La HAS recommande de vacciner les enfants âgés de 2 ans à 17 ans révolus contre la grippe saisonnière

Le 2 février 2023, le collège de la Haute Autorité de santé (HAS) a adopté la recommandation vaccinale intitulée « Révision de la stratégie de vaccination contre la grippe saisonnière : évaluation de la pertinence de l'extension de la vaccination chez les enfants sans comorbidité ». Cette recommandation répond à une saisine de la Direction Générale de la Santé et a été mise à jour le 14 février 2023.

Ainsi, la HAS recommande que la vaccination contre la grippe saisonnière, préférentiellement avec le vaccin administré par voie intranasale Fluenz Tetra, puisse être proposée chaque année aux enfants sans comorbidité âgés de 2 à 17 ans révolus, sans qu'elle soit rendue obligatoire. La prise en compte de cette recommandation dans le calendrier vaccinal 2023 permettrait la prise en charge de cette vaccination par l'assurance maladie.

Cette recommandation « permissive » mérite d'être commentée et explicitée.

1. Pourquoi vacciner les enfants contre la grippe saisonnière ?

1.1.L'efficacité directe de la vaccination chez l'enfant sans comorbidité est démontrée

Il faut rappeler d'une part que dans la population victime de grippe ou de syndromes grippaux, la population des enfants de moins de 15 ans est surreprésentée, et que d'autre part les enfants ne sont pas épargnés par les formes graves de grippe, les enfants de moins de 2 ans étant les plus concernés par les grippes nécessitant une hospitalisation, y compris en réanimation, après les plus de 65 ans.

L'efficacité des vaccins antigrippaux chez l'enfant est montrée dans de nombreuses études avec des taux d'efficacité de l'ordre de 65 à 75 % contre la grippe et de 30 % contre les syndromes grippaux. Il y a par contre peu de données de bonne qualité sur l'efficacité de la vaccination sur les hospitalisations ou les décès.

Les enfants sont donc directement bénéficiaires en cas de vaccination avec une diminution des cas de grippe et des journées d'école perdues. Mais la vaccination de cette population participerait également à un allègement de la pression sur les hôpitaux en période hivernale. En effet, les services de pédiatrie, les urgences pédiatriques et la médecine libérale sont complètement débordés durant les épidémies hivernales et cette situation risque de perdurer du fait de la démographie médicale.

1.2. Vacciner les enfants sans comorbidité diminue l'impact de la grippe dans la population générale

Les enfants qui constituent la population la plus touchée par la grippe sont les principaux vecteurs de l'infection. De nombreux éléments suggèrent que la vaccination des enfants sans comorbidité aurait un impact sur le poids de la grippe saisonnière dans la population (diminution des cas de grippe, des hospitalisations et des décès en lien avec la grippe), leur vaccination interrompant les chaînes de transmission :

• Les différentes modélisations convergent vers un impact positif de la vaccination des enfants sans comorbidités, avec un bénéfice attendu à partir d'une couverture vaccinale de 10 %, l'efficacité indirecte croissant de manière proportionnelle à la couverture vaccinale ;
• Les études d'impact de la vaccination en vie réelle menée dans les pays qui recommandent déjà la vaccination des enfants vont dans ce sens.

Ce bénéfice attendu est important à prendre en compte, d'autant plus que la couverture vaccinale des populations à risque vis-à-vis de la grippe est insuffisante en France.

1.3.Les vaccins contre la grippe saisonnière sont sûrs

Cinq vaccins tétravalents disposent d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la prévention de la grippe saisonnière chez l'enfant : quatre vaccins inactivés (Fluarix Tetra, Vaxigrip Tetra, Influvac Tetra, Flucelvax Tetra) et un vaccin vivant atténué (Fluenz Tetra). Les données de pharmacovigilance de ces vaccins ne montrent aucun signal particulier tant en France, qu'au niveau européen ou mondial. Il en est de même des données de sécurité et de tolérance issues de la littérature, les effets indésirables signalés correspondant à ceux signalés dans les résumés des caractéristiques du produit des différents vaccins.

Par ailleurs, les méta-analyses et les revues de la littérature récentes montrent que le risque de survenue du syndrome de Guillain-Barré après vaccination contre la grippe saisonnière est un événement extrêmement rare, dont la fréquence est similaire à celle observée après d'autres vaccinations.

2. Les questions qui se posent et les incertitudes qu'elles peuvent engendrer

2.1. Quel sera l'impact de vaccinations itératives contre la grippe ?

La question de l'impact de vaccinations itératives sur l'efficacité vaccinale au long cours mérite d'être soulevée. En effet, le phénomène, mal élucidé mais déjà observé pour d'autres infections virales, du « péché antigénique originel » ou « empreinte immunitaire » pourrait rendre les vaccinations moins efficaces dans le temps (le système immunitaire serait entraîné à se souvenir des premiers antigènes immunisants, et une nouvelle dose de vaccin composée d'antigènes différents du fait de l'adaptation annuelle des vaccins antigrippaux aurait tendance à renforcer les souvenirs immunologiques antérieurs au lieu de susciter la production d'anticorps spécifiques du nouveau vaccin).

Pour ce qui concerne la vaccination antigrippale, les données publiées concluent à une possible atténuation de l'efficacité du vaccin contre la grippe en fonction d'une ou de plusieurs vaccinations préalables réalisées les années précédentes (notamment chez l'enfant si la composition du vaccin vivant atténué n'est pas en adéquation avec la souche virale circulante) avec toutefois une efficacité qui reste supérieure à l'absence de vaccination.

2.2. Acceptabilité de la recommandation de la part des parents

Trois freins à l'acceptabilité de cette recommandation ont été identifiés.

• Un niveau socio-économique faible, un faible niveau d'instruction des parents et un âge supérieur à 4 ans sont associés à une faible couverture vaccinale des enfants.
• La primo-vaccination contre la grippe des enfants de moins de 9 ans impose l'administration de deux doses vaccinales à un mois d'intervalle et ce quel que soit le vaccin utilisé.
• Le vaccin vivant atténué administré par voie nasale (Fluenz Tetra) est le vaccin recommandé par la HAS en première intention en l'absence de contre-indication à son administration. Cette recommandation repose sur une acceptation par les parents probablement meilleure de l'administration par voie nasale ; les sociétés savantes de pédiatrie consultées considèrent que l'utilisation de ce vaccin est quasiment un prérequis à l'application de cette recommandation. Cependant à ce jour, bien que disposant d'une AMM, le vaccin Fluenz Tetra n'est pas disponible en France. Il faut souligner que ce vaccin vivant atténué a des contre-indications et des précautions d'emploi que ne possèdent pas les vaccins inactivés.

La levée des freins à la vaccination passera par une communication adaptée auprès des professionnels de santé et du grand public, communication d'autant plus importante du fait du caractère « permissif » de cette recommandation. Quant à la mise à disposition du vaccin Fluenz Tetra, on peut espérer qu'elle sera obtenue si les recommandations de la HAS sont reprises dans le calendrier vaccinal 2023.

2.3. Les enfants de 6 mois à 2 ans sans comorbidité sont exclus du cadre de la recommandation

Alors qu'ils constituent la sous-population d'enfants représentant le plus fort taux de formes graves de grippe et une source de transmission de la grippe, les enfants de moins de 2 ans ont été exclus de cette recommandation. En effet, la HAS a estimé qu'aucune conclusion n'était possible quant à l'efficacité vaccinale chez les enfants âgés de moins de 2 ans dans les revues Cochrane analysées et que les revues systématiques avec méta-analyse postérieures à ces revues ne distinguaient pas les classes d'âge 6 mois-2 ans lorsqu'elles évaluent l'efficacité vaccinale chez l'enfant. Rajoutons que le vaccin vivant atténué Fluenz Tetra ne doit pas être utilisé chez l'enfant de moins de 2 ans.

3. L'élargissement de la vaccination antigrippale à tous les enfants âgés de 2 ans à 17 ans ne doit pas faire oublier les recommandations antérieures « fortes » de vaccination des enfants présentant un facteur de risque de grippe grave.

Doivent être vaccinés contre la grippe saisonnière :

• Tous les enfants à risque de grippe grave ou compliquée qui doivent être vaccinés annuellement à partir de l'âge de 6 mois.
• Les enfants de l'entourage d'un nourrisson de moins de 6 mois à risque de forme grave de grippe.
• Les enfants de l'entourage d'une personne immunodéprimée.

Source : Haute Autorité de santé