La maladie

La diphtérie est une maladie toxi-infectieuse affectant essentiellement les voies respiratoires supérieures, parfois la peau. 

La diphtérie, du grec « diphtheria » qui signifie « membrane », est l'infection due à une Corynébactérie du complexe diphtheriae (notamment Corynebacterium diphtheriae et Corynebacterium ulcerans). Ces bactéries peuvent produire la toxine diphtérique, qui est responsable des manifestations cliniques et de la gravité de la maladie. L'infection à C. diphtheriae est hautement contagieuse. Elle est transmise de personne à personne par voie respiratoire, par l'intermédiaire des gouttelettes de salive, lors de contacts directs avec des malades ou des porteurs asymptomatiques. 

Après une période d'incubation de 2 à 5 jours, la maladie se manifeste typiquement par de fausses membranes d'aspect blanchâtre qui recouvrent les amygdales (angine diphtérique) et peuvent obstruer le larynx. Ces signes sont accompagnées d'une fièvre, d'une tuméfaction du cou et de maux de tête. La toxine diphtérique peut aussi entrainer une paralysie du système nerveux central ou des muscles respiratoires et de la gorge, entraînant la mort par asphyxie.

Le traitement de la diphtérie consiste à administrer immédiatement un sérum anti-diphtérique en injection intramusculaire et des antibiotiques.

Les recommandations vaccinales

Le vaccin est le seul moyen d’être protégé contre la diphtérie car il n’existe pas d’immunité naturelle. Les vaccins contre la diphtérie sont efficaces et bien tolérés. La vaccination diphtérique est obligatoire depuis la loi du 25 juin 1938, modifiée par les lois du 7 septembre 1948 et du 12 août 1966 (obligation de la primovaccination et du rappel avant l’âge de 18 mois). Les rappels ultérieurs sont recommandés.

Les recommandations générales

Dans le cadre du calendrier vaccinal simplifié en vigueur depuis 2013, le schéma de primovaccination des nourrissons et l'organisation des rappels ultérieurs ont été modifiés.

1. Primovaccination

La primovaccination des nourrissons comporte désormais deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » auparavant). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois. Ces critères sont pris en compte par le système expert du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

La primovaccination contre la diphtérie est obligatoire depuis 1938. Cette obligation est stipulée dans l'article L3111-2 du code de la santé publique, qui précise également que « la justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants ». Quant au décret d'application R3111-2, il précise que cette vaccination doit être réalisée avant l'âge de 18 mois. La primovaccination contre le diphtérie est réalisée à l’aide de vaccins combinés, c’est-à-dire contenant des antigènes permettant d’obtenir simultanément une protection contre d’autres maladies : le tétanos (T) et la poliomyélite (P), pour lesquelles la vaccination est également obligatoire, mais aussi les infections à Haemophilus influenzae type b (Hib), l'hépatite B (HepB) et la coqueluche (Ca, pour coquelucheux acellulaire), contre lesquelles la vaccination est recommandée mais non obligatoire). Deux vaccins hexavalents DTCaPHibHepB sont disponibles aujourd'hui : le vaccin Infanrix hexa et le vaccin Hexyon.

2. Rappels chez l'enfant et l'adolescent

Les rappels ultérieurs sont dorénavant recommandés à l’âge de 6 ans, avec un vaccin combiné contenant les valences coquelucheuse acellulaire (Ca), tétanique et diphtérique à concentration normale (DTCaP), puis, entre 11 et 13 ans, avec un vaccin combiné contenant des doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaP).

3. Rappels de l’adulte

Les rappels de l’adulte sont désormais recommandés aux âges fixes de 25 ans, 45 ans et 65 ans, puis à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans à partir de 65 ans, compte tenu de l’immunosénescence), en utilisant un vaccin combiné tétanique, poliomyélitique et diphtérique à dose réduite d’anatoxine (dTP). À l’âge de 25 ans, sera associée la valence coqueluche à dose réduite (ca) chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années (dTcaP).

Les recommandations professionnelles

Les rappels seront effectués aux mêmes âges fixes (25 ans, 45 ans et, en fonction de la poursuite des activités professionnelle, 65 ans), avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTP). Ces vaccinations sont obligatoires pour les professionnels de santé (article L. 3111-4 du code de la santé publique) pour toutes les personnes qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exercent une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination.

Les recommandations pour les voyageurs

La vaccination est conseillée à tous les voyageurs en zone d’endémicité.

Le schéma vaccinal

1. Primovaccination

Avec un vaccin combiné : une dose à l’âge de 2 et 4 mois suivie d’une dose de rappel avec un vaccin combiné hexavalent à 11 mois (DTCaPHibHepB). Actuellement le seul vaccin hexavalent commercialisé est le vaccin Infanrix hexa.

Pour les familles ne souhaitant pas vacciner leur enfant contre l'hépatite B, il est possible d'utiliser un vaccin pentavalent (Pentavac ou Infanrixquinta). Attention toute fois aux ruptures de stocks (voir les nouvelles correspondantes).

Pour les familles exigeant que seuls les vaccins obligatoires soient réalisés, le médecin doit demander le kit DTVax + Imovax Polio.

2. Rappels ultérieurs

  • à 6 ans : une dose de vaccin DTCaP (Tetravac-acellulaire ou Infanrixtetra). En cas de pénurie de ces vaccins, utiliser la combinaison avec dosage réduit en anatoxines dTcaP (Boostrixtetra ou Repevax) ; 
  • entre 11 et 13 ans : une dose de vaccin dTcaP (ou DTCaP si administration de dTP ou dTcaP au rappel de 6 ans) ; 
  • à 25 ans : une dose de dTcaP ou, si la personne a reçu une dose de vaccin coquelucheux depuis moins de 5 ans, une dose de dTP (Revaxis); 
  • à 45 ans : une dose de dTP ; 
  • à 65 ans : une dose de dTP ; 
  • à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans au-delà de 65 ans) : une dose de dTP.

Les données épidémiologiques

La diphtérie est une maladie à déclaration obligatoire. Après plus de 10 ans sans aucun cas notifié, 15 cas d'infection à Corynebacterium diphtheriae ont été rapportés entre 2005 et 2014. Parmi ces 15 cas, on dénombre 9 cas autochtones (dont 8 à Mayotte, le dernier ayant été signalé en 2014) et 6 cas importés.

Par ailleurs, 26 cas autochtones de diphtérie à C. ulcerans ont été signalés en France depuis 2005.

Les données de couverture vaccinale

Les données issues des certificats de santé de l’enfant montrent des couvertures vaccinales élevées pour les vaccinations du nourrisson contenant les vaccinations obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite). Leur taux se situe autour de 98 % à l’âge de deux ans pour la primovaccination avec trois doses. Les ventes de ces vaccins sont globalement stables ces dernières années et même en légère augmentation.

Les références