Le schéma vaccinal hétérologue "prime-boost" - vaccin d'AstraZeneca suivi du vaccin de Pfizer-BioNTech - à la fois plus réactogène et plus immunogène
Les schémas de vaccination utilisant des vaccins différents ne sont pas classiquement testés par les fabricants, qui élaborent et évaluent des stratégies à partir de leur seul produit. Ainsi, les stratégies de primo-vaccination validées et finalement proposées, lorsqu'elles comportent plusieurs injections, font la plupart du temps appel au même vaccin. L'efficacité et les risques éventuels associés à une combinaison de vaccins différents ne sont éventuellement connus qu'après une large utilisation et l'accumulation de cas où cette combinaison a été réalisée, soit par erreur, soit en raison de circonstances particulières (indisponibilité du produit, contre-indication …).
La pandémie de covid 19 a créé une situation exceptionnelle, avec la nécessité de vacciner partout dans le monde des centaines de millions de personnes dans les plus brefs délais, avec des vaccins élaborés en quelques mois par plusieurs fabricants, faisant appel à des technologies différentes, dont certaines encore jamais utilisées chez l'Homme. Plusieurs pays doivent faire face à des problèmes de livraison ou de rupture de stocks de vaccins qui peuvent rendre impossible l'administration d'une deuxième dose programmée dans un délai contraint, ou à la manifestation d'effets indésirables non détectés durant les essais qui font renoncer à la deuxième dose d'un vaccin chez certaines catégories de personnes.
Ainsi, l'apparition d'accidents thromboemboliques rares chez les personnes de moins de 50 ans ayant reçu une première dose du vaccin Vaxzevria, produit par le laboratoire AstraZeneca, a conduit les autorités de santé à envisager d'utiliser un autre vaccin (en pratique, l'un des deux vaccins à ARN disponibles à ce jour, Comirnaty de Pfizer-BioNTech ou Moderna COVID-19 Vaccine) pour la deuxième injection (avis du 8 avril 2021 de la Haute Autorité de santé).
Cette stratégie peut présenter des risques qui doivent être évalués. Par exemple, les deux vaccins, agissant par des mécanismes différents, pourraient ne pas se complémenter (il n'y aurait pas d'effet de renforcement de l'immunité par la deuxième dose) ou même avoir des effets antagonistes, conduisant à une immunité de trop faible niveau ou à des effets indésirables plus marqués ou nouveaux. Une première étude randomisée de la combinaison des vaccins Vaxzevria et Comirnaty dans une stratégie prime-boost hétérologue vient d'être brièvement présentée dans le Lancet (1). Après tirage au sort, les 830 participants ont été vaccinés selon l'un des 4 schémas possibles (1ère dose/2ème dose) : Vaxzevria/Vaxzevria, Vaxzevria/Comirnaty, Comirnaty/Comirnaty, Comirnaty/Vaxzevria. Le délai entre les deux injections a été de 28 ou 84 jours. Les participants étaient âgés de 50 ans ou plus, n'avaient pas de comorbidités ou des comorbidités bien contrôlées, et ils ignoraient quel schéma vaccinal leur était appliqué (simple aveugle).
Les résultats présentés sont intermédiaires et ne concernent encore que les effets indésirables observés après les deux injections, dans le groupe des 463 volontaires devant recevoir leurs deux doses à 28 jours d'intervalle. Dans les groupes ayant reçu deux fois le même vaccin (stratégie homologue), les réactions générales (fièvre, frissons, malaise, myalgies, fatigue) ont été plus marquées après la première injection avec Vaxzevria, et après la seconde avec Comirnaty. Dans les deux groupes ayant reçu un schéma hétérologue, les réactions après la seconde injection ont été plus fréquentes et plus intenses que dans les schémas homologues. Il n'a pas été rapporté d'effet indésirable non identifié précédemment. Les analyses hématologiques n'ont mis en évidence de thrombocytopénie dans aucun groupe. Les auteurs soulignent toutefois que les effets rapportés par les participants de 50 ans et plus inclus dans leur étude pourraient être plus marqués chez les individus moins âgés qui sont concernés par les mesures envisagées, en France et dans d'autres pays, en réponse aux accidents survenus avec Vaxzevria. Dans l'attente des données d'efficacité qui devraient être disponibles en juin, et de celles des essais menés avec les vaccins de Moderna et de Novavax, ils concluent que les stratégies hétérologues pourraient avoir quelques désavantages en termes de tolérance, que la prescription systématique de paracétamol permettrait peut-être d'atténuer.
Une étude menée en Espagne, qui vient d'être annoncée, rapporte des résultats très comparables (2). Elle a inclus 670 volontaires âgés de 18 à 59 ans, ayant reçu une première dose de Vaxzevria (2). Parmi eux, 450 ont reçu ensuite une injection de Comirnaty. Chez ces derniers, la médiane des titres d'anticorps anti-SARS-CoV-2 a été multipliée par 150 par rapport à ceux qui n'ont reçu que la première injection. Les anticorps neutralisants (c'est-à-dire capables d'empêcher l'infection par le virus de cellules cultivées in vitro) étaient 7 fois plus élevés en moyenne que chez les personnes ayant reçu une dose du vaccin d'AstraZeneca ; les auteurs estiment que cette augmentation est plus élevée que celle décrite avec d'autres schémas de vaccination homologues (notamment après la seconde dose de Vaxzevria). Seuls 1,7 % des vaccinés ont présenté des effets indésirables qualifiés de "sévères" (céphalées, myalgies, malaises), toujours résolutifs. Là encore, les données d'efficacité (protection contre l'infection) sont attendues.
Références