La maladie

Le tétanos est une maladie d'origine infectieuse, due à une bactérie de l'environnement localisée essentiellement dans la terre, la poussière, sur les plantes… Cette maladie se manifeste de façon aiguë par des contractures généralisées entrainant une véritable tétanisation de l'ensemble des muscles du corps (d'où son nom). Il s'agit d'une affection grave, souvent mortelle. La contamination se fait lors d'une plaie cutanée ou toute autre effraction permettant à la bactérie de pénétrer dans l'organisme pour s'y multiplier. Cette bactérie produit alors une toxine qui va diffuser dans le corps et provoquer des contractures généralisées. Les personnes à risque sont les personnes non ou insuffisamment vaccinées, âgées ou celles atteintes de plaies chroniques (par exemple un ulcère variqueux). 

Les recommandations vaccinales

Le vaccin est le seul moyen d’être protégé contre le tétanos car il n’existe pas d’immunité naturelle. Les vaccins contre le tétanos sont d’une efficacité et d’une innocuité quasiment parfaites. Ils existent depuis plus de 60 ans. La vaccination tétanique est obligatoire en France pour les enfants de moins de 18 mois depuis la loi du 24 novembre 1940 (article L. 3111-2).

Les recommandations générales

Dans le cadre du calendrier vaccinal simplifié en vigueur depuis 2013, le schéma de primovaccination des nourrissons et l'organisation des rappels ultérieurs ont été modifiés.

1. Primovaccination

La primovaccination des nourrissons comporte depuis 2013 deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » avant 2013). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois. Ces critères sont pris en compte par le système expert du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

La primovaccination contre le tétanos est obligatoire depuis 1940. Cette obligation est stipulée dans l'article L3111-2 du code de la santé publique, qui précise également que « la justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants ». Quant au décret d'application R3111-2, il précise que cette vaccination doit être réalisée avant l'âge de 18 mois. 

La primovaccination contre le tétanos (T) est réalisée à l’aide de vaccins combinés, c’est-à-dire contenant des antigènes permettant d’obtenir simultanément une protection contre d’autres maladies : la diphtérie (D) et la poliomyélite (P), pour lesquelles la vaccination est également obligatoire, mais aussi les infections à Haemophilus influenzae type b (Hib), l'hépatite B (HepB) et la coqueluche (Ca, pour coquelucheux acellulaire), contre lesquelles la vaccination est recommandée mais non obligatoire). Deux vaccins hexavalents DTCaPHibHepB sont disponibles aujourd'hui : le vaccin Infanrix hexa et le vaccin Hexyon.

2. Rappels chez l'enfant et l'adolescent

Les rappels ultérieurs sont dorénavant recommandés à l’âge de 6 ans, avec un vaccin combiné contenant la valence coqueluche acellulaire (Ca) avec les composantes tétanique et diphtérique à concentration normale (DTCaP), puis, entre 11 et 13 ans, avec un vaccin combiné contenant des doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaP). Les doses réduite permettent de réduire le risque d'allergie (phénomène d'Arthus), se traduisant notamment par un gonflement au site d'injection ou une fièvre modérée, qui augmente avec la répétition des doses.

3. Rappels de l’adulte

Les rappels de l’adulte sont désormais recommandés aux âges fixes de 25 ans, 45 ans et 65 ans, puis à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans à partir de 65 ans, compte tenu de l’immunosénescence), en utilisant un vaccin combiné tétanique, poliomyélitique et diphtérique à dose réduite d’anatoxine (dTP). À l’âge de 25 ans, sera associée la valence coqueluche à dose réduite (ca) chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années (dTcaP).

Les recommandations particulières

Prise en charge des blessures à risque de tétanos

La conduite à tenir a été définie dans un avis du HCSP daté du 24 mai 2013 et publié le 4 juin 2013.

1. Blessure mineure, propre

a. Personne à jour de ses vaccinations selon le calendrier vaccinal en vigueur *

  • Pas d’injection. Préciser la date du prochain rappel.

b. Personne non à jour

  • Administration immédiate d’une dose de vaccin contenant la valence tétanique.
  • Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel.

2. Blessure majeure**, ou susceptible d’avoir été contaminée par des germes d’origine tellurique

a. Personne à jour de ses vaccinations selon le calendrier vaccinal en vigueur * :

  • Pas d’injection. Préciser la date du prochain rappel.

b. Personne non à jour

  • Dans un bras, immunoglobuline tétanique humaine 250 UI ;
  • Dans l’autre bras, administration d'une dose de vaccin contenant la valence tétanique ;
  • Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel. 

* Personnes âgées de moins de 65 ans ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de vingt ans. Personnes âgées de 65 ans et plus ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de dix ans.

** Plaie majeure : plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement.

Les recommandations professionnelles

Les rappels seront effectués aux mêmes âges fixes (25 ans, 45 ans et, en fonction de la poursuite des activités professionnelle, 65 ans), avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTP : Revaxis). Ces vaccinations sont obligatoires pour les professionnels de santé (article L. 3111-4 du code de la santé publique) pour toutes les personnes qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exercent une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination. Pour ces professionnels, il est recommandé d'associer à ces rappels la valence coquelucheuse (dTcaP : Boostrixtetra ou Repevax).

Le schéma vaccinal

1. Primovaccination

Avec un vaccin combiné : une dose à l’âge de 2 et 4 mois suivie d’une dose de rappel avec un vaccin combiné hexavalent à 11 mois (DTCaPHibHepB). Actuellement le seul vaccin hexavalent commercialisé est le vaccin Infanrix hexa.

Pour les familles ne souhaitant pas vacciner leur enfant contre l'hépatite B, il est possible d'utiliser un vaccin pentavalent (Pentavac ou Infanrixquinta). Attention toute fois aux ruptures de stocks (voir les nouvelles correspondantes).

Pour les familles exigeant que seuls les vaccins obligatoires soient réalisés, le médecin doit demander le kit DTVax + Imovax Polio.

2. Rappels ultérieurs

  • à 6 ans : une dose de vaccin DTCaP (Tetravac-acellulaire ou Infanrixtetra). En cas de pénurie de ces vaccins, utiliser la combinaison avec dosage réduit en anatoxines dTcaP (Boostrixtetra ou Repevax) ; 
  • entre 11 et 13 ans : une dose de vaccin dTcaP (ou DTCaP si administration de dTP ou dTcaP au rappel de 6 ans) ; 
  • à 25 ans : une dose de dTcaP ou, si la personne a reçu une dose de vaccin coquelucheux depuis moins de 5 ans, une dose de dTP (Revaxis); 
  • à 45 ans : une dose de dTP ; 
  • à 65 ans : une dose de dTP ; 
  • à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans au-delà de 65 ans) : une dose de dTP.

Les données épidémiologiques

En France, le tétanos est une maladie infectieuse à déclaration obligatoire. En 1945, environ 1 000 décès par tétanos étaient déclarés. En 1975, 369 cas ont été déclarés, dont 171 décès.

Entre 2000 et 2012, 205 cas ont été déclarés, dont 49 décès, soit une létalité (proportion de décès parmi les cas) de 24 %. Parmi les 205 cas, 173 (84 %) sont survenus chez des personnes âgées de 70 ans et plus, versus 32 cas (16 %) chez des moins de 70 ans. Les femmes sont plus souvent victimes du tétanos que les hommes (72 % versus 28 %). Les femmes sont probablement moins bien protégées que les hommes, qui bénéficiaient de rappels vaccinaux lors du service militaire. En 2004, un cas a été déclaré chez un adolescent âgé de 13 ans, à la suite d’une petite plaie de l’orteil provoquée par une écharde. Il n’était pas vacciné car ses parents étaient opposés aux vaccinations. Il faut rappeler que dans le cas du tétanos l’infection, contrairement au vaccin, ne confère pas de protection. Près de la moitié des cas surviennent en été. Les portes d’entrée sont souvent de petites plaies, inaperçues dans 10 à 15 % des cas, alors que toutes les effractions cutanéo-muqueuses comportent un risque de tétanos. 

Les données de couverture vaccinale

Les références