La maladie

Les papillomavirus

Il existe plus de 150 génotypes de papillomavirus (encore appelés Human Papillomavirus ou HPV). Certains génotypes se transmettent par voie sexuelle et infectent les muqueuses génitales, d'autres se transmettent par contact cutané et infectent la peau. 

Les papillomavirus sont responsables de tumeurs épithéliales bénignes ou malignes. 

Certains génotypes (HPV 2 et 4 par exemple) sont à l'origine de lésions très courantes et bénignes, les verrues dites “vulgaires”. 

Certains génotypes entraînent des verrues génitales (encore appelées condylomes génitaux, végétations vénériennes ou crêtes de coq), dont le caractère disgracieux peut avoir de graves conséquences psychologiques : dans 90 % des cas il s'agit des HPV 6 ou 11. 

D'autres génotypes sont oncogènes, c'est-à-dire capables de provoquer l'apparition d'un cancer (HPV 16 et 18 surtout, mais aussi les HPV 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58), notamment le cancer du col utérin. Cependant, certains HPV induisent d'autres cancers de la sphère génitale (vagin, anus et pénis), des cancers oropharyngés (oropharynx, amygdale et base de la langue) ou des cancers de la cavité buccale.

Le cancer du col de l'utérus

Il est considéré que tous les cancers du col de l'utérus sont liés à une infection persistante par des papillomavirus oncogènes.

Au niveau mondial, le cancer du col de l'utérus est au second rang des cancers de la femme et au premier rang en termes de mortalité, principalement dans les pays en voie de développement. 

En France, comme dans la plupart des pays industrialisés, la pratique du dépistage par frottis cervico-utérin a permis d'en diminuer l'incidence et la mortalité. Cependant, le dépistage a ses limites et le cancer du col de l'utérus est encore responsable d'environ 3.000 cas et 1.000 décès chaque année. 

Une étude à large échelle conduite dans 38 pays dont dix pays européens montre une prévalence globale des papillomavirus dans les cancers invasifs du col de l'utérus de 85 %. En Europe, les génotypes les plus fréquents étaient par ordre de fréquence les HPV 16 (66 %), 18 (7 %), 33 (6 %), 45 (4 %) et 31 (3 %). Les HPV sont par ailleurs impliqués dans d'autres cancers féminins : une étude a estimé la proportion de cancers attribuables à l'HPV à environ 50 % pour le cancer du vagin et celui de la vulve et à plus de 90 % pour le cancer de l'anus. De 80 % à plus de 90 % de ces cancers sont liés à une infection par un HPV 16 ou 18.

Groupes à risque élevé d'infection à papillomavirus ou d'évolution vers des maladies associées.

Infection à VIH.

Les femmes infectées par le VIH ont un risque plus élevé d’infection par les papillomavirus humains et de lésions ano-génitales associées. Le risque de cancer du col de l’utérus est plus élevé malgré les traitements antirétroviraux. Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) infectés par le VIH, la prévalence des infections à HPV est extrêmement élevée et le risque de développer un cancer anal est 60 fois supérieur à celui de la population non infectée par le VIH. 

Transplantation d'organe solide.

Chez les patients transplantés d’organe solide, l’incidence des infections à HPV est environ 17 fois plus élevée que chez les personnes immunocompétentes, avec un risque plus élevé d’évolution vers des lésions tumorales ano-génitales. 

Hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes.

Le risque de cancer du canal anal est 20 fois plus élevé chez les HSH que chez les hétérosexuels.

Les recommandations vaccinales

Deux vaccins sont actuellement disponibles sur le marché. Le vaccin bivalent (vaccin Cervarix®, qui protège contre les types 16 et 18) est ciblé contre les deux principaux HPV oncogènes (c'est-à-dire pouvant entraîner la survenue d'un cancer). Le vaccin quadrivalent (vaccin Gardasil®, qui protège contre les types 6, 11, 16, 18) présente de plus une efficacité contre les condylomes dus aux HPV à faible risque oncogène des types 6 et 11.

Remarque importante

La vaccination protège contre 70 % des papillomavirus responsables du cancer du col de l’utérus. C’est pourquoi, même après la vaccination, il est nécessaire d’effectuer régulièrement des frottis de dépistage. La vaccination contre les infections à papillomavirus ne se substitue pas au dépistage des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par le frottis cervico-utérin, y compris chez les femmes vaccinées, mais vient renforcer les mesures de prévention. À partir de 25 ans, toutes les jeunes femmes vaccinées ou non vaccinées doivent continuer à bénéficier du dépistage selon les recommandations en vigueur (un frottis cervico-utérin tous les trois ans après deux frottis initiaux normaux à un an d'intervalle).

L'avis du HCSP, daté du 21 octobre 2011, conforte la prévention conjointe du cancer du col par la vaccination et le dépistage.

L'avis du HCSP daté du 28/09/2012 modifie les âges de la recommandation vaccinale des jeunes filles.

Nouveau ! Avis du 10 février 2017. Le vaccin Gardasil 9, dès qu'il sera disponible, sera utilisé préférentiellement pour vacciner les personnes éligibles à la vaccination contre les papillomavirus.

Nouveau ! Avis de la Commission de la Transparence du 13 septembre 2017 sur le vaccin Gardasil 9. En résumé, cette commission estime que le service médical rendu (SMR) par ce vaccin est important, qu'il n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu (ASMR) par rapport aux vaccins Gardasil et Cervarix et enfin que le vaccin Gardasil 9 est susceptible d’avoir un impact favorable sur la santé publique, sous réserve d’une couverture vaccinale optimale dans les populations pour lesquelles la vaccination est recommandée.

Les recommandations générales

La vaccination des jeunes filles contre les infections à papillomavirus humains est recommandée entre les âges de 11 et 14 ans afin de les immuniser avant qu’elles soient exposées au risque d’infection à HPV. Une mesure de rattrapage est prévue avec administration du vaccin  jusqu'à 19 ans révolus. Cette vaccination n'est plus sous-tendue par la notion de l'âge de début de l'activité sexuelle, même si le vaccin est d'autant plus efficace que les jeunes filles n'auront pas encore été infectées par les HPV ciblés par la vaccination.

Les recommandations particulières

Infection à VIH.

Le fort taux d’infection par les HPV et de lésions associées justifie de recommander la vaccination HPV chez les patients infectés par le VIH.

Il existe des données d'immunogénicité montrant que la vaccination anti-papillomavirus permet d'obtenir une réponse immunitaire, mais cette réponse est inférieure à celle obtenue chez les personnes non infectées par le VIH.

Dans l’attente de données d’efficacité clinique du vaccin chez les patients infectés par le VIH, les recommandations sont les suivantes :

  • Chez les jeunes filles infectées par le VIH, la vaccination HPV est recommandée à l’âge de 11 ans et en rattrapage jusqu’à 19 ans révolus, selon un schéma à trois doses en fonction de l’AMM des vaccins. La vaccination doit s’accompagner de la poursuite du dépistage par frottis du col utérin selon les recommandations ; 
  • Chez les garçons infectés par le VIH, la vaccination est recommandée à l’âge de 11 ans et en rattrapage jusqu’à 19 ans révolus avec le vaccin quadrivalent avec un schéma à trois doses selon l’AMM (M0, M2, M6) ; 
  • Dans ces deux populations, la vaccination devra s’accompagner de la poursuite du dépistage des lésions ano-génitales.

Transplantation d'organe solide.

A ce jour, deux vaccins inactivés sont disponibles permettant chez les sujets immunocompétents de diminuer l’incidence et la persistance de l’infection à HPV, et réduisent la survenue des lésions pré-cancéreuses génitales. L’efficacité de ces vaccins chez les patients transplantés reste à évaluer. 

En post-transplantation, deux études montrent une immunogénicité satisfaisante, particulièrement lorsque la vaccination est réalisée chez l’adolescente (réponse meilleure qu’à l’âge adulte).

Chez les jeunes filles candidates à la transplantation, la vaccination est recommandée dés l’âge de 9 ans, âge auquel l’immunogénicité du vaccin est meilleure que lorsqu’il est réalisé plus tardivement.

Chez les garçons, compte tenu du risque élevé de verrues génitales, la vaccination par le vaccin quadrivalent selon un schéma à trois doses (M0-M2-M6), est recommandée à partir de l’âge de 9 ans avec un rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans.

Chez les adolescents transplantés non vaccinés au préalable, la vaccination HPV est recommandée avec un schéma à trois doses en l’absence de données d’immunogénicité chez le transplanté du schéma à deux doses.

Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

L'avis du 19 février 2016, publié le 2 mai 2016, recommande la vaccination des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu'à l'âge de 26 ans. L'accès au vaccin HPV sera proposé dans les CeGIDD et dans les centres de vaccination. Le bénéfice de cette vaccination sera d'autant plus important que le début de l'activité sexuelle sera récent et que le nombre de partenaires passés sera faible.

Le schéma vaccinal

a) Recommandations générales

Ces recommandations s'appliquent uniquement aux jeunes fille et aux jeunes femmes.

Vaccin nonavalent (Gardasil 9)

  • Entre 11 et 14 ans révolus : deux doses espacées de 5 à 13 mois. 
  • Entre 15 et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois.

Vaccin quadrivalent (Gardasil)

  • Entre 11 et 13 ans révolus : deux doses espacées de 6 mois. 
  • Entre 14 et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois.

Vaccin bivalent (Cervarix)

  • Entre 11 et 14 ans révolus : deux doses espacées de 6 mois.
  • Entre 15 et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 1 et 6 mois.

b) Recommandations particulières

Patients transplantés ou en attente de transplantation d'organe solide (rein, coeur, foie, poumons) :

  • Chez la jeune fille dès l’âge de de 9 ans et jusqu’à 19 ans avec un schéma à 3 doses : 0, 1 et 6 mois (Cervarix) ou 0, 2 et 6 mois (Gardasil) ;
  • Chez le garçon à partir de l’âge de 9 ans avec un rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans, avec le vaccin quadrivalent Gardasil et un schéma à 3 doses 0, 2 et 6 mois.

Patients infectés par le VIH :

  • Chez les jeunes filles à l’âge de 11 ans et jusqu’à 19 ans révolus par un schéma à 3 doses :  0, 1 et 6 mois (Cervarix) ou 0, 2 et 6 mois (Gardasil) ;
  • Chez les garçons à l’âge de 11 ans et jusqu’à 19 ans révolus avec le vaccin quadrivalent et un schéma à trois doses 0, 2 et 6 mois. 

Les références