Covid 19

Dernière mise à jour : 16 janvier 2021 12:46:31


La maladie

Définition.

Maladie respiratoire émergente apparue en Chine fin 2019 avant de diffuser dans le monde entier, la covid 19 est causée par un coronavirus, le SARS-CoV-2.

Agent pathogène.

Les coronavirus sont une grande famille de virus, qui provoquent des maladies allant d’un simple rhume (certains virus saisonniers sont des coronavirus) à des maladies graves comme le MERS-COV ou le SRAS.

Le virus identifié en janvier 2020 en Chine est un nouveau Coronavirus appelé SRAS-CoV-2. La maladie provoquée par ce Coronavirus a été nommée covid 19 par l’Organisation mondiale de la Santé - OMS.

Bien qu’il soit un virus à ARN, le SARS-CoV-2 est relativement stable (beaucoup plus que la grippe ou le VIH par exemple). De ce fait, les vaccins développés à partir de séquences de virus isolés au début de l’année 2020 sont toujours efficaces au début de l’année 2021.

Clinique.

L'incubation est en moyenne de 5 à 6 jours, avec des extrêmes pouvant aller de deux à quatorze jours.

Les signes les plus fréquents de la maladie sont la fièvre, la toux, la fatigue et la gêne respiratoire. Dans les formes les plus graves, l'apparition d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë peut entraîner la mort, notamment chez les personnes plus fragiles du fait de leur âge ou en cas de maladie chronique.

Une perte brutale de l'odorat (anosmie), associée ou non à une perte du goût (agueusie), est caractéristique de la maladie mais elle n'est pas toujours présente.

Il existe toutefois une proportion élevée de formes asymptomatiques. La transmission interhumaine se fait surtout par gouttelettes respiratoires ou aérosols émis lors de la parole, de la toux ou d'éternuements.

Une proportion importante de personnes infectées, notamment d'enfants, ne présente que peu ou pas de symptômes mais peut néanmoins transmettre la maladie. Les personnes symptomatiques peuvent transmettre la maladie 2 à 3 jours avant l'apparition des symptômes.

Traitement.

Aucun traitement étiologique ne semble réellement avoir la preuve de son efficacité à ce jour.

Conseils pour les voyageurs.

La pandémie de covid 19 a été déclarée le 11 mars 2020.

La plupart des pays imposent des restrictions aux voyageurs dans le cadre de cette pandémie. Rendez-vous sur MedecineDesVoyages.net et sur diplomatie.gouv.fr pour avoir des précisions en fonction du pays de destination.

Les recommandations vaccinales

Un vaccin autorisé : Comirnaty.

Ce vaccin à acide ribonucléique (ARN) messager (ARNm) (à nucléoside modifié) bénéficie d'une autorisation conditionnelle de mise sur le marché dans les pays de l'Union européenne depuis le 21 décembre 2020 dans l’indication « immunisation active pour prévenir la Covid‐19 due au virus SARS‐CoV‐2, chez les personnes âgées de 16 ans et plus ».

Ce type d'autorisation est délivré dans un intérêt de santé publique lorsque le médicament répond à un besoin médical non satisfait et que le bénéfice d'une disponibilité immédiate l'emporte sur le risque lié à des données moins complètes que celles normalement requises.

D'autres vaccins sont en cours d'essai clinique. 

Les vaccins concernés peuvent être consultés ici. Ils correspondent à différents modes de préparation ou mécanismes d'action :

  • Les vaccins inactivés (en anglais "killed vaccines") correspondent à des virus entiers (SARS-CoV-2) inactivés. C'est l'approche la plus classique, utilisée pour le virus de la poliomyélite par exemple.
  • Les vaccins à acides nucléiques : vaccins à ARNm (acide ribonucléique messager) ou vaccins à ADN (acide désoxyribonucléique) du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins utilisant un vecteur viral vivant (réplicatif ou non) pour délivrer l'antigène du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins sous-unitaires contiennent un ou plusieurs antigènes du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins VLP (pseudo-particules virales non infectieuses).

Les recommandations générales

Les objectifs du programme de vaccination sont :

  • la réduction de la morbi-mortalité attribuable à la covid 19 (hospitalisations, admissions en soins intensifs et décès) ;
  • le maintien des activités du pays, et particulièrement le système de santé en période d’épidémie.

Il est prévu de vacciner l'ensemble de la population française adulte (≥ 18 ans) en 2021, mais en commençant par les personnes les plus prioritaires. La priorité est définie par les facteurs de risque d'exposition à la covid 19 et surtout les facteurs de gravité de cette maladie.

Pour répondre à ces objectifs, la vaccination contre le SARS-CoV-2 est proposée prioritairement aux populations les plus à risque de formes graves et les plus exposées au risque d’infection, c’est-à-dire les populations associant notamment un âge élevé, des comorbidités et des conditions d’hébergement collectifs. 

Les objectifs du programme et la stratégie de priorisation pourront évoluer selon les connaissances acquises sur l’efficacité des vaccins sur les formes asymptomatiques et sur la transmission. 

La stratégie de priorisation définit cinq phases temporelles successives selon le calendrier prévisionnel d'approvisionnement en vaccins. Ces phase, décrites ci-dessous, pourront évoluer avec le temps.

Les recommandations particulières

L’âge est le facteur le plus fortement associé au risque d’hospitalisation ou de décès dans toutes les études. Ces études montrent un accroissement quasi-exponentiel du risque par décennie supplémentaire dès 50 ans.

L’influence jouée par les comorbidités ou maladies chroniques apparaît moindre et l’appréciation du niveau de risque de chacune d’elle est variable et a conduit la Haute Autorité de santé (HAS) à considérer parmi la liste de comorbidités étudiées celles dont le sur-risque était confirmé à ce jour et celles pour lesquelles les données étaient non concluantes ou discordantes.

Un modèle appelé populationnel indique que la stratégie permettant de minimiser le nombre de décès et d’hospitalisations est la vaccination des populations les plus âgées.

1. Facteurs de gravité

1.1. Age

La revue de la littérature française et internationale sur les facteurs de risque de forme grave permet, en l’état actuel des données disponibles, de considérer l’âge comme le facteur le plus fortement associé au risque d’hospitalisation ou de décès. Le rôle du sexe masculin est également établi mais dans une moindre mesure et reste à documenter.

1.2. Comorbidités

Les comorbidités correspondent à des affections chroniques pré-existantes pouvant augmenter la gravité de la covid 19.

a) Sur-risque confirmé

Les affections suivantes sont associées à un risque avéré d’hospitalisation ou de décès.

  • obésité (IMC > 30 kg/m2), particulièrement chez les plus jeunes ;
  • diabète (de type 1 ou de type 2) ;
  • insuffisance rénale chronique ;
  • bronchopneumopathie chronique obstrutive (BPCO) ;
  • insuffisance respiratoire ;
  • hypertension artérielle compliquée ;
  • insuffisance cardiaque ;
  • cancers et maladies hématologiques malignes actifs et de moins de 3 ans ;
  • transplantation d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques ;
  • trisomie 21.

Toutes ces affections n’ont cependant pas le même poids. Leur cumul est également à risque.

b) Sur-risque possible

Les résultats de la littérature n’étant pas concordants ou trop limités à ce stade, ils ne permettent pas de confirmer un sur-risque d’hospitalisation ou de décès pour les maladies suivantes :

  • coronaropathie ;
  • antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC) ;
  • maladie hépatique chronique ;
  • immunodépression autres que celle causée par une transplantation (par exemple une immunodépression causée par une maladie inflammatoire ou auto-immune recevant un traitement immunosuppresseur) ;
  • démence (notamment la maladie d’Alzheimer) ;
  • asplénie (ablation anatomique ou fonctionnelle de la rate).

1.3. Grossesse

La grossesse apparaît comme un facteur de risque probable de forme grave.

2. Facteurs d'exposition

La revue des facteurs de risque d’exposition en secteur professionnel ou selon le mode d’hébergement à partir des données françaises et internationales permet, en l’état actuel des données disponibles, de considérer comme les plus à risque d’exposition les professionnels suivants : 

  • professionnels de santé ;
  • brancardiers ;
  • travailleurs sociaux et professionnels du secteur des services à la personne susceptibles d’accueillir et d’être en contact avec des patients infectés par le SARS-CoV-2.

Les données de la littérature ne permettent toutefois pas d’identifier des exercices particuliers favorisant des situations à plus haut risque (telle que les services de première ligne prenant en charge les patients avec un diagnostic confirmé de covid 19 ou les patients plus graves), ce qui peut s’expliquer par la disponibilité et l’utilisation rigoureuse des matériels de protection et l’application stricte des mesures barrières.

Peu de données sont disponibles sur les autres professions. Seule une étude s’est intéressée au risque des professionnels dits de secteur essentiel (comme l’éducation, le secteur alimentaire et des transports ou encore les professionnels de police et secours), et indique que ces professionnels ne semblent pas à risque plus élevé de contamination que les professions « non essentielles ».

Le risque d'infection pourrait cependant être plus élevé en raison d’un exercice professionnel particulier, de difficultés d’application des mesures barrières ou d'un environnement favorable à la transmission (milieu clos, conditions de température ou d’humidité).

L’hébergement en collectivité favorise également la transmission du fait de la promiscuité des individus régulièrement en contact, de l’application plus difficile à respecter des mesures barrières ou de conditions de vie précaires.

Ainsi, les cas groupés survenant dans les maisons de retraite, les communautés vulnérables (personnes sans domicile fixe ou migrants), les établissements hébergeant des personnes handicapées, les établissements pénitentiaires et les établissements sociaux d’hébergement et d’insertion apparaissent comme les structures où le potentiel de transmission ou de diffusion et d’évolution défavorable est élevé.

3. Inégalités socio-économiques

Les facteurs socio-économiques et la précarité influencent le risque d’infection par le SARS-Cov-2 et potentiellement aussi le risque de forme grave de covid 19, mais leur importance en France reste à mieux documenter.

La HAS a demandé la réalisation d'études en France sur le rôle joué par les inégalités socio-économiques indépendamment d’autres facteurs de risque dans l’apparition de formes graves de covid 19 afin de préciser les recommandations vaccinales et la priorisation des personnes à vacciner.

4. Phases de la campagne de vaccination

Elles sont susceptibles de modifications en fonction de l'approvisionnement en vaccins et de l'évolution des connaissances.

Nouveau 31/12/2020. La Direction générale de la santé demande d'anticiper la vaccination des professionnels de santé à risque d'une forme grave de covid 19 (âgés de plus de 50 ans ou présentant un autre facteur de risque) par rapport au programme antérieur, soit dès le mois de janvier au lieu de février-mars 2021.

4.1. Phase 1

Quand ?

  • Début le dimanche 27 décembre 2020, dès la livraison des premières doses disponibles et devrait se poursuivre jusqu'au début de février 2021. 

Qui ? 

  • Personnes âgées à haut risque de mortalité du fait de leur âge élevé et de leur mode de résidence en collectivité : résidents d’établissements accueillant des personnes âgées et résidents en services de longs séjours (EHPAD et USLD).
  • Professionnels exerçant dans les établissements accueillant des personnes âgées (en premier lieu en EHPAD, USLD) présentant eux-mêmes un risque accru de forme grave ou de décès (plus de 65 ans ou présence de comorbidité).

4.2. Phase 2

Quand ?

  • Dès janvier 2021 pour les professionnels à risque (âgés de 50 ans et plus ou présentant une ou plusieurs comorbidités).
  • Dès le 18 janvier 2021 pour les personnes âgées de 75 ans et plus.

Qui ?

Dans l'ordre (selon la disponibilité en vaccins) 

  • Personnes âgées de plus de 75 ans, en commençant par les plus âgées ou celles présentant une ou plusieurs comorbidités.
  • Personnes âgées de 65 à 74 ans, en priorisant celles présentant une ou plusieurs comorbidités.
  • Professionnels des secteurs de la santé et du médico-social âgés de 50 ans et plus ou présentant une ou plusieurs comorbidités, quel que soit le mode d’exercice.

4.3. Phase 3

Quand ? 

  • Avril-mai.

Qui ? 

  • Personnes à risque du fait de leur âge (50 à 65 ans) ou de l'existence d'au moins une comorbidité.
  • Professionnels de santé et du secteur médico-social, évoqués dans les phases précédentes.
  • Opérateurs essentiels et professionnels des secteurs essentiels en charge de l’éducation en contact étroit avec du public ou encore les opérateurs essentiels indispensables aux activités économiques du pays. 

4.4. Phase 4

Quand ?

  • Mai-juin.

Qui ? 

  • Personnes vulnérables et précaires (sans domicile fixe), vivant en collectivité (prison, établissement psychiatrique, foyer).
  • Professionnels prenant en charge les personnes vulnérables, dont les travailleurs sociaux non vaccinés antérieurement du fait de leur âge ou d'une comorbidité.
  • Personnes vivant dans des hébergements confinés ou encore travaillant dans des lieux clos favorisant l’acquisition de l’infection (ouvriers du bâtiments, abattoirs, etc.) non vaccinés antérieurement du fait de leur âge ou d'une comorbidité. 

4.5. Phase 5

Quand ?

  • A partir du mois de juin. 

Qui ? 

  • Tous les adultes (âge ≥ 18 ans) non vaccinés antérieurement. 

Le schéma vaccinal

Deux doses : J0 et J21.

Personnes âgées de 16 ans et plus

Comirnaty est administré par voie intramusculaire après dilution en deux doses (0,3 ml chacune) d'au moins 21 jours d'intervalle (voir les rubriques "Mises en garde et précautions d'emploi" et "Pharmacodynamie").

Il n'y a pas de données disponibles sur l'interchangeabilité de Comirnaty avec les autres vaccins contre la covid 19 (par exemple pour finaliser un schéma de vaccination initié avec un autre vaccin). Les personnes qui ont reçu une dose du vaccin Comirnaty doivent recevoir une deuxième dose de Comirnaty afin que le schéma de vaccination soit complet.

Population pédiatrique

La sécurité et l'efficacité de Comirnaty chez les enfants et les adolescents de moins de 16 ans n'ont pas encore été établis. Les données disponibles sont limitées.

Population gériatrique

Aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire chez les personnes âgées (≥ 65 ans).

Recommandations supplémentaires de la Haute Autorité de santé

Recueil du consentement

L’expression du consentement de la personne à la vaccination devra être recueillie au préalable. Elle devra être tracée dans le dossier médical du patient.

Questionnaire pré-vaccinal (phase 1 : vaccination des patients en EHPAD ou USLD, professionnels à risque exerçant dans ces établissements)

  • Rechercher un épisode d’infection passée ou des symptômes en cours pouvant évoquer une infection au Sars-Cov-2 (y compris des symptômes persistants après un épisode de covid 19).
  • Rechercher un contact récent.
  • Rechercher les facteurs de risque associés à une forme grave de la covid 19.
  • Recueillir les préférences, craintes et questionnements du patient vis-à-vis de la vaccination.
  • Interroger le patient sur ses antécédents notamment les réactions allergiques sévères à des vaccins, des médicaments ou des aliments (par exemple, réactions anaphylactiques), le patient a-t-il ou a déjà eu une prescription de seringue auto-injectable d’adrénaline ?

Personnes immunodéprimées ou infectées par le VIH

Les personnes ayant un traitement immunosuppresseur et les personnes immunodéprimées (hors infection à VIH) ont été exclues de l’étude. Cependant, faisant partie des personnes à risque de forme grave, la vaccination est recommandée dans ces situations. L’efficacité du vaccin peut être diminuée chez les sujets immunodéprimés.

Les personnes ayant une infection VIH n’ont pas été exclues des essais mais les données de ce groupe n’ont pas été incluses dans l’analyse de l’efficacité du vaccin. Il est recommandé de proposer la vaccination aux personnes ayant une infection VIH (quel que soit le nombre de CD4).

Contribution de MesVaccins à la prise en compte des recommandations

Les éléments déterminant des recommandations sont collectés avec le questionnaire santé de MesVaccins : sans prise en compte de l'historique vaccinal (pour le grand public ou pour les professionnels de santé) ou dans le carnet de vaccination électronique).

Les références

  1. Covid 19 : le point de vue du virologue.
  2. Tous les vaccins contre la covid 19.
  3. Informations sur la COVID-19. Site officiel du gouvernement français.
  4. Protocole de prise en charge de l'anaphylaxie dans le cadre d'une vaccination.
  5. Effets indésirables du vaccin COMIRNATY de Pfizer-BioNTech : ce qu'il faut savoir.
  6. Vaccins contre la covid 19 - Guide professionnels de santé - Pourquoi et comment déclarer les effets indésirables ?
  7. Vous venez d'être vacciné(e) contre la covid 19 et souhaitez déclarer un effet indésirable ? Suivez le guide.
  8. Stratégie de vaccination contre la Covid-19 - Place du vaccin à ARNm COMIRNATY® (BNT162b2) dans la stratégie.
  9. Réponses rapides dans le cadre de la Covid-19 - Consultation de prévaccination contre la Covid-19 en soins de premier recours – Phase 1.
  10. Campagne de vaccination contre la covid 19 - Guide Phase 1 - Organisation de la vaccination en EHPAD et USLD.
  11. Décision n° 2020.0308/AC/SEESP du 17 décembre 2020 du collège de la Haute Autorité de santé portant adoption de recommandations complétant la recommandation vaccinale « Stratégie de vaccination contre le SARS- Cov-2 - Recommandations préliminaires sur la stratégie de priorisation des populations à vacciner »

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