La maladie

Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est une bactérie d'une très grande diversité. Il possède en effet une capsule, structure composée de sucres complexes (appelés polyosides ou polysaccharides) enveloppant la bactérie et expliquant pour partie sa virulence. Selon la nature de ces polyosides, plusieurs sortes de pneumocoques sont définies, appelées sérotypes. Il existe environ une centaine de sérotypes du pneumocoque, dont l'importance est variable en médecine humaine. Ces sérotypes sont désignés par des chiffres parfois suivis d'une lettre (exemple : pneumocoque de sérotype 1 ou de sérotype 19F). Le polyoside capsulaire est utilisé comme antigène vaccinal : un vaccin contre un sérotype donné n'est donc le plus souvent pas efficace contre un autre sérotype.

De nombreuses personnes, surtout les enfants, abritent le pneumocoque dans leur nasopharynx. Le terme de “portage du pneumocoque” est utilisé pour désigner cette situation d'hébergement de la bactérie par l'être humain. Depuis son gîte nasopharyngé, le pneumocoque peut être transmis à d'autres personnes par l'intermédiaire de gouttelettes de salive. Dans certains cas, il est capable de traverser les tissus, entraînant des infections très diverses. On emploie le terme d'infection invasive à pneumocoque pour désigner certaines formes graves de la maladie, essentiellement la septicémie et la méningite. Les infections à pneumocoque sont plus fréquentes chez les enfants, à l'origine d'otites, de sinusites, d'infections pulmonaires, de septicémies et de méningites. En France, le pneumocoque est la première cause de méningite chez l'enfant de moins de deux ans. Chez l'adulte, le pneumocoque est responsable essentiellement de pneumonies, de sinusites, de septicémies et de méningites. Le traitement repose sur les antibiotiques. 

Epidémiologie des infections à pneumocoque depuis la vaccination

En France, depuis l'utilisation du vaccin pneumococcique heptavalent (contenant les sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F), la fréquence des infections dues aux sérotypes vaccinaux, qui sont aussi les plus résistants aux antibiotiques, a fortement diminué chez les enfants de moins de deux ans. Une augmentation de la fréquence des infections dues à certains sérotypes non contenus dans le Prevenar (notamment les sérotypes 1, 7F et 19A) était en augmentation jusqu'à l'arrivée du vaccin Prevenar 13, qui contient ces sérotypes.

Les recommandations vaccinales

Types de vaccins disponibles

Les vaccins utilisés contre les pneumocoques sont fabriqués à partir des sucres qui composent la capsule. Il existe des vaccins non conjugués et des vaccins conjugués. Le premier vaccin contre le pneumocoque commercialisé (Pneumo 23®) n'est pas conjugué et contient 23 sérotypes de pneumocoque (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F). Le principal avantage de ce vaccin est sa couverture sérotypique large, permettant de conférer une protection contre la plupart des infections à pneumocoque. Mais ce vaccin possède aussi plusieurs inconvénients : comme tous les vaccins utilisant des antigènes polyosidiques, et à l'inverse des vaccins protéiques (dans lesquels l'antigène est une protéine), il n'est pas efficace avant l'âge de deux ans, il n'est pas capable de supprimer le portage du pneumocoque dans la gorge (à l'origine de la transmission de personne à personne), la protection conférée est de courte durée (3 ans environ) et il n'y a pas d'effet rappel en cas de nouvelle injection vaccinale (la quantité d'anticorps n'augmente pas comme avec les vaccins protéiques).

La conjugaison des antigènes polyosidiques pneumococcciques à une protéine améliore l'efficacité de l'immunisation contre le pneumocoque. Le premier vaccin contre le pneumocoque conjugué à une protéine est le vaccin Prevenar®. Ce vaccin contient les polyosides de 7 sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F) conjugués à la protéine CRM197. Il confère une protection contre les infections à pneumocoque et le portage de cette bactérie. de plus, il peut être utilisé dès l'âge de deux mois. L'action contre le portage confère au vaccin un effet altruiste : les enfants non vaccinés ont moins de chances d'être infectés par le pneumocoque car celui-ci ne peut plus se transmettre quant il rencontre un enfant vacciné. Cependant, il est beaucoup plus difficile de fabriquer un vaccin conjugué qu'un vaccin non conjugué. De nouveaux progrès ont été faits avec la commercialisation en juin 2010, en France, du vaccin Prevenar 13®. En plus des sept valences du Prevenar, celui-ci contient les six valences complémentaires suivantes : 1, 3, 5, 6A, 7F et 19A. Ce vaccin peut être utilisé dès l'âge de six semaines, cependant il n'est recommandé en France qu'à partir de l'âge de deux mois.

En résumé, deux vaccins sont utilisables aujourd'hui. Le vaccin 13-valent conjugué (Prevenar 13®) est plus efficace, notamment chez la personne immunodéprimée, mais il ne protège que contre 13 sérotypes du pneumocoque. Le vaccin polyosidique non conjugué 23-valent (Pneumo 23®) est globalement moins efficace contre les 13 sérotypes du vaccin 13-valent conjugué (surtout chez la personne immunodéprimée) mais il a l'avantage de conférer une protection contre dix sérotypes supplémentaires. Le Haut Conseil de la santé publique a donc défini des recommandations adaptées à l'âge et aux facteurs de risque.

Les recommandations générales

La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent  est recommandée à l’ensemble des enfants de moins de 2 ans et selon le schéma vaccinal comportant deux injections à deux mois d’intervalle (la première injection dès l’âge de 2 mois) et un rappel désormais à l’âge de 11 mois suivant le nouveau calendrier vaccinal 2013 du nourrisson. 

Le HCSP, évaluant l’impact des recommandations vaccinales actuelles, estime dans son avis daté du 2 février 2012 qu’il n’y a pas lieu de modifier la stratégie vaccinale pour la prévention des infections invasives à pneumocoque chez le nourrisson. Le suivi de l’épidémiologie de ces infections en France dans les différentes tranches d’âge permettra d’évaluer de manière plus précise l’impact de la vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent.

Les recommandations particulières

1. Prématurés et nourrissons à risque élevé de contracter une infection invasive à pneumocoque

Voir ci-dessous en 2. la liste des risques pour les enfants âgés de 2 ans et plus, les adolescents et les adultes. 

Le maintien d’un schéma vaccinal comprenant 3 injections du vaccin pneumococcique conjugué 13-valent à 1 mois d’intervalle (la 1ère injection étant faite à l’âge de 2 mois), suivies d’un rappel à l'âge de 11 mois, est recommandé (voir aussi le chapitre Schémas vaccinaux).

2.  Personnes éligibles à la vaccination contre le pneumocoque à partir de l'âge de 2 ans

2.1. Patients immunodéprimés

  • patients aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytoses majeures) ;
  • patients atteints de déficits immunitaires héréditaires ;
  • patients infectés par le VIH, quel que soit le statut immunologique ; 
  • patients sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne ; 
  • patients transplantés ou en attente de transplantation d'organe solide ;
  • patients greffés de cellules souches hématopoiétiques ; 
  • patients traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ; 
  • patients atteints de syndrome néphrotique.  

2.2. Patients non immunodéprimés porteurs d'une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d'une infection invasive à pneumocoque

  • cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ; 
  • insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; asthmes sévères sous traitement continu ;
  • insuffisance rénale ;
  • hépatopathies chroniques d'origine alcoolique ou non ; 
  • diabète non équilibré par le simple régime ; 
  • patients présentant une brèche ostéo-méningé ou candidats à des implants cochléaires. 

La vaccination doit être proposée lors de leur admission dans des structures de soins ou d’hébergement aux personnes ci-dessus qui n’en auraient pas encore bénéficié.

Le schéma vaccinal

1. Pour l’ensemble des enfants jusqu’à l’âge de 2 ans

  • les enfants de 2 à 6 mois : une dose de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois et à 4 mois avec une dose de rappel à 11 mois ; 
  • les enfants âgés de 7 à 11 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d’intervalle et un rappel un an plus tard ; 
  • les enfants âgés de 12 à 23 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à au moins 2 mois d’intervalle.

2. Nouveau en 2017. Schémas vaccinaux utilisés pour les patients à risque d'infection à pneumocoque

2.1. Prématurés et nourrissons âgés de moins de 2 ans

  • Une dose de vaccin conjugué 13-valent à 2, 3 et 4 mois avec un rappel à l'âge de 11 mois.

2.2. Enfants âgés de 2 ans à moins de 5 ans

  • Les enfants antérieurement vaccinés avec le vaccin conjugué 13-valent doivent recevoir à l'âge de 2 ans une dose de vaccin polyosidique 23-valent.
  • Les enfants non antérieurement vaccinés contre le pneumocoque doivent recevoir 2 doses de vaccin 13-valent conjugué espacées de 8 semaines puis, au moins 8 semaines plus tard, une dose de vaccin polyosidique non conjugué 23-valent.

2.3. Nouveau en 2017. Personnes âgées de 5 ans et plus, immunodéprimées ou non immunodéprimées, à risque d'infection à pneumocoque

  • Non vaccinées antérieurement : une dose de vaccin 13-valent conjugué puis une dose de vaccin polyosidique non conjugué 23-valent 8 semaines plus tard.
  • Vaccination antérieure depuis plus d'an avec seulement le vaccin polyosidique non conjugué 23-valent : administrer une dose de vaccin 13-valent conjugué ; l'injection ultérieure du vaccin 23-valent sera pratiquée avec un délai minimal de 5 ans par rapport à la date de l'injection de la dose précédente de vaccin 23-valent.
  • Vaccinées antérieurement avec la séquence 13-valent puis 23-valent : une dose de vaccin 23-valent au moins 5 ans après la dernière dose.

Ancien schéma vaccinal (texte rayé)

Personnes immunodéprimées ou atteintes de syndrome néphrotique, présentant une brèche ostéo-méningée ou porteuses d'un implant cochléaire (ou candidates à une implantation)

  • Les personnes non antérieurement vaccinées reçoivent une dose de 13-valent conjugué suivie 8 semaines plus tard d'une dose de vaccin polyosidique 23-valent./li>
  • Les personnes vaccinées depuis plus de 3 ans avec le vaccin polyosidique 23-valent reçoivent une dose de vaccin 13-valent conjugué suivie, 8 semaines plus tard, d'une dose de vaccin polyosidique 23-valent.

Personnes âgées de 5 ans et plus présentant un risque élevé autre que l'immunodépression, la brèche ostéo-méningée ou un implant cochléaire

  • Le vaccin recommandé reste le vaccin polyosidique non conjugué 23-valent.

Il n'existe pas actuellement de données permettant de recommander la pratique de revaccinations ultérieures.

Les données épidémiologiques

Réseau Epibac (surveillance des méningites et bactériémies d'origine bactérienne).

Les données de couverture vaccinale

Couverture vaccinale.

Les références