Protection vaccinale des personnes âgées contre la covid 19 : état des lieux, interrogations et recommandations
Les personnes âgées vivant en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sont victimes de la covid 19 à plus d'un titre. D'une part, leur grand âge et de fréquentes comorbidités les exposent à des formes graves, souvent mortelles, de l'infection. D'autre part, les mesures prises dans notre pays pour enrayer l'épidémie et freiner la diffusion du virus les ont isolées, interdisant pour de longues périodes toute visite et tout contact avec les proches. Plusieurs établissements sur les près de 7 000 que compte la France ont ainsi connu des situations dramatiques.
Logiquement, cette population a été désignée prioritaire à l'arrivée des premiers vaccins disponibles. Début janvier 2021, malgré d'importantes difficultés mal anticipées (impréparation des établissements, manque de personnel qualifié, lourdeur de la procédure d'information et de recueil de consentement…), la vaccination a pu commencer. Elle s'est poursuivie et amplifiée depuis, et la couverture vaccinale atteint aujourd'hui dans les EHPAD un niveau très élevé.
Cependant, dans une note du 7 mai 2021, le Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale relève des signaux d'alerte : de nouveaux foyers d'infection ont été détectés dans une trentaine d'établissements, et pourraient révéler une perte d'efficacité du vaccin après quelques mois chez les personnes âgées. Plusieurs études vont dans ce sens, montrant que la vaccination en EHPAD n'empêche pas la survenue de foyers d'infection : alors que l'efficacité de protection contre les décès par covid 19 est évaluée à 75 %, elle n'est que de 35 % contre l'infection.
La dégradation de l'efficacité du système immunitaire avec l'âge (immunosénescence) pourrait être responsable de cette situation, et la question du renforcement de la protection par une trosième dose de vaccin est posée. Cependant, alors que cette stratégie est proposée pour les personnes immunodéprimées, en complément de la stratégie de cocooning (actualité du 3 mai 2021), on ne dispose pas encore de données sur l'efficacité d'une troisième dose chez les personnes âgées. Comme le rappelle le Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale, "La quantité d’anticorps neutralisants produits après vaccination diminue avec l’âge. Il n’est pas garanti que l’administration d’une troisième dose confère une immunité protectrice équivalente à celle obtenue chez les sujets immuno-compétents".
Dans l'attente de données précises, le Conseil émet plusieurs recommandations :
- l'observation et les études sur les effets de la vaccination, incluant une éventuelle troisième dose, chez les personnes âgées doivent être poursuivies ;
- il convient d'évaluer au plus vite l'intérêt des vaccins sous-unitaires adjuvantés dont les essais sont en cours (Novavax, Sanofi). En effet, l'utilisation d'adjuvant pourrait permettre une meilleure immunisation chez les personnes immunosénescentes, comme le montrent les bons résultats du vaccin de Novavax dans la tranche d'âge 65-84 ans ;
- le statut vaccinal des nouveaux entrants en EHPAD doit être vérifié, et la vaccination doit être systématiquement proposée ;
- Les professionnels des EHPAD doivent être incités à se vacciner, et une stratégie de vaccination en anneau (primo-vaccination des résidents et des personnels non vaccinés, troisième dose pour les résidents déjà vaccinés, vaccination des familles de résidents et de soignants) devrait être appliquée dès l'apparition d'un cas de covid 19.
Parallèlement, le Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale, qui constate un ralentissement de la vaccination des personnes de plus de 80 ans vivant à leur domicile (Figure 1), recommande de faire porter des efforts sur l'augmentation de la couverture dans cette population fragile, difficile à convaincre et souvent éloignée des structures de santé.
Figure 1 : Evolution de la couverture vaccinale jusque début mai 2021 selon la tranche d'âge. Source : CovidTracker.fr, données du Ministère de la santé.
On peut remarquer que, dans sa note, le Conseil n'a pas évoqué le cas des personnes âgées ayant été infectées par le SARS-CoV-2, auxquelles il est recommandé d'administrer une dose de vaccin 3 à 6 mois après l'épisode infectieux.
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