Vaccinations obligatoires des professionnels de santé : comment les appliquer ?

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Jean-Louis KOECK , le 20/02/2014

Une instruction datée du 21 janvier 2014, mise en ligne le 13 février 2014, précise les modalités d'application de l'arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes mentionnées à l'article L.3111-4 du code de la santé publique.

Nous avions commenté dans un article publié le 26 août 2013 les dispositions de l'arrêté du 2 août 2013. La circulaire qui vient d'être publiée détaille l'arrêté et contient des outils destinés à faciliter son application, notamment par le médecin du travail mais aussi par tout médecin pouvant être amené à délivrer une attestation médicale d'immunisation et de vaccinations obligatoires.

1. Modifications apportées par l'arrêté du 2 août 2013

Les principales modifications de l'arrêté du 2 août 2013 portent sur :

  • l'inclusion des sages-femmes parmi les personnes visées comme pouvant vacciner les étudiantes ou les professionnelles concernées (Les sages-femmes peuvent réaliser les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, l'hépatite B et la poliomyélite mais pas celle contre la fièvre typhoïde ;
  • les dates auxquelles la preuve de l'immunisation doit être apportée par les élèves et les étudiants : préférentiellement au moment de leur inscription dans un établissement d'enseignement et au plus tard avant l'entrée en stage ;
  • la différence existant entre la preuve de l'immunisation contre le tétanos, la poliomyélite, la diphtérie et la fièvre typhoïde, assurée uniquement par la présentation de preuve de vaccination complète (doses reçues, dates, numéro de lot) et celle contre l'hépatite B, assurée par une recherche systématique d'anticorps.

2. Spécificités de l'immunisation contre l'hépatite B

2.1. Modalités de preuve de l'immunisation contre l'hépatite B

L'arrêté du 2 août 2013 modifie les modalités de preuve de l'immunisation contre l'hépatite B qui sont détaillées dans les annexes 1 et 2 de l'arrêté, incluant :

  • la suppression des conditions d‘âge pour le contrôle de l'immunité après la vaccination ;
  • l'établissement de la preuve de l'immunisation par un contrôle sérologique systématique ;
  • la possibilité pour les personnes immunisées par la maladie d'intégrer les filières de formation aux professions listées dans l'arrêté du 6 mars 2007.

Comme l'indique le Haut Conseil de la santé publique dans son rapport mentionné précédemment, une contamination par le virus de l'hépatite B peut survenir avant la vaccination ou avant la fin du schéma vaccinal. De plus, la sérovaccination à la naissance des enfants nés de mères porteuses de l'antigène HBs (marqueur de l'infection par le virus de l'hépatite B) ne constitue pas une protection infaillible. De ces constats, il est apparu que le seul fait d'être vacciné avant l'âge de 13 ans ne constituait pas une garantie suffisante pour dispenser les professionnels de santé en exercice ou les personnes se destinant à une profession de santé d'un contrôle sérologique de leur immunisation et de la vérification d'absence d'infection chronique.

Un algorithme présentant de façon plus synthétique les conduites à tenir selon les résultats des sérologies des personnes concernées est proposé en annexe de l'instruction. Vous pouvez y accéder ici sous la forme d'un fichier Powerpoint. Certains médecins, lorsqu'ils sont confrontés à la présence d'anticorps anti-HBc isolés, avec des anticorps anti-HBs < 10 UI/l, proposent l'administration d'une dose de vaccin anti-hépatite B : l'apparition d'anticorps anti-HBs un mois plus tard témoigne alors d'une hépatite B ancienne guérie. Cependant, l'instruction ne mentionne pas cette pratique.

Il est rappelé que la réalisation d'un schéma vaccinal complet est indispensable avant tout contrôle sérologique, sauf circonstances particulières (par exemple une vaccination déjà réalisée mais dont les preuves ont disparu).

2.2. Rappel sur l'obligation vaccinale des professionnels exerçant en établissement de santé

Les personnes sont soumises à l'obligation vaccinale contre l'hépatite B lorsqu'elles exercent dans un établissement ou organisme de prévention ou de soins dans lequel le personnel exposé doit être vacciné et si le médecin du travail évalue que l'exposition de cette personne au risque la justifie.

Le médecin du travail prescrit alors une vaccination ; le mot "prescrire" doit être entendu ici non pas uniquement en termes de prescription médicale (ordonnance) mais comme une information sur les risques inhérents au poste de travail et sur les moyens de protection incluant, mais ne se limitant pas à la vaccination. Les vaccinations ainsi prescrites sont prises en charge par l'employeur.

2.3. Rappel sur l'obligation vaccinale des élèves et étudiants de certaines filières de formation des professions de santé

Une attestation médicale de vaccination et d'immunisation est demandée pour l'admission dans les écoles, instituts ou universités préparant aux diplômes des professions visées parl'arrêté du 6 mars 2007et, au plus tard, avant l'entrée dans le premier stage pouvant exposer à des risques.

Un modèle d'attestation d'immunisation et de vaccinations obligatoires est fourni à titre indicatif dans l'annexe 2 de l'instruction (voir ci-dessous). Cette attestation qui ne comporte pas d'énoncé de diagnostic, ne pose pas de difficulté au regard du secret médical (voir le document intitulé « Les certificats médicaux. Règles générales d'établissement», de l'Ordre national des médecins) et peut donc être conservée dans le dossier administratif de l'élève ou de l'étudiant. En revanche, si des résultats de sérologies sont transmis, ils sont couverts par le secret médical et il est alors impératif que seul un médecin en soit destinataire ; de plus, ces résultats ne peuvent être conservés dans le dossier administratif.

Pour rappel, il n'existe pas d'obligation vaccinale pour les élèves et étudiants des filières de formation des professions de santé qui ne sont pas mentionnées dansl'arrêté du 6 mars 2007. Cette liste a été établie en 2007 après une évaluation du rapport bénéfice / risque des obligations vaccinales.

Pour l'hépatite B, le risque a été évalué en fonction des risques professionnels, du niveau d'exposition (actes invasifs, contact fréquent et répété avec le sang ou des produits biologiques d'origine humaine ou des produits contaminés, nature des stages hospitaliers pratiqués…), de la liste des travaux donnant lieu à réparation au titre du tableau des maladies professionnelles (RG tableau n°45 hépatites virales), du risque de transmission soignant / soigné.

Toutefois, les établissements ou organismes de soins ou prévention accueillant des élèves ou étudiants stagiaires des filières de formation aux professions non mentionnées dansl'arrêté du 6 mars 2007peuvent leur recommander d'être immunisés contre l'hépatite B si le médecin du travail de l'établissement considère que des actes à risque sont effectués par ces stagiaires.

Les élèves et les étudiants qui ne remplissent pas les conditions d'immunisation ne peuvent effectuer que des stages d'observation ou sans réalisation d'actes à risque dans un établissement de santé ou médicosocial.

L'administration est souvent interrogée sur les possibilités de déroger à l'obligation vaccinale contre l'hépatite B pour les élèves ou étudiants souhaitant s'engager dans des formations médicales, pharmaceutiques et paramédicales. Il convient de rappeler que cela n'est pas possible. En effet, cette obligation vaccinale se justifie à la fois pour protéger les soignants ou futurs soignants, en raison des contacts possibles avec des sujets susceptibles d'être porteurs du virus, en particulier dans les établissements de santé, et pour protéger les patients d'une contamination soignant - soigné.

Par ailleurs, une contre-indication à la vaccination contre l'hépatite B correspond de fait à une inaptitude à une orientation vers les professions médicales, pharmaceutiques ou paramédicales, listées dansl'arrêté du 6 mars 2007, dans la mesure où il n'existe pas de poste de travail de soignant qui pourrait être considéré comme n'étant pas à risque d'exposition, sauf s'il s'agit d'un poste exclusivement administratif. Le fait est qu'au cours de leur formation, tous ces futurs professionnels sont amenés à effectuer des stages les mettant dans différentes situations professionnelles, dont la plupart sont à risque d'exposition aux agents biologiques et au virus de l'hépatite B.

2.4. Situation des personnes non répondeuses à la vaccination contre l'hépatite B

L'arrêté précise également, dans son article 6 et son annexe 2, la conduite à tenir pour les personnes considérées comme non répondeuses à la vaccination. Elles peuvent intégrer les filières de formation ou être maintenues en poste et sont alors soumises à une surveillance annuelle des marqueurs sériques du virus de l'hépatite B (antigène HBs, anticorps anti-HBs et anticorps anti-HBc).

Pour les élèves et étudiants, ce suivi est effectué par les médecins des services de prévention des filières de formation (par exemple les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé) ou par les médecins traitants. Ces personnes ne seront pas dispensées des stages nécessaires à leur formation mais elles devront être particulièrement sensibilisées au respect des précautions standard lors des soins et gestes à risque qu'elles seront amenées à effectuer, ainsi qu'au respect des procédures à suivre en cas d'accident d'exposition au sang ou à un autre liquide biologique.

Pour les personnes en poste, l'équipe pluridisciplinaire de santé au travail ou la personne compétente en prévention des risques professionnels informe annuellement sur le risque de transmission de l'hépatite B (gestes à risque) et les mesures de prévention à mettre en oeuvre (respect des procédures, conduite à tenir en cas d'accident d'exposition au sang ou à un autre liquide biologique). Le suivi sérologique est organisé par les médecins du travail ou de prévention dans les conditions définies par l'article R.4624-19 du code du travail.

2.5. Situation des personnes porteuses ou infectées chroniques par le virus de l'hépatite B

Les personnes porteuses de l'antigène HBs et/ou ayant une charge virale détectable sont infectées par le virus de l'hépatite B. Elles ne peuvent pas être vaccinées. De plus, elles ne remplissent pas les conditions d'immunisation détaillées dans l'arrêté du 2 août 2013 elles ne peuvent donc pas accéder à la formation aux professions listées dansl'arrêté du 6 mars 2007.

Dans certaines situations complexes, par exemple si un étudiant au cours de son cursus ou un professionnel en poste présente des signes d'infectiosité, l'Agence régionale de santé (ARS) peut être sollicitée par la personne elle-même, par le médecin du travail ou de prévention ou par le médecin traitant pour statuer sur les possibilités de poursuite des études ou de l'exercice professionnel ou sur une éventuelle réorientation. L'ARS peut, pour rendre sa décision, s'aider d'un avis d'experts en réunissant une commission régionale ad hoc. Cette commission pourra inclure des experts de différentes spécialités (virologie, pathologie infectieuse, hépatologie, hygiène, santé publique, médecine du travail) ainsi que des pairs du professionnel et rendre un avis en veillant à respecter les règles de confidentialité et d'anonymat.

3. Autres professionnels

Tout professionnel exposé au risque et n'entrant pas dans le champ de l'obligation vaccinale peut se voir recommander une vaccination : le décret n°2008-244 du 7 mars 2008 modifiant le Code du travail, dans la partie concernant la prévention des risques biologiques, notamment la surveillance médicale, l'article R.4426-6 spécifie que l'employeur sur les conseils du médecin du travail peut recommander à ses frais certaines vaccinations, sur la base du calendrier vaccinal mentionné à l'article L.3111-1 du code de la santé publique.

Pour rappel, les recommandations des médecins du travail sur la base des articles R.4426-6 et suivants du code du travail, ne constituent pas une obligation de se faire vacciner. En effet, seule la loi peut imposer une obligation vaccinale, ainsi que le font les dispositions de l'article L.3111-4 du code de la santé publique.

Références