Avis de l’Organisation mondiale de la santé sur les vaccins contre le pneumocoque
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié des recommandations concernant l'utilisation des vaccins contre le pneumocoque.
Le pneumocoque
Le pneumocoque (nom d'espèce : Streptococcus pneumoniae) séjourne dans la gorge des êtres humains, avec lesquels il peut cohabiter sans entraîner de dommages ou bien entraîner une infection. Les infections dues au pneumocoque sont extrêmement variées. Il peut s'agir d'infections graves, voire mortelles, comme la méningite, la septicémie ou la pneumonie. Le terme d'infections invasives est habituellement utilisé lorsque le pneumocoque est isolé d'un site anatomique normalement stérile (notamment le sang ou le liquide céphalo-rachidien). Dans d'autres cas, le pneumocoque est la cause d'infections moins graves (sinusites, otites...). Le pneumocoque est transmis de personne à personne par l'intermédiaire de gouttelettes de salive émises lors de la parole, de la toux ou des éternuements.
Faisant écho à la variété des infections qu'il peut provoquer, l'espèce Streptococcus pneumoniae recouvre une grande variété de bactéries, appelées sérotypes (près d'une centaine ont été identifiés).
Les vaccins contre le pneumocoque
Chaque sérotype du pneumocoque est caractérisé par une composition spécifique d'une structure entourant la bactérie : la capsule. Or cette capsule, composée de sucres (polyosides), joue un rôle majeur à la fois dans la virulence du pneumocoque et dans la défense immunitaire de l'homme contre cette bactérie. Une protection acquise contre un sérotype donné (c'est à dire contre un polyoside donné) ne garantit pas une protection contre d'autres sérotypes du pneumocoque. C'est pourquoi les vaccins contre le pneumocoque incluent le plus grand nombre possible de sérotypes. Par ailleurs, un vaccin polyosidique contre le pneumocoque est plus efficace lorsqu'il est couplé à une protéine (on emploie alors le terme de vaccin conjugué). Le monde étant fait de compromis, il est plus difficile d'inclure un grand nombre de sérotypes dans un vaccin pneumococcique conjugué... Les vaccins polyosidiques non conjugués sont bien tolérés mais ils sont peu immunogènes chez les enfants âgés de moins de deux ans et sont incapables d'induire une réponse anamnestique (le fameux effet rappel, qui permet d'accroître quantitativement et qualitativement les anticorps produits après chaque dose de rappel).
Dans l'ère prévaccinale (ou plus précisément, avant l'utilisation des vaccins conjugués), 6 à 11 sérotypes (selon la région géographique) étaient responsables de plus de 70 % des toutes les infections invasives à pneumocoque dans le monde entier. En 2008, selon les estimations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le pneumocoque tuait environ un demi million d'enfants de moins de 5 ans. Dans les pays en voie de développement, la létalité (proportion de décès parmi les malades) des infections invasives à pneumocoque est en moyenne de 20 % en cas de septicémie et de 50 % en cas de méningite.
Les vaccins actuellement commercialisés dans le monde comprennent un vaccin polyosidique non conjugué à 23 valences (il contient les 23 sérotypes suivants : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F) et deux vaccins conjugués, l'un contenant 10 valences (PCV10, pour Pneumococcal conjugated vaccine, contient les sérotypes 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F and 23F) et l'autre 13 valences (PCV13, qui contient en plus les sérotypes 3, 6A et 19A). Le vaccin PCV10 n'est pas commercialisé en France. L'avis de l'OMS concerne surtout les vaccins PCV10 et PCV13 ; il remplace un autre avis de 2007 sur le vaccin à 7 valences, qui n'est plus utilisé aujourd'hui. Les vaccins PCV10 et PCV13 sont tous deux exempts de conservateur. L'avis de l'OMS de 2008 sur le vaccin polyosidique non conjugué à 23 valences reste d'actualité.
Les recommandations d'utilisation des vaccins pneumococciques
Les vaccins PCV10 et PCV13 sont indiqués pour la prévention des infections invasives, des pneumonies et des otites moyennes aiguës à pneumocoque chez les enfants âgés de 6 semaines à 5 ans. Le vaccin PCV13 possède de plus une indication plus récente chez les adultes âgés de 50 ans et plus.
Les essais cliniques randomisés réalisés avec les premiers vaccins disponibles, PCV7 et PCV9, ont montré des efficacités vaccinales de 71 % et 93 %, respectivement après une série de 3 doses ou après une série de 3 doses plus une dose de rappel. Pour les pneumonies confirmées par une radiographie, l'efficacité vaccinale après une série de 3 doses était de 24 %. Ces chiffres plus faibles s'expliquent par le fait qu'une pneumonie peut être due à d'autres agents infectieux que le pneumocoque. Les efficacités vaccinales des vaccins PCV10 et PCV13, évaluées par le dosage des anticorps anti-pneumococciques, étaient similaires pour les sérotypes contenus dans ces vaccins. La tolérance et l'efficacité n'étaient pas significativement modifiées lorsque d'autres vaccins de l'enfant étaient administrés simultanément. L'efficacité vaccinale restait élevée, (78 %) 6 ans après la vaccination par le PCV9.
L'OMS conclut de son étude de la littérature que les vaccins pneumococciques sont bien tolérés dans tous les groupes de population pour lesquels la vaccination est autorisée, y compris les patients immunodéprimés.
L'OMS recommande que les vaccins conjugués contre le pneumocoque soient intégrés en priorité dans les calendriers vaccinaux de l'enfant dans tous les pays, en commençant par les pays où la mortalité des enfants de moins de 5 ans est supérieure à 50 décès pour 1 000 naissances.
Chez les nourrissons, deux schémas vaccinaux sont utilisables, le schéma 3+0 (primovaccination avec 3 doses, sans rappel) et le schéma 2+1 (primovaccination avec 2 doses suivies d'un rappel). La primovaccination peut être débutée dès l'âge de six semaines. Le choix du schéma vaccinal dans un pays donné est fonction de l'épidémiologie des infections invasives à pneumocoque, notamment l'âge correspondant à leur pic de fréquence.
Si le schéma 3+0 est choisi, l'intervalle minimum entre deux doses doit être de quatre semaines, avec des injections réalisées à 6, 10 et 14 semaines ou aux âges de 2, 4 et 6 mois, en fonction du calendrier mis en place dans le pays pour les autres vaccinations. Ainsi, le calendrier 6, 10 et 14 semaines se superpose à celui des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche dans le programme élargi de vaccination, en vigueur dans les pays en voie de développement.
Si le schéma 2+1 est choisi, les deux doses de la primovaccination doivent être espacées d'au moins 8 semaines pour les jeunes nourrissons ou bien d'au moins 4 à 8 semaines pour les enfants âgés de 7 mois et plus. Le rappel doit être administré entre les âges de 9 et 15 mois. Si le pic d'incidence des infections invasives à pneumocoque est observé avant l'âge de 32 semaines, la protection individuelle apportée par ce schéma pourrait ne pas être optimale, notamment pour les sérotypes 6B et 23F et en l'absence de protection collective (voir ci-dessous). Par contre, le schéma 2+1 induit une réponse immunitaire protectrice plus importante (et donc une protection prolongée) après la dose de rappel qu'après la troisième dose du schéma 3+0.
Pour les enfants infectés par le VIH, l'OMS recommande d'administrer une quatrième dose de rappel du vaccin contre le pneumocoque au cours de la deuxième année de vie.
En France, le schéma 2+1 est utilisé (première dose à l'âge de 2 mois, deuxième dose à l'âge de 4 mois et une dose de rappel à l'âge de 12 mois). Un schéma à 4 doses est recommandé aux enfants présentant des facteurs de risque.
Lors de l'introduction du vaccin contre le pneumocoque dans un pays, la vaccination de rattrapage permet l'obtention plus rapide d'une immunité collective, qui va contribuer à diminuer la transmission du pneumocoque au sein de la population et donc à réduire la fréquence des infections à pneumocoque. Le pneumocoque ne transitant plus par la gorge des personnes vaccinées, les personnes non ou insuffisamment vaccinées ont moins de risques de rencontrer la bactérie et bénéficient donc indirectement de la vaccination. Le terme de vaccination altruiste est utilisé pour désigner ce type de protection.
L'OMS insiste sur la nécessité d'une surveillance étroite des infections à pneumocoque et des sérotypes en cause afin d'évaluer l'impact de la vaccination contre le pneumocoque. Celle-ci est en effet à l'origine d'un remplacement sérotypique : les sérotypes contenus dans le vaccin sont remplacés par d'autres sérotypes. Les résultats des études épidémiologiques montrent cependant que le bénéfice apporté par la vaccination contre le pneumocoque reste toujours très supérieur au risque représenté par l'émergence de nouveaux sérotypes. Le remplacement sérotypique ne doit donc pas être un obstacle à l'introduction des vaccins pneumococciques conjugués.
Les données actuellement disponibles ne permettent pas à l'OMS de recommander une large utilisation des vaccins pneumococciques conjugués chez les enfants âgés de plus de 5 ans et les adultes. De même, la vaccination systématique des femmes enceintes dans le but de protéger les nouveau-nés n'est pas recommandée.
Source : Organisation mondiale de la santé.