Covid 19

Dernière mise à jour : 23 octobre 2021 22:23:48


La maladie

Mise à jour le 26 novembre 2021. 

1. Définition

Maladie respiratoire émergente apparue en Chine fin 2019 avant de diffuser dans le monde entier, la covid 19 est causée par un coronavirus, le SARS-CoV-2.

2. Agent pathogène

Le SARS-CoV-2 appartient à la famille des coronavirus (CoV), dénomination liée à la « couronne » que forment certaines protéines à la surface de ces virus. Il a été identifié pour la première fois à Wuhan en Chine, en décembre 2019. Il est responsable de la covid 19 (acronyme issu de coronavirus disease 2019).

Les coronavirus sont une grande famille de virus, qui provoquent des maladies allant d’un simple rhume (certains virus saisonniers sont des coronavirus) à des maladies graves comme le MERS-COV ou le SRAS.

Il s'agit de virus à ARN (acide ribonucléique) enveloppés. Les virus enveloppés sont plus fragiles que les virus non enveloppés (ou virus "nus") et facilement détruits par les antiseptiques.

A l'extérieur de ce virus se trouve la protéine S (également appelée protéine de spicule ou protéine Spike). La protéine S est codée par l'ARN viral ; elle permet l'attachement aux cellules respiratoires, première étape de l'infection. Comme toutes les protéines, la protéine S est constituée d'un assemblage d'unités de base appelées acides aminés. Plus précisément, elle contient 1 273 acides aminés. Chaque acide aminé porte un numéro en fonction de sa position (n° 1 pour le premier acide aminé au n° 1 273 pour le dernier acide aminé). Chaque acide aminé est représenté par un code à une lettre. Par exemple, D est l'acide aspartique et G est la glycine. Ainsi, la mutation D614G correspond à une substitution d'une glycine par un acide aspartique en position 614 de la protéine.

Variants du SARS-CoV-2.

D’une manière générale, les virus à ARN mutent plus facilement que les virus à ADN (acide désoxyribonucléique).

Par rapport à d'autres virus à ARN (virus de la grippe, VIH), le coronavirus est plutôt stable car il possède une enzyme, appelée exoribonucléase, qui corrige les erreurs de copie. Pas assez stable toute fois pour empêcher l'apparition de variants dont certains ont un avantage leur permettant de diffuser de manière plus importante dans la population. C'est ainsi que depuis septembre des variants sont apparus dans plusieurs pays (Royaume-Uni, Afrique du Sud, Brésil, mais aussi Japon, Etats-Unis et Inde). Ces variants comportent plusieurs mutations de la séquence du génome viral du SARS-CoV-2, celle-ci codant des protéines (notamment la protéine S) différentes. Ces mutations peuvent favoriser la transmission du virus, sa virulence ou affecter sa détection par certains tests.

La surveillance de ces variants repose sur l'analyse de leurs caractéristiques par des techniques d'épidémiologie moléculaire. L'analyse informatique de leurs caractéristiques permet de les classer et de les rattacher à un un virus parent commun afin de mieux suivre leur progression dans les populations humaines. Chaque variant identifié est ainsi affecté à un "lignage". En France, les études moléculaires sont réalisées notamment par le Centre national de référence des virus des infections respiratoires. Un compte rendu de la surveillance épidémiologique des variants> est régulièrement publié par Santé Publique France.

L'analyse de risque permet de classer les variants en trois catégories

  1. Variant préoccupant, ou VOC (« variant of concern » en anglais) : variant pour lequel il a été démontré en comparant avec des virus de référence :
    • Une augmentation de la transmissibilité ou un impact défavorable sur l’épidémiologie de la covid 19, comme par exemple un échappement à l’immunité naturelle post-infection ;
    • Une augmentation de la gravité ou un changement de présentation clinique ;
    • Une diminution de l’efficacité des mesures de contrôle et de prévention mises en place (tests diagnostiques, vaccins, molécules thérapeutiques).
  2. Variant à suivre, ou VOI (« variant under investigation » ou « variant of interest » en anglais) : variant caractérisé par des changements significatifs et responsable d’une transmission importante ou d'une diffusion internationale.
  3. Variant en cours d’évaluation, ou VUM (« variant under monitoring ») : absence d’éléments virologiques, épidémiologiques ou cliniques probants en faveur d’un impact en santé& publique en France ou à l’international, malgré la présence de mutations partagées avec un ou plusieurs variants préoccupant(s) / à suivre.

Cinq variants préoccupants (VOC) ont été identifiés à ce jour :

  1. 20I/501Y.V1 (lignage B.1.1.7, Alpha selon la nouvelle nomenclature de l'OMS), dit "anglais".
  2. 20H/501Y.V2 (lignage B.1.351, Beta), dit "sud-africain".
  3. 20J/501Y.V3 (lignage P.1, Gamma), dit "brésilien".
  4. 20I/484K ou 484Q (B.1.1.7 + E484K/Q)*
  5. 21A/478K, dit "indien" (B.1.617.2, Delta)**

* Le variant 20I/501Y.V1 ayant acquis une substitution en position 484 est classé VOC, que la substitution soit "K" ou "Q".

** Variant précédemment nommé 20A/452R.

Les études réalisées montrent que les vaccins restent efficaces contre le variant apparu au Royaume-Uni. Ils semblent par contre être moins efficaces contre les variants sud-africain et brésilien. le vaccin Vaxzevria semble être moins efficace que les autres vaccins autorisés en Europe contre ces variants, mais ceci reste à confirmer.

3. Clinique

L'incubation est en moyenne de 5 à 6 jours, avec des extrêmes pouvant aller de deux à quatorze jours.

Les signes les plus fréquents sont ceux d’une maladie virale respiratoire : fièvre, toux sèche et fatigue.

D'autres symptômes sont moins souvent rencontrés chez les patients atteints de covid 19: anosmie (perte de l'odorat) et agueusie (perte du goût), rhinite, conjonctivite, mal de gorge, céphalées, douleurs musculaires ou articulaires, éruption cutanée, nausées ou vomissements, diarrhée, frissons ou vertiges.

Une perte brutale de l'odorat (anosmie), associée ou non à une perte du goût (agueusie), est caractéristique de la maladie mais elle n'est pas toujours présente.

Des manifestations neurologiques, cognitives, cardiovasculaires, digestives, hépatiques, rénales, métaboliques, musculo-squelettiques, psychiatriques, dermatologiques sont également possibles, ainsi que la décompensation d’une maladie chronique.

Les tableaux cliniques sont très variés et vont des formes asymptomatiques aux formes graves se manifestant soit d'emblée, soit après une semaine par des symptômes traduisant l’installation d’un syndrome inflammatoire : dyspnée (difficulté à respirer), perte d’appétit, état confusionnel, douleur ou sensation d’oppression thoracique, fièvre. Ces signes rapidement évolutifs nécessitent une hospitalisation.

Dans les formes les plus graves, l'apparition d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë peut entraîner la mort, notamment chez les personnes plus fragiles du fait de leur âge ou en cas de maladie chronique.

Les formes asymptomatiques ou peu symptomatiques sont les plus fréquentes.

La majorité des patients atteints de covid 19 relève donc d'une prise en charge en ambulatoire.

Les signes cliniques peuvent persister plusieurs semaines voire plusieurs mois.

Dans de très rares cas, les enfants peuvent développer un syndrome inflammatoire grave (Pediatric inflammatory multisystem syndrom ou PIMS) quelques semaines après l’infection. En France, l’incidence des PIMS en lien avec la covid 19 a été estimée à 15,7 cas par million d’habitants dans la population des moins de 18 ans.

Les signes cliniques peuvent être différents selon le variant en cause. Par exemple, l'infection par le variant Delta prend souvent la forme d'un rhume. Mais des données récentes montrent que ce variant est aussi davantage responsable de formes graves que le variant britannique ou la souche historique. 

4. Transmission

La transmission interhumaine se fait surtout par gouttelettes respiratoires ou aérosols émis lors de la parole, de la toux ou d'éternuements.

Une proportion importante de personnes infectées, notamment d'enfants, ne présente que peu ou pas de symptômes mais peut néanmoins transmettre la maladie. 

La phase contagieuse est de 8 jours en moyenne et commence environ 2 à jours avant le début des symptômes.

5. Diagnostic

Les symptômes étant souvent communs à de nombreuses infections virales respiratoires, l’outil le plus sûr pour établir un diagnostic de covid 19 est la RT-PCR. Ce test consister à détecter certaines séquences du génome du virus après en avoir amplifié certaines séquences, opération qui nécessite au préalable une rétro-transcription (RT) de l'ARN viral. Le résultat de ce test est disponible en 24h-48h. D'autres tests moléculaires sont utilisés, comme la RT-LAMP.

Les tests antigéniques, moins sensibles, permettent de confirmer en 15-30 mn le diagnostic.

Enfin, la sérologie permet de confirmer l’infection par le SARS-CoV-2 a posteriori et dans le cadre d’un diagnostic de rattrapage : elle peut être utilisée chez des personnes symptomatiques chez lesquelles un premier test par RT-PCR s’est révélé négatif, 1 à 2 semaines après le début des symptômes.

6. Prévention

Hygiène.

Les mesures d'hygiènes reposent d'abord sur le respect des mesures barrières : se laver les mains, éternuer et tousser dans son coude, utiliser des mouchoirs à usage unique, se saluer sans contact physique, respecter une distance d'au moins 2 mètres (nouvelle recommandation, au lieu d'un mètre auparavant) et porter un masque adapté lorsque c'est recommandé. 

Sur le plan collectif, il faut également limiter les regroupements professionnels, amicaux ou familiaux à 6 personnes au maximum. 

Il faut aussi aérer régulièrement les locaux, en raison d'une transmission possible par aérosols (ceux-ci pouvant rester longtemps en suspension dans l'air).

Vaccination : elle est associée aux mesures d'hygiène (voir ci-dessous).

7. Traitement

Aucun traitement étiologique ne semble réellement avoir fait la preuve de son efficacité à ce jour.

8. Conseils pour les voyageurs

La pandémie de covid 19 a été déclarée le 11 mars 2020.

La plupart des pays imposent des restrictions aux voyageurs dans le cadre de cette pandémie. Rendez-vous sur MedecineDesVoyages.net et sur diplomatie.gouv.fr pour avoir des précisions en fonction du pays de destination.

Les recommandations vaccinales

1. Vaccins autorisés

Quatre vaccins bénéficient d'une autorisation conditionnelle de mise sur le marché dans les pays de l'Union européenne pour la prévention de la covid 19 :

  1. Comirnaty (à partir de 12 ans) ;
  2. Spikevax (à partir de 12 ans) ;
  3. Vaxzevria (AstraZeneca) (à partir de 18 ans, mais recommandé à partir de 55 ans) ;
  4. COVID-19 Vaccine Janssen (à partir de 12 ans, mais recommandé à partir de 55 ans).

Les deux premiers sont des vaccins à acide ribonucléique (ARN) messager (ARNm) (à nucléoside modifié), les deux derniers sont des vaccins à vecteur viral non réplicatif.

Efficacité et sécurité des vaccins autorisés dans l'Union européenne. 

Elles sont décrites précisément et commentées dans les fiches vaccins de MesVaccins.net (un lien renvoie chaque nom de vaccin vers la fiche correspondante).

Au-delà de l’efficacité démontrée de la vaccination sur la survenue de formes graves de la maladie, les données en vie réelle récentes confirment l’intérêt de la vaccination sur la transmission de la maladie (avec une efficacité de l’ordre de 80 à 90 % contre la souche historique et la plupart des variants, incluant le variant Delta, après deux doses de vaccin à ARNm).

2. Autres vaccins en cours d'essai clinique

Les vaccins concernés peuvent être consultés ici. Ils correspondent à différents modes de préparation ou mécanismes d'action :

  • Les vaccins inactivés (en anglais "killed vaccines"). correspondent à des virus entiers (SARS-CoV-2) inactivés. C'est l'approche la plus classique, utilisée pour le virus de la poliomyélite par exemple.
  • Les vaccins vivants atténués.
  • Les vaccins à acides nucléiques : vaccins à ARNm (acide ribonucléique messager) ou vaccins à ADN (acide désoxyribonucléique) du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins utilisant un vecteur viral vivant (réplicatif ou non) pour délivrer l'antigène du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins sous-unitaires contiennent un ou plusieurs antigènes du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins VLP (pseudo-particules virales non infectieuses). 

Les recommandations générales

Les objectifs du programme de vaccination sont :

  • la réduction de la morbi-mortalité attribuable à la covid 19 (hospitalisations, admissions en soins intensifs et décès) ;
  • le maintien des activités du pays, et particulièrement le système de santé en période d’épidémie.

Il est prévu de vacciner l'ensemble de la population française adulte et des adolescents (≥ 12 ans) en 2021. En début de campagne de vaccination, la priorité avait été donnée aux personnes les plus à risque de forme grave ou d'exposition au SARS-CoV-2.

Les objectifs et modalités de mise en oeuvre du programme de vaccination ont évolué selon les connaissances acquises sur la sécurité des vaccins et leur efficacité contre les formes asymptomatiques et la transmission. 

Depuis le 15 juin 2021, en l'absence de contre-indication, toutes les personnes âgées de 12 ans et plus, que ces personnes présentent ou non des facteurs de risque, sont éligibles à la vaccination contre la covid 19.

Les recommandations particulières

L’âge est le facteur le plus fortement associé au risque d’hospitalisation ou de décès dans toutes les études. Ces études montrent un accroissement quasi-exponentiel du risque par décennie supplémentaire dès 50 ans.

L’influence jouée par les comorbidités (terme désignant l'existence d'affections chroniques associées) dans la gravité de la covid 19 apparaît moindre.

D'autres facteurs de risque influencent la transmission (profession de santé, vie en collectivité ou dans des conditions précaires).

1. Facteurs de risque de covid grave

L'évaluation des facteurs de risque de covid grave, sur laquelle se fonde le ministère de la santé pour déterminer quelles personnes doivent être vaccinées en priorité et selon quelles modalités, est conduite par plusieurs instances :

  • la Haute Autorité de santé (HAS), qui publie les recommandations issues de la Commission technique des vaccinations : la HAS distingue les comorbidités dont le sur-risque est confirmé à ce jour de celles pour lesquelles les données sont non concluantes ou discordantes (avis du 1er mars 2021) ;
  • le Haut Conseil de la santé publique (HCSP, avis du 29 octobre 2020) ;
  • le Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale, nouvelle instance dédiée à la vaccination anti-covid, présidée par le Pr Alain Fischer, notamment l'avis du 14 janvier 2021 (maladies rares, cf. encadré n° 1 ci-dessous) ;
  • la décision ultime établissant la liste des facteurs de risque et leur priorisation appartient au ministère de la santé (Direction générale de la santé, qui publie ses décisions dans des messages "DGS-Urgent").

Afin de faire la synthèse des recommandations provenant de ces différentes instances, on peut identifier trois catégories d'affections considérées comme des facteurs de risque de covid grave :

  • très haut risque de décès (risque relatif > 3) : affections identifiées par la HAS, auxquelles sont ajoutées les cancers traités par chimiothérapie, les maladies rénales chroniques sévères en dehors de l'insuffisance rénale terminale et les maladies rares (encadré n° 1) ;
  • haut risque de décès (HAS) (risque relatif entre 1,5 et 3) ;
  • risque possible d'hospitalisation et de décès (pour l'essentiel des affections identifiées par le HCSP dans son avis du 29 octobre 2020 ; risque relatif non déterminé).

1.1. Très haut risque de décès

  • cancers et maladies hématologiques malignes en cours de traitement par chimiothérapie ;
  • maladies rénales chroniques sévères, dont les patients dialysés ;
  • transplantations d’organes solides ;
  • transplantations par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
  • poly-pathologies chroniques et présentant au moins deux insuffisances d’organes ;
  • trisomie 21 ;
  • certaines maladies rares et particulièrement à risque en cas d’infection (encadré n° 1 ci-dessous).

1.2. Haut risque de décès

  • diabète (de type 1 et de type 2), pour lequel il apparaît que le risque associé pourrait être plus élevé chez les diabétiques plus jeunes ;
  • obésité (IMC > 30 kg/m2), ce risque augmente avec l’IMC (IMC > 40 kg/m2) et pourrait être plus élevé chez les plus jeunes ;
  • bronchopneumopathie obstructive (BPCO) et insuffisance respiratoire ;
  • insuffisance cardiaque ;
  • hypertension artérielle compliquée ;
  • maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose ;
  • troubles psychiatriques ;
  • démence ;
  • antécédent d’accident vasculaire cérébral.

1.3. Autres facteurs de risque de covid grave

On considère ces affections comme étant potentiellement des facteurs de risque indépendants de covid grave. Les recoupements avec les catégories précédentes on été exclus.

  • antécédent de chirurgie cardiaque ;
  • antécédent de coronaropathie ;
  • asthme sévère ;
  • fibrose pulmonaire ;
  • mucoviscidose ;
  • apnée du sommeil ;
  • insuffisance rénale chronique non dialysée ;
  • immunodépression congénitale ou acquise ;
  • syndrome drépanocytaire majeur ou antécédent de splénectomie ;
  • maladie du motoneurone ;
  • myasthénie grave ;
  • sclérose en plaques ;
  • maladie de Parkinson ;
  • paralysie cérébrale ;
  • quadriplégie ou hémiplégie ;
  • maladie cérébelleuse progressive.

2. Recommandations spécifiques

Tous les adultes sont éligibles à la vaccination, mais certains sont invités tout particulièrement à se faire vacciner en raison d'un risque plus élevé de forme grave de la maladie ou de conséquences pour la collectivité dont ils font partie.

2.1. Femmes enceintes à partir du premier trimestre de la grossesse (mise à jour du ministère de la santé le 20 juillet 2021 ; auparavant : à partir du deuxième trimestre)

2.2. Personnes vulnérables à très haut risque (catégorie 1.1. ci-dessus), dès l'âge de 16 ans

2.3. Personnes avec comorbidités (catégories 1.2. et 1.3. ci-dessus)

2.4. Résidents avec mode d'hébergement à risque

  • résidents en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, unité de soins de longue durée, résidence autonomie ou services ;
  • personnes en situation de handicap, quel que soit leur âge, hébergées en maison d’accueil spécialisée (MAS) ou foyer d’accueil médicalisé (FAM) ;
  • résidents dans les foyers de travailleurs migrants (FTM), our lesquels la vaccination est possible au sein de l'établissement.

2.5. Personnes, dès l'âge de 12 ans, dans l'entourage de personnes immunodéprimées
Les patients immunodéprimés sont doublement vulnérables : ils présentent le risque de développer une forme grave de covid 19 tout en étant peu protégés par la vaccination. Le principe est alors de les protéger indirectement, via la vaccination de leurs proches. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande ainsi qu'une stratégie dite de « cocooning » soit mise en place autour des personnes immunodéprimées. On entend par « entourage des personnes immunodéprimées » l'ensemble des personnes vivant sous le même toit, des personnes contribuant à leur prise en charge (personnels de santé, aides à domicile, auxiliaires de vie) et des personnes susceptibles d'en assurer la garde (assistante maternelle, famille, garde-malade, etc.). Le « cocooning » concerne en priorité l'entourage des personnes :

  • transplantées d'organes solides ou de cellules souches hématopoïétiques,
  • sous chimiothérapie lymphopéniante,
  • recevant un traitement par anti-CD20,
  • personnes dialysées chroniques,
  • sous immunosuppresseurs ne relevant pas des catégories précédentes ou porteuses d'un déficit immunitaire primitif, après avis spécialisé.

2.6. Personnes à partir de l'âge de 12 ans dans les départements d'outre-mer

Dans les départements outre-mer la circulation de variants est souvent importante et la couverture vaccinale encore faible. Seuls les vaccins à ARNm y sont disponibles.

Encadré n° 1 : Maladies rares à très haut risque de covid grave

AnDDI-Rares - Anomalies du développement déficience intellectuelle de causes rares

  • cardiopathies congénitales cyanogènes avec insuffisance cardiaque instable
  • fibroses pulmonaires congénitales ou acquises ou ventilation dépendantes

BRAIN-TEAM - Maladies rares à expression motrice ou cognitive du système nerveux central

  • angiopathie de moyamoya
  • CADASIL et leucoencéphalopathies vasculaires familiales apparentées Thromboses veineuses cérébrales
  • dissections des artères cervicales et cérébrales héréditaires Malformations artério-veineuses cérébrales
  • cavernomes cérébraux héréditaires

FAI2R - Maladies auto-immunes et auto-inflammatoires systémiques rares

  • patients qui vont recevoir des corticoïdes (>15mg pendant plus de 3 semaines)
  • patients qui vont recevoir des immunosuppresseurs et du RITUXIMAB

FILFOIE - Maladies hépatiques rares de l’enfant et de l’adulte

  • maladies rares du foie sous immunosuppresseurs, en particulier les hépatites auto-immunes (avec ou sans greffe)
  • déficits du trafic intracellulaire chez les enfants (NBAS : neuroblastoma amplified sequence)

FILNEMUS - Maladies neuromusculaires

  • myopathies avec capacités vitales forcées inférieures à 70 %

FILSLAN - Sclérose latérale amyotrophique

  • scléroses latérales amyotrophiques (SLA)

FIMARAD - Maladies rares en dermatologie

  • incontinentia pigmenti

FIMATHO - Maladies rares abdomino -thoraciques

  • pancréatites auto-immunes (sous immunosuppresseurs ou non) de type 1 (maladie à IgG4)
  • pancréatites auto-immunes (sous immunosuppresseurs ou non) de type 2
  • pancréatites chroniques compliquées de diabète (type 3, pancréatoprive) peu importe l’âge (toutes causes rares confondues de pancréatite chronique: génétique (PRSS1, SPINK1, CTRC, CFTR, CPA1, CaSR, Cel-Cyb), tryglycéridémie sur FCS ou MCS, idiopathique, malformations pancréatiques)
  • maladies rares digestives : enfants immunodéprimés ou sous immunosuppresseurs (au sens 1000 large incluant les biothérapies)
  • hernie de coupole diaphragmatique (uniquement pour les patients sous oxygène ou avec < 100 traitement anti HTAP)

MARIH - Maladies rares immuno-hématologiques - Déficits immunitaires héréditaires

  • patients avec déficits en AIRE, en NFBK2, et en interféron
  • patients avec un défaut de production et/ou de réponse à l'interferon alpha (ce qui inclut les défauts IFNAR, UNC, TLR3)
  • SASH3 : une forme ultra exceptionnelle qui associe parfois une neutropénie à un déficit lymphocytaire

MHémo - Maladies hémorragiques constitutionnelles

  • personnes ayant une complication immunitaire sous la forme d’anticorps dirigés contre leur principe thérapeutique habituellement utilisé (par exemple hémophilie avec anticorps anti- facteur VIII ou anti-facteur IX)
  • personnes souffrant de maladies hémorragiques constitutionnelles qui utilisent un médicament en essai clinique
  • personnes souffrant de maladies hémorragiques constitutionnelles qui ont une comorbidité identifiée (hépatite C, HTA, diabète...)

ORKiD - Maladies rénales rares

  • patients présentant un SNI (SNLGM ou HSF) actif ou une GEM active et/ou soumis à un traitement immunosuppresseur les exposant à un risque accru de forme sévère en cas de COVID-19 (corticothérapie prolongée, anti CD20, mycophénolate mofétil,, azathioprine, cyclophosphamide, anticalcineurines (Ciclopsorine, Prograf))
  • patients atteints de vascularites (vascularite à ANCA, néphropathie du purpura rhumatoïde etc etc ) de glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux IgA, de glomérulonéphrite à dépôts de C3 et recevant à un traitement immunosuppresseur les exposant à un risque accru de forme sévère en cas de covid 19
  • patients porteurs d’un lupus disséminés soumis à un traitement immunosuppresseur les exposant à un risque accru de forme sévère en cas de covid 19 (vacciner de préférence en dehors de toute poussée)

OSCAR - Maladies rares de l’os, du calcium et du cartilage

  • APECED ou polyendocrinopathie auto-immune de type 1
  • pathologies osseuses constitutionnelles avec insuffisance respiratoire, avec syndromes restrictifs / déformation thoracique ou insuffisance rénale ou atteinte pluriorganes ou déficit immunitaire

Les recommandations professionnelles

1. Pourquoi vacciner certains professionnels ?

La vaccination est recommandée et le plus souvent obligatoire pour certains professionnels, pour :

  • s'assurer de leur protection individuelle ;
  • diminuer le risque d'indisponibilité pour maladie, qui aggraverait la saturation des services de santé en cas d'épidémie importante ;
  • diminuer le risque de transmission de la maladie prévenue par le vaccin aux personnes en contact avec ces professionnels (même si, dans le cadre de la covid 19, la protection vaccinale contre l'infection à SARS-CoV-2 est incomplète et variable selon le contexte).

L'obligation vaccinale professionnelle contre la covid 19 a pour objectif d’achever dans les meilleurs délais la campagne de vaccination des personnes travaillant dans les secteurs sanitaire et médico-social. 

2. A qui s'applique l'obligation vaccinale professionnelle ?

Inspirée par des obligations préexistantes de vaccination contre plusieurs affections (hépatite B, diphtérie, tétanos, poliomyélite), elle s'applique notamment à toutes les personnes exerçant leurs activités dans les établissements et services de santé, les établissements sociaux et médico-sociaux, divers types de logements collectifs pour personnes âgées ou personnes handicapées mais aussi aux professionnels libéraux conventionnés ou non. Il en est de même pour les salariés travaillant dans les mêmes locaux que les professionnels de santé libéraux.

L’obligation vaccinale concerne tant les personnels soignants que les personnels administratifs et techniques exerçant dans ces établissements et services, qu’ils soient employés directement ou non par ces établissements et services. Ainsi, les salariés des prestataires intervenant de façon récurrente et planifiée (ménage, blanchisserie, gestion des déchets…) au sein de ces établissements et services sont aussi concernés par l’obligation de vaccination.

L'encadré n° 2 présente la liste des établissements dont les personnels sont concernés par l'obligation vaccinale. Les prestataires de collecte de déchets DASRI sont soumis à l’obligation vaccinale. L’obligation vaccinale ne s’applique cependant pas aux personnes chargées de l’exécution d’une tâche ponctuelle au sein de ces établissements. Un intervenant ponctuel accomplit une tâche spécifique, courte ou non planifiée. Pour ces personnes, seul le passe sanitaire est opposable, dans les établissements et services soumis au passe sanitaire. Concernant spécifiquement les opérateurs funéraires, ces derniers, malgré des missions en période épidémique récurrentes et non exceptionnelles, ne sont pas soumis à l’obligation vaccinale au titre du caractère non planifiable et ponctuel de leur tâche.

L'encadré n° 3 présente la liste des autres personnels concernés par l'obligation vaccinale (libéraux, autres établissements, domicile). Dans ce cadre, les travailleurs sous contrat de soutien et d’aide par le travail ne sont pas soumis à l'obligation vaccinale, de même que les professionnels de crèche, d’établissements ou de services de soutien à la parentalité ou d’établissements et services de protection de l’enfance.

 

Encadré n° 2 : Liste des établissements dont les personnels sont concernés par l'obligation vaccinale

Dans le champ sanitaire

Dans le champ social et médico social

  • établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation : IME, IEM, ITEP, EEAP, IDA, IDV, INJA, INJS, SESSAD, SAFEP, SSEFS, CMPP
  • centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP)
  • établissements et services d’aide par le travail (ESAT) et centres de pré-orientation [CPO] et réadaptation professionnelle [CRP]) : ne sont concernés que les professionnels de ces structures, et non les personnes en situation de handicap bénéficiaires d’un contrat de soutien et d’aide par le travail
  • établissements et services qui accueillent des personnes âgées ou leur apportent une aide à domicile (EHPAD, PUV, RA, USLD, SSIAD, SPASAD, SAAD, centres d’accueil de jour)
  • résidences-services
  • établissements et services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, qui accueillent des personnes handicapées : MAS, FAM, foyers d’hébergement, foyers de vie, foyers occupationnels, SAMSAH, SAVS, SSIAD, UEROS
  • établissements dits « médico-social spécifique » (LAM, LHSS, CSAPA, CAARUD, ACT)
  • établissements et services expérimentaux
  • logements foyers seulement lorsqu’ils sont dédiés à l’accueil de personnes âgées ou handicapées (ce qui inclut les foyers logements pour personnes âgées, résidences accueils pour personnes souffrant de handicap psychique, mais exclut les foyers de travailleurs migrants)
  • habitats inclusifs

 

Encadré n° 3 : Liste des autres personnels concernés par l'obligation vaccinale : libéraux, autres établissements, domicile

Professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du code de la santé publique (et élèves ou étudiants en formation)

  • professions médicales
    • médecin
    • chirurgien-dentiste ou odontologiste
    • sage-femme
  • professions de la pharmacie et de la physique médicale      
    • pharmacien
    • préparateur en pharmacie et préparateur en pharmacie hospitalière
    • physicien médical
  • auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers
    • infirmier
    • Masseur-kinésithérapeute
    • pédicure-podologue
    • ergothérapeute et de psychomotricien
    • orthophoniste
    • orthoptiste
    • manipulateur d'électroradiologie médicale
    • technicien de laboratoire médical
    • audioprothésiste
    • opticien-lunetier
    • prothésiste et orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées
    • diététicien
    • aide-soignant
    • auxiliaire de puériculture
    • ambulancier
    • assistant dentaire
  • conseillers en génétique
  • biologistes médicaux

Autres professionnels

  • psychologues
  • ostéopathes
  • chiropracteurs
  • psychothérapeutes
  • étudiants ou élèves des établissements préparant à l’exercice de ces professions
  • professionnels travaillant dans les mêmes locaux que les professionnels mentionnés ci-dessus
  • salariés de particuliers employeurs bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH)
  • sapeurs-pompiers
  • marins pompiers
  • personnels navigants et personnels militaires affectés de manière permanente aux missions de sécurité civile
  • membres des associations agréées de sécurité civile (pour leurs seules activités de sécurité civile, par ex. les personnels et bénévoles de la Croix Rouge Française intervenant sur activités hors sécurité civile ne sont pas concernés par l’obligation)
  • personnes en charge des transports sanitaires et transports sur prescription médicale (dont les taxis pour les trajets effectués dans le cadre du L322-5 du code de la sécurité sociale)
  • prestataires de services et distributeurs de matériel mentionnés à l’article L.5232-3 du code de la santé publique.

3. La mise en oeuvre de l'obligation vaccinale professionnelle

Elle est progressive. Elle a débuté le 9 août 2021 et entrera en vigueur définitivement le 15 octobre 2021.

L'obligation vaccinale est satisfaite par un schéma vaccinal complet. Les personnes bénéficiant d’un certificat de contre-indication médicale dérogent à cette obligation (voir ci-dessous).

Les modalités de mise en oeuvre de l'obligation vaccinale pour les personnels médicaux, odontologiques, pharmaceutiques et pour les personnels hospitalo-universitaires sont précisées dans ce document.

4. Les contre-indications à la vaccination

Selon le Décret n° 2021-1059 du 7 août 2021, modifié par le Décret n° 2021-1413 du 29 octobre 2021, les cas de contre-indication médicale faisant obstacle à la vaccination contre la covid 19 sont les suivants.

1° Contre-indications inscrites dans le résumé des caractéristiques du produit

  • Antécédent d’allergie documentée (avis allergologue) à un des composants du vaccin en particulier polyéthylène-glycols et par risque d’allergie croisée aux polysorbates.
  • Réaction anaphylaxique au moins de grade 2 (atteinte au moins de 2 organes) à une première injection d’un vaccin contre la covid posée après expertise allergologique.
  • Personnes ayant déjà présenté des épisodes de syndrome de fuite capillaire (contre-indication commune au vaccin Vaxzevria et au vaccin Janssen).
  • Personnes qui ont présenté un syndrome thrombotique et thrombocytopénique (STT) suite à la vaccination par Vaxzevria.

2° Recommandation médicale de ne pas initier une vaccination (première dose)

3° Une recommandation établie après concertation médicale pluridisciplinaire de ne pas effectuer la seconde dose de vaccin suite à la survenue d'un effet indésirable d'intensité sévère ou grave attribué à la première dose de vaccin signalé au système de pharmacovigilance (par exemple : la survenue de myocardite, de syndrome de Guillain-Barré…).

4° Une recommandation établie par un Centre de Référence Maladies Rares (CRMR) ou un Centre de Compétence Maladies Rares (CCMR) après concertation médicale pluridisciplinaire (avis collégial) de ne pas initier la vaccination contre la covid 19.

5° Situations de contre-indication temporaire à la vaccination contre la covid 19

  • Traitement par anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2.
  • Myocardites ou péricardites d’étiologie non liée à une infection par SARS-CoV-2, survenues antérieurement à la vaccination et toujours évolutives.

La procédure à suivre en cas de contre-indication à la vaccination contre la covid 19 est indiquée sur le site de l'assurance maladie. Le certificat de contre-indication (cerfa n° 16183*02) peut être délivré par tout médecin, généraliste ou spécialiste, inscrit à l'Ordre. Il permet de déroger à l'obligation vaccinale professionnelle.

Le schéma vaccinal

Nouvelles modifications des recommandations en cours de prise en compte.

1. Critères de choix du vaccin

Les vaccins à ARN (Comirnaty et Spikevax) sont autorisés à partir de 12 ans, les vaccins à vecteur (Vaxzevria et COVID-19 Vaccine Janssen) à partir de 18 ans (mais ces derniers ne sont pas recommandés avant l'âge de 55 ans).

Le 19 mars 2021, la HAS a recommandé de restreindre l'administration du vaccin Vaxzevria aux personnes âgées de 55 ans et plus. Confirmation dans un avis du 12 mai 2021.

Le 8 avril 2021, la HAS recommande une stratégie prime-boost aux personnes ayant déjà reçu une première dose de Vaxzevria (seconde dose avec un vaccin à ARNm).

Le 8 juillet 2021, la HAS établit de nouvelles recommandations afin d'améliorer la lutte contre le variant Delta.

En pratique, on se dirige vers l'utilisation quasi-exclusive des vaccins à ARNm, plus efficaces.

A partir de l'âge de 12 ans et avant 30 ans

Entre 30 ans et 54 ans inclus

A partir de l'âge de 55 ans

Le vaccin Spikevax n'est pas recommandé avant l'âge de 30 ans pour diminuer le risque de myocardite, plus élevé avec ce vaccin chez les adultes jeunes (avis HAS du 5 novembre 2021).

Dans un avis du 2 juin 2021, la HAS a recommandé le vaccin Comirnaty chez les adolescents âgés de 12 à 17 ans révolus, en commençant par les enfants à risque. La vaccination est ouverte à tous les adolescents âgés de 12 à 17 ans depuis le 15 juin 2021. Un autre avis du 27 juillet 2021 a recommandé l'utilisation du vaccin Spikevax dans cette tranche d'âge, avant de limiter cette utilisation au plus de 30 ans en novembre 2021.

Pour le rappel vaccinal, le vaccin Comirnaty (1 dose) peut être utilisé à partir de l'âge de 18 ans, tandis que le vaccin Spikevax (une demi-dose) peut être utilisé à partir de l'âge de 30 ans.

2. Schéma vaccinal

2.1. Primovaccination

Selon le résumé des caractéristiques du produit :

Adaptation des intervalles entre les doses au contexte national. Un délai de 9 à 12 semaines (efficacité plus élevée à 12 semaines) doit être respecté entre la première et la deuxième injection de vaccin AstraZeneca, comme recommandé par la HAS dans son avis du 1er mars 2021, pour les personnes de 55 ans et plus.

Depuis le 14 avril 2021, l'intervalle recommandé entre les deux doses d'un vaccin à ARN messager (Comirnaty ou Spikevax) est de 6 semaines (42 jours). Plus précisément, les secondes injections sont positionnées entre J+39 et J+42 de la première injection. Ce délai peut être réduit à 28 jours pour les personnes de plus de 70 ans et les personnes sévèrement immunodéprimés. Il appartient au médecin supervisant la vaccination de déterminer, lors de la première injection, si l’espacement entre les deux doses doit être de 28 jours.

A titre exceptionnel, durant l'été 2021, l'intervalle pouvait être réduit à 21 jours pour les vaccins à ARNm Comirnaty et Spikevax, soit un intervalle en dehors du dossier d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour ce dernier (DGS-Urgent n° 2021-61). Mais un message DGS-Urgent du 2 juillet 2021 tempère cette possibilité pour le vaccin Spikevax en médecine de ville : "pour permettre à tous les professionnels de santé de la ville de vacciner très largement selon les volumes disponibles en Moderna, il est essentiel que chacun respecte ce délai [de six semaines] et évite de constituer des stocks inutilisés".

L'émergence du variant Delta a conduit les autorités de santé à recommander préférentiellement l'utilisation des vaccins à ARN, que ce soit en primovaccination, pour compléter un schéma initié avec un vaccin à vecteur ou pour administrer un rappel. Le vaccin Vaxzevria, et dans une moindre mesure le vaccin COVID-19 Vaccine Janssen, sont maintenant utilisés de manière marginale par rapport aux vaccins à ARNm.

2.2. Dose de rappel

Les modalités de l'administration d'une dose de rappel vaccinal contre la covid 19 sont précisées dans un message DGS-Urgent du 27 août 2021. Elles se fondent sur l'avis de la HAS du 23 août 2021, sur un avis du COSV du 19 août 2021 et sur un avis de la HAS du 5 octobre 2021.

Le rappel vaccinal peut être effectué avec le vaccin Comirnaty (une dose) ou le vaccin Spikevax (une demi-dose). 

Les populations éligibles à un rappel vaccinal dès le mois de septembre 2021, au moins six mois après la dernière dose, sont les suivantes :

  • résidents des EHPAD et des USLD ;
  • personnes ≥ 65 ans ;
  • personnes à très haut risque de forme grave ≥ 12 ans (hors AMM entre 12 et 17 ans inclus) ;
  • personnes présentant des pathologies facteurs de risque de forme grave, selon la classification établie par la HAS (voir les paragraphes 1.1., 1.2. et 1.3. dans la rubrique "Recommandations particulières) ≥ 12 ans (hors AMM entre 12 et 17 ans inclus) ;
  • personnes sévèrement immunodéprimées (possible dès 3 mois, éventuellement après un dosage sérologique des anticorps anti-spike) ≥ 12 ans (hors AMM entre 12 et 17 ans inclus) ;
  • adultes (≥ 18 ans) dans l'entourage des personnes immunodéprimées.
Professionnels du secteur de la santé et du secteur médico-social, en contact avec les patients et chez les professionnels du transport sanitaire, quel que soit leur mode d’exercice, y compris bénévole, et quel que soit leur âge (≥ 18 ans) :
  • professionnels de santé ;
  • salariés du secteur de la santé et du secteur médico-social ;
  • aides à domicile intervenant auprès de personnes vulnérables ;
  • professionnels du transport sanitaire ;
  • pompiers.

Par ailleurs, il est recommandé d'administrer une dose de rappel avec un vaccin à ARNm (Comirnaty à partir de 18 ans ou Spikevax à partir de 30 ans) aux personnes ayant reçu le vaccin COVID-19 Vaccine Janssen, dans un délai d'au moins 4 semaines.

3. Conduite à tenir en cas d'antécédent de covid 19

3.1. Conduite à tenir en cas d'antécédent de covid 19 chez les personnes immunocompétentes

3.1.1. Infection survenue avant l'administration de la première dose

Evolution des recommandations.

La conduite à tenir était fondée initialement sur l’avis de la HAS du 11 février 2021, complété par un avis du 31 mai 2021, un message DGS-Urgent du 18 juin 2021 et l'avis du 18 juin 2021 du Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale. 

La réponse immunitaire à la vaccination des personnes immunocompétentes ayant déjà été infectées est de type anamnestique (effet rappel obtenu grâce aux cellules mémoires développées lors du premier contact avec le virus ou ses antigènes). Selon la HAS, les personnes immunocompétentes ayant fait une infection datée et avérée par le SARS-CoV-2 (symptomatique ou non) doivent donc être considérées comme protégées par l’immunité post-infectieuse contre l’infection par le SARS-CoV-2 pendant au moins 3 mois mais plus probablement 6 mois. 

Il est recommandé de réaliser leur vaccination à partir d'un délai de 2 mois après l’infection, de préférence avec un délai proche de 6 mois. Ce délai minimal de 2 mois résulte d'une modification apportée par la DGS (message DGS-Urgent du 18 juin 2021), il était auparavant de 3 mois. Cette recommandation s'applique aussi en cas de covid long (message DGS-Urgent du 20 août 2020).

Recommandation la plus récente à appliquer.

Dans un avis du 18 novembre 2021 fondé sur les données les plus récentes à cette date, la HAS précise ses recommandations et ne retient pas les avis du COSV.

La HAS précise sa précédente recommandation de réaliser une dose unique de vaccin chez les personnes ayant été infectées par le SARS-CoV-2, avec un délai de 6 mois post-infection. Cette dose vaccinale post-infection équivaut à un rappel vaccinal. Cette injection est à réaliser avec Comirnaty ou Spikevax (pleine dose). 

Pour les personnes (quel que soit leur âge) préalablement infectées puis vaccinées par une dose unique de vaccin contre la covid 19, le schéma vaccinal est considéré comme terminé (pas de dose additionnelle recommandée).

La HAS précise toutefois qu'une dose additionnelle n’est pas contre-indiquée et note que certains pays réalisent un schéma vaccinal à deux doses en post-infection.

3.1.2. Infection survenue après l'administration de la première dose

Evolution des recommandations.

"Les personnes présentant une infection par le SARS-CoV-2 avec PCR positive après la première dose de vaccin et n’ayant pas encore reçu la seconde ne doivent pas recevoir cette seconde dose dans les délais habituels, mais dans un délai de 6 mois et pas avant 3 mois après l’infection" (avis de la HAS du 11 février 2021). Le délai de 3 mois a été réduit à 2 mois (message DGS-Urgent du 18 juin 2021).

L'avis du Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale (COSV) est légèrement différent et prend en compte le délai de survenu de l'infection après la date d'administration de la première dose (avis du 18 juin 2021) :

  • Délai < 15 jours : seconde dose à partir de deux mois après l’infection. Le COSV considère que l’immunité induite par deux stimulations rapprochées dans le temps (une dose de vaccin et une infection par le virus à moins de 15 jours d’intervalle) n’est pas équivalente à l’immunité induite par une vaccination complète.
  • Délai ≥ 15 jours : schéma complet. Dans cette situation, le COSV considère que l’infection représente une stimulation équivalente à l’injection d’une seconde dose de vaccin, avec un délai suffisant, sachant que la protection conférée par la première dose débute 12 à 15 jours après l’injection.

Concernant la dose de rappel, le message DGS-Urgent du 27 août 2021 stipulait que les patients ayant contracté la covid 19 postérieurement à leur premier schéma vaccinal ne devaient pas se voir proposer de dose de rappel, justifiant que cette question soit posée systématiquement lors de l’entretien préalable à la vaccination et la réponse tracée dans le questionnaire médical. Cependant, cette conduite à tenir est invalidée par une recommandation plus récente de la HAS (voir ci-dessous)

Recommandation la plus récente à appliquer.

L'avis du 18 novembre 2021 de la HAS prend en compte l’absence de données immunologiques dans ce contexte particulier et recommande :

  • en cas d'infection survenue après un schéma vaccinal complet (ce qui correspond à une dose du vaccin de Janssen et à deux doses pour les autres vaccins), l’administration d’une dose additionnelle 6 mois après l’infection pour toute personne éligible au rappel uniquement (il s'agit donc d'une évolution par rapport au message DGS-Urgent du 27 août 2021, qui précisait que les patients dans cette situation ne devaient pas se voir proposer de rappel ;
  • en cas d'infection survenue après une première injection d'un vaccin autre que celui de Janssen (schéma incomplet), quel que soit le délai de survenue après la première dose, la conduite à tenir consiste à administrer la seconde dose 6 mois après l’infection, quel que soit l’âge de la personne concernée et que celle-ci soit éligible ou non au rappel.

3.2. Conduite à tenir en cas d'antécédent de covid 19 chez les personnes immunodéprimées (cf. 4.)

La HAS ne s'est pas encore prononcée sur la nécessité d'une extra-dose ou d'une dose de rappel (et sur le délai dans lequel cette dose pourrait être administrée) en cas d'antécédent d'infection à SARS-CoV-2. Il existe des recommandations du COSV et du ministère de la santé en la matière, mais ces recommandations sont imprécises et ne font pas encore l'unanimité. Une grande latitude est donc offerte aux équipes cliniques suivant les patients concernés.

3.3. Sérologie pré-vaccinale chez les adultes jeunes immunocompétents sans antécédent connu de covid 19

La HAS a émis trois avis en rapport avec la réalisation d'une sérologie pré-vaccinale : avis du 3 juin 2021, avis du 31 mai 2021 et avis du 17 juin 2021).

La HAS "considère qu’il est possible de réaliser une première injection de vaccin de façon concomitante au prélèvement pour la sérologie pré-vaccinale chez les personnes immunocompétentes sans antécédent connu d’infection au SARS-CoV2, notamment chez les personnes les plus susceptibles de faire une forme asymptomatique de la maladie (jeunes adultes sans facteur de risque). Si cette sérologie s’avère positive, une seule injection est suffisante pour les personnes immunocompétentes".

Le dépistage par TROD (test rapide d'orientation diagnostique) sérologique est actuellement réalisé dans les centres de vaccination et en médecine de ville.

4. Vaccination des personnes immunodéprimées

Les recommandations existantes sont focalisées sur les personnes dites "sévèrement immunodéprimées", définies comme suit :

  • ayant reçu une transplantation d’organe ou de cellules souches hématopoïétiques ;
  • sous chimiothérapie lymphopéniante ;
  • traitées par des médicaments immunosuppresseurs forts, comme les antimétabolites (cellcept, myfortic, mycophénolate mofétil, imurel, azathioprine) et les anti-CD20 (rituximab : Mabthera, Rixathon, Truxima) ;
  • dialysées chroniques après avis de leur médecin traitant qui décidera de la nécessité des examens adaptés ;
  • atteintes de leucémie lymphoïde chronique ou de certains types de lymphomes traités par anti-CD20 ;
  • au cas par cas, les personnes sous immunosuppresseurs ne relevant pas des catégories susmentionnées ou porteuses d’un déficit immunitaire primitif. 

Ces personnes (en particulier celles qui reçoivent un traitement immunosuppresseur) et les personnes âgées hébergées en établissement (EHPAD, USLD) doivent, après un délai d'au minimum 2 mois après le début de l’infection par le SARS-CoV-2, être vaccinées par le schéma à deux doses (avis de la HAS du 11 février 2021, complété par l'avis du 31 mai 2021 et le message DGS-Urgent du 18 juin 2021).

4.1. Primovaccination chez les personnes immunodéprimées et extra-dose

Conformément à l’avis du 6 avril 2021 du COSV, l’injection d’une troisième dose de vaccin à ARNm (extra-dose à différencier d'une dose de rappel) est recommandée pour les personnes gravement immunodéprimées, telles que définies ci-dessus (DGS-Urgent N° 2021-61). Cette troisième injection doit intervenir 4 semaines au moins après la deuxième dose, ou dès que possible pour les personnes qui auraient déjà dépassé ce délai.

Il est désormais possible, pour aider à prendre ou non la décision d'un rappel chez les personnes gravement immunodéprimées, de réaliser un dosage sérologique des anticorps anti-spike (arrêté du 4 octobre 2021).

4.2. Dose de rappel pour les personnes immunodéprimées

Pour les patients sévèrement immunodéprimés, conformément à l’avis du COSV, l’administration d’une dose de rappel peut être réalisée dans un délai inférieur à 6 mois (mais d’au moins 3 mois), dès lors qu’il est jugé par l’équipe médicale que la quatrième dose permettrait d’améliorer la réponse immunitaire. Pas de recommandation de la HAS à ce jour sur la vaccination de rappel des personnes immunodéprimées.

La conduite à tenir en cas d'antécédent d'infection à SARS-CoV-2 chez une personne immunodéprimée est expliquée en 3.

5. Interactions avec les autres vaccinations

Au début de la campagne de vaccination, il était recommandé de respecter un intervalle de 15 jours entre l'administration d'un vaccin anti-covid et celle d'un autre vaccin. 

Dans un avis du 23 septembre 2021, la HAS estime qu'il n'est pas nécessaire de respecter un délai entre l'administration d'un vaccin du calendrier vaccinal et un vaccin contre la covid 19.

Les données épidémiologiques

1. Immunité collective

Dans une population donnée, l'immunité collective est la proportion minimale d'individus qui doivent être immunisés contre une maladie infectieuse pour empêcher la diffusion épidémique de cette maladie. Plus précisément, le seuil d'immunité collective est atteint lorsqu'un sujet infecté introduit dans cette population va transmettre l'agent pathogène à moins d’une personne en moyenne, amenant de fait l’épidémie à l’extinction (en d'autres termes, le pathogène rencontre trop de sujets protégés). Cette immunité de groupe, ou collective, peut être obtenue par l’infection naturelle ou par la vaccination (s'il existe un vaccin bien entendu), à condition que l'immunité obtenue soit efficace contre l'infection (certains anticorps empêchent les formes graves mais pas l'infection).

Le niveau nécessaire pour passer ou rester sous le seuil d'immunité collective dépend du nombre de reproduction de base de la maladie (R0), c’est à dire du nombre moyen d’individus immunologiquement naïfs qu’un sujet va infecter après contact (Institut Pasteur). Plus ce taux de reproduction de base est élevé, plus le pourcentage de sujets immunisés doit être élevé. Par exemple, le R0 est d'environ 1,5 pour la grippe saisonnière, 3 pour la covid-19 avec le virus historique, 4 ou plus avec le variant Alpha (B.1.1.7 ou anglais), 7 avec le variant Delta (indien ou B.1.617.2), 17 pour la rougeole.

2. Efficacité vaccinale

Au vu des différences constatées sur les caractéristiques des essais de phase 3, il n’est pas possible de réaliser une différenciation plus fine sur le plan clinique entre les vaccins actuellement autorisés.

2.1. Efficacité sur le nombre de cas symptomatiques de covid 19

Les deux vaccins Comirnaty et Spikevax sont efficaces sur la réduction du nombre de cas de covid 19 symptomatiques et des formes graves.

Ils ne présentent pas de différence d’efficacité en fonction du sexe, de la présence de certaines comorbidités ou de l’âge. En particulier ces deux vaccins ont le même niveau d’efficacité chez les personnes âgées de plus de 65 ans.

Le vaccin Vaxzevria est efficace sur la réduction du nombre de cas de covid 19 symptomatiques. Des données d’efficacité en vie réelle sur une cohorte prospective de grande taille de la population écossaise montrent une prévention des hospitalisations liées à la covid 19 de 94 % (IC [73-99]), entre 28 et 34 jours après la première dose ; ce vaccin ayant été administré essentiellement chez les plus de 65 ans.

Le vaccin COVID-19 Vaccine Janssen est efficace sur la réduction du nombre de cas de covid 19 symptomatiques, y compris chez les personnes âgées de 65 ans et plus ou présentant des comorbidités ; et il est efficace sur la réduction du nombre de formes graves et d’hospitalisations.

2.2. Efficacité sur le nombre de cas asymptomatiques de covid 19 et donc sur le risque de transmission

Les données préliminaires des études post-AMM suggèrent que les deux vaccins Comirnaty et Spikevax auraient une efficacité importante après la seconde dose de l’ordre de 80 à 90 % (bornes inférieures autour de 50 %) sur les infections asymptomatiques à SARS-CoV-2 chez les personnes plutôt jeunes et sans comorbidités.

Les données disponibles ne permettent pas de conclure quant à l’efficacité vaccinale de Vaxzevria contre les infections asymptomatiques.

Les études post-AMM suggèrent que le vaccin COVID-19 Vaccine Janssen aurait une efficacité vaccinale sur les infections asymptomatiques de l’ordre de 70 % (borne inférieure à 47 %).

La vaccination ne permet pas pour l’instant de s’affranchir des gestes barrières. Le Haut Conseil de la santé publique a toutefois considéré, dans son avis du 11 avril 2021 que « dans un cadre privé familial ou amical en milieu intérieur fermé toutes les personnes réunies puissent ne pas porter de masque si elles ont toutes bénéficié d’un schéma vaccinal complet et à condition de respecter les autres mesures barrières. »

L'efficacité vaccinale contre l'infection est inférieure pour le variant Delta par rapport au variant Alpha (anglais) et renforce l'importance des mesures barrières pour lutter contre la transmission.

Santé publique France publie toutes les semaines un point épidémiologique national et des points régionaux sur l'épidémiologie de la covid 19. La pharmacovigilance est assurée par l'Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM).

2.3. Données d'efficacité vaccinale au Royaume-Uni (septembre 2021)

Efficacité des vaccins contre différentes conséquences de l'infection par le variant Delta du SARS-CoV-2 (COVID-19 vaccine surveillance reports, gov.uk)

* estimations de l'efficacité initiale du vaccin dans la population générale après un traitement à 2 doses. Cette efficacité s'applique généralement au moins pendant les 3 à 4 premiers mois suivant la vaccination. Pour certains résultats, il peut y avoir une diminution de l'efficacité au-delà de ce délai.

3. Sources documentaires

Les liens suivants permettent d'accéder aux données actualisées.

Les références

  1. Stratégie vaccinale contre la covid 19 du ministère de la santé.
  2. Tous les vaccins contre la covid 19.
  3. Santé publique France. Vos recommandations vaccinales personnalisées contre la covid 19.
  4. Informations sur la COVID-19. Site officiel du gouvernement français.
  5. Protocole de prise en charge de l'anaphylaxie dans le cadre d'une vaccination.
  6. Vaccins contre la covid 19 - Guide professionnels de santé - Pourquoi et comment déclarer les effets indésirables ?
  7. Vous venez d'être vacciné(e) contre la covid 19 et souhaitez déclarer un effet indésirable ? Suivez le guide.
  8. Réponses rapides dans le cadre de la Covid-19 - Actualisation du 3 juin 2021.

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