La maladie

La poliomyélite est une infection virale provoquant des paralysies. Le virus responsable de cette maladie est le poliovirus, dont il existe trois types (poliovirus de types 1, 2 et 3). Les poliovirus appartiennent au genre Enterovirus. Il s'agit de petits virus "nus", c'est-à-dire dépourvus d'enveloppe, ce qui leur confère une résistance et une capacité de survie prolongée dans l'environnement.

Le réservoir est humain, constitué par les personnes infectées, le plus souvent de façon inapparente. La transmission se fait soit directement par contact avec les matières fécales ou les sécrétions pharyngées d’une personne infectée, soit indirectement par ingestion de produits contaminés par les selles (eau de boisson ou aliments, les crudités par exemple). 

Après ingestion, les poliovirus se multiplient au niveau du tractus gastro-intestinal, gagnent le système lymphatique et peuvent passer dans le sang ; chez un petit nombre d’individus, les virus peuvent ensuite gagner les tissus nerveux (cornes antérieures de la moelle, cerveau…) et provoquer des lésions irréversibles. L’infection peut être pratiquement inapparente ou se traduira par une fièvre, une sensation de malaise, des céphalées, des troubles gastro-intestinaux, une raideur de la nuque et du dos, avec ou sans paralysie. Les paralysies sont d’extension très variable, atteignant un muscle, un membre ou pouvant se généraliser, entrainant des troubles respiratoires pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou être à l’origine de handicaps parfois très lourds et permanents. La proportion des infections qui évoluent vers des formes paralytiques est de l’ordre de 1/1 000 chez le petit enfant et de 1/75 chez l’adulte, selon le type de virus en cause et les conditions socio-économiques. La durée d’incubation est de 7 à 10 jours (extrêmes de 4 à 35 jours). La période la plus contagieuse s’étend de sept à dix jours avant et après l’apparition des symptômes. Les virus peuvent être isolés dans les selles pendant six semaines ou plus.

Le dernier cas de poliomyélite causé par un poliovirus de type 2 a été détecté dans le nord de l'Inde en 1999. En septembre 2015, l'éradication du virus poliomyélitique sauvage de type 2 a été déclarée. Grâce à la vaccination, la poliomyélite pourrait être l'une des prochaines maladies éradiquées dans le monde.

Les recommandations vaccinales

Le vaccin contre la poliomyélite peut contenir un ou plusieurs des trois types de virus de la poliomyélite. La vaccination contre un type de poliovirus ne confère pas de protection contre un autre type de virus (par exemple, la vaccination contre le poliovirus 1 ne confère pas de protection immunitaire contre le poliovirus 2).

1. Il existe deux types de vaccins contre la poliomyélite : le vaccin vivant atténué et le vaccin inactivé. 

Le vaccin vivant atténué (vaccin Sabin, du nom de son découvreur) est administré par voie orale (VPO : vaccin antipoliomyélitique oral). Il existe des vaccins vivants atténués contre un seul type, contre deux types ou contre les trois types de poliovirus.

Le vaccin inactivé (en anglais "killed vaccine", vaccin tué appelé vaccin de Salk ou Lépine (deux biologistes qui ont mis au point séparément ce type de vaccin) est administré par injection. Les vaccins inactivés disponibles contiennent les trois types de poliovirus.

Contrairement au vaccin inactivé, le vaccin vivant peut muter, retrouver une virulence et causer de véritables poliomyélites paralytiques. Ces événements sont exceptionnels mais ne sont plus justifiés lorsque les poliovirus sauvages ont été éliminés. 

La vaccination contre la poliomyélite a été introduite dans le calendrier vaccinal français en 1958 pour le vaccin inactivé de Salk ou Lépine, et en 1962 pour le vaccin vivant atténué oral de Sabin ; elle a été rendue obligatoire en juillet 1964, avec des rappels de vaccination obligatoires qui doivent être terminés avant l'âge de 13 ans.

Depuis 1982, année durant laquelle plusieurs cas de poliomyélite liés à la vaccination orale ont été déclarés, le vaccin inactivé a remplacé le vaccin oral pour éviter les accidents paralytiques. Le vaccin oral est réservé aux situations épidémiques.

Le vaccin poliomyélitique vivant atténué reste utilisé dans les pays où circule encore le virus de la polio car il est plus efficace sur le terrain, peut vacciner l'entourage et est facile à administrer (grâce à la voie orale), tout en étant peu coûteux. Quand des souches sauvages de poliovirus continuent à circuler, le rapport bénéfices-risques est donc en faveur de la vaccination par voie orale.

Au fur et à mesure que progresse l'élimination de la poliomyélite, le vaccin polio oral est donc remplacé par le vaccin inactivé.

2. Nouvelle loi sur l'obligation vaccinale en France en 2018.

Le décret n° 2018-42 du 25 janvier 2018 relatif à la vaccination obligatoire a abrogé l’obligation des rappels vaccinaux contre la poliomyélite de 6 ans et 11-13 ans. En effet, ce décret a modifié la section réglementaire du code de la santé publique (CSP) portant sur les vaccinations obligatoires. Dans ce cadre, les dispositions de l’article R. 3111-3 du CSP qui prévoyaient que la vaccination obligatoire antipoliomyélitique comportait une première vaccination, pratiquée avant l'âge de dix-huit mois, et des rappels de vaccination terminés avant l'âge de treize ans ont été abrogées.

Il est désormais prévu que les vaccinations obligatoires (dont la vaccination antipoliomyélitique) soient pratiquées dans les dix-huit premiers mois de l'enfant, selon les âges fixés par le calendrier vaccinal et que, lorsque ces vaccinations n'ont pas été pratiquées dans ces conditions d'âge, elles le soient suivant des modalités spécifiques déterminées par ce même calendrier vaccinal. La suppression du caractère obligatoire des rappels antipoliomyélitiques de 6 ans et 11-13 ans résultant de la modification de l’article R. 3111-3 du CSP vaut pour tous les enfants, quelle que soit leur date de naissance.

Enfants nés à partir du 1er janvier 2018 : les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections à Haemophilus influenzae b, l’hépatite B, le méningocoque C, le pneumocoque, la rougeole, les oreillons et la rubéole sont obligatoires (sauf contre-indication médicale reconnue) pour pouvoir être admis en crèche, chez un assistant maternel, à l'école, en garderie, en colonie de vacances ou toute autre collectivité d’enfants. La justification de la réalisation de ces vaccinations est exigée depuis le 1er juin 2018. Pour la poliomyélite, les rappels ultérieurs (6 ans et 11-13 ans) ne sont plus obligatoires mais restent fortement recommandés.

Enfants nés avant le 1er janvier 2018 : les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont obligatoires (sauf contre-indication médicale reconnue) pour pouvoir être admis en crèche, chez un assistant maternel, à l'école, en garderie, en colonie de vacances ou toute autre collectivité d’enfants. Pour la poliomyélite, les rappels ultérieurs (6 ans et 11-13 ans) ne sont plus obligatoires pour ces enfants mais ils sont fortement recommandés.

3. Recommandations de l'Organisation mondiale de la santé.

Aucun cas dû à des souches sauvages de poliovirus de type 3 n'a été détecté depuis le 10 novembre 2012. L'éradication du virus poliomyélitique sauvage de type 2 ayant été déclarée en 2015, l'utilisation du vaccin vivant atténué oral de type 2 au sein du vaccin trivalent (contenant également les poliovirus 1 et 3) entrainait un risque de circulation de poliovirus de type 2 dérivé de la souche vaccinale (cVDPV2), virus pouvant causer une poliomyélite paralytique. C'est pourquoi les 155 pays ou territoires utilisant le vaccin vivant trivalent ont simultanément abandonné ce vaccin pour utiliser un vaccin poliomyélitique oral bivalent, tout en renforçant la surveillance de la vaccination contre la poliomyélite et la surveillance virologique pour mieux détecter la circulation du poliovirus de type 2 chez l'homme ou dans l'environnement. Toute détection d'une souche vaccinale de type 2 est désormais considérée comme une menace pour la santé publique et nécessite une réponse rapide et coordonnée des autorités de santé. Cette réponse peut notamment comporter la vaccination rapide de la population concernée avec un vaccin vivant atténué oral de type 2 monovalent contre la poliomyélite (mOPV2). Cette vaccination étant elle-même associée au risque d'émergence d'un poliovirus de type 2 d'origine vaccinale dans l'environnement ou la population, le vaccin mOPV2 doit être utilisé selon des règles strictes dans un territoire bien défini.

Les recommandations générales

Un schéma vaccinal simplifié a été mis en place en 2013. Le schéma de primovaccination des nourrissons et l'organisation des rappels ultérieurs ont été modifiés.

1. Primovaccination

La primovaccination des nourrissons comporte désormais deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » auparavant). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois. Ces critères sont pris en compte par le système expert du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

La primovaccination contre la poliomyélite est obligatoire depuis 1964. Cette obligation est stipulée dans l'article L3111-3 du code de la santé publique. Le décret d'application R3111-3 précise que cette vaccination doit être réalisée avant l'âge de 18 mois. Les rappels sont obligatoires jusqu'à l'âge de 13 ans.

La primovaccination contre la poliomyélite (P) est réalisée à l’aide de vaccins combinés, c’est-à-dire contenant des antigènes permettant d’obtenir simultanément une protection contre d’autres maladies : la diphtérie (D) et le tétanos (T), les infections à Haemophilus influenzae type b (Hib), l'hépatite B (HepB) et la coqueluche (Ca, pour coquelucheux acellulaire). Trois vaccins hexavalents DTCaPHibHepB sont disponibles aujourd'hui : les vaccins Infanrix hexaHexyon et Vaxelis.

2. Rappels chez l'enfant et l'adolescent

Les rappels ultérieurs sont dorénavant recommandés à l’âge de 6 ans, avec un vaccin combiné contenant la valence coqueluche acellulaire (Ca) et les composantes tétanique et diphtérique à concentration normale, (DTCaP, correspondant aux vaccins Tetravac-acellulaire ou Infanrixtetra), puis, entre 11 et 13 ans, avec un vaccin combiné contenant des doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaP : Boostrixtetra ou Repevax).

L'article R3111-3 du code de la santé publique, dans sa version antérieure, précisait que les rappels contre la poliomyélite étaient obligatoires et devaient être terminés avant l'âge de 13 ans : ces dispositions ont été modifiées et les rappels vaccinaux contre la poliomyélite de 6 ans et 11-13 ans ne sont plus obligatoires. lls restent cependant fortement recommandés.

3. Rappels de l’adulte

Les rappels de l’adulte sont désormais recommandés aux âges fixes de 25 ans, 45 ans et 65 ans, puis à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans à partir de 65 ans, compte tenu de l’immunosénescence), en utilisant un vaccin combiné tétanique, poliomyélitique et diphtérique à dose réduite d’anatoxine (dTP : Revaxis). À l’âge de 25 ans, sera associée la valence coqueluche à dose réduite (ca) chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années (dTcaP : Boostrixtetra ou Repevax).

Les recommandations professionnelles

Les rappels seront effectués aux mêmes âges fixes (25 ans, 45 ans et, en fonction de la poursuite des activités professionnelle, 65 ans), avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique et d'antigène coquelucheux (dTcaP : Boostrixtetra ou Repevax). Ces vaccinations sont obligatoires pour les professionnels de santé (article L. 3111-4 du code de la santé publique) pour toutes les personnes qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exercent une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination.

Les recommandations pour les voyageurs

L'OMS a publié des recommandations pour éviter la dissémination des virus poliomyélitiques sauvages à partir de pays d'endémie et a dans ce but modifié temporairement le Règlement sanitaire International (RSI).

Dans un avis daté du 8 juillet 2014, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) rappelle la possibilité de ré-émergence de maladies infectieuses à l’occasion de la baisse ou de l’interruption des pratiques vaccinales et incite ainsi :

  • au maintien d’une couverture vaccinale élevée contre la poliomyélite chez les nourrissons et les enfants, véritable barrière à la réintroduction de cette maladie ;
  • à la mise à jour du statut vaccinal chez les adultes chez qui la pratique des rappels est insuffisante.

Par ailleurs, le HCSP recommande que : 

  • les personnes âgées de 25, 45, 65, 75, 85... ans reçoivent une dose de rappel de vaccin contenant la valence polio, en application du calendrier vaccinal en cours ;
  • les personnes adultes non concernées par la rubrique précédente mais non à jour de leur vaccination (c’est-à-dire n’ayant pas reçu de rappel depuis plus de vingt ans pour celles âgées de moins de 65 ans ou depuis plus de dix ans pour celles âgées de 70 ans et plus) reçoivent une dose de rappel de vaccin contenant la valence polio ;
  • les personnes ignorant leur statut vaccinal consultent leur médecin traitant en vue d’une éventuelle mise à jour de leurs vaccinations. Dans le doute, l’administration d’une dose de vaccin contenant la valence polio est recommandée. La pratique de tests sérologiques pour évaluer leur niveau d’immunité n’est pas recommandée. 

1) Voyageurs projetant de se rendre dans un des pays infectés par les virus polio (catégories 1 et 2 dans la liste des pays ci-dessous) pour un séjour de moins de quatre semaines

Au titre de la protection individuelle et si ces personnes sont à jour de leur vaccination tel que défini plus haut, il n’existe pas de justification à leur administrer une dose additionnelle de vaccin contenant la valence polio car elles ne présentent pas de risque de contracter la poliomyélite. Cependant, au titre de la protection collective, ces personnes peuvent être infectées par un virus polio au cours de leur séjour et être à l’origine de sa dissémination dans leur entourage, surtout si leur vaccination date de plus de un an.

En conséquence, le HCSP recommande que les voyageurs qui vont se rendre dans un pays infecté par la polio dont la dernière vaccination date de plus d'un an reçoivent avant leur départ une dose de vaccin contenant la valence polio idéalement dans le mois précédant leur départ. Le vaccin polio inactivé trivalent non combiné peut être utilisé chez les personnes à jour de leur vaccination contre la diphtérie et le tétanos (selon les recommandations du calendrier vaccinal en cours).

Le HCSP recommande que les personnes non à jour ou ignorant leur statut complètent leur vaccination avant le départ à l’aide d’un vaccin combiné contenant la valence polio. La pratique de tests sérologiques pour évaluer le niveau d’immunité n’est pas recommandée.

2) Personnes qui projettent de se rendre dans un des pays infecté par les virus polio en vue d’un séjour de plus de quatre semaines ou pour y résider

Un rappel de vaccination leur sera probablement exigé par le pays de destination au cours du séjour ou lors de la sortie du territoire.

En conséquence, une dose de rappel d'un vaccin contenant la valence polio est recommandée chez ces personnes. Aucun délai par rapport au départ de France n’est exigé. Dans la mesure du possible, la date d’administration de ce rappel sera programmée de telle sorte qu’au moment du retour l’administration de ce rappel date de plus de 4 semaines et de moins de 12 mois. Le vaccin polio inactivé trivalent non combiné peut être utilisé chez les personnes à jour de leur vaccination contre la diphtérie et le tétanos (selon les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur).

L’OMS a recommandé l’utilisation d'un vaccin vivant atténué oral bivalent (1 + 3) ou d'un vaccin inactivé pour les pays de la catégorie 1 (voir ci-dessous), et seulement du vaccin inactivé pour un séjour dans un pays de la catégorie 2. Pour un séjour dans un pays appartenant à la catégorie 1 ou à la catégorie 2, l’ECDC recommande l’utilisation de vaccins inactivés uniquement. Il est rappelé que les vaccins inactivés préviennent efficacement la survenue de cas de poliomyélite paralytique mais n’empêchent pas totalement l’infection et la circulation des virus polio sauvages (comme cela a été observé en Israël). Il est toutefois admis que les vaccins polio inactivés ont une certaine efficacité sur l’immunité intestinale durant l’année suivant son administration, bien que cette efficacité ne soit pas mesurable. Le HCSP estime en conséquence qu’il n’y a pas lieu de réintroduire en France ces vaccins vivants atténués et que cette vaccination doit être effectuée en utilisant les vaccins polio inactivés contenus dans les divers vaccins combinés utilisés en France. Le vaccin polio inactivé trivalent non combiné peut être utilisé chez les personnes à jour de leur vaccination contre la diphtérie et le tétanos (selon les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur).

Le HCSP recommande que les rappels de vaccin polio administrés soient mentionnés sur le certificat de vaccination internationale de l’OMS (« carte jaune »).

Il recommande par ailleurs que les voyageurs soient informés des moyens d’éviter de se contaminer par les virus polio lors de leur séjour en pays infecté.

Le contrôle du statut vaccinal des voyageurs à l’entrée sur le territoire n'est pas recommandé. Par contre, le statut vaccinal vis-à-vis de la polio des réfugiés en provenance des pays de circulation des virus polio doit être vérifié. Ceci s’applique en particulier au Pakistan et à l'Afghanistan, où la poliomyélite est endémique. Ces personnes ont vécu dans des conditions de précarité et de promiscuité favorisant la transmission des virus polio et comprennent des enfants, plus volontiers excréteurs de virus polio sauvages. Il est recommandé que les personnes non à jour ou ignorant leur statut vaccinal se voient proposer une mise à jour de leur vaccination adaptée à leur âge et selon le calendrier vaccinal en vigueur. Le risque théorique d’aggravation d’une poliomyélite paralytique en incubation par une injection intramusculaire ne représente pas un motif suffisant pour ne pas utiliser les vaccins polio inactivés.

Par ailleurs, le HCSP recommande qu’une recherche de poliovirus dans les selles soit effectuée chez les enfants qui arrivent en France en provenance des pays de circulation des virus polio, dans le cadre de l’adoption internationale. Ces enfants ont vécu avant leur arrivée en France dans des conditions de précarité et de promiscuité favorisant la transmission des virus polio et ont également pu échapper aux programmes de vaccination. Ils sont en théorie à risque plus élevé d’excréter des virus polio. En outre, ils bénéficient déjà pour la plupart à leur arrivée en France d’examens de selles à la recherche de parasites. La vérification et la mise à jour du statut vaccinal de l’entourage proche ainsi que la stricte application des mesures de protection standard permettraient d’éviter la dissémination de virus polio sauvages.

Cette recommandation s’applique également aux personnes ayant séjourné clandestinement de manière prolongée sur le territoire de ces Etats, dès lors qu’elles sont identifiées.

Catégorisation des pays à risque de polio (mai 2018)

En gras les changements par rapport à novembre 2017.

Catégorie 1 : pays infectés par des poliovirus sauvages de type 1 (PVS1) ou par des poliovirus circulants dérivés de la souche vaccinale de type 1 ou 3 (PVDVc1 ou PVDVc3), avec risque potentiel de propagation internationale

  • Afghanistan (PVS1)
  • Nigéria (PVS1)
  • Pakistan (PVS1)
  • Somalie (PVDVc3)

Catégorie 2 : pays infectés par les poliovirus dérivés de la souche vaccinale de type 2 (PVDVc2), avec risque potentiel de propagation internationale

  • République Démocratique du Congo
  • Kenya
  • Nigéria
  • Syrie
  • Somalie

Catégorie 3 : pays qui ne sont plus infectés par le poliovirus sauvage ou vaccinal, mais qui restent vulnérables à la propagation internationale et États à risque pour l'émergence et la circulation du poliovirus vaccinal.

  • Cameroun
  • Niger
  • République centrafricaine
  • Tchad

Le schéma vaccinal

1. Primovaccination

Avec un vaccin combiné : une dose à l’âge de 2 et 4 mois suivie d’une dose de rappel avec un vaccin combiné hexavalent à 11 mois (DTCaPHibHepB).

Nouveau (août 2018). Il existe un nouveau protocole de délivrance du vaccin diphtérique et tétanique adsorbé (DT). En effet, compte tenu de l’extension de l’obligation vaccinale au 1er janvier 2018, ce vaccin importé du marché nord-américain est réservé aux enfants âgés de 6 semaines à 6 ans révolus qui présentent une contre-indication à la vaccination coquelucheuse. Pour l'obtenir auprès du laboratoire Sanofi Pasteur, le médecin prescripteur doit compléter un formulaire de demande spécifique. Quant au vaccin Imovax Polio, il est disponible en pharmacie d'officine.

2. Rappels ultérieurs

  • à 6 ans : une dose de vaccin DTCaP (Tetravac-acellulaire ou Infanrixtetra). En cas de pénurie de ces vaccins, utiliser la combinaison avec dosage réduit en anatoxines dTcaP (Boostrixtetra ou Repevax) ; 
  • entre 11 et 13 ans : une dose de vaccin dTcaP (ou DTCaP si administration de dTP ou dTcaP au rappel de 6 ans) ; 
  • à 25 ans : une dose de dTcaP ou, si la personne a reçu une dose de vaccin coquelucheux depuis moins de 5 ans, une dose de dTP (Revaxis) ; 
  • à 45 ans : une dose de dTP ; 
  • à 65 ans : une dose de dTP ; 
  • à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans au-delà de 65 ans) : une dose de dTP.

Attention, ces recommandations peuvent être adaptées en situation de pénurie. Consulter l'audit vaccinal ou ouvrir un carnet de vaccination électronique pour connaître l'adaptation à chaque cas particulier.

Recommandations de l'OMS pour les pays en développement (programme élargi de vaccination).

L'OMS ne recommande plus la vaccination avec le vaccin antipoliomyélitique oral (VPO) uniquement : au moins une dose de vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) doit être ajoutée. Dans les pays où la poliomyélite est endémique et dans les pays à haut risque de polio et de dissémination du virus polio, l'OMS recommande une dose de VPOb (b pour bivalent : virus polio 1 et 3, le 2 ne circulant plus) à la naissance, suivie d'une primovaccination de 3 doses de VPOb et d'au moins 1 dose de VPI.

Les données épidémiologiques

  • Carte des cas dans le monde de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).
  • Situation actualisée de la poliomyélite dans le monde (OMS).
  • Les données de couverture vaccinale

  • Dernières données de couverture vaccinale.
  • Les références