La maladie

La tuberculose est une maladie infectieuse due à des bactéries appelées bacilles de Koch ou mycobactéries tuberculeuses (nom d'espèce : Mycobacterium tuberculosis). Le nombre de cas diminue en France mais il reste très élevé dans le monde. Les personnes fragiles sont les plus vulnérables. 

La maladie atteint souvent les poumons (tuberculose pulmonaire) car la bactérie a besoin d'oxygène pour se multiplier. Mais d'autres organes peuvent être atteints : le rein, le cerveau, les os, ou les ganglions.

Seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse. Le bacille de Koch se transmet en effet de personne à personne par les aérosols contaminés rejetés lors de la toux ou des éternuements. 

La tuberculose évolue en plusieurs étapes : la primo-infection correspond au premier contact avec le bacille de Koch (BK) ; l’incubation dure un à trois mois et passe généralement inaperçue. On peut éventuellement avoir une fièvre modérée (38 °C) et ressentir de la fatigue ; dans 90 % des cas, la bactérie reste au repos dans l’organisme : c’est l’infection tuberculose latente, qui ne provoque pas la maladie. La personne atteinte ne présente aucun symptôme et n’est pas contagieuse ; après quelques mois ou quelques années (le plus souvent dans les deux ans après le premier contact), la bactérie peut se multiplier dans certains organes du corps humain, entraînant une "tuberculose maladie". Les complications les plus graves sont la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire, qui est due à une dissémination importante du bacille tuberculeux.

Le traitement repose sur une association d’antibiotiques antituberculeux pendant plusieurs mois. Certains bacilles de Koch sont résistants à plusieurs antibiotiques : les tuberculoses qu'ils entraînent peuvent être difficiles à traiter.

La prévention de la tuberculose repose avant tout sur l’identification rapide des cas de tuberculose maladie et le traitement de ces cas : une personne guérie ne risque plus de contaminer d'autres personnes. Quand un cas de tuberculose est diagnostiqué, une recherche d'autres cas dans l'entourage est réalisée afin de les traiter à leur tour et d'interrompre ainsi la chaîne de transmission.

La vaccination par le BCG (bacille de Calmette et Guérin, noms de ses inventeurs) n'est efficace que si elle est réalisée avant l'infection par un bacille tuberculeux. Contrairement à la plupart des autres vaccinations, elle n'empêche pas la transmission de l'agent infectieux de personne à personne. Par contre, la vaccination par le BCG diminue le risque individuel de survenue d'une tuberculose maladie et protège les jeunes enfants contre les formes graves de tuberculose.

Les recommandations générales

Depuis la publication du décret de suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et de la circulaire d’application, la vaccination par le BCG ne peut plus être exigée à l’entrée en collectivité mais fait l’objet d’une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose.

Les recommandations particulières

Pour les enfants exposés à un risque élevé de tuberculose, la vaccination par le BCG est recommandée à partir de l’âge d'un mois, idéalement au cours du deuxième mois. Toutefois, pour les enfants originaires de Guyane, de Mayotte ou ayant un membre de l’entourage atteint d’une tuberculose récente (moins de 5 ans), la vaccination est recommandée avant la sortie de la maternité. Le vaccin peut être co-administré avec les vaccins prévus à l’âge de 2 mois. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. 

Il n’est plus indiqué de pratiquer une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalablement à la vaccination pour les enfants de moins de 6 ans, à l’exception de ceux ayant résidé ou effectué un séjour de plus d’un mois dans un pays de forte incidence de la tuberculose.

La vaccination ne s’applique qu’aux personnes ayant une intradermoréaction à la tuberculine négative. Seule la forme intradermique du BCG est disponible en France. 

Les contre-indications médicales temporaires à la vaccination BCG sont constituées par les dermatoses étendues en évolution et les contre-indications définitives par les déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment dus au VIH.

Sont considérés comme enfants à risque élevé les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants : 

  • enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
  • enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ; 
  • enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ; 
  • enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; 
  • enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; 
  • enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME...) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse.

Selon les estimations de l’OMS, et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont :

  • le continent africain dans son ensemble ; 
  • le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ; 
  • les pays d’Amérique Centrale et du Sud ; 
  • les pays d’Europe Centrale et de l’Est, y compris les pays de l’ex-URSS ; 
  • dans l’Union européenne : Bulgarie, Estonie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal et Roumanie. Nouveau (avis du 10 février 2017) : la Hongrie ne fait plus partie des pays à risque.

Rappel : la revaccination par le BCG, en population générale et chez les professionnels exposés à la tuberculose, n’est plus indiquée depuis 2004. En conséquence, l’IDR à la tuberculine à 5 Unités (Tubertest®) n’a pas lieu d’être pratiquée à titre systématique, notamment après la vaccination par le BCG. Elle doit être pratiquée :

  • pour vérifier l’absence de tuberculose avant vaccination, excepté chez les nourrissons de moins de trois mois qui sont vaccinés sans test préalable ; 
  • au cours des enquêtes autour d’un cas de tuberculose ; 
  • comme aide au diagnostic de la tuberculose ; 
  • comme test de référence dans le cadre de la surveillance des professions énumérées aux articles R.3112-1 et R.3112-2 du Code de la santé publique.

Les recommandations ou les contre-indications à la vaccination contre la tuberculose des  personnes immunodéprimées ou aspléniques font l'objet de schémas spécifiques (cf BEH calendrier vaccinal).

La définition des zones géographiques à haute endémicité de tuberculose a été revue sur la base d'un avis du Haut Conseil de la santé publique du 18 mai 2018. Une haute endémicité y est définie par une incidence de la maladie supérieure à 40 pour 100.000 habitants (au lieu de 20 pour 100.000 habitants auparavant).

Dans un contexte de rupture d’approvisionnement en vaccin BCG, le HCSP a redéfini en mai 2015 les priorités en matière de populations à vacciner (avis du 18 avril 2016). Les ordres de priorité sont les suivants : 

1er niveau

  • Guyane et Mayotte : vaccination de tous les nouveau-nés avant la sortie de la maternité. 
  • Autres départements dont ceux de l’Île-de-France : vaccination des enfants âgés de moins de 5 ans ayant un facteur de risque de tuberculose identifié à l’exclusion de la seule résidence en Île-de-France. 

2ème niveau

Vaccination des enfants âgés de moins de 5 ans dont le seul facteur de risque est de résider en Île-de-France. 

3ème niveau

France entière : vaccination de tous les enfants âgés de 5 ans à 15 ans révolus, sans antécédent de BCG, présentant un facteur de risque de tuberculose identifié et après test tuberculinique négatif.

Les recommandations professionnelles

Nouveau ! Plus d'obligation vaccinale professionnelle à compter du 1er avril 2019.

Dans un avis daté du 5 mars 2010, le Haut conseil de la santé publique recommande la levée de l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels et étudiants des carrières sanitaires et sociales mentionnés aux articles L3112-1R3112-1 et R3112-2 du Code de la santé publique, accompagnée d’un maintien du test tuberculinique comme test de référence lors de la prise de poste. Cet avis a été confirmé et précisé par l'avis du 10 mars 2017

Le 1er mars 2019, parution d'un décret suspendant l'obligation de vaccination contre la tuberculose des professionnels visés aux articles R.3112-1C et R.3112-2 du code de la santé publique.

Ainsi, la vaccination par le BCG ne sera plus exigée lors de la formation ou de l'embauche de ces professionnels dès le 1er avril 2019. Toutefois, il appartiendra aux médecins du travail d'évaluer ce risque et de proposer, le cas échéant, une vaccination par le vaccin antituberculeux BCG au cas par cas aux professionnels du secteur sanitaire et social non antérieurement vaccinés, ayant un test immunologique de référence négatif et susceptibles d'être très exposés tels que :

  • Les personnels en contact répété avec des patients tuberculeux et tout particulièrement ceux à risque de tuberculose multirésistante ;
  • Les personnels de laboratoires travaillant sur les mycobactéries (cultures, modèles animaux…).

En conséquence, le tableau 2019 des vaccinations en milieu professionnel et le tableau 2019 des vaccinations recommandées chez les professionnels de santé et les professionnels des établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées ont été mis à jour.

Les professionnels concernés sont :

  • Les personnels de santé suivants : étudiants des professions médicales, paramédicales et pharmaceutiques, professionnels des établissements ou organismes de prévention et/ou de soins (selon l’arrêté du 15 mars 1991), personnels des laboratoires d’analyse médicale exposés aux risques de contamination : manipulant du matériel contaminé ou risquant de l’être, personnels des entreprises de transport sanitaire, services communaux d’hygiène et de santé.
  • Les personnels des services de secours et d’incendie.
  • Les personnels des services sociaux et médicosociaux suivants : personnels des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapée, personnels des établissements et services d’hébergement pour adultes handicapés, personnels exposés d’hébergement pour personnes âgées, personnels exposés des services sanitaires de maintien à domicile pour personnes âgées, personnel des établissements de garde d’enfants d’âge préscolaire (crèches, halte garderies…), assistantes maternelles, personnels des établissements et services sociaux concourant à la protection de l’enfance (dont les pouponnières), personnels des établissements, centres ou services sociaux et personnes inscrites dans les établissements préparant aux professions à caractère social.
  • Les personnels de l’éducation nationale : personnels exerçant en maternelle.
  • Les personnels de la justice et de l’administration pénitentiaire : personnels des établissements pénitentiaires (gardiens de prison), personnels des services de probation et des établissements ou services de protection judiciaire de la jeunesse.

Pour ces personnes, une IDR à 5 Unités de tuberculine est obligatoire. Le résultat de sa mesure doit être noté, il servira de test de référence. 

Sont considérées comme ayant satisfait à la vaccination par le BCG : 

  • les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ; 
  • les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG (Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques, qui détermine les conditions dans lesquelles la cicatrice pourra être considérée comme une preuve d’une vaccination par le BCG).

Il est rappelé la nécessité d'un respect strict de mesures barrières (mesures standard et précautions "air") pour les personnes travaillant dans les milieux à risque.

Les recommandations pour les voyageurs

La vaccination par le BCG est recommandée, pour les enfants, dès la naissance en cas de séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte incidence tuberculeuse. Chez les enfants non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse sont énumérées ci-dessus (section Recommandations particulières).

Le schéma vaccinal

Important : 

A compter du 29 mars 2016, le vaccin BCG contre la tuberculose "polonais" du laboratoire BIOMED LUBLIN, importé par Sanofi Pasteur, est disponible en France suite à la rupture de stock du vaccin BCG SSI.

Pour le vaccin BCG BIOMED LUBLIN, la dose à injecter par voie intradermique est de 0,1 ml, quel que soit l'âge des personnes à vacciner.

A la différence du vaccin BCG SSI, le volume de vaccin à administrer est de 0,1 mL pour un patient, et ce quel que soit son âge. 

Les données épidémiologiques

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé pour l'année 2016 à 10,4 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose. Sept pays totalisent 64 % des cas, avec l’Inde en tête, suivie de l’Indonésie, de la Chine, des Philippines, du Nigéria, du Pakistan et de l’Afrique du Sud. En 2016, on estime que 1 million d’enfants ont développé la tuberculose et 250 000 en sont morts (à l’exclusion de ceux ayant le VIH). La tuberculose multirésistante demeure une crise de santé publique et une menace pour la sécurité sanitaire. L’OMS estime à 600 000 le nombre de nouveaux cas présentant une résistance à la rifampicine – le médicament de première intention le plus efficace – dont 490 000 sont des cas de tuberculose multirésistante.

Le nombre de nouveaux cas déclarés en France était de 5 187 cas en 2010, 4 991 cas en 2011, 4 975 cas en 2012, 4 934 cas en 2013, 4 827 en 2014 et 4741 cas en 2015. Mais la répartition de la maladie est inégale : elle est plus fréquente en Île-de-France, à Mayotte et surtout en Guyane. Les enfants et les adultes vivant dans ces départements sont donc exposés à un plus fort risque de tuberculose.

Les dernières données épidémiologiques sont disponibles ici.

Les données de couverture vaccinale

Les dernières données épidémiologiques de couverture vaccinale sont disponibles ici.