Vaccin anti-covid 19 : le rappel peut renforcer rapidement la protection contre l'infection, pour une durée qui reste à déterminer
De nombreux pays ont à présent pris la décision de proposer ou d'imposer une dose de rappel à leur population vaccinée avec deux doses de l'un des vaccins anti-covid 19 autorisés par leurs agences de régulation. Le schéma de primo-vaccination à deux doses est un schéma classique et éprouvé, qui combine les avantages d'un effet de renforcement par une deuxième présentation de l'antigène et d'un calendrier court, facile à respecter. Seul le laboratoire Janssen (Johnson et Johnson) a considéré que le vaccin qu'il a développé procurait une protection suffisante après une dose unique. En France, les autorités ont décidé de recommander le rappel, et, en pratique, de l'imposer à toutes les personnes de plus de 18 ans souhaitant conserver leur pass sanitaire au-delà d'un délai de 5 mois après la primo-vaccination. Cette décision s'appuie sur des données présentées dans nos actualités du 30 octobre et du 27 novembre. Elle vise à maintenir au plus haut niveau, particulièrement chez les personnes fragiles, la protection contre les formes graves de covid 19, et si possible, à diminuer le portage et la transmission du virus en population générale.
Une nouvelle étude israélienne vient conforter ce choix stratégique. Elle a comparé la fréquence des infections par le SARS-CoV-2, objectivées par un test RT-PCR, chez plus de 300 000 personnes de plus de 40 ans travaillant pour l'organisme de santé Maccabi, ayant reçu le rappel ou n'ayant reçu que les deux doses. Le seul vaccin utilisé était le vaccin BNT162b2 (Comirnaty) de Pfizer-BioNTech. Les personnes ayant reçu le rappel ont été testées sur une période allant de J0 à J65 après l'injection, les autres se trouvaient toutes à plus de 150 jours de leur deuxième dose. L'étude a montré qu'entre 28 et 65 jours après le rappel, l'incidence des RT-PCR positives était réduite de 86 %. La réduction est déjà de plus de moitié entre J7 et J13. Cet effet sur le portage de virus permet d'espérer un effet significatif sur la circulation virale et les risques de transmission. La fréquence des hospitalisations était également fortement réduite dans le groupe "boosté", en cohérence avec l'efficacité bien établie de la vaccination contre les infections covid graves.
L'étude est observationnelle et n'est donc pas exempte de biais possibles. Elle a aussi quelques limitations : elle ne nous renseigne que sur les effets du vaccin Comirnaty (d'autres vaccins ou un schéma de rappel hétérologue pourraient conduire à des résultats différents), et il faudra encore attendre pour savoir si l'effet d'un premier rappel est durable ou si d'autres rappels seront à prévoir. Cet effet, observé vis-à-vis des variants viraux en circulation au moment de l'étude (essentiellement le variant Delta en Israël), doit également être confirmé alors qu'un nouveau variant (Omicron) commence à se répandre.
Certains ont pu s'étonner qu'un vaccin initialement présenté comme efficace en deux doses nécessite à présent une troisième dose pour offrir une protection durable. Le choix d'un schéma à deux doses au moment des essais chez l'Homme, comme d'ailleurs celui de la quantité de matériel immunisant inoculé, est un choix arbitraire, même s'il s'appuie sur les données recueillies lors des essais chez l'animal et sur les connaissances générales acquises sur les vaccins. Il n'est à l'évidence pas envisageable ni pertinent de tester tous les dosages possibles lors des essais cliniques (phase 1 à 3), ni de se donner le temps de s'assurer que le dosage retenu offrira une protection sur des mois ou des années. C'est après la commercialisation, dans une phase qui n'est pas limitée dans le temps et qui vise en particulier à identifier des effets indésirables qui ne seraient pas apparus lors des essais initiaux, que le maintien de l'efficacité dans la durée peut également être évalué. On doit se féliciter de l'attention portée, partout et pas seulement par les fabricants des vaccins, à la protection conférée par la vaccination contre la covid 19. Elle a mis en évidence qu'un schéma à deux doses (une seule pour le vaccin de Janssen) ne stimulait pas suffisamment le système immunitaire, dans une majorité de cas, pour laisser une protection de niveau suffisant au-delà du sixième mois. Les données sur ce point sont à présent nombreuses et cohérentes, et la poursuite de la pandémie impose la recherche d'une plus grande efficacité. La recommandation d'une dose de rappel, qu'on pourrait présenter comme la troisième dose d'un schéma vaccinal optimisé, est donc logique et ne constitue en rien un signe d'inefficacité ou d'échec. On connait à l'inverse des vaccins proposés initialement avec un schéma à trois doses, pour lesquels les résultats du suivi en vie réelle pourraient faire décider de réduire la vaccination à deux ou même une seule dose. C'est le cas des vaccins anti-papillomavirus, conçus pour protéger des infections et des cancers dont ces virus sont responsables (voir l'actualité du 18 novembre).
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