Vaccins anti-covid 19 : extension de la dose de rappel à tous les adultes, nécessaire pour la conservation du pass sanitaire

Alors qu'une cinquième vague épidémique est annoncée ou déjà en cours dans de nombreux pays, dont les pays européens et la France, les données montrant une diminution de la protection conférée par la primo-vaccination contre la covid 19 se sont accumulées (voir sur ce sujet l'actualité du 30 octobre 2021). Cette diminution concerne surtout la protection contre l'infection (asymptomatique) et les formes modérées de la maladie, elle est moins sensible s'agissant de la protection contre les formes graves. Elle pourrait trouver sa cause dans l'atténuation progressive de la réponse immunitaire induite par les doses initiales de vaccin (dose unique du vaccin COVID-19 Vaccine Janssen ou deux doses des vaccins Comirnaty, Spikevax et Vaxzevria) et dans les variations antigéniques du virus, particulièrement celles du variant Delta. Observée initialement chez les personnes les plus âgées, qui ont été les premières à recevoir les vaccins, elle l'est à présent dans toutes les tranches d'âge. La diminution est progressive et ne concerne pas uniformément toutes les composantes de l'immunité, mais elle est corrélée à un doublement de l'incidence des cas de covid 19 graves (par rapport au niveau le plus faible obtenu après vaccination) aux environs du 6ème mois suivant la primo-vaccination.

Le phénomène n'a rien d'exceptionnel en matière de vaccination et il justifie l'administration de troisièmes doses et de rappels pour plusieurs infections.

Une injection de rappel par un vaccin à ARN (Comirnaty ou Spikevax) a tout d'abord été annoncée le 12/08/2021 pour les résidents des Ehpad et des unités de soins de longue durée, les personnes de plus de 80 ans vivant à leur domicile, celles qui présentaient un très haut risque de forme grave, et les personnes immunodéprimées ayant déjà reçu 3 doses. Dans un avis du 23 août 2021, la HAS l'a recommandée pour toutes les personnes de 65 ans et plus et pour toutes les personnes présentant un risque accru de formes graves de covid 19 ou de décès en raison de comorbidités (1).

La recommandation a ensuite été étendue à l’ensemble des professionnels qui ont des contacts avec des personnes vulnérables (soignants, transports sanitaires et professionnels du secteur médico-social) et à l'entourage des personnes immunodéprimées.

Un avis du 18 novembre 2021 élargissait la population pouvant bénéficier d'une dose de rappel en la rendant accessible à toute personne âgée de 40 ans et plus (2). Cette recommandation s'appuyait sur les données récemment acquises, notamment en Israël et aux Etats Unis, montrant pour cette population un bénéfice rapide (dès 7 jours) et significatif en termes de renforcement de l'immunité (élévation des taux d'anticorps, particulièrement des anticorps neutralisants) et de protection contre toutes les formes d'infection (asymptomatique à grave), ainsi qu'une bonne tolérance.

Mais le développement de l'épidémie a convaincu nos autorités de santé d'élargir encore la recommandation en autorisant l'injection de rappel dès l'âge de 18 ans (avis du 24 novembre 2021) (3). D'autre part, l'annonce en a été faite par le Ministre de la santé, dès le 27 novembre, que ce rappel sera proposé à tous dès 5 mois après la fin de la primo-vaccination, afin d'accélérer et amplifier la dynamique. La décision s'appuie pour partie sur les projections permises par les modèles de l'Institut Pasteur. Prenant en compte plusieurs paramètres, dont le taux de transmission du virus mais aussi les capacités logistiques d'administration du vaccin, son acceptabilité par tranche d'âge et le délai de 5 ou 6 mois depuis la primo-vaccination, ceux-ci suggèrent que la réduction du pic épidémique à venir serait de 50 % si le rappel est proposé aux plus de 18 ans avec 5 mois de délai, alors qu'elle ne serait que de 20 % si le rappel est réservé aux plus de 65 ans.

Dans le cas particulier d'un antécédent de covid 19 , les recommandations récentes de la HAS (avis du 18 novembre 2021) et expliquées dans l'actualité du 25 novembre 2021 n'ont pas été suivies par le Ministère de la santé. Dès lors que le schéma de primovaccination est considéré comme complet, celui-ci demande l'ajout systématique d'une dose de rappel 5 mois après la dernière stimulation du système immunitaire par le SARS-CoV-2, que cette stimulation soit naturelle (survenue de la maladie) ou vaccinale.

Enfin, la réalisation du rappel va conditionner la validité du pass sanitaire délivré à l'issu de la primo-vaccination : en l'absence de rappel, il ne restera valide que 7 mois, le temps pour toutes les catégories éligibles, en principe, de faire réaliser l'injection.

On attend de cette recommandation, à coté d'un renforcement de la protection contre les formes graves de l'infection (protection qui semble se maintenir au-delà des 6 mois après 2 doses) un effet plus marqué sur les infections asymptomatiques et les formes bénignes de covid 19 ; la réduction consécutive de la circulation du virus aurait ainsi un effet protecteur indirect sur les populations fragiles et non ou mal protégées.

Pour le rappel, les règles et contre-indications d'utilisation des vaccins à ARN déjà définies restent valides : le vaccin Comirnaty de Pfizer doit être préféré chez les personnes de moins de 30 ans, le vaccin Spikevax de Moderna doit être utilisé en demi-dose (50 µg d'ARN).

Avec ces dispositions, la dose de rappel devient une quasi-obligation pour tous ceux qui utilisent régulièrement leur pass sanitaire. Des assurances sont données sur la capacité des différents points de vaccination à absorber les demandes qui vont se faire sans doute très nombreuses à l'approche des Fêtes. Les prochaines semaines nous diront ce qu'il en était. L'enjeu est important car il est attendu que les mesures prises nous dispensent de mesures plus contraignantes et à l'impact redouté, comme un nouveau confinement.

Références

1. Avis n° 2021.0061/AC/SEESP du 23 août 2021 du collège de la HAS relatif à la définition des populations à cibler par la campagne de rappel vaccinal chez les personnes ayant eu une primovaccination complète contre la Covid-19.
2. Avis n° 2021.0081/AC/SESPEV du 18 novembre 2021 du collège de la Haute Autorité de santé relatif à la pertinence d’une extension de la population éligible à une dose de rappel.
3. Avis n° 2021.0083/AC/SESPEV du 24 novembre 2021 du collège de la Haute Autorité de santé relatif à l’intégration des personnes de 18 ans et plus dans la campagne de rappel dès que 5 mois se sont écoulés depuis la complétude du premier schéma vaccinal.