Nouvel avis sur la vaccination contre les infections à pneumocoque

Le Haut Conseil de la santé publique, dans un avis daté du 25/04/2013 et mis en ligne sur son site Internet le 17 juin 2013, propose une liste commune de personnes (adultes, adolescents ou enfants âgés de 2 ans et plus) présentant des facteurs de risque justifiant une recommandation vaccinale contre les infections invasives à pneumocoque. Rappelons que la vaccination contre ces infections est déjà recommandée à l'ensemble des enfants de moins de deux ans, avec une première dose administrée dès l'âge de deux mois.

1. Infections invasives à pneumocoque

Le pneumocoque, également appelé Streptococcus pneumoniae, est une bactérie responsable de nombreuses infections, allant de de la plus bénigne à la plus grave, qui peut aboutir au décès. Sont appelées "infections invasives" des infections particulièrement graves, méningites ou septicémies. Les pneumonies à pneumocoque, souvent accompagnées d'une septicémie, sont également des infections graves. En France, le nombre de pneumonies à pneumocoque a été estimé à plus de 130 000 par an, soit une incidence (nombre de nouveaux cas) de plus de 220 cas/100 000 habitants.

L'analyse de la littérature scientifique a permis de mettre à jour les recommandations vaccinales actuelles. Par rapport à la liste précédente, on notera que la brèche ostéo-méningée, le fait de porter un implant cochléaire (ou d'être candidat à cet implant), les déficits immunitaires, le diabète, l'asthme sévère ou une pneumopathie chronique sont désormais considérés comme des facteurs de risque faisant recommander la vaccination de toutes les personnes âgées de 2 ans et plus (au lieu des enfants âgés de 2 à 4 ans auparavant). Le diabète est concerné lorsqu'il ne peut être équilibré par le seul régime ; l'asthme nécessite la vaccination pneumococcique lorsqu'il est sévère et nécessite un traitement continu (auparavant, seul les patients asthmatiques sous corticothérapie prolongée étaient éligibles à la vaccination). Les recommandations précédentes comprenaient les "patients alcooliques avec hépatopathie chronique". L'analyse de la littérature montre que toutes les personnes atteintes d'hépatopathie chronique, quelle qu'en soit la cause, devraient bénéficier de la vaccination pneumococcique. Par contre, en dehors de situations de maladie sous-jacente non diagnostiquée lors du premier épisode, il n'existe pas de preuve qu'un antécédent d'infection pulmonaire ou invasive soit un facteur de risque de récidive. Cette recommandation est donc abandonnée.

2. Liste des personnes éligibles à la vaccination contre le pneumocoque et schémas vaccinaux recommandés

Cette liste concerne les enfants âgés de plus de 2 ans, les adolescents et les adultes. Elle est classée en deux parties.

2.1. Patients immunodéprimés 

• patients aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytoses majeures) ;
• patients atteints de déficits immunitaires héréditaires ;
• patients infectés par le VIH, quel que soit le statut immunologique ; 
• patients sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne ; 
• patients transplantés ou en attente de transplantation d'organe solide ;
• patients greffés de cellules souches hématopoiétiques ; 
• patients traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ; 
• patients atteints de syndrome néphrotique.  

2.2. Patients non immunodéprimés porteurs d'une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d'une infection invasive à pneumocoque

• cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ;
• insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ;
• asthmes sévères sous traitement continu ;
• insuffisance rénale ;
• hépatopathies chroniques d'origine alcoolique ou non ;
• diabète non équilibré par le simple régime ;
• patients présentant une brèche ostéo-méningé ou candidats à des implants cochléaires.

3. Schémas vaccinaux utilisés pour les patients à risque élevé d'infection invasive à pneumocoque 

Deux vaccins sont utilisables aujourd'hui. Le vaccin 13-valent conjugué (Prevenar 13) est plus efficace, notamment chez la personne immunodéprimée, mais il ne protège que contre 13 sérotypes du pneumocoque. Le vaccin polyosidique non conjugué 23-valent (Pneumo 23) est globalement moins efficace contre les 13 sérotypes du vaccin 13-valent conjugué (surtout chez la personne immunodéprimée) mais il a l'avantage de conférer une protection contre dix sérotypes supplémentaires. Le Haut Conseil de la santé publique a donc défini des recommandations adaptées à l'âge et aux facteurs de risque.

3.1. Enfants âgés de 2 à 5 ans

• Les enfants antérieurement vaccinés avec le vaccin conjugué 13-valent doivent recevoir à l'âge de 2 ans une dose de vaccin polyosidique 23-valent.
• Les enfants non antérieurement vaccinés contre le pneumocoque doivent recevoir 2 doses de vaccin 13-valent conjugué espacées de 8 semaines puis, au moins 8 semaines plus tard, une dose de vaccin polyosidique non conjugué 23-valent .

3.2. Personnes âgées de 5 ans et plus et immunodéprimées, atteintes de syndrome néphrotique, présentant une brèche ostéo-méningée ou porteuses d'un implant cochléaire (ou candidates à une implantation)

• Les personnes non antérieurement vaccinées reçoivent une dose de 13-valent conjugué suivie 8 semaines plus tard d'une dose de vaccin polyosidique 23-valent.
• Les personnes vaccinées depuis plus de 3 ans avec le vaccin polyosidique 23-valent reçoivent une dose de vaccin 13-valent conjugué suivie, 8 semaines plus tard, d'une dose de vaccin polyosidique 23-valent. 
• Dans ces différentes indications, la vaccination des personnes âgées de 18 à 49 ans est pour l'instant appliquée hors AMM (autorisation de mise sur le marché). 
• Pour certaines catégories de personnes immunodéprimées, le schéma vaccinal est précisé dans le rapport sur la vaccination des immunodéprimés. Les personnes ayant bénéficié d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques doivent recevoir un schéma vaccinal de primo-vaccination en trois doses. 

3.3. Personnes âgées de 5 ans et plus présentant un risque élevé autre que l'immunodépression, la brèche ostéo-méningée ou un implant

• Le vaccin recommandé reste le vaccin polyosidique non conjugué 23-valent. 

Il n'existe pas actuellement de données permettant de recommander la pratique de revaccinations ultérieures par le vaccin 23-valent.

Ces nouvelles recommandations sont en cours de prise en compte dans le carnet de vaccination électronique.

Source : Haut Conseil de la santé publique.