La maladie

Cause. Le virus de la fièvre jaune, arbovirus du genre Flavivirus.

Transmission. Dans les zones urbaines et dans certaines zones rurales, la fièvre jaune se transmet par les piqûres de moustiques infectés de l'espèce Aedes aegypti et par d’autres moustiques vivant dans les forêts d’Amérique du Sud. Les moustiques piquent le jour. La transmission a lieu jusqu’à 2.300 mètres d’altitude. Le virus de la fièvre jaune contamine l’homme et le singe. Dans la jungle et les forêts, les singes sont le principal réservoir de l’infection, la transmission d’un singe à un autre étant assurée par les moustiques. Les moustiques infectants provoquent des cas sporadiques ou de petites flambées en piquant les personnes qui pénètrent dans les zones de forêt. Dans les zones urbaines, les singes n’interviennent généralement pas dans la transmission et l’infection est transmise d’une personne à une autre par les moustiques. L’introduction de l’infection dans des zones urbaines à forte densité de population peut provoquer d’importantes épidémies de fièvre jaune. Dans les régions humides de savane en Afrique, on observe un schéma de transmission intermédiaire. Les moustiques contaminent aussi bien les singes que les hommes, provoquant des flambées localisées.

Nature de la maladie. Bien que la plupart des cas soient asymptomatiques et passent inaperçus, le virus provoque parfois une pathologie aiguë, qui se déroule en deux phases. La première associe les signes suivants : fièvre, douleurs musculaires, céphalées, frissons, anorexie, nausées et/ou vomissements, souvent avec bradycardie. Environ 15 % des cas évoluent vers une deuxième phase au bout de quelques jours, avec résurgence de la fièvre, développement d’une jaunisse, douleurs abdominales, vomissements et manifestations hémorragiques ; la moitié de ces malades meurent 10 à 14 jours après le début de la maladie.

Répartition géographique. Le virus de la fièvre jaune est endémique dans certaines zones tropicales d’Afrique et d’Amérique centrale et australe. Le nombre des épidémies a augmenté depuis le début des années 80. D’autres pays sont considérés comme exposés au risque d’introduction de la fièvre jaune en raison de la présence du vecteur et de primates pouvant constituer des hôtes (y compris en Asie, où la fièvre jaune n’a jamais été signalée).

Risque pour les voyageurs. Les voyageurs sont exposés dans toutes les zones où la fièvre jaune est endémique. Les personnes les plus exposées sont celles qui pénètrent dans les forêts ou dans la jungle.

Les recommandations vaccinales

Nouveau (2016) ! 

En mars 2014, l'Organisation mondiale de la santé a adopté une décision stipulant qu'une seule dose de vaccin contre la fièvre jaune conférait une protection à vie. La France a décidé de mettre en application cette recommandation.

Depuis le 01/02/2016, les voyageurs qui se rendent en Guyane doivent toujours être vaccinés contre la fièvre jaune mais plus aucun rappel ne sera exigé. Le certificat de vaccination contre la fièvre jaune est valable à vie et cette prolongation concerne également les certificat déjà délivrés.

A compter du 11 juillet 2016, le certificat de vaccination contre la fièvre jaune sera valable à vie pour tous les Etats Parties.

Attention : dans certaines situations, le Haut Conseil de la Santé Publique recommande l'administration d'une seconde dose de vaccin (voir ci-dessous).

La mise à jour de la validité du certificat de vaccination contre la fièvre jaune a été actualisée et est prise en compte par le système expert de personnalisation des conseils sanitaires aux voyageurs des sites MedecineDesVoyages.net et JeVoyage.net.

Les recommandations générales

La vaccination contre la fièvre jaune est indispensable pour un séjour dans une zone endémique (régions intertropicales d’Afrique et d’Amérique du Sud), même en l’absence d’obligation administrative. Le vaccin contre la fièvre jaune (ou vaccin amaril) est un vaccin à virus vivant atténué, disponible uniquement dans les centres agréés de vaccinations internationales.

Le vaccin contre la fièvre jaune est un vaccin vivant qui peut être pathogène chez la pesonne immunodéprimée. Avant toute vaccination contre la fièvre jaune, un soin particulier doit donc être pris pour identifier les personnes qui pourraient être à risque accru d'effets indésirables suite à la vaccination. Deux complications exceptionnelles ont été décrites.

Maladie neurotrope associée à la vaccination anti-amarile (YEL-AND). 

Très rarement, des cas de maladies neurotropes associées à la vaccination anti-amarile (YEL-AND) ont été rapportés, avec des séquelles ou une évolution fatale dans certains cas. Les signes cliniques sont apparus dans le mois suivant la vaccination, avec une fièvre élevée et des céphalées pouvant évoluer en confusion mentale, encéphalite/encéphalopathie, méningite, déficits neurologiques focaux ou syndrome de Guillain-Barré. A ce jour, cette pathologie a concerné uniquement des personnes primovaccinées (vaccinées pour la première fois). Le risque semble plus élevé chez les personnes âgées de plus de 60 ans, bien que des cas aient aussi été rapportés chez des personnes plus jeunes ou à la suite d'une transmission au nourrisson lors de l'allaitement.

Maladie viscérotrope associée à la vaccination anti-amarile (YEL-AVD).

Très rarement, des cas de maladies viscérotropes associées à la vaccination anti-amarile (YEL-AVD) ressemblant à une infection fulminante par le virus sauvage ont été rapportés. Les signes cliniques peuvent inclure fièvre, fatigue, myalgies, céphalées, hypotension pouvant évoluer en acidose métabolique, cytolyse des muscles et du foie, lymphocytopénie et thrombocytopénie ou insuffisance rénale ou respiratoire. Le taux de mortalité se situe autour de 60 %. A ce jour, tous les cas de maladies viscérotropes associés à la vaccination anti-amarile sont survenus chez des sujets primovaccinés dans un délai de 10 jours après la vaccination. Le risque semble plus élevé chez les personnes âgées de plus de 60 ans, cependant des cas ont été rapportés chez des personnes plus jeunes. Les pathologies du thymus ont aussi été reconnues comme étant un facteur de risque potentiel.

Les recommandations professionnelles

  • Vaccination réglementaire pour les militaires appelés à servir outre-mer ou en opération extérieure.
  • Vaccination pour les personnels de laboratoire manipulant du virus de la fièvre jaune : 2 doses administrées dans un délai de 10 ans.

Les recommandations pour les voyageurs

1. Enfants

La vaccination est recommandée à partir de l’âge de 9 mois pour les enfants se rendant dans un pays à risque. Exceptionnellement, elle peut être effectuée dès l’âge de 6 mois si le nourrisson doit séjourner en milieu rural ou en forêt, ou si une épidémie sévit dans la région visitée.

2. Femmes enceintes

Comme il s’agit d’un vaccin vivant, celui-ci est déconseillé pendant toute la durée de la grossesse. Cependant, en raison de la gravité de la maladie, la vaccination contre la fièvre jaune est justifiée pendant la grossesse, si le voyage dans une zone d’endémie amarile ne peut être différé.

3. Femmes allaitantes

En raison du passage dans le lait maternel du virus vaccinal pendant la virémie post-vaccinale, il paraît souhaitable d’attendre que le nourrisson ait atteint l’âge de 6 mois pour vacciner une mère qui allaite. Si la vaccination est impérative, notamment en cas de voyage indispensable dans une zone à haut risque, l’allaitement doit être suspendu et peut être repris deux semaines après la vaccination.

4. Donneurs de sang

Le don de sang doit être suspendu pendant la phase de virémie post-vaccinale ; il peut être repris quatre semaines après l’administration du vaccin.

5. Personnes immunodéprimées

Le vaccin amaril est contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis, mais cette contre-indication peut être nuancée selon le degré d’immunodépression, après concertation entre le médecin spécialiste qui suit le patient et le médecin du Centre de vaccinations internationales.

5.1. Déficits immunitaires acquis

  • Infection par le VIH : la vaccination est possible si le taux de CD4 est supérieur ou égal à 200/mm3 et en fonction de la charge virale, avec contrôle souhaitable de la séroconversion avant le départ.

5.2. Traitements immuno-suppresseur ou immuno-modulateur

Ces traitements sont principalement utilisés en rhumatologie, en oncologie, dans les maladies de système et pour les greffes d’organe. Ils comprennent :

a) les antimétabolites (méthotrexate, azathioprine) ; 

b) les agents alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide) ; 

c) les inhibiteurs des cytokines (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus...) ; 

d) les inhibiteurs d’ADN (acides mycophénoliques) ; 

e) les chimiothérapies anticancéreuses ; 

f) les anti-TNF ; 

g) les corticoïdes, dans le cadre d’un traitement au long cours à doses élevées (plus de deux semaines à des posologies supérieures à 10 mg équivalent-prednisone par jour pour un adulte). Le vaccin amaril n’est pas contre-indiqué si, à la date de la vaccination, la corticothérapie est : 

  • soit prévue pour une durée de moins de deux semaines, quelle qu’en soit la dose ;
  • soit prescrite à une dose ne dépassant pas 10 mg par jour (pour un adulte) d’équivalent-prednisone, s’il s’agit d’un traitement prolongé ; 
  • soit prescrite comme traitement substitutif dans le cadre d’une insuffisance surrénale. 

Dans les autres cas, un délai minimum de deux semaines avant le début du traitement et de trois mois après l’arrêt du traitement, doit être respecté.

5.3. Thymectomie ou irradiation du thymus

Si ces interventions étaient motivées par un dysfonctionnement du thymus, la contre-indication au vaccin amaril est définitive.

En revanche, les personnes dont le thymus a été irradié indirectement lors du traitement d’une autre maladie (en particulier cancer du sein), peuvent être vaccinées contre la fièvre jaune.

6. Associations vaccinales

Nouveau. Lorsqu’une autre vaccination avec un vaccin viral vivant est envisagée (rougeole notamment), un délai minimum de 28 jours entre les deux vaccinations doit être respecté si celles-ci ne sont pas réalisées simultanément. Cependant, en cas de départ imminent en zone d’endémie amarile, les deux vaccins peuvent être administrés à n’importe quel intervalle.

Lorsque la vaccination ne peut pas être réalisée, les voyages en zone d’endémicité amarile sont formellement déconseillés.

Le schéma vaccinal

  • Une injection, valable à vie pour tous les pays appliquant les modifications du Règlement sanitaire international suite à la décision de l'Organisation mondiale de la santé de mars 2014.
  • Attention : dans certaines situations, le haut Conseil de la Santé Publique recommande l'administration d'une seconde dose de vaccin (femmes enceintes, enfants de moins de deux ans, personnes immunodéprimés et celles vivant avec le VIH).

Validité : au moins 10 jours avant le départ.

D’exceptionnels effets indésirables graves du vaccin amaril ont été observés . Les réactions anaphylactiques très rares, sont liées le plus souvent à une allergie à l’œuf ou à la gélatine. Les maladies neurologiques (YEL-AND) et les maladies viscérotropes (YEL-AVD) dont les incidences sont estimées respectivement entre 0,25 et 0,8 cas pour 100.000 vaccinés et de 0,25 à 0,4 cas pour 100.000 vaccinés ont été déclarées chez les personnes primo-vaccinées (voir la fiche du vaccin sur le sélecteur de vaccins). L'incidence de YEL-AVD est plus élevée chez les personnes âgées de plus de 60 ans et surtout 75 ans.

La vaccination contre la fièvre jaune est obligatoire en Guyane depuis 1967. Dans son avis du 23 octobre 2015, le Haut Conseil de la santé publique prend acte que la prolongation à vie de la validité du certificat international de vaccination doit s'appliquer aux ressortissants français résidant ou désirant se rendre en Guyane.

Cependant, en raison de doutes sur la protection à vie conférée par une seule dose de vaccin, le Haut Conseil de la santé publique recommande des schémas spécifiques pour les personnes résidant en Guyane :

  • les enfants avant l’âge de 2 ans : une dose entre 9 mois et 2 ans puis une seconde dose à partir de l’âge de 6 ans et dans un délai maximal de 10 ans ; 
  • les femmes primo-vaccinées en cours de la grossesse, les personnes vaccinées vivant avec le VIH et les personnes immunodéprimées vaccinées : une seconde dose administrée 10 ans plus tard ; 
  • les personnes dont la vaccination contre la fièvre jaune date de plus de 10 ans : une seconde dose en cas de circulation active du virus dans la population. Ce schéma s’applique également aux personnes issues de la métropole et séjournant en Guyane.

Il n'est pas recommandé d'administrer plus de deux doses de vaccin, excepté aux personnes immunodéprimées pour lesquelles un suivi du titre des anticorps neutralisants est nécessaire.

En ce qui concerne les voyageurs pour d'autres destinations à risque de fièvre jaune que la Guyane, les recommandations sont similaires :

  • pour les enfants vaccinés avant l’âge de 2 ans : une seconde dose est recommandée à partir de l’âge de 6 ans en cas de nouveau voyage en zone d’endémie amarile ;
  • pour les femmes primo-vaccinées en cours de grossesse, les personnes vivant avec le VIH et les personnes immunodéprimées vaccinées dans les conditions précisées dans le rapport du HCSP, une seconde dose est recommandée 10 ans plus tard ;
  • pour les personnes dont la vaccination contre la fièvre jaune date de plus de 10 ans, une seconde dose est recommandée en cas d’épidémie signalée dans le pays visité.

Les données épidémiologiques

Les données de couverture vaccinale

En Guyane en 2009, la couverture vaccinale contre la fièvre jaune chez les enfants de 6 ans était de 95,9 %.