Covid 19

Dernière mise à jour : 16 juin 2021 15:03:46


La maladie

Mise à jour le 15 juin 2021. 

  • Tous les adultes peuvent se faire vacciner sans condition depuis le 31 mai 2021.
  • Vaccination des 12-17 ans depuis le 15 juin 2021.
  • Nouvelle contre-indication pour le vaccin Vaxzevria (11 juin 2021) : ce vaccin peut entraîner de façon extrêmement rare un syndrome de fuite capillaire et ne doit pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents de ce syndrome.

1. Définition

Maladie respiratoire émergente apparue en Chine fin 2019 avant de diffuser dans le monde entier, la covid 19 est causée par un coronavirus, le SARS-CoV-2.

2. Agent pathogène

Le SARS-CoV-2 appartient à la famille des coronavirus (CoV), dénomination liée à la « couronne » que forment certaines protéines à la surface de ces virus. Il a été identifié pour la première fois à Wuhan en Chine, en décembre 2019. Il est responsable de la covid 19 (acronyme issu de coronavirus disease 2019).

Les coronavirus sont une grande famille de virus, qui provoquent des maladies allant d’un simple rhume (certains virus saisonniers sont des coronavirus) à des maladies graves comme le MERS-COV ou le SRAS.

Il s'agit de virus à ARN (acide ribonucléique) enveloppés. Les virus enveloppés sont plus fragiles que les virus non enveloppés (ou virus "nus") et facilement détruits par les antiseptiques.

A l'extérieur de ce virus se trouve la protéine S (également appelée protéine de spicule ou protéine Spike). La protéine S est codée par l'ARN viral ; elle permet l'attachement aux cellules respiratoires, première étape de l'infection. Comme toutes les protéines, la protéine S est constituée d'un assemblage d'unités de base appelées acides aminés. Plus précisément, elle contient 1 273 acides aminés. Chaque acide aminé porte un numéro en fonction de sa position (n° 1 pour le premier acide aminé au n° 1 273 pour le dernier acide aminé). Chaque acide aminé est représenté par un code à une lettre. Par exemple, D est l'acide aspartique et G est la glycine. Ainsi, la mutation D614G correspond à une substitution d'une glycine par un acide aspartique en position 614 de la protéine.

Variants du SARS-CoV-2.

D’une manière générale, les virus à ARN mutent plus facilement que les virus à ADN (acide désoxyribonucléique).

Par rapport à d'autres virus à ARN (virus de la grippe, VIH), le coronavirus est plutôt stable car il possède une enzyme, appelée exoribonucléase, qui corrige les erreurs de copie. Pas assez stable toute fois pour empêcher l'apparition de variants dont certains ont un avantage leur permettant de diffuser de manière plus importante dans la population. C'est ainsi que depuis septembre des variants sont apparus dans plusieurs pays (Royaume-Uni, Afrique du Sud, Brésil, mais aussi Japon, Etats-Unis et Inde). Ces variants comportent plusieurs mutations de la séquence du génome viral du SARS-CoV-2, celle-ci codant des protéines (notamment la protéine S) différentes. Ces mutations peuvent favoriser la transmission du virus, sa virulence ou affecter sa détection par certains tests.

La surveillance de ces variants repose sur l'analyse de leurs caractéristiques par des techniques d'épidémiologie moléculaire. L'analyse informatique de leurs caractéristiques permet de les classer et de les rattacher à un un virus parent commun afin de mieux suivre leur progression dans les populations humaines. Chaque variant identifié est ainsi affecté à un "lignage". En France, les études moléculaires sont réalisées notamment par le Centre national de référence des virus des infections respiratoires. Un compte rendu de la surveillance épidémiologique des variants> est régulièrement publié par Santé Publique France.

L'analyse de risque permet de classer les variants en trois catégories

  1. Variant préoccupant, ou VOC (« variant of concern » en anglais) : variant pour lequel il a été démontré en comparant avec des virus de référence :
    • Une augmentation de la transmissibilité ou un impact défavorable sur l’épidémiologie de la covid 19, comme par exemple un échappement à l’immunité naturelle post-infection ;
    • Une augmentation de la gravité ou un changement de présentation clinique ;
    • Une diminution de l’efficacité des mesures de contrôle et de prévention mises en place (tests diagnostiques, vaccins, molécules thérapeutiques).
  2. Variant à suivre, ou VOI (« variant under investigation » ou « variant of interest » en anglais) : variant caractérisé par des changements significatifs et responsable d’une transmission importante ou d'une diffusion internationale.
  3. Variant en cours d’évaluation, ou VUM (« variant under monitoring ») : absence d’éléments virologiques, épidémiologiques ou cliniques probants en faveur d’un impact en santé& publique en France ou à l’international, malgré la présence de mutations partagées avec un ou plusieurs variants préoccupant(s) / à suivre.

Cinq variants préoccupants (VOC) ont été identifiés à ce jour :

  1. 20I/501Y.V1 (lignage B.1.1.7, Alpha selon la nouvelle nomenclature de l'OMS), dit "anglais".
  2. 20H/501Y.V2 (lignage B.1.351, Beta), dit "sud-africain".
  3. 20J/501Y.V3 (lignage P.1, Gamma), dit "brésilien".
  4. 20I/484K ou 484Q (B.1.1.7 + E484K/Q)*
  5. 21A/478K, dit "indien" (B.1.617.2, Delta)**

* Le variant 20I/501Y.V1 ayant acquis une substitution en position 484 est classé VOC, que la substitution soit "K" ou "Q".

** Variant précédemment nommé 20A/452R.

Les études réalisées montrent que les vaccins restent efficaces contre le variant apparu au Royaume-Uni. Ils semblent par contre être moins efficaces contre les variants sud-africain et brésilien. le vaccin Vaxzevria semble être moins efficace que les autres vaccins autorisés en Europe contre ces variants, mais ceci reste à confirmer.

3. Clinique

L'incubation est en moyenne de 5 à 6 jours, avec des extrêmes pouvant aller de deux à quatorze jours.

Les signes les plus fréquents sont ceux d’une maladie virale respiratoire : fièvre, toux sèche et fatigue.

D'autres symptômes sont moins souvent rencontrés chez les patients atteints de covid 19: anosmie (perte de l'odorat) et agueusie (perte du goût), rhinite, conjonctivite, mal de gorge, céphalées, douleurs musculaires ou articulaires, éruption cutanée, nausées ou vomissements, diarrhée, frissons ou vertiges.

Une perte brutale de l'odorat (anosmie), associée ou non à une perte du goût (agueusie), est caractéristique de la maladie mais elle n'est pas toujours présente.

Des manifestations neurologiques, cognitives, cardiovasculaires, digestives, hépatiques, rénales, métaboliques, musculo-squelettiques, psychiatriques, dermatologiques sont également possibles, ainsi que la décompensation d’une maladie chronique.

Les tableaux cliniques sont très variés et vont des formes asymptomatiques aux formes graves se manifestant soit d'emblée, soit après une semaine par des symptômes traduisant l’installation d’un syndrome inflammatoire : dyspnée (difficulté à respirer), perte d’appétit, état confusionnel, douleur ou sensation d’oppression thoracique, fièvre. Ces signes rapidement évolutifs nécessitent une hospitalisation.

Dans les formes les plus graves, l'apparition d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë peut entraîner la mort, notamment chez les personnes plus fragiles du fait de leur âge ou en cas de maladie chronique.

Les formes asymptomatiques ou peu symptomatiques sont les plus fréquentes.

La majorité des patients atteints de covid 19 relève donc d'une prise en charge en ambulatoire.

Les signes cliniques peuvent persister plusieurs semaines voire plusieurs mois.

Dans de très rares cas, les enfants peuvent développer un syndrome inflammatoire grave (Pediatric inflammatory multisystem syndrom ou PIMS) quelques semaines après l’infection. En France, l’incidence des PIMS en lien avec la covid 19 a été estimée à 15,7 cas par million d’habitants dans la population des moins de 18 ans.

4. Transmission

La transmission interhumaine se fait surtout par gouttelettes respiratoires ou aérosols émis lors de la parole, de la toux ou d'éternuements.

Une proportion importante de personnes infectées, notamment d'enfants, ne présente que peu ou pas de symptômes mais peut néanmoins transmettre la maladie. 

La phase contagieuse est de 8 jours en moyenne et commence environ 2 à jours avant le début des symptômes.

5. Diagnostic

Les symptômes étant souvent communs à de nombreuses infections virales respiratoires, l’outil le plus sûr pour établir un diagnostic de covid 19 est la RT-PCR. Ce test consister à détecter certaines séquences du génome du virus après en avoir amplifié certaines séquences, opération qui nécessite au préalable une rétro-transcription (RT) de l'ARN viral. Le résultat de ce test est disponible en 24h-48h. D'autres tests moléculaires sont utilisés, comme la RT-LAMP.

Les tests antigéniques, moins sensibles, permettent de confirmer en 15-30 mn le diagnostic.

Enfin, la sérologie permet de confirmer l’infection par le SARS-CoV-2 a posteriori et dans le cadre d’un diagnostic de rattrapage : elle peut être utilisée chez des personnes symptomatiques chez lesquelles un premier test par RT-PCR s’est révélé négatif, 1 à 2 semaines après le début des symptômes.

6. Prévention

Hygiène.

Les mesures d'hygiènes reposent d'abord sur le respect des mesures barrières : se laver les mains, éternuer et tousser dans son coude, utiliser des mouchoirs à usage unique, se saluer sans contact physique, respecter une distance d'au moins 2 mètres (nouvelle recommandation, au lieu d'un mètre auparavant) et porter un masque adapté lorsque c'est recommandé. 

Sur le plan collectif, il faut également limiter les regroupements professionnels, amicaux ou familiaux à 6 personnes au maximum. 

Il faut aussi aérer régulièrement les locaux, en raison d'une transmission possible par aérosols (ceux-ci pouvant rester longtemps en suspension dans l'air).

Vaccination : elle est associée aux mesures d'hygiène (voir ci-dessous).

7. Traitement

Aucun traitement étiologique ne semble réellement avoir fait la preuve de son efficacité à ce jour.

8. Conseils pour les voyageurs

La pandémie de covid 19 a été déclarée le 11 mars 2020.

La plupart des pays imposent des restrictions aux voyageurs dans le cadre de cette pandémie. Rendez-vous sur MedecineDesVoyages.net et sur diplomatie.gouv.fr pour avoir des précisions en fonction du pays de destination.

Les recommandations vaccinales

1. Vaccins autorisés

Quatre vaccins bénéficient d'une autorisation conditionnelle de mise sur le marché dans les pays de l'Union européenne pour la prévention de la covid 19 chez les adultes :

  1. Comirnaty ;
  2. COVID-19 Moderna Vaccine ;
  3. Vaxzevria (AstraZeneca) ;
  4. Janssen COVID-19 Vaccine.

Les deux premiers sont des vaccins à acide ribonucléique (ARN) messager (ARNm) (à nucléoside modifié), le troisième est un vaccin à vecteur viral non réplicatif.

2. Autres vaccins en cours d'essai clinique

Les vaccins concernés peuvent être consultés ici. Ils correspondent à différents modes de préparation ou mécanismes d'action :

  • Les vaccins inactivés (en anglais "killed vaccines"). correspondent à des virus entiers (SARS-CoV-2) inactivés. C'est l'approche la plus classique, utilisée pour le virus de la poliomyélite par exemple.
  • Les vaccins vivants atténués.
  • Les vaccins à acides nucléiques : vaccins à ARNm (acide ribonucléique messager) ou vaccins à ADN (acide désoxyribonucléique) du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins utilisant un vecteur viral vivant (réplicatif ou non) pour délivrer l'antigène du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins sous-unitaires contiennent un ou plusieurs antigènes du SARS-CoV-2.
  • Les vaccins VLP (pseudo-particules virales non infectieuses). 

Les recommandations générales

Les objectifs du programme de vaccination sont :

  • la réduction de la morbi-mortalité attribuable à la covid 19 (hospitalisations, admissions en soins intensifs et décès) ;
  • le maintien des activités du pays, et particulièrement le système de santé en période d’épidémie.

Il est prévu de vacciner l'ensemble de la population française adulte et des adolescents (≥ 12 ans) en 2021, mais en commençant par les personnes les plus prioritaires. La priorité est définie par les facteurs de risque d'exposition à la covid 19 et surtout les facteurs de gravité de cette maladie.

Pour répondre à ces objectifs, la vaccination contre le SARS-CoV-2 est proposée prioritairement aux populations les plus à risque de formes graves et les plus exposées au risque d’infection, c’est-à-dire les populations associant notamment un âge élevé, des comorbidités et des conditions d’hébergement collectifs. 

Les objectifs du programme et la stratégie de priorisation ont évolué selon les connaissances acquises sur l’efficacité des vaccins sur les formes asymptomatiques et sur la transmission, actuellement démontrée. 

Depuis le 15 juin 2021, en l'absence de contre-indication, toutes les personnes âgées de 12 ans et plus, que ces personnes présentent ou non des facteurs de risque, sont éligibles à la vaccination contre la covid 19.

Les recommandations particulières

L’âge est le facteur le plus fortement associé au risque d’hospitalisation ou de décès dans toutes les études. Ces études montrent un accroissement quasi-exponentiel du risque par décennie supplémentaire dès 50 ans.

L’influence jouée par les comorbidités (terme désignant l'existence d'affections chroniques associées) dans la gravité de la covid 19 apparaît moindre.

D'autres facteurs de risque influencent la transmission (profession de santé, vie en collectivité ou dans des conditions précaires).

1. Facteurs de risque de covid grave

L'évaluation des facteurs de risque de covid grave, sur laquelle se fonde le ministère de la santé pour déterminer quelles personnes doivent être vaccinées en priorité et selon quelles modalités, est conduite par plusieurs instances :

  • la Haute Autorité de santé (HAS), qui publie les recommandations issues de la Commission technique des vaccinations : la HAS distingue les comorbidités dont le sur-risque est confirmé à ce jour de celles pour lesquelles les données sont non concluantes ou discordantes (avis du 1er mars 2021) ;
  • le Haut Conseil de la santé publique (HCSP, avis du 29 octobre 2020) ;
  • le Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale, nouvelle instance dédiée à la vaccination anti-covid, présidée par le Pr Alain Fischer, notamment l'avis du 14 janvier 2021 (maladies rares, cf. encadré n° 1 ci-dessous) ;
  • la décision ultime établissant la liste des facteurs de risque et leur priorisation appartient au ministère de la santé (Direction générale de la santé, qui publie ses décisions dans des messages "DGS-Urgent").

Afin de faire la synthèse des recommandations provenant de ces différentes instances, on peut identifier trois catégories d'affections considérées comme des facteurs de risque de covid grave :

  • très haut risque de décès (risque relatif > 3) : affections identifiées par la HAS, auxquelles sont ajoutées les cancers traités par chimiothérapie, les maladies rénales chroniques sévères en dehors de l'insuffisance rénale terminale et les maladies rares (encadré n° 1) ;
  • haut risque de décès (HAS) (risque relatif entre 1,5 et 3) ;
  • risque possible d'hospitalisation et de décès (pour l'essentiel des affections identifiées par le HCSP dans son avis du 29 octobre 2020 ; risque relatif non déterminé).

1.1. Très haut risque de décès

  • cancers et maladies hématologiques malignes en cours de traitement par chimiothérapie ;
  • maladies rénales chroniques sévères, dont les patients dialysés ;
  • transplantations d’organes solides ;
  • transplantations par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
  • poly-pathologies chroniques et présentant au moins deux insuffisances d’organes ;
  • trisomie 21 ;
  • certaines maladies rares et particulièrement à risque en cas d’infection (encadré n° 1 ci-dessous).

1.2. Haut risque de décès

  • diabète (de type 1 et de type 2), pour lequel il apparaît que le risque associé pourrait être plus élevé chez les diabétiques plus jeunes ;
  • obésité (IMC > 30 kg/m2), ce risque augmente avec l’IMC (IMC > 40 kg/m2) et pourrait être plus élevé chez les plus jeunes ;
  • bronchopneumopathie obstructive (BPCO) et insuffisance respiratoire ;
  • insuffisance cardiaque ;
  • hypertension artérielle compliquée ;
  • maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose ;
  • troubles psychiatriques ;
  • démence ;
  • antécédent d’accident vasculaire cérébral.

1.3. Autres facteurs de risque de covid grave

On considère ces affections comme étant potentiellement des facteurs de risque indépendants de covid grave. Les recoupements avec les catégories précédentes on été exclus.

  • antécédent de chirurgie cardiaque ;
  • antécédent de coronaropathie ;
  • asthme sévère ;
  • fibrose pulmonaire ;
  • mucoviscidose ;
  • apnée du sommeil ;
  • insuffisance rénale chronique non dialysée ;
  • immunodépression congénitale ou acquise ;
  • syndrome drépanocytaire majeur ou antécédent de splénectomie ;
  • maladie du motoneurone ;
  • myasthénie grave ;
  • sclérose en plaques ;
  • maladie de Parkinson ;
  • paralysie cérébrale ;
  • quadriplégie ou hémiplégie ;
  • maladie cérébelleuse progressive.

2. Recommandations spécifiques

Tous les adultes sont éligibles à la vaccination, mais certains sont invités tout particulièrement à se faire vacciner en raison d'un risque plus élevé de forme grave de la maladie ou de conséquences pour la collectivité dont ils font partie.

2.1. Femmes enceintes à partir du deuxième trimestre de la grossesse

2.2. Personnes vulnérables à très haut risque (catégorie 1.1. ci-dessus), dès l'âge de 16 ans

2.3. Personnes avec comorbidités (catégories 1.2. et 1.3. ci-dessus)

2.4. Résidents avec mode d'hébergement à risque

  • résidents en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, unité de soins de longue durée, résidence autonomie ou services ;
  • personnes en situation de handicap, quel que soit leur âge, hébergées en maison d’accueil spécialisée (MAS) ou foyer d’accueil médicalisé (FAM) ;
  • résidents dans les foyers de travailleurs migrants (FTM), our lesquels la vaccination est possible au sein de l'établissement.

2.5. Personnes, dès l'âge de 12 ans, dans l'entourage de personnes immunodéprimées
Les patients immunodéprimés sont doublement vulnérables : ils présentent le risque de développer une forme grave de covid 19 tout en étant peu protégés par la vaccination. Le principe est alors de les protéger indirectement, via la vaccination de leurs proches. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande ainsi qu'une stratégie dite de « cocooning » soit mise en place autour des personnes immunodéprimées. On entend par « entourage des personnes immunodéprimées » l'ensemble des personnes vivant sous le même toit, des personnes contribuant à leur prise en charge (personnels de santé, aides à domicile, auxiliaires de vie) et des personnes susceptibles d'en assurer la garde (assistante maternelle, famille, garde-malade, etc.). Le « cocooning » concerne en priorité l'entourage des personnes :

  • transplantées d'organes solides ou de cellules souches hématopoïétiques,
  • sous chimiothérapie lymphopéniante,
  • recevant un traitement par anti-CD20,
  • personnes dialysées chroniques,
  • sous immunosuppresseurs ne relevant pas des catégories précédentes ou porteuses d'un déficit immunitaire primitif, après avis spécialisé.

2.8. Personnes à partir de l'âge de 12 ans dans les départements d'outre-mer

Dans les départements outre-mer la circulation de variants est souvent importante et la couverture vaccinale encore faible. Seuls les vaccins à ARNm y sont disponibles.

Encadré n° 1 : Maladies rares à très haut risque de covid grave

AnDDI-Rares - Anomalies du développement déficience intellectuelle de causes rares

  • cardiopathies congénitales cyanogènes avec insuffisance cardiaque instable
  • fibroses pulmonaires congénitales ou acquises ou ventilation dépendantes

BRAIN-TEAM - Maladies rares à expression motrice ou cognitive du système nerveux central

  • angiopathie de moyamoya
  • CADASIL et leucoencéphalopathies vasculaires familiales apparentées Thromboses veineuses cérébrales
  • dissections des artères cervicales et cérébrales héréditaires Malformations artério-veineuses cérébrales
  • cavernomes cérébraux héréditaires

FAI2R - Maladies auto-immunes et auto-inflammatoires systémiques rares

  • patients qui vont recevoir des corticoïdes (>15mg pendant plus de 3 semaines)
  • patients qui vont recevoir des immunosuppresseurs et du RITUXIMAB

FILFOIE - Maladies hépatiques rares de l’enfant et de l’adulte

  • maladies rares du foie sous immunosuppresseurs, en particulier les hépatites auto-immunes (avec ou sans greffe)
  • déficits du trafic intracellulaire chez les enfants (NBAS : neuroblastoma amplified sequence)

FILNEMUS - Maladies neuromusculaires

  • myopathies avec capacités vitales forcées inférieures à 70 %

FILSLAN - Sclérose latérale amyotrophique

  • scléroses latérales amyotrophiques (SLA)

FIMARAD - Maladies rares en dermatologie

  • incontinentia pigmenti

FIMATHO - Maladies rares abdomino -thoraciques

  • pancréatites auto-immunes (sous immunosuppresseurs ou non) de type 1 (maladie à IgG4)
  • pancréatites auto-immunes (sous immunosuppresseurs ou non) de type 2
  • pancréatites chroniques compliquées de diabète (type 3, pancréatoprive) peu importe l’âge (toutes causes rares confondues de pancréatite chronique: génétique (PRSS1, SPINK1, CTRC, CFTR, CPA1, CaSR, Cel-Cyb), tryglycéridémie sur FCS ou MCS, idiopathique, malformations pancréatiques)
  • maladies rares digestives : enfants immunodéprimés ou sous immunosuppresseurs (au sens 1000 large incluant les biothérapies)
  • hernie de coupole diaphragmatique (uniquement pour les patients sous oxygène ou avec < 100 traitement anti HTAP)

MARIH - Maladies rares immuno-hématologiques - Déficits immunitaires héréditaires

  • patients avec déficits en AIRE, en NFBK2, et en interféron
  • patients avec un défaut de production et/ou de réponse à l'interferon alpha (ce qui inclut les défauts IFNAR, UNC, TLR3)
  • SASH3 : une forme ultra exceptionnelle qui associe parfois une neutropénie à un déficit lymphocytaire

MHémo - Maladies hémorragiques constitutionnelles

  • personnes ayant une complication immunitaire sous la forme d’anticorps dirigés contre leur principe thérapeutique habituellement utilisé (par exemple hémophilie avec anticorps anti- facteur VIII ou anti-facteur IX)
  • personnes souffrant de maladies hémorragiques constitutionnelles qui utilisent un médicament en essai clinique
  • personnes souffrant de maladies hémorragiques constitutionnelles qui ont une comorbidité identifiée (hépatite C, HTA, diabète...)

ORKiD - Maladies rénales rares

  • patients présentant un SNI (SNLGM ou HSF) actif ou une GEM active et/ou soumis à un traitement immunosuppresseur les exposant à un risque accru de forme sévère en cas de COVID-19 (corticothérapie prolongée, anti CD20, mycophénolate mofétil,, azathioprine, cyclophosphamide, anticalcineurines (Ciclopsorine, Prograf))
  • patients atteints de vascularites (vascularite à ANCA, néphropathie du purpura rhumatoïde etc etc ) de glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux IgA, de glomérulonéphrite à dépôts de C3 et recevant à un traitement immunosuppresseur les exposant à un risque accru de forme sévère en cas de covid 19
  • patients porteurs d’un lupus disséminés soumis à un traitement immunosuppresseur les exposant à un risque accru de forme sévère en cas de covid 19 (vacciner de préférence en dehors de toute poussée)

OSCAR - Maladies rares de l’os, du calcium et du cartilage

  • APECED ou polyendocrinopathie auto-immune de type 1
  • pathologies osseuses constitutionnelles avec insuffisance respiratoire, avec syndromes restrictifs / déformation thoracique ou insuffisance rénale ou atteinte pluriorganes ou déficit immunitaire

 

3. Où se faire vacciner et avec quel vaccin ?

La Figure 1 résume le choix du vaccin et le lieu de la vaccination en fonction de l'âge et de l'existence de facteurs de risque.

Figure 1 : La vaccination pour le grand public.

Les recommandations professionnelles

Si tous les adultes sont éligibles à la vaccination contre la covid 19, la protection vaccinale de certains professionnels méritent une attention particulière. Il s'agit des catégories professionnelles suivantes.

1. Les professionnels du secteur de la santé et du secteur médicosocial appartenant aux catégories suivantes :

  • l’ensemble des professionnels de santé (encadré n° 2) ;
  • autres professionnels des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ;
  • professionnels des résidences services ;
  • professionnels des centres d’hébergement spécialisés pour les personnes atteintes de covid 19 ;
  • professionnels de l’aide à domicile et les salariés du particulier employeur intervenant auprès de personnes âgées et handicapées vulnérables (recevant l’APA ou la PCH) ;
  • prestataires de services et distributeurs de matériels (PSDM) intervenant au domicile des patients ;
  • sapeurs-pompiers professionnels et volontaires ;
  • personnels composant les équipages des véhicules des entreprises de transport sanitaire ;
  • étudiants et élèves en santé au contact des patients ;
  • assistants de régulation médicale durant leurs stages en établissement ou en SMUR ;
  • professions à « usage de titre » reconnues par diverses lois non codifiées :
    • ostéopathe ;
    • chiropracteur ;
    • psychothérapeute ;
    • psychologue.
  • secrétaires médicales en cabinet de ville et les assistants médicaux.

2. Professionnels considérés comme plus exposés

  • professeurs des écoles, collèges, lycées ;
  • agents territoriaux spécialisés des écoles maternelles (ATSEM) ;
  • agents au contact des élèves en école, collège, lycée, universités (dont agents périscolaire et agents de restauration scolaire) ;
  • accompagnants des élèves en situation de handicap (AESH) ;
  • professionnels de la petite enfance (dont les assistants maternels) ;
  • assistants familiaux ;
  • professionnels de la protection judiciaire de la jeunesse ;
  • professionnels de la protection de l’enfance ;
  • professionnels de l’hébergement d’urgence ;
  • policiers nationaux et municipaux ;
  • gendarmes ;
  • agents de gardiennage et de sécurité ;
  • surveillants pénitentiaires et personnels des services d’insertion et de probation ;
  • militaires en opération sentinelle ;
  • douaniers de la branche surveillance ;
  • conducteurs de bus ;
  • personnels de bord de ferry et de navette fluviale ;
  • conducteurs, facteurs et livreurs sur courte distance ;
  • conducteurs routiers ;
  • chauffeurs de taxi et de VTC ;
  • contrôleurs des transports publics ;
  • inspecteurs du permis de conduire ;
  • agents de nettoyage et d’entretien ;
  • agents de ramassage de déchets, éboueurs, agents de centre de tri des déchets, salariés de centre de traitement et les égoutiers ;
  • opérateurs sur les stations de traitement d’eau potable et d’eaux usées et les agents d’entretien des réseaux d’eau potable et d’assainissement ;
  • Les salariés et chefs d’entreprise des commerces d’alimentation : caissières, employés de libre-service, vendeurs de produits alimentaires dont bouchers, charcutiers, traiteurs, boulangers, pâtissiers ;
  • buralistes ;
  • salariés et chefs d’entreprise du secteur des hôtels, cafés et restaurants ;
  • personnels de la restauration collective ;
  • professionnels des services funéraires et mortuaires ;
  • ouvriers non qualifiés de l’industrie agroalimentaire (dont mareyeurs) ;
  • personnels des abattoirs et des entreprises de transformation des viandes ;
  • inspecteurs de santé publique vétérinaire ;
  • agents de contrôle de l’inspection du travail ;
  • salariés de l’évènementiel ;
  • salariés et professeurs des salles de sports ;
  • gens de mer et personnels des compagnies maritimes et aériennes voyageant vers des pays à risque. 

Encadré n° 2 : professionnels de santé prioritaires pour la vaccination contre la covid 19

  • professions médicales
    • médecin
    • chirurgien-dentiste ou odontologiste
    • sage-femme
  • professions de la pharmacie et de la physique médicale      
    • pharmacien
    • préparateur en pharmacie et préparateur en pharmacie hospitalière
    • physicien médical
  • auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers
    • infirmier de soins généraux ou spécialisé(e) infirmier ou infirmière en pratique avancée
    • Masseur-kinésithérapeute
    • pédicure-podologue
    • ergothérapeute et de psychomotricien
    • orthophoniste
    • orthoptiste
    • manipulateur d'électroradiologiemédicale
    • technicien de laboratoire médical
    • audioprothésiste
    • opticien-lunetier
    • prothésiste et orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées
    • diététicien
    • aide-soignant
    • auxiliairedepuériculture
    • ambulancier
    • assistant dentaire
  • conseillers en génétique
  • biologistes médicaux

3. Où se faire vacciner et avec quel vaccin ?

La Figure 2 résume le choix du vaccin et le lieu de la vaccination en fonction de l'âge et de la profession.

Figure 2 : La vaccination pour les professionnels.

Le schéma vaccinal

1. Critères de choix du vaccin

Tous les vaccins anti-covid sont autorisés à partir de 18 ans, sauf le vaccin Comirnaty (autorisé et recommandé à partir de 12 ans à partir du 15 juin).

 Le 19 mars 2021, la HAS a recommandé de restreindre l'administration du vaccin Vaxzevria (AstraZeneca) aux personnes âgées de 55 ans et plus. Confirmation dans un avis du 12 mai 2021.

Le 8 avril 2021, la HAS recommande une stratégie prime-boost aux personnes ayant déjà reçu une première dose de Vaxzevria (seconde dose avec un vaccin à ARNm).

Dans un avis du 2 juin 2021, la HAS estime que le vaccin Comirnaty peut être utilisé dès l'âge de 12 ans, en commençant par les enfants à risque. L'ouverture à tous les adolescents âgés de 12 à 17 ans est prévue le 15 juin 2021.

2. Schéma vaccinal

Selon le résumé des caractéristiques du produit :

Adaptation au contexte national. Un délai de 9 à 12 semaines (efficacité plus élevée à 12 semaines) doit être respecté entre la première et la deuxième injection de vaccin AstraZeneca, comme recommandé par la HAS dans son avis du 1er mars 2021, pour les personnes de 55 ans et plus.

Depuis le 14 avril 2021, l'intervalle recommandé entre les deux doses d'un vaccin à ARN messager (Comirnaty ou COVID-19 Moderna Vaccine) est de 6 semaines (42 jours). Plus précisément, les secondes injections sont positionnées entre J+39 et J+42 de la première injection. Ce délai peut être réduit à 28 jours pour les personnes de plus de 70 ans et les personnes sévèrement immunodéprimés. Il appartient au médecin supervisant la vaccination de déterminer, lors de la première injection, si l’espacement entre les deux doses doit être de 28 jours.

3. Conduite à tenir en cas d'antécédent de covid 19

Conformément à l’avis de la HAS du 11 février 2021, les personnes immunocompétentes ayant fait une infection datée et avérée par le SARS-CoV-2 (symptomatique ou non) doivent être considérées comme protégées pendant au moins 3 mois mais plus probablement 6 mois, contre l’infection par le SARS- CoV-2 par l’immunité post-infectieuse. Il est donc recommandé de réaliser leur vaccination au-delà de ce délai de 3 mois après l’infection, de préférence avec un délai proche de 6 mois.

A ce stade des connaissances, la réponse immunitaire à la vaccination des personnes ayant déjà été infectées est de type anamnestique, ce qui conduit à ne proposer qu’une seule dose de vaccin aux personnes immunocompétentes ayant fait une infection par le SARS-CoV-2. La mise en œuvre de cette recommandation est essentielle pour faire bénéficier au plus vite des doses disponibles à l’ensemble des personnes de la cible.

Les situations particulières suivantes doivent toutefois être prises en compte :

  • les personnes présentant une immunodépression avérée (en particulier celles qui reçoivent un traitement immunosuppresseur) et les personnes âgées hébergées en établissement (EHPAD, USLD) doivent, après un délai de 3 mois après le début de l’infection par le SARS-CoV-2, être vaccinées par le schéma à deux doses ;
  • les personnes qui ont reçu une première dose de vaccin et qui présentent une infection par le SARS-CoV2 avec PCR positive dans les jours qui suivent cette première vaccination ne doivent pas recevoir la seconde dose dans les délais habituels, mais dans un délai de 3 à 6 mois après l’infection.

Avis de la HAS du 3 juin 2021 : sérologie prévaccinale.

La sérologie permet d’établir un antécédent d’infection par le SARS-CoV-2. Il est possible de réaliser un prélèvement pour une sérologie pré-vaccinale de façon concomitante à une première injection de vaccin chez des personnes immunocompétentes sans antécédent connu d’infection au SARS-CoV-2, notamment chez les personnes les plus susceptibles de faire une forme asymptomatique de la maladie (jeunes adultes sans facteur de risque). Si cette sérologie s’avère positive, une seule injection est suffisante pour les personnes immunocompétentes.

Avant toute mise en place à grande échelle d’un tel dépistage par TROD sérologique, la HAS préconise toutefois de vérifier au préalable, en conditions réelles d’utilisation, l’impact positif d’une telle démarche.

4. Une troisième dose de vaccin est recommandée pour les personnes sévèrement immunodéprimées

Conformément à l’avis du 6 avril 2021 du Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale, l’injection d’une troisième dose de vaccin à ARNm est nécessaire pour les personnes gravement immunodéprimées (transplantés d’organes solides, transplantés récents de moelle osseuse, patients dialysés, patients atteints de maladies auto-immunes sous traitement immunosuppresseur fort de type anti-CD20 ou anti-métabolites). Cette troisième injection doit intervenir 4 semaines au moins après la deuxième dose, ou dès que possible pour les personnes qui auraient déjà dépassé ce délai.

Des recommandations seront ultérieurement émises concernant la nécessité d’une troisième dose pour les insuffisants rénaux chroniques non dialysés, les patients atteints de cancers et les patients atteints de maladies auto-immunes sous d’autres traitements immunosuppresseurs.

5. Entourage des personnes immunodéprimées

D'après les premières données disponibles, les vaccins à ARNm et le vaccin Janssen semblent avoir un plus fort impact sur la transmission du virus. Les personnes immunodéprimées étant particulièrement à risque, la Haute Autorité de santé recommande d’utiliser préférentiellement ces vaccins dans le cadre de la vaccination de leur entourage.

6. Le variant indien

Maintenant majoritaire au Royaume-Uni, où sa contagiosité serait 40 % plus élevée que celle du variant anglais, encore peu fréquent en France (foyer dans les Landes). Selon les résultats d’une étude réalisée notamment par l’université d’Oxford, dont l’objectif était d’étudier l’efficacité des vaccins Comirnaty et Vaxzevria contre le variant B.1.617.2 (dit indien), l’efficacité vaccinale contre les formes symptomatiques de l’infection reste élevée après l’administration de 2 doses de vaccin, bien que légèrement plus faible qu’à l’égard du variant B.1.1.7 ; alors qu’on retrouve une diminution sensible de l’efficacité après une seule dose du vaccin Comirnaty et du vaccin Vaxzevria contre le variant indien en comparaison du variant britannique. Ces résultats confirment l’intérêt de l’administration de deux doses pour chacun de ces vaccins chez les personnes vulnérables.

L’autorisation de mise sur le marché du vaccin Vaxzevria prévoit un délai de 4 à 12 semaines entre les 2 doses et la HAS recommande un intervalle de 9 à 12 semaines (l’efficacité vaccinale après la seconde injection étant la plus élevée autour de 12 semaines).

L’émergence significative de la souche « indienne » en France pourrait faire reconsidérer le choix du vaccin à utiliser contre ce variant plutôt qu’une modification de l’espacement des doses.

Les données épidémiologiques

1. Immunité collective

Dans une population donnée, l'immunité collective est la proportion minimale d'individus qui doivent être immunisés contre une maladie infectieuse pour empêcher la diffusion épidémique de cette maladie. Plus précisément, le seuil d'immunité collective est atteint lorsqu'un sujet infecté introduit dans cette population va transmettre l'agent pathogène à moins d’une personne en moyenne, amenant de fait l’épidémie à l’extinction (en d'autres termes, le pathogène rencontre trop de sujets protégés). Cette immunité de groupe, ou collective, peut être obtenue par l’infection naturelle ou par la vaccination (s'il existe un vaccin bien entendu), à condition que l'immunité obtenue soit efficace contre l'infection (certains anticorps empêchent les formes graves mais pas l'infection).

Le niveau nécessaire pour passer ou rester sous le seuil d'immunité collective dépend du nombre de reproduction de base de la maladie (R0), c’est à dire du nombre moyen d’individus immunologiquement naïfs qu’un sujet va infecter après contact (Institut Pasteur). Plus ce taux de reproduction de base est élevé, plus le pourcentage de sujets immunisés doit être élevé. Par exemple, le R0 est d'environ 1,5 pour la grippe saisonnière, 3 pour la covid-19 avec le virus historique, 4 ou plus avec les variants anglais (B.1.1.7 ou alpha) ou indien (B.1.617.2 ou delta); 17 pour la rougeole.

2. Efficacité vaccinale

Au vu des différences constatées sur les caractéristiques des essais de phase 3, il n’est pas possible de réaliser une différenciation plus fine sur le plan clinique entre les vaccins actuellement autorisés.

2.1. Efficacité sur le nombre de cas symptomatiques de covid 19

Les deux vaccins Comirnaty et COVID-19 Vaccine Moderna sont efficaces sur la réduction du nombre de cas de covid 19 symptomatiques et des formes graves.

Ils ne présentent pas de différence d’efficacité en fonction du sexe, de la présence de certaines comorbidités ou de l’âge. En particulier ces deux vaccins ont le même niveau d’efficacité chez les personnes âgées de plus de 65 ans.

Le vaccin Vaxzevria est efficace sur la réduction du nombre de cas de covid 19 symptomatiques. Des données d’efficacité en vie réelle sur une cohorte prospective de grande taille de la population écossaise montrent une prévention des hospitalisations liées à la covid 19 de 94 % (IC [73-99]), entre 28 et 34 jours après la première dose ; ce vaccin ayant été administré essentiellement chez les plus de 65 ans.

Le vaccin COVID-19 Vaccine Janssen est efficace sur la réduction du nombre de cas de covid 19 symptomatiques, y compris chez les personnes âgées de 65 ans et plus ou présentant des comorbidités ; et il est efficace sur la réduction du nombre de formes graves et d’hospitalisations.

2.2. Efficacité sur le nombre de cas asymptomatiques de covid 19 et donc sur le risque de transmission

Les données préliminaires des études post-AMM suggèrent que les deux vaccins Comirnaty et COVID-19 Vaccine Moderna auraient une efficacité importante après la seconde dose de l’ordre de 80 à 90 % (bornes inférieures autour de 50 %) sur les infections asymptomatiques à SARS-CoV-2 chez les personnes plutôt jeunes et sans comorbidités.

Les données disponibles ne permettent pas de conclure quant à l’efficacité vaccinale de Vaxzevria contre les infections asymptomatiques.

Les études post-AMM suggèrent que le vaccin COVID-19 Vaccine Janssen aurait une efficacité vaccinale sur les infections asymptomatiques de l’ordre de 70 % (borne inférieure à 47 %).

La vaccination ne permet pas pour l’instant de s’affranchir des gestes barrières. Le Haut Conseil de la santé publique a toutefois considéré, dans son avis du 11 avril 2021 que « dans un cadre privé familial ou amical en milieu intérieur fermé toutes les personnes réunies puissent ne pas porter de masque si elles ont toutes bénéficié d’un schéma vaccinal complet et à condition de respecter les autres mesures barrières. »

Santé publique France publie toutes les semaines un point épidémiologique national et des points régionaux sur l'épidémiologie de la covid 19. La pharmacovigilance est assurée par l'Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM).

2.3. Données d'efficacité vaccinale au Royaume-Uni (juin 2021)

Tableau 1 : Efficacité contre différentes conséquences de l’infection par le SARS-CoV-2 (COVID-19 vaccine surveillance reports, gov.uk)

Légende

  • Données en vert : niveau de confiance élevée dans les résultats. Preuves provenant de plusieurs études, cohérentes et complètes. Les preuves proviennent d'un nombre limité d'études ou avec un niveau modéré d'incertitude
  • Données en bleu : niveau de confiance intermédiaire dans les résultats. Preuves provenant de plusieurs études, cohérentes et complètes.
  • Absence de couleur : niveau de confiance faible dans les résultats. Peu de preuves sont disponibles à l'heure actuelle et les résultats ne sont pas concluants.

1 Le diagnostic des infections est réalisé par des tests répétées chez des personnes asymptomatiques.

2 Efficacité dans la réduction des cas secondaires symptomatiques dans les foyers d'un cas index symptomatique.

3 Pas de données disponibles.

3. Sources documentaires

Les liens suivants permettent d'accéder aux données actualisées.

Les références

  1. Stratégie vaccinale contre la covid 19 du ministère de la santé.
  2. Tous les vaccins contre la covid 19.
  3. Santé publique France. Vos recommandations vaccinales personnalisées contre la covid 19.
  4. Informations sur la COVID-19. Site officiel du gouvernement français.
  5. Protocole de prise en charge de l'anaphylaxie dans le cadre d'une vaccination.
  6. Effets indésirables du vaccin COMIRNATY de Pfizer-BioNTech : ce qu'il faut savoir.
  7. Vaccins contre la covid 19 - Guide professionnels de santé - Pourquoi et comment déclarer les effets indésirables ?
  8. Vous venez d'être vacciné(e) contre la covid 19 et souhaitez déclarer un effet indésirable ? Suivez le guide.
  9. Stratégie de vaccination contre la Covid-19 - Place du vaccin à ARNm COMIRNATY® (BNT162b2) dans la stratégie.
  10. Réponses rapides dans le cadre de la Covid-19 - Actualisation du 3 juin 2021.
  11. Campagne de vaccination contre la covid 19 - Guide Phase 1 - Organisation de la vaccination en EHPAD et USLD.
  12. Décision n° 2020.0308/AC/SEESP du 17 décembre 2020 du collège de la Haute Autorité de santé portant adoption de recommandations complétant la recommandation vaccinale « Stratégie de vaccination contre le SARS- Cov-2 - Recommandations préliminaires sur la stratégie de priorisation des populations à vacciner »

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