Agency). Il pouvait encore être utilisé chez la personne à risque de forme grave de covid 19 ne pouvant bénéficier d’un vaccin à ARNm. Depuis, le Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC, Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) a conclu (avis du 17 juin 2022) que les données disponibles ne soutiennent pas une relation de cause à effet entre l'infarctus du myocarde et l'administration du vaccin Jcovden.

Le vaccin Nuvaxovid, autorisé dans l’Union européenne le 20 décembre 2021, peut être utilisé chez les personnes âgées de 18 ans et plus dans le cadre d’une primo-vaccination. La DGS a réduit le cadre d’utilisation de ce vaccin aux personnes qui en font explicitement la demande, qui présentent une contre-indication aux autres vaccins disponibles ou qui refusent la vaccination par un vaccin à ARNm.

Le vaccin contre la COVID-19 (inactivé, avec adjuvant) Valneva, autorisé dans l’Union européenne depuis le 23 juin 2022, est indiqué en primo-vaccination chez les personnes d’âge compris entre 18 et 50 ans. A ce jour, les autorités sanitaires n’ont pas émis de recommandation positionnant ce vaccin dans la stratégie vaccinale.

Tableau 1 : Type de vaccin utilisable en primo-vaccination en fonction du critère « âge »

Age (années)
5 à 11 12 à 17 18 à 29 30 à 54 ≥ 55
Vaccin




Comirnaty 10 µg X



Comirnaty 30 µg
X X X X
Spikevax


X X
Jcovden



X
Vaxzevria



X
Nuvaxovid

X X X

2. Schéma vaccinal

2.1. Primo-vaccination

Le résumé des caractéristiques du produit est un document légal du dossier d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les Etats membres de l'Union européenne. Les consignes données dans ce document peuvent cependant être modifiées ou précisées par les autorités de santé de chaque Etat membre. Ainsi, les recommandations vaccinales nationales françaises présentent des variations par rapport au dossier d'AMM. Ces variations sont décrites ci-dessous. La Figure 1 résume les conditions de la primo-vaccination et les modalités pratiques de sa réalisation.

La primo-vaccination, possible à partir de l’âge de 5 ans, nécessite au moins deux stimulations du système immunitaire, dont l'une au moins doit correspondre à une dose de vaccin. Dans tous les cas, l’immunisation conférée sera considérée comme acquise 7 jours après le deuxième stimulus antigénique. Trois situations sont possibles.

Les vaccins bivalents (souche originelle + variant Omicron) ne doivent pas être utilisés en primo-vaccination.

2.1.1. En l'absence d’antécédent d’infection documentée 

Une primo vaccination sera considérée comme complète après l’administration de deux doses vaccinales avec un espacement entre les doses adapté au vaccin utilisé.

Tableau 2 : Schéma de primo-vaccination à deux doses de vaccin, en l'absence d'antécédent d'infection

Schémas à deux doses de
vaccins identiques

Intervalle
légal 1

Intervalle recommandé 2

Comirnaty 10 µg

21 jours

18 à 24 jours

Comirnaty 30 µg

21 jours

21 à 49 jours

Spikevax

28 jours

28 à 49 jours

Jcovden

Non applicable (1 seule dose) 3

28 jours 3

Vaxzevria

28 à 84 jours

28 à 84 jours

Nuvaxovid

21 jours

18 à 28 jours

 

 

 

Schémas hétérologues

 

 

Vaxzevria/ARNm

28 jours

 

Jcovden/ARNm

28 jours

 

ARNm ou Vaxzevria ou Jcovden/Nuvaxovid

25 à 35 jours

 

1 Il s'agit de l'intervalle défini dans le dossier d'autorisation de mise sur le marché (AMM), dont l'application par le professionnel de santé a un caractère légal.

2 Il s'agit de l'intervalle recommandé par les autorités de santé.

3 Les autorités de santé françaises considèrent que la primo-vaccination à une dose du vaccin Jcovden n'est pas suffisante et recommandent l'administration d'une dose supplémentaire d'un vaccin à ARNm avec un intervalle de 4 semaines pour assurer une protection suffisante.

Pour les intervalles tolérés (analyse rétrospective du schéma vaccinal), se reporter au tableau 3 de la rubrique 4.

2.1.2. En cas d’antécédent d’infection documentée

Dans tous les cas, la primo-vaccination nécessite l'administration d'au moins une dose vaccinale.

Dans le cadre de la primo-vaccination, une infection est considérée comme l'équivalent d'une dose si elle est survenue avec un intervalle d'au moins 15 jours avant ou après la dose de vaccin administrée.

Antécédent d’infection avant toute vaccination.

Une personne ayant déjà été infectée par le SARS-CoV-2, quel que soit le nombre antérieur d’infections, doit recevoir une seule dose vaccinale pour compléter la primo-vaccination. Conformément à l’avis de la HAS du 11 février 2021 (repris dans le message DGS-URGENT N° 2021-125 du 7 décembre 2021), cette dose de vaccin doit être administrée au moins deux mois après l’infection.

Dans le cas particulier où la recherche d’une infection antérieure repose sur un test sérologique de dépistage rapide (TROD) réalisé lors de la séance de vaccination est positif, la notion de délai n’est pas prise en compte et la primo-vaccination reposera sur une dose unique administrée le jour même. 

Antécédent d'infection documentée après une première dose de vaccin.

  • Si l’infection survient plus de 15 jours après la première dose de vaccin, la primo-vaccination sera considérée comme complète.
  • Si l’infection survient moins de 15 jours après la première dose de vaccin, celle-ci ne sera pas prise en compte et la personne devra bénéficier de l’administration d’une deuxième dose vaccinale au moins deux mois après l'infection.

Note : 

  • Les personnes ayant déjà eu la covid 19 ne reçoivent qu'une seule dose de vaccin, sur la base d'un justificatif (test PCR positif, test antigénique positif ou résultat de sérologie positif de plus de 2 mois).
  • La vaccination des femmes enceintes est recommandée dès le premier trimestre.

Figure 1 : La primo-vaccination pour le grand public (ministère de la santé)

2.2. Rappels

La Figure 2 résume les conditions dans lesquelles s'applique le rappel vaccinal.

2.2.1. Premier rappel

Le rappel vaccinal peut être effectué avec le vaccin Comirnaty (une dose) ou le vaccin Spikevax (une demi-dose). Le vaccin Spikevax est déconseillé avant l'âge de 30 ans.

Dans un premier temps recommandé aux personnes à risque (personnes âgées ou ayant des facteurs de risque de covid grave) et aux professionnels de santé, le rappel vaccinal est maintenant recommandé pour toutes les personnes âgées de 18 ans et plus avec un délai minimal de 3 mois (au lieu de 6 mois selon l'AMM).

Un premier rappel vaccinal avec le vaccin Comirnaty est également recommandé pour tous les adolescents âgés de 12 ans à 17 ans, mais après un délai d'au moins 6 mois après la primo-vaccination (au lieu de 3 mois pour les adultes). Cette recommandation est hors AMM (avis du COSV du 18 janvier 2022, message DGS-Urgent du 21 janvier 2022).

Par ailleurs, il est recommandé d'administrer une dose de rappel avec un vaccin à ARNm (Comirnaty à partir de 18 ans ou Spikevax à partir de 30 ans) aux personnes ayant reçu le vaccin Jcovden, dans un délai d'au moins 4 semaines. Mais la HAS considère qu'il s'agit plutôt d'une dose complétant le schéma de primo-vaccination, ce qui explique le délai court de 4 semaines recommandé (au lieu d'au moins 3 mois après la primo-vaccination dans les autres cas).

Remarque. Selon le principe appliqué pour le deuxième rappel (cf. ci-dessous), il est préférable de ne pas considérer une infection survenant après la dernière dose de primo-vaccination comme un premier rappel vaccinal.

2.2.2. Deuxième rappel

L’administration d’une deuxième dose de rappel est recommandée (avis HAS du 13 juillet 2022 et message DGS-Urgent du 20 juillet 2022).

Nouveau. La HAS (avis du 19 septembre 2022) recommande de réaliser ce deuxième rappel avec l'un des trois vaccins bivalents qui devraient être disponibles en octobre 2022 : 

a) Dès 3 mois après le premier rappel pour les personnes âgées de 80 ans et plus, ainsi que pour les résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou des unités de soins de longue durée.

b) Dès 6 mois après le premier rappel pour les autres personnes éligibles :

  • personnes de 60 à 79 ans avec ou sans comorbidité ;
  • personnes de 18 à 59 ans à risque de covid grave ;
  • personnes immunodéprimées ≥ 12 ans ;
  • enfants et adolescents ≥ 12 ans à haut risque de covid grave ;
  • femmes enceintes dès le premier trimestre de grossesse ;
  • personnes vivant dans l’entourage ou au contact régulier de personnes vulnérables ou immunodéprimées, dans une stratégie de cocooning ;
  • professionnels de santé, quel que soit leur âge ou leur état de santé ;
  • ensemble des salariés du secteur de la santé et du secteur médico-social, aides à domicile intervenant auprès de personnes vulnérables, professionnels du transport sanitaire, pompiers, quel que soit leur âge, leur mode d’exercice et leur état de santé.

Pour les personnes éligibles à un deuxième rappel 6 mois après le premier, en cas d’infection à SARS-CoV-2 après le premier rappel, le deuxième rappel est recommandé dès 3 mois après l’infection, en respectant un délai minimal de 6 mois après le premier rappel.

La Haute Autorité de santé donne deux exemples pour illustrer cette recommandation :

  • une personne de 70 ans chez qui la dernière injection a été réalisée il y a 5 mois et qui a été infectée il y a 1 mois pourra recevoir une dose de rappel additionnelle à partir de 3 mois après l’infection (soit 7 mois après la dernière injection, pour respecter le délai minimal de 3 mois après l’infection) ;
  • une personne de 70 ans chez qui la dernière injection a été réalisée il y a 4 mois et qui a été infectée il y a 2 mois pourra recevoir une dose de rappel additionnelle à partir de 6 mois après la dernière injection (le délai depuis la dernière injection étant supérieur ici au délai minimal de 3 mois après l’infection).

Remarque. Une infection survenant après le premier rappel ne peut donc pas être considérée comme un deuxième rappel vaccinal.

3. Vaccination des personnes immunodéprimées

La stratégie de prévention de la covid 19 des personnes immunodéprimées par la vaccination et/ou les anticorps monoclonaux est expliquée dans l'avis du COSV du 28 mars 2022.

3.1. Patients vaccinés non traités par anticorps monoclonaux

  • Anticorps anti-S inférieurs au seuil de détection du test : ne pas poursuivre la vaccination et débuter le traitement par anticorps monoclonaux.
  • Anticorps anti-S supérieurs au seuil de détection, et taux d’anticorps inconnu : rappel tous les 6 mois, vaccination antigrippale à l'automne et anticorps monoclonaux en fonction des facteurs de risque d'immunosuppression (15 jours après le rappel).

3.2. Patients sous traitement par anticorps monoclonaux

  • Aucune amélioration de l’état d’immunosuppression envisageable : pas de vaccination, traitement par anticorps monoclonaux.
  • Régression de l’état d’immunosuppression envisageable : reprendre un schéma de primo-vaccination à 2 doses, puis effectuer une sérologie ; en fonction des résultats, indication d’une 3e dose. Rappel vaccinal à partir de trois mois après la fin de la primo-vaccination, puis une sérologie 1 mois après. En l'absence de réponse à la vaccination, reprendre la prophylaxie pas anticorps monoclonaux.

3.3. Patients nouvellement immunodéprimés

Privilégier si possible l’immunisation avant l’immunosuppression.

3.3.1. Patients non primo-vaccinés

a) Primo-vaccination à trois doses et un rappel à trois mois.

b) Traitement prophylactique par anticorps monoclonaux :

  • Pour les patients récemment transplantés : débuter le traitement le plus tôt possible dans les 3 mois post-greffe puis reprendre le schéma de primo-vaccination
  • Pour les autres patients profondément immunodéprimés : débuter un traitement prophylactique par anticorps monoclonaux 15 jours après la fin de la primo-vaccination (pour le rappel, veiller à maintenir ce délai de 15 jours entre l'injection d’anticorps monoclonaux et l'injection du vaccin).

c) Envisager par la suite un rappel vaccinal tous les 6 mois.

3.3.2. Patients ayant déjà reçu une primo-vaccination et un rappel

a) Effectuer un rappel avant de démarrer le traitement immunosuppresseur. Sinon, effectuer un rappel dès 3 mois après la dernière dose réalisée.

b) Combiner la vaccination à la prise d’anticorps monoclonaux en débutant le traitement prophylactique 15 jours après le rappel.

c) Envisager par la suite un rappel vaccinal tous les 6 mois.

Légende :

  • Le rappel vaccinal se fait avec un vaccin à ARNm (Comirnaty ou Spikevax à partir de l'âge de 30 ans), quel que soit le ou les vaccins utilisés précédemment.
  • Les personnes ayant eu la covid 19 moins de 3 mois après la dernière dose de vaccin sont éligibles au premier rappel dès 3 mois après l'infection.
  • Les personnes âgées de 12 ans et plus éligibles au premier rappel et ayant eu la covid 19 3 mois ou plus après leur dernière dose de vaccin n'ont pas besoin de recevoir une dose de rappel.
  • Les personnes âgées de 12 ans et plus éligibles au deuxième rappel et ayant eu la covid 19 entre leur dernière dose de vaccin (premier rappel) et la date prévue du deuxième rappel peuvent recevoir un deuxième rappel, afin d'accroître leur protection, dès 3 mois après l'infection.
  • Pour les personnes éligibles à un deuxième rappel six mois après le premier, en cas d'infection survenue entre la dernière dose de vaccin et la date prévue du rappel, le deuxième rappel est recommandé dès 3 mois après l'infection, en respectant un délai minimal de 6 mois après la dernière dose de vaccin.

Figure 2 : Le rappel, pour QUI et QUAND (ministère de la santé) Ce tableau sera revu en fonction des dernières recommandations de la HAS

4. Interprétation à posteriori des schémas vaccinaux

Les schémas vaccinaux, d'une manière générale et pour la covid 19 en particulier, répondent à des règles fondées sur le mécanisme d'action des vaccins et en particulier sur l'existence de cellules mémoires. Les intervalles préconisés ont été validés dans le cadre d'essais cliniques. Ils ont parfois été adaptés en fonction des données collectées sur le terrain, dans le cadre de l'utilisation en population des vaccins.

Mais souvent, pour des raisons diverses (mauvaise interprétation des recommandations, recommandations discordantes entre différents organismes ou experts, vaccination à l'étranger, vaccination pour répondre à des impératifs administratifs plutôt que médicaux), il existe des écarts entre les schémas effectués et les schémas recommandés. Dans ce cas, l'élaboration d'une conduite à tenir à posteriori est une source de difficultés pour les professionnels de santé. Les conduites à tenir proposées peuvent être différentes d'un professionnel à l'autre, et les personnes vaccinées peuvent être exposées à des interprétations, conduites à tenir ou injonctions contradictoires. Celles-ci peuvent dans certains cas contribuer à développer un manque de confiance dans les recommandations vaccinales. Il est donc important de rationaliser la conduite à tenir devant les écarts observés entre les schémas vaccinaux recommandés et réalisés.

Le tableau 3 résume la conduite à tenir en fonction des intervalles observés entre les doses administrées et les antécédents éventuels d'infection.

Tableau 3 : intervalles tolérés mais non recommandés entre les doses vaccinales ou entre une dose vaccinale et un antécédent 

Schéma de primo-vaccination considéré comme valide : 

- dose - dose : avec un intervalle d'au moins 16 jours
- covid - dose : avec un intervalle d'au moins 16 jours
- dose - covid : avec un intervalle d'au moins 16 jours

1er rappel considéré comme valide - ≥ 12 ans :

- dose - dose : avec un intervalle d'au moins 3 mois
Il est préférable de ne pas considérer l'infection comme l'équivalent d'un 1er rappel.

2e rappel considéré comme valide - ≥ 18 ans :

- dose - dose : avec un intervalle d'au moins 3 mois
L'infection n'est pas considérée comme l'équivalent d'un 2e rappel.

Les données épidémiologiques

L'efficacité vaccinale et la sécurité vaccinale des vaccins autorisés dans l'Union européenne  sont décrites et commentées dans les fiches vaccins de MesVaccins.net.

1. Efficacité vaccinale

1.1. Données des essais cliniques

La plupart de ces données concerne l'efficacité contre les variants présents au début de la pandémie (SARS-CoV-2 initial, variants Alpha et Beta). L'efficacité contre les variants Omicron a fait l'objet d'études d'immunogénicité ou sur le terrain présentées dans un chapitre spécifique.

Les données produites par les laboratoires sont revues par des experts scientifiques indépendantes réunis en Europe par l’Agence européenne des médicaments (EMA) et aux USA par la Food and Drug Administration (FDA).

1.1.1. Comirnaty

L’efficacité, évaluée une semaine après la deuxième dose sur 36 621 participants, pour prévenir les cas de covid 19 (au moins un signe clinique et PCR positive) était de 95 %. L’efficacité a été évaluée dans une deuxième temps chez 2 260 adolescents âgés de 12 à 15 ans ; l’efficacité était de 100 % pour la prévention de l’infection. Plus récemment, une étude chez 2 000 enfants âgés de 5 à 11 ans a montré que le vaccin était efficace à 90,7 % pour la prévention des infections symptomatiques. La réponse immunitaire après l’injection d’une dose de 10 microgrammes était comparable à celle observée avec une dose de 30 microgrammes chez des jeunes de 16 à 25 ans.

1.1.2. Spikevax

L’efficacité, évaluée 14 jours après la deuxième dose sur 30 351 participants pour prévenir les cas de covid 19 (au moins un signe clinique et PCR positive) était de 94 %.

1.1.3. Vaxzevria

L’efficacité vaccinale contre les formes symptomatiques, évaluée sur 8 241 participants, était de 62 % 15 jours après la deuxième dose.

1.1.4. Jcovden

L’efficacité, évaluée sur 39 321 participants, a montré une efficacité vaccinale contre les formes symptomatiques de 66,9 % 14 jours après la vaccination.
Les niveaux d’efficacité étaient globalement similaires selon les variants sud-africains et brésiliens, en particulier contre les formes graves.

1.1.5. Nuvaxovid

L’efficacité, évaluée 7 jours après la deuxième dose sur 39 491 participants dans deux études, a montré une efficacité vaccinale contre les formes symptomatiques de 90 %.

1.1.6. Vaccin contre la COVID-19 (inactivé, avec adjuvant) Valneva

L’efficacité du vaccin (inactivé, avec adjuvant) Valneva (VLA-2001) contre la covid 19 a été déduite par comparaison des données d’immunogénicité avec la réponse immunitaire du vaccin recombinant autorisé ChAdOx1-S, pour lequel l’efficacité vaccinale a été établie.

1.2. Etudes in vitro : efficacité des anticorps neutralisants contre Omicron

Les variants BA.4 et BA.5 d’Omicron ont une grande capacité à échapper aux anticorps induits par la vaccination et l’infection.

Les études in vitro ont montré un échappement des sous-variants aux anticorps résultant d’une infection naturelle : les titres d’anticorps résultant d’une infection par le variant Delta neutralisant Omicron sont diminués, de plus les anticorps résultant d’une infection par BA.1 ont une efficacité limitée sur BA.4 et BA.5.

Un échappement est également rapporté pour ce qui concerne les anticorps vaccinaux, les études concernant quasi-exclusivement les vaccins à ARNm : les taux d’anticorps vaccinaux neutralisant BA.2.12.1 (variant USA) mais aussi BA.5 et BA.4 sont plus faibles que contre la souche originelle ; de plus, cette diminution, qui concerne tous les variants d’Omicron, est plus importante vis-à-vis de BA.4 et BA.5. Cependant, les titres obtenus après un rappel sont suffisants pour obtenir une séroneutralisation. Ce taux d’anticorps va diminuer progressivement après l’injection de rappel. L’administration d’un deuxième rappel va permettre une augmentation des taux d’anticorps neutralisant à un niveau équivalent à celui obtenu après le premier rappel. Par ailleurs, l’activité neutralisante des anticorps post-vaccinaux concerne tous les sous-variants d’omicron, contrairement à celle obtenue après une infection naturelle, comme cela a été montré après une infection par BA.1.

Chez les personnes à la fois infectées et vaccinées, et chez les personnes qui ont un antécédent d’infection par le variant Delta, la diminution de la neutralisation semble atténuée (Tuekprakhon et coll., Cao et coll., Khan et coll. Qu et coll.).

On ne dispose pas de données solides à ce jour concernant la protection conférée par un antécédent d’infection par BA.2 spécifiquement.

1.3. Données de terrain

Dans le contexte actuel d'une prépondérance des infections causées par le variant Omicron, les études réalisées montrent une baisse de l’efficacité vaccinale contre les formes symptomatiques mais le maintien d'un bon niveau de protection contre les formes graves avec une dose de rappel ou un antécédent d’infection combiné à une vaccination à deux doses.

1.3.1. Données générales

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis actualisent tous les mois l'efficacité des vaccins utilisés aux Etats-Unis. Les CDC ont publié le 11 mars 2022 des données sur l’efficacité d’une deuxième dose du vaccin Comirnaty pour la prévention d’infections à SARS-CoV-2 chez les enfants âgés de 5 à 15 ans. L’analyse a porté sur une période de 8 mois, entre juin 2021 et février 2022. Deux doses du vaccin Comirnaty ont permis de réduire le risque d’infection par le variant Omicron de 31% chez les enfants âgés de 5 à 11 ans et de 59 % chez ceux âgés de 12 à 15 ans.

Les CDC ont indiqué le 15 avril 2022 que chez les personnes ayant déjà été infectées, la vaccination par ARNm protégeait contre une hospitalisation ultérieure associée à la covid 19. L'efficacité estimée du vaccin contre une réinfection entraînant une hospitalisation pendant la période de prédominance d'Omicron était d'environ 35 % après la deuxième dose et de 68 % après une dose de rappel.

La DREES (Direction de la Recherche, des Etudes et de l’Evaluation des Statistiques du ministère de la santé), surveille les « entrées hospitalières et décès de patients liés à la covid 19 selon le statut vaccinal ». Elle croise les bases de données SIVIC, SIDEP et VACSI, les systèmes d’information portant respectivement sur les hospitalisations, les tests et la vaccination contre la covid 19.

Dans son analyse parue le 1er juillet 2022, la DREES montre les résultats sur la protection de la population des personnes âgées de 40 ans et plus, conférée par l’injection d’une dose de rappel, selon que celle-ci a été effectuée il y a moins ou plus de trois mois :

  • La dose de rappel augmente la protection contre les formes symptomatiques dues aux variants Omicron par rapport au schéma vaccinal initial complet : elle varie entre 45 % et 55 % durant les 3 premiers mois, mais elle semble disparaitre après 3 mois ;
  • La dose de rappel augmente également la protection contre les formes graves de toutes les personnes âgées de plus de 40 ans, avec une protection vaccinale contre les hospitalisations et les décès comprise entre 74 % et 89 % dans les trois mois suivant son administration. La protection s’érode après 3 mois, mais elle demeure importante : entre 52 % et 78 %, selon l’âge.

1.3.2. Efficacité vaccinale chez les femmes enceintes

Plusieurs études, reprises par l’ANSM et le COSV, ont confirmé l’efficacité de la vaccination chez les femmes enceintes, tant pour elles que pour leur bébé. Une étude américaine publiée le 15 février 2022  a montré le bénéfice de la vaccination des mères sur les nouveau-nés, qui sont moins susceptibles d’être hospitalisés au cours de leurs 6 premiers mois de vie : 60 % de réduction de risque d’hospitalisation de l’enfant quand la mère est vaccinée, alors que 88 % des nouveau-nés hospitalisés en réanimation sont nés de mères non vaccinées.

1.3.3. Evolution de l'efficacité dans le temps avec et sans rappel

Des résultats colligés par l’EMA et publiés le 11 janvier 2022 montrent que les personnes qui ont reçu une dose de rappel (3 doses) sont mieux protégées contre le variant Omicron : celles qui ont reçu deux doses de vaccin sont protégées à 70 % contre une hospitalisation ; cette protection baisse ensuite mais remonte à 90 % après l’injection d’une dose de rappel.

1.3.4. Efficacité du deuxième rappel chez les personnes âgées de plus de 60 ans

Une étude en vie réelle israélienne montre que la deuxième dose de rappel offre une protection efficace contre les décès chez les personnes âgées de 60 à 100 ans. L’étude, fondée sur une cohorte de 320 000 participants, montre qu’une deuxième dose de rappel permet de réduire la mortalité de 84 % chez les participants âgés de 60 à 69 ans et de 72 % chez les participants âgés de 70 à 79 ans. Le bénéfice du rappel vaccinal en matière de réduction de la mortalité apparaît plus élevé chez les catégories de la population les moins âgées.

1.3.5. Efficacité contre les formes symptomatiques causées par le variant Omicron et ses sous-variants

Elle est évaluée sur les critères suivants : la réduction du nombre de cas symptomatiques, la réduction du nombre de formes graves et de décès, la réduction du nombre d’hospitalisation.

Concernant l’efficacité vaccinale contre le variant Omicron, on peut en résumé retenir les chiffres suivants :

  • faible efficacité de la primo-vaccination (55 %) ;
  • intérêt d’une première dose de rappel (augmentation à 88 %), qui doit être un vaccin à ARNm, mais le bénéfice diminue au cours du temps ;
  • intérêt du deuxième rappel (quatrième dose) : efficacité contre les formes graves dès 10 jours après son administration. Cette efficacité n'est pas supérieure à celle obtenue après la troisième dose, mais le deuxième rappel permet de compenser la chute du taux d’anticorps observée dès 4 mois après la troisième dose.

1.3.6. Efficacité contre les formes asymptomatiques de covid 19 et donc sur le risque de transmission

Observée après le premier rappel contre Omicron, mais moindre que contre les variants précédents, tout en restant supérieure à la protection post-infection.

2. Sécurité vaccinale

2.1. Généralités

Globalement, le nombre d'événements indésirables suivant la vaccination est très faible quand on le rapporte au nombre très élevé de personnes vaccinées. La publication régulière des données de surveillance des événements indésirables post-vaccinaux est un gage de transparence. Pour autant, un événement indésirable post-vaccinal n'est pas synonyme d'effet indésirable imputable au vaccin, même si les deux termes sont souvent utilisés indifféremment. Rappelons que si, à une date donnée, un million de personnes recevait un placebo (préparation inactive que l'on substitue à un médicament) au lieu d'un vaccin, on pourrait observer dans les six semaines suivantes 1 à 7 décès, 2 à 5 cas de syndrome de Guillain-Barré et 30 à 90 cas de névrite optique ; pour 10.000 femmes enceintes, le chiffre attendu d'avortements spontanés est de 170. Ces chiffres moyens sont probablement très variables selon le temps et le lieu. Ainsi, le syndrome de Guillain-Barré pouvant survenir au décours d'une grippe, la fréquence de ce syndrome est-elle probablement plus élevée dans un contexte d'épidémie de grippe. Ces données montrent que le développement d'une maladie après administration d'un vaccin, parfois considéré comme la preuve de l'imputabilité de la vaccination, est en réalité le plus souvent une coïncidence temporelle (voir cet article).

La pharmacovigilance des vaccins actuellement en place est un système passif, reposant sur la déclaration spontanée des événements indésirables par les professionnels de santé ou par les personnes. Le plus souvent, cette méthode ne permet de déterminer le taux d'incidence des événements indésirables observés et de savoir si ce taux est supérieur à la valeur attendue dans la population vaccinée.

Les événements indésirables déclarés sont analysés et classés en trois catégories par l'ANSM :

  • événement à surveiller : l’analyse des cas remontés montre une gravité, une fréquence ou un caractère inattendu au regard de la connaissance du profil de risque, sans que les informations soient suffisamment étayées pour conclure sur un rôle du vaccin ;
  • signal potentiel : l’analyse des cas remontés suggère un rôle potentiel du vaccin sans qu’il soit possible de conclure. Ces effets font l’objet d’une surveillance spécifique et sont transmis à l’Agence européenne des médicaments (EMA) ;
  • signal confirmé : le lien entre l’effet indésirable et le vaccin est avéré. Des mesures de santé publique sont mises en place afin de prévenir ou réduire la probabilité de survenue du risque chez les personnes vaccinées.

De nombreux événements à surveiller, voire certains signaux potentiels, peuvent inquiéter sans raison, tandis que d'autres signaux auraient pu être confirmés et qualifiés plus précocement. Une pharmacovigilance active renforcée pourrait permettre d'améliorer la connaissance du profil de sécurité des vaccins.

Les effets indésirables les plus fréquents, communs à tous les vaccins contre la covid 19, sont les suivants :

  • Douleur, réaction cutanée, gonflement au point d’injection.
  • Maux de tête.
  • Fatigue, fièvre et frissons.
  • Douleurs articulaires ou musculaires.
  • Troubles digestifs.
  • Apparition de ganglions (adénopathies).
  • Réactions allergiques (urticaire, gonflement du visage).

Des effets indésirables plus graves ou plus durables sont possibles, mais ils sont extrêmement rares (moins de 1 cas pour 100 000 doses administrées).

2.2. Données de pharmacovigilance disponibles pour les différents vaccins utilisés

2.2.1. Vaccins à ARNm

Pour les deux vaccins à ARNm autorisés utilisés (Comirnaty et Spikevax), les événements indésirables post-vaccinaux sont très similaires et font l'objet d'un suivi coordonné. Nous proposons ici un résumé des informations concernant la sécurité vaccinale qui nous semblent les plus pertinentes.

a) Réactions d'hypersensibilité

Des réactions d'hypersensibilité à un composant du vaccin peuvent être observées, par exemple une éruption, un prurit, un urticaire ou un angio-oedème.

b) Myocardite et péricardite

Un risque accru de myocardite et de péricardite a été identifié dans la semaine suivant la vaccination contre la covid 19 par les vaccins à ARNm, en particulier la deuxième dose du vaccin Spikevax, chez les hommes et les femmes âgés de 12 à 50 ans. L’association la plus importante était retrouvée après une vaccination par le vaccin Spikevax, chez les personnes âgées de 18 à 24 ans. Ce vaccin a été déconseillé en France avant l'âge de 30 ans. Les cas de myocardite et de péricardite suivant la vaccination n’apparaissent pas plus graves que ceux survenant en dehors de la vaccination. Une étude complémentaire publiée le 22 juillet 2022 a montré l’existence d’un risque de myocardite après la première dose de rappel (troisième dose) chez les personnes de plus de 12 ans. Le risque est plus faible qu'après la deuxième dose et diminue avec l’allongement du délai entre les doses successives.

Une étude américaine récente a montré que le risque de complications cardiaques était 7 à 8 fois plus élevé après une infection par la covid 19 qu'après une vaccination chez les hommes de 18 à 29 ans.

c) Syndrome de fuite capillaire

Quelques cas de poussées de syndrome de fuite capillaire (SFC) ont été rapportés dans les premiers jours suivant la vaccination par Spikevax. Les professionnels de santé doivent être conscients des signes et symptômes du SFC pour reconnaître et traiter rapidement la maladie. Chez les personnes ayant des antécédents médicaux de SFC, la planification de la vaccination doit être réalisée en collaboration avec des experts médicaux appropriés. Cet effet indésirable n'a pas été rapporté avec le vaccin Comirnaty.

d) Hypertension artérielle

Ce signal a été identifié en France mais il n'a pas été confirmé au niveau européen. Devant tout symptôme évocateur d’une hypertension artérielle (malaise, céphalées, vertiges…), un contrôle de la pression artérielle devra être envisagé pour une prise en charge médicale la plus précoce possible, si elle s’avère nécessaire.

e) Erythème polymorphe

Cet effet indésirable a été rapporté après l'autorisation du vaccin.

f) Paresthésie ou hypoesthésie

La paresthésie (sensation de fourmillement à la surface de la peau) et l'hypoesthésie (perte de sensibilité) sont des signaux confirmés.

g) Surdité

Ce signal potentiel n'a pas été confirmé.

h) Troubles menstruels

Ce signal potentiel n'a pas été confirmé mais il fait l'objet d'une surveillance renforcée.

Les effets signalés sont des saignements anormaux (les métrorragies, qui sont des saignements en dehors des règles, et les ménorragies, qui sont des règles abondantes), ainsi que des retards de règles et aménorrhées. Ces effets sont survenus aussi bien après la première injection, qu’après la deuxième injection.

Il s’agit majoritairement d'événements non graves, de courte durée et spontanément résolutifs.

L'Agence européenne des médicaments (EMA) a confirmé, le 17 juin 2022, l’absence de lien entre les troubles menstruels et les vaccins contre la covid 19.

Cependant, les femmes vaccinées récemment continuent de décrire des troubles de leurs règles. L’ANSM a donc demandé le 19 juillet 2022 aux femmes présentant ces troubles graves de les signaler sur le portail des signalements du  ministère de la santé, en donnant le plus de renseignements possibles, et a mis en ligne un guide et deux tutoriels d’aide à la déclaration : un pour les patientes et un pour les professionnels de santé.

2.2.2. Vaccins à vecteur viral non réplicatif

Il s'agit des vaccins Vaxzevria et Jcovden (Janssen). Le vaccin Vaxzevria n'est plus utilisé en France actuellement. Le vaccin Jcovden n’est plus administré en France pour l’instant, à l’exception des personnes  à risque de forme grave de covid 19 et  présentant une contre-indication à la vaccination avec un ARNm. Dans ce cas, le vaccin Nuvaxovid peut également être utilisé.

a) Réactions d'hypersensibilité

Des réactions d'hypersensibilité à un composant du vaccin peuvent être observées, par exemple une éruption, un prurit, un urticaire ou un angio-oedème.

b) Troubles de la coagulation

Un syndrome thrombotique thrombocytopénique, dans certains cas accompagnée de saignements, a été très rarement observée suite à la vaccination par un vaccin à vecteur viral non réplicatif. Il s’agit de cas graves de thromboses veineuses concernant des localisations inhabituelles telles que des thromboses des sinus veineux cérébraux (TSVC), des thromboses veineuses splanchniques ainsi que des thromboses artérielles, accompagnées d'une thrombocytopénie. Les cas surviennent dans les trois premières semaines suivant la vaccination principalement chez des personnes âgées de moins de 50 ans. Les thromboses associées à une thrombocytopénie nécessitent une prise en charge médicale spécialisée. Les professionnels de santé doivent consulter les recommandations en vigueur ou consulter des spécialistes (par exemple, des hématologues, des spécialistes de la coagulation) pour le diagnostic et le traitement de cette pathologie.

Des cas de thromboembolie veineuse ont été très rarement observés. Ce risque doit être pris en compte pour les personnes présentant des risques accrus de thromboembolie veineuse.

Des cas de thrombocytopénie immunitaire avec des taux de plaquettes très bas (< 20 000 par μL) ont été rapportés très rarement après la vaccination par un vaccin à vecteur viral, généralement dans les quatre premières semaines après avoir reçu le vaccin. Certains de ces cas sont survenus chez des personnes ayant des antécédents de thrombocytopénie immunitaire (PTI). Si une personne a des antécédents de PTI, les risques de développer un faible taux de plaquettes doivent être pris en compte avant la vaccination, et une surveillance des plaquettes est recommandée après la vaccination.

c) Syndrome de fuite capillaire

De très rares cas de syndrome de fuite capillaire (SFC) ont été rapportés dans les premiers jours suivant la vaccination par un vaccin à vecteur viral non réplicatif, dans certains cas avec une issue fatale. Des antécédents de SFC ont été signalés. Le SFC est une maladie rare caractérisée par des épisodes aigus d’œdème affectant principalement les membres, une hypotension, une hémoconcentration et une hypoalbuminémie. Les personnes présentant un épisode aigu de SFC à la suite de la vaccination doivent être rapidement diagnostiquées et traitées. Une traitement en soin intensif est généralement nécessaire. Les personnes ayant des antécédents connus de SFC ne doivent pas être vaccinées avec ce type de vaccin.

d) Syndrome de Guillain-Barré et myélite transverse

De très rares cas de syndrome de Guillain-Barré (SGB) et de myélite transverse ont été rapportés à la suite d’une vaccination par un vaccin à vecteur viral non réplicatif. Les professionnels de santé doivent être attentifs aux signes et symptômes du SGB et de la myélite transverse afin d’en confirmer le diagnostic et d’initier une prise en charge et un traitement appropriés et d’exclure d’autres causes.

2.2.3. Vaccin sous-unitaire recombinant

Le vaccin Nuvaxovid est à ce jour le seul vaccin sous-unitaire recombinant autorisé dans l'Union européenne. Ce vaccin contient un adjuvant spécifique adjuvant appelé "Matrix M", qui se présente sous forme de nanoparticules.

a) Réactions d'hypersensibilité

Des réactions d'hypersensibilité à un composant du vaccin peuvent être observées, par exemple une éruption, un prurit, un urticaire ou un angio-oedème.

b) Myocardite et péricardite

Deux cas de péricardite d'évolution favorable ont été notifiés en France depuis le début du suivi. Une alerte de la FDA (Food and Drug Administration, Etats-Unis) sur des cas de myocardites ainsi que des cas de myocardite ou de péricardite survenus en Australie justifient une surveillance particulière.

c) Paresthésie ou hypoesthésie

La paresthésie (sensation de fourmillement à la surface de la peau) et l'hypoesthésie (perte de sensibilité) sont des signaux confirmés.

2.2.4. Sécurité des vaccins anti-covid 19 chez la femme enceinte

Une synthèse de l’ANSM en date du 19 février 2022 confirme l’absence de signal chez les femmes enceintes et allaitantes après vaccination avec un vaccin à ARNm contre la covid 19, confirmant en cela les conclusions de plusieurs études réalisées dans différents pays.

Le 7 avril 2022, l’ANSM a déclaré que les fausses couches spontanées représentaient la majorité des effets indésirables enregistrés dans la Base Nationale de Pharmacovigilance (BNPV). Les données actuelles ne permettent pas de conclure que ces événements sont liés au vaccin, d’autant que des facteurs de risques étaient associés dans plusieurs cas et qu’il s’agit d’un événement relativement fréquent en population générale (de 12 à 20 % des grossesses selon les études). Par ailleurs, trois études récentes n’ont pas retrouvé de lien entre les fausses couches spontanées et les vaccins à ARNm contre la covid 19. Ainsi, le lien avec le vaccin ne peut pas être établi.

La chronologie des effets n'est pas compatible avec la vaccination et aucun autre élément n’indique que ces événements seraient en lien avec le vaccin. Ces événements ne constituent donc pas un signal de sécurité. Ils continueront d’être surveillés tant au niveau national qu'européen dans le cadre du suivi spécifique des femmes enceintes et allaitantes.

Les références

  1. Points épidémiologiques de Santé publique France.
  2. Coronavirus : circulation des variants du SARS-CoV-2.
  3. Points d'information de l'ANSM.
  4. Suivi du nombre de personnes vaccinées en France.
  5. https://www.infectiologie.com/fr/covid-19.html
  6. Messages DGS-Urgent.
  7. Stratégie vaccinale contre la covid 19 du ministère de la santé.
  8. Tous les vaccins contre la covid 19.
  9. Santé publique France. Vos recommandations vaccinales personnalisées contre la covid 19.
  10. Vaccination info service.
  11. Assurance maladie.
  12. Informations sur la covid 19. Site officiel du gouvernement français.
  13. Protocole de prise en charge de l'anaphylaxie dans le cadre d'une vaccination.
  14. Vaccins contre la covid 19 - Guide professionnels de santé - Pourquoi et comment déclarer les effets indésirables ?
  15. Vous venez d'être vacciné(e) contre la covid 19 et souhaitez déclarer un effet indésirable ? Suivez le guide.

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