Tuberculose

Dernière mise à jour : 01 mai 2023 10:52:21


La maladie

Octobre 2022 : l'OMS rapporte une augmentation du nombre de cas dans le monde en 2021 soit 10,6 millions de nouveaux cas de tuberculose , + 4,5%  par rapport à 2020 et des décès au cours de la pandémie de Covid-19.

La tuberculose est une maladie infectieuse due à des bactéries appelées bacilles de Koch ou mycobactéries tuberculeuses (nom d'espèce : Mycobacterium tuberculosis). Le nombre de cas diminue en France ( 4306 cas en 2021, 4600 cas en 2020) mais il reste très élevé dans le monde. Les personnes fragiles sont les plus vulnérables. En France, ce sont particulièrement les personnes sans domicile, les personnes détenues et celles nées hors de France. C'est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1964.

La maladie atteint souvent les poumons (tuberculose pulmonaire) car la bactérie a besoin d'oxygène pour se multiplier. Mais d'autres organes peuvent être atteints : le rein, le cerveau, les os, ou les ganglions.

Seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse. Le bacille de Koch se transmet en effet de personne à personne par les aérosols contaminés rejetés lors de la toux ou des éternuements. 

La tuberculose évolue en plusieurs étapes : la primo-infection correspond au premier contact avec le bacille de Koch (BK) ; l’incubation dure un à trois mois et passe généralement inaperçue. On peut éventuellement avoir une fièvre modérée (38 °C) et ressentir de la fatigue ; dans 90 % des cas, la bactérie reste au repos dans l’organisme : c’est l’infection tuberculose latente, qui ne provoque pas la maladie. La personne atteinte ne présente aucun symptôme et n’est pas contagieuse ; après quelques mois ou quelques années (le plus souvent dans les deux ans après le premier contact), la bactérie peut se multiplier dans certains organes du corps humain, entraînant une "tuberculose maladie". Les complications les plus graves sont la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire, qui est due à une dissémination importante du bacille tuberculeux.

Le traitement repose sur une association d’antibiotiques antituberculeux pendant plusieurs mois. Certains bacilles de Koch sont résistants à plusieurs antibiotiques : les tuberculoses qu'ils entraînent peuvent être difficiles à traiter.

La prévention de la tuberculose repose avant tout sur l’identification rapide des cas de tuberculose maladie et le traitement de ces cas : une personne guérie ne risque plus de contaminer d'autres personnes. Quand un cas de tuberculose est diagnostiqué, une recherche d'autres cas dans l'entourage est réalisée afin de les traiter à leur tour et d'interrompre ainsi la chaîne de transmission.

La vaccination par le BCG (bacille de Calmette et Guérin, noms de ses inventeurs) n'est efficace que si elle est réalisée avant l'infection par un bacille tuberculeux. Contrairement à la plupart des autres vaccinations, elle n'empêche pas la transmission de l'agent infectieux de personne à personne. En revanche, la vaccination par le BCG diminue le risque individuel de survenue d'une tuberculose maladie et protège les jeunes enfants contre les formes graves de tuberculose (méningite)

Les recommandations générales

Depuis la publication en 2007, du décret de suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et de la circulaire d’application, la vaccination par le BCG ne peut plus être exigée à l’entrée en collectivité mais fait l’objet d’une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose.

Les recommandations particulières

Pour les enfants exposés à un risque élevé de tuberculose, la vaccination par le BCG est recommandée à partir de l’âge d'un mois, idéalement au cours du deuxième mois. Toutefois, pour les enfants originaires de Guyane, de Mayotte ou ayant un membre de l’entourage atteint d’une tuberculose récente (moins de 5 ans), la vaccination est recommandée avant la sortie de la maternité. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. 

Il n’est plus indiqué de pratiquer une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalablement à la vaccination pour les enfants de moins de 6 ans, à l’exception de ceux ayant résidé ou effectué un séjour de plus d’un mois dans un pays de forte incidence de la tuberculose maladie (> 40 nouveaux cas /100 000 habitants).

La vaccination ne s’applique qu’aux personnes ayant une intradermoréaction à la tuberculine négative. Seule la forme intradermique du BCG est disponible en France. 

Les contre-indications médicales temporaires à la vaccination BCG sont constituées par les dermatoses étendues en évolution et les contre-indications définitives par les déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment dus au VIH.

Sont considérés comme enfants à risque élevé les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants : 

  • enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
  • enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ; 
  • enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ; 
  • enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; 
  • enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; 
  • enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME...) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse.

Selon les estimations de l’OMS (bilan mondial publié en 2022), et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont :

  • le continent africain dans son ensemble ; 
  • le continent asiatique dans son ensemble, à l'exception du Japon,
  • l'Océanie: Papouasie-Nouvelle Guinée
  • la zone méditerranéenne orientale (Proche Orient) et Moyen Orient à l'exception de l'Arabie saoudite, Chypre, Emirats Arabes Unis, Israël, Koweït, Jordanie, Oman, Turquie;
  • les pays d’Amérique latine et de la Caraïbe : Brésil,  Colombie, Equateur, Guyana, Haïti, Nicaragua, République Dominicaine, Panama, Paraguay, Pérou, Surinam, Venezuela;
  • les pays d’Europe Centrale et de l’Est: Roumanie, Ukraine, République de Moldavie et incluant la Fédération de Russie 
  • l'Europe du Nord: données non communiquées pour le Groenland

Rappel : la revaccination par le BCG, en population générale et chez les professionnels exposés à la tuberculose, n’est plus indiquée depuis 2004. En conséquence, l’IDR à la tuberculine à 5 Unités (Tubertest) n’a pas lieu d’être pratiquée à titre systématique, notamment après la vaccination par le BCG. Elle doit être pratiquée :

  • pour vérifier l’absence de tuberculose avant vaccination, excepté chez les nourrissons de moins de trois mois qui sont vaccinés sans test préalable ; 
  • au cours des enquêtes autour d’un cas de tuberculose ; 
  • comme aide au diagnostic de la tuberculose ; 
  • comme test de référence dans le cadre de la surveillance des professions énumérées aux articles R.3112-1 et R.3112-2 du Code de la santé publique.

Les recommandations ou les contre-indications à la vaccination contre la tuberculose des  personnes immunodéprimées ou aspléniques font l'objet de schémas spécifiques (cf calendrier vaccinal).

La définition des zones géographiques à haute endémicité de tuberculose a été revue sur la base d'un avis du Haut Conseil de la santé publique du 18 mai 2018. Une haute endémicité y est définie par une incidence de la maladie supérieure à 40 pour 100.000 habitants (au lieu de 20 pour 100.000 habitants auparavant).

Dans un contexte de rupture d’approvisionnement en vaccin BCG, les priorités en matière de populations à vacciner sont définies dans le calendrier vaccinal en cours.  Les ordres de priorité sont les suivants : 

1er niveau

  • Guyane et Mayotte : vaccination de tous les nouveau-nés avant la sortie de la maternité. 
  • Autres départements dont ceux de l’Île-de-France : vaccination des enfants âgés de moins de 5 ans ayant un facteur de risque de tuberculose identifié à l’exclusion de la seule résidence en Île-de-France. 

2ème niveau

Vaccination des enfants âgés de moins de 5 ans dont le seul facteur de risque est de résider en Île-de-France. 

3ème niveau

France entière : vaccination de tous les enfants âgés de 5 ans à 15 ans révolus, sans antécédent de BCG, présentant un facteur de risque de tuberculose identifié et après test tuberculinique négatif.

Les recommandations professionnelles

Plus d'obligation vaccinale professionnelle depuis le 1er avril 2019.

Depuis la parution d'un décret suspendant l'obligation de vaccination contre la tuberculose des professionnels visés aux articles R.3112-1C et R.3112-2 du code de la santé publique et applicable à partir du 1 er avril 2019, la vaccination par le BCG n'est plus exigée lors de la formation ou de l'embauche de ces professionnels. Toutefois, il appartient aux médecins du travail d'évaluer ce risque et de proposer, le cas échéant, une vaccination par le vaccin antituberculeux BCG au cas par cas aux professionnels du secteur sanitaire et social non antérieurement vaccinés, ayant un test immunologique de référence négatif et susceptibles d'être très exposés tels que :

  • Les professionnels en contact répété avec des patients tuberculeux et tout particulièrement ceux à risque de tuberculose multirésistante  et chez qui les mesures de confinement sont difficiles à appliquer (secteurs de santé, médico-social et social, justice et administration pénitentiaire);
  • Les personnels de laboratoires travaillant sur les mycobactéries (cultures, modèles animaux…).

Le résultat du test tuberculinique sera mesuré  (diamètre de la papule) et noté.

Sont considérées comme ayant satisfait à la vaccination par le BCG : 
  • les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ; 
  • les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG (Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques, qui détermine les conditions dans lesquelles la cicatrice pourra être considérée comme une preuve d’une vaccination par le BCG).

Il est rappelé la nécessité d'un respect strict de mesures barrières (mesures standard et précautions "air") pour les personnes travaillant dans les milieux à risque.

Les recommandations pour les voyageurs

La vaccination par le BCG est recommandée, pour les enfants, dès la naissance en cas de séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte incidence tuberculeuse. Chez les enfants non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse sont énumérées ci-dessus (section Recommandations particulières).

Le schéma vaccinal

Utiliser le vaccin BCG AJVaccines (vaccin vivant bactérien atténué).

  • Enfants âgés de moins de 12 mois : une dose de 0,05 mL de vaccin reconstitué administrée strictement par voie intradermique dans la face externe du bras;
  • Adultes et enfants, âgés de 12 mois et plus : une dose de 0,1 mL de vaccin reconstitué administrée strictement par voie intradermique. 
Un tutoriel sur les modalités d'administration du vaccin est disponible : https://www.dailymotion.com/video/x8bync6

Le vaccin une fois reconstitué doit être utilisé immédiatement ou dans un délai ne dépassant pas 4 h (conservé à 2-8 °C).

Le vaccin peut être co-administré avec les vaccins prévus à l’âge de 2 mois mais dans un site d'injection différent. Il est recommandé de n'effectuer aucune autre vaccination dans le bras utilisé pour la vaccin BCG et dans un délai de 3 mois, en raison de risque de réactions locales et ou de adénite tuberculeuse.

Adaptation de la stratégie vaccinale en situation de pénurie ou de tension d’approvisionnement de vaccin.

Les données épidémiologiques

Dans le monde.

La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde (OMS).

Les chiffres en 2021 :

  • 10,6 millions de nouveaux cas (+ 4,5 % par rapport à 2020) ;
  • 1,6 million de décès (dont 187 000 parmi les personnes séropositives pour le VIH) ;
  • 450 000 nouveaux cas dus à un bacille tuberculeux multirésistant (+ 3 % par rapport à 2020).

La pandémie de Covid 19 a eu un impact négatif sur la lutte contre la tuberculose, ainsi que les conflits conflits en Europe de l'Est, en Afrique et au Moyen-Orient. 

Eu Europe.

Le taux de notification dans les pays de l’Union Européenne est de 9,6 cas pour 100 000 habitants (49 700 cas de tuberculose en 2019), faisant de l’UE une région globalement (à l’exception de quelques pays, comme la Roumanie) de faible endémie tuberculeuse (taux de notification < 10/100 000).

En France.

Evolution du nombre de nouveaux cas déclarés au cours des dernières années, avec entre parenthèses le taux d'incidence annuel pour 100 000 personnes :

  • 2010 : 5 187 (8)
  • 2011 : 4 991 (7,7)
  • 2012 : 4 975 (7,6)
  • 2013 :  4 934 (7,5)
  • 2014 : 4 827 (7,3)
  • 2015 : 4741 (7,1)
  • 2016 : 4 794 (7,2)
  • 2017 : 5 005 (7,5)
  • 2018 : 5 092 (7,6)
  • 2019 : 5 114 (7,6)
  • 2020 : 4 606 (6,8)
  • 2021 : 4300 (6,4)

En France comme dans la plupart des pays d’Europe de l’Ouest, la maladie est peu fréquente.

L’incidence nationale inférieure à 10 cas/100 000 habitants/an depuis plus de 10 ans masque cependant des disparités territoriales importantes. Les régions concentrant le plus grand nombre de cas sont celles où sont présentes les plus grandes agglomérations (Paris, Lyon, Marseille notamment). En termes de taux d’incidence, Mayotte, la Guyane et l’Île-de-France sont les trois territoires français ayant des taux très supérieurs à ceux observés dans les autres régions.

La distribution hétérogène de la maladie est également observée dans certains groupes de la population. L’incidence chez les personnes nées hors de France (34/100.000) est dix fois supérieure à celle des personnes nées en France.

Maladie sociale, la tuberculose affecte plus particulièrement les groupes les plus pauvres de la population, notamment les personnes sans domicile fixe chez qui l’incidence (autour de 100/100.000) dépassé de très loin celle des autres groupes.

La maladie touche aussi les personnes incarcérées (incidence entre 50 et 100/100.000) cumulant souvent de nombreux facteurs de vulnérabilité.

La préoccupation actuelle est l'augmentation du nombre de cas de tuberculose multirésistante, soit 80 à 100 cas par an, des souches isolées majoritairement de malades nés en Europe de l'Est et en Afrique.

Les données de couverture vaccinale

Les dernières données épidémiologiques de couverture vaccinale sont disponibles ici.

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