Les hépatites B et C sont reconnues comme une grande cause sanitaire
Lors de la présentation du premier rapport sur la prise en charge multidisciplinaire des patients atteints d'hépatites virales B et C, ces affections ont été déclarées "grande cause sanitaire" en France. Ce texte présente les actualités épidémiologiques et les aspects majeurs de prise en charge de ces affections.
Tendances épidémiologiques de 2004 à 2011
Entre 2004 et 2011, la prévalence de l'hépatite B et la mortalité des hépatites B et C ont augmenté. En 2011, le poids épidémiologique de ces maladies est considérable : 500.000 personnes infectées et 4.000 décès.
Le dernier bilan épidémiologique communiqué par l'Institut de veille sanitaire sur les hépatites virales B et C chroniques montre que ces deux affections restent une priorité en termes de santé publique en France (1). De 2004 à 2011, 54 409 et 161 387 personnes ont été hospitalisées en France pour une hépatite chronique B et C. Ces données correspondent à une augmentation de 36 % entre 2004 et 2011 pour l'hépatite B, et une diminution de 16 % pour l'hépatite C sur la même période. Concernant la mortalité, on observe une augmentation du nombre de décès parmi les patients hospitalisés des deux groupes : pour les personnes hospitalisés pour hépatite chronique B : 367 décès en 2004, 785 décès en 2011, soit un total de 4.968 décès pour la période 2004-2011; pour les personnes infectées par le virus de l'hépatite C : 1.712 décès en 2004, 3.305 en 2011, soit un total de 21.164 décès pendant la période 2004-2011.
Ce sont majoritairement les hommes (âge moyen : 48,4 ans) qui sont hospitalisés pour une hépatite B chronique, bien que leur proportion ait légèrement diminuée de 2004 (62,9 %) à 2011 (61,1 %). Dans le groupe des personnes infectées par le virus de l'hépatite C, la proportion des hommes (moyenne d'âge: 54,2 ans) a augmenté, de 57,9 % en 2004 à 59,5% en 2011.
Facteurs de risque de contamination par les virus des hépatites B et C
Pour le virus de l'hépatite B (VHB), les facteurs à risque de transmission étaient une exposition sexuelle (dans plus de la moitié des cas), un voyage dans une zone de forte endémie (31 % des cas), une exposition familiale (12 % des cas). Le risque résiduel de transmission du VHB par voie transfusionnelle est très faible depuis la généralisation du dépistage du génome du virus, estimé à un don infecté sur 3 millions. Cependant, plus de 80 % des nouvelles contaminations par le VHB entre 2004 et 2011 auraient pu être évitées car les personnes concernées relevaient de recommandations vaccinales.
Concernant le virus de l'hépatite C (VHC), le mode majeur de transmission est l'usage de drogues par injection avec partage de matériel, malgré la mise en place de la politique de réduction des risques chez les usagers de drogues au cours des années 1980. Le risque de transmission du VHC de la mère à l'enfant est faible, moins de 5 % des cas ; celui par voie sexuelle est très rare chez les couples hétérosexuels stables.
Le risque de transmission du VHB et du VHC par les actes de tatouage ou de piercing restent possibles quand les conditions d'asepsie ne sont pas optimales.
Prise en charge des patients infectés par les virus de l'hépatite B et de l'hépatite C
La prise en charge de ces patients a fait de remarques progrès ces dernières années, sur le plan thérapeutique. Pour la première fois en France, un rapport présentant les recommandations sur la prise en charge globale des personnes infectées par les virus de l'hépatite B et C vient d'être rédigé sous l'égide de l'Agence Nationale de Recherche sur le sida et les hépatites (ANRS) et de l'Association Française pour l'Etude du Foie (AFEF). Il vient d'être remis à la Ministre de la santé à l'occasion de la Journée nationale de lutte contre les hépatites virales B et C, le 16 mai 2014.
Recommandations sur la prise en charge des personnes infectées par les virus des hépatites B et C (2, 3)
Le rapport sur la prise en charge des personnes infectées par les virus des hépatites B et C propose de couvrir en 22 chapitres l'ensemble des aspects relatifs aux hépatites B et C dans les domaines sanitaires, sociaux, éthiques et organisationnels.
La synthèse des axes d'amélioration est présentée ici.
1. Dépistage des personnes infectées par les virus des hépatites B et C : évolution des stratégies
Le dépistage des personnes infectées par les virus des hépatites B et C doit être renforcé en élargissant les stratégies de dépistage ciblé en fonction des risques de transmission tels que présentés dans le chapitre intitulé «Facteurs de risque de contamination par les virus des hépatites B et C» aux hommes âgés de 18 à 60 ans, compte tenu du nombre élevé de patients qui ne connaissent par leur statut sérologique et aux femmes enceintes dès la première consultation prénatale. La recherche des trois virus VHB, VHC, VIH doit être systématique du fait des similitudes épidémiologiques. Pour les personnes fréquentant peu les structures médicales classiques, le dépistage par des tests rapides d'orientation diagnostique sur carte ou bandelette doit être possible, en dehors du laboratoire de biologie, permettant de donner un résultat en 30 minutes. Le développement de ces méthodes alternatives au prélèvement veineux classique telles que celles sur liquide craviculaire (liquide sécrété au niveau du sillon antérieur de la gencive ou des lèvres) ou sur sang total capillaire prélevé au bout du doigt doit élargir l'offre de dépistage à l'infection à VIH, voire à la syphilis.
Cependant, les performances de ces tests pour le VHB et le VHC en termes de faux positifs (spécificité) et de faux négatifs (sensibilité) doivent être évaluées, par comparaison aux tests enzymatiques classiques pratiqués dans les laboratoires de biologie médicale.
Le dépistage va ainsi permettre la vaccination des personnes non immunisées contre le VHB.
2. Vaccination contre l'hépatite B : vers la couverture vaccinale universelle
En France, la politique vaccinale mise en place en 1994 repose sur deux axes: l'identification, le dépistage et la vaccination des personnes à risque élevé d'exposition, afin de contrôler l'hépatite B à long terme, et la vaccination des nourrissons et le rattrapage des enfants jusqu'à l'âge de 15 ans révolus. En lien avec les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé, la prévention universelle par la vaccination est recommandée dans la perspective à long terme d'éradication de l'infection à VHB. Pour cela, l'application intégrale des stratégies de vaccination contre le VHB recommandées en France doit être appliquée en poursuivant les efforts de vaccination des nourrissons contre l'hépatite B, en proposant à tout enfant ou adolescent, à toute personne à risque, lors d'une consultation ou d'un entretien avec un professionnel de santé, de vérifier son statut vaccinal et si besoin de le mettre à jour. Les experts recommandent que cette vaccination puisse être prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie quand elle est pratiquée en secteur libéral.
3. Réduction des risques et prévention des hépatites B et C chez les usagers de drogues et en dehors de l'usage de drogues
L'usage de drogues par voie intraveineuse est le mode principal de contamination par le VHB et le VHC. Le rapport présente de nouvelles mesures pour réduire ces risques: disposer d'une offre de soins globale et coordonnée (incluant le dépistage, les traitements antiviraux, le suivi spécialisé) dans un même lieu fréquenté par les usagers de drogues, proposer un traitement le plus précoce possible des usagers de drogues par une prise en charge multidisciplinaire médicale et médico-sociale, évaluer des approches innovantes telles que la combinaison des traitements de substitution aux opiacés diversifiés et des dispositifs de réduction des risques, la promotion des actions de prévention au passage à l'injection et aux alternatives à l'usage de la voie injectable.
En dehors de l'usage de drogues, une investigation incluant un audit des pratiques doit être systématique lors de suspicion de contamination par le VHC ou le VHB après un acte invasif. Le dépistage, ainsi que l'éducation de l'entourage des personnes à risque d'exposition, doivent être poursuivis et amplifiés.
- Évaluation de la fibrose hépatique chez les patients atteints d'hépatites B et C
Le rapport souligne le fait que l'utilisation des tests non invasifs dans le diagnostic de la fibrose dans les hépatites virales B et C soit définie par la Haute Autorité de Santé, que leur interprétation soit réalisée par des médecins experts selon des valeurs quantitatives et non plus uniquement en traduction «F» pour fibrose dans le score METAVIR (un moyen de quantifier l'atteinte tissulaire du foie à partir d'une ponction biopsie de cet organe). De nouvelles techniques radiologiques et de nouveaux marqueurs biologiques doivent être développés.
5. Perspectives des traitements de l'infection par le VHB
Alors que les traitements antiviraux actuellement utilisés (en première intention: interféron pégylé, analogues nucléosidiques ou nucléotidiques : entécavir, ténofovir) permettent d'obtenir un contrôle de la réplication du VHB chez la majorité des patients traités, et donc une amélioration significative de la maladie hépatique par la diminution de l'incidence du carcinome hépatique (cancer du foie), la question d'un traitement antiviral plus précoce est posé, en particulier avant la constitution des lésions de fibrose. En l'absence de possibilité d'éradication du génome viral, la poursuite de la recherche fondamentale et de la recherche clinique est nécessaire, dans l'objectif de trouver des traitements curatifs de l'hépatite B.
6. Prise en charge pluridisciplinaire des patients infectés par le VHC et le VHB
D'une manière globale, le rapport propose des recommandations visant à la prise en charge pluridisciplinaire médicale et médico-sociale des patients infectés par les virus des hépatites virales B et C par la recherche de co-morbidités telles que des co-infections avec le VIH en particulier, la consommation excessive d'alcool, la détection d'un syndrome métabolique, de troubles psychiatriques. L'impact sociétal de la maladie dans la vie quotidienne, les attentes des patients dans les domaines social, professionnel, familial, l'éducation thérapeutique, doivent également être pris en compte. La construction d'un parcours de soins cohérent à l'interface du patient et des professionnels de santé doit être individualisée pour chaque situation, le rapport présentant différentes expériences locales ou régionales en métropole et dans les départements et les collectivités d'outre-mer.
- La recherche sur les hépatites virales B et C
Le dernier chapitre du rapport, fort encourageant, propose de nouvelles approches et stratégies pour un accès large au dépistage, au diagnostic et aux traitements. Le développement et l'application d'outils innovants comme les «Patient-reported Outcomes», questionnaire complété par les patients sur leur qualité de vie et le suivi d'indicateurs tels que l'observance des traitements, la perception de sa maladie par le patient, sont des actions importantes pour évaluer l'acceptabilité des traitements. La recherche fondamentale et translationnelle de niveau élevé, indépendante de l'industrie pharmaceutique, doit être soutenue et financée grâce à la poursuite d'un soutien fort des partenaires institutionnels, dont l'ANRS.
Le système expert de MesVaccins.net permet aux citoyens comme aux professionnels de santé de déterminer l'éligibilité à la vaccination contre l'hépatite B en personnalisant les recommandations vaccinales.
Références