Non-répondeurs à la vaccination contre l'hépatite B : définition et conduite à tenir
La réglementation rend obligatoire l'immunisation contre l'hépatite B des personnes mentionnées à l'article L3111-4 du code de la santé publique. Les modalités d'application des vaccinations obligatoires des professionnels de santé avaient été présentées précédemment.
Or, lors de l'application de l'arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation de ces personnes, la question des non-répondeurs à la vaccination contre l'hépatite B a été soulevée.
Le présent avis et le rapport du Haut Conseil de la santé publique en date du 7 novembre 2014 et mis en ligne le 19 janvier 2015 ont pour objet de préciser les situations à risque et la conduite à tenir en cas de non-réponse à la vaccination contre l'hépatite B.
Différencier la personne non-répondeuse à la vaccination contre l'hépatite B d'une personne chez laquelle une réponse anamnestique (réponse obtenue après un rappel vaccinal) peut être obtenue
La vaccination se déroule habituellement en deux temps : la primovaccination, qui permet le développement en 2 à 3 semaines d'une réponse immunitaire spécifique de l'antigène administré, et la vaccination de rappel, qui permet de mobiliser rapidement les lymphocytes spécifiques de l'antigène sélectionné et stimulés lors de la primovaccination. Cette réponse dite "anamnestique" se caractérise par une productiond'anticorpsplus importante et plus rapide par rapport à la primovaccination, et par une meilleure affinité de ces anticorps pour l'antigène contre lequel ils sont dirigés.
Dans le cas de la vaccination contre l'hépatite B, l'antigène est la protéine HBs (protéine constituant l'enveloppe du virus). La présence d'anticorps anti-HBs témoigne d'une réponse immunitaire protectrice contre l'hépatite B. Le schéma de vaccination habituel comporte trois doses chez l'adulte : mois 1, mois 2 et mois 6 ; le schéma accéléré comporte 4 doses dont les trois premières sont administrées en trois semaines, et la dernière dose de rappel à 12 mois. Le temps écoulé entre l'administration du vaccin anti-hépatite B et la mesure du titre en anticorps doit être pris en compte, car les anticorpsanti-HBs augmentent pour atteindre un pic 4 à 8 semaines après la dernière injection du schéma vaccinal complet (c'est-à-dire la troisième ou la quatrième dose, selon le type de schéma utilisé), avant de diminuer lentement et progressivement. La non-réponse à la vaccination contre l'hépatite B est définie par un titre d'anticorps anti-HBs inférieur à 10 UI/L, en l'absence de portage chronique du virus de l'hépatite B. Il s'agit donc de ne pas manquer le moment où le titre en anticorps sera supérieur ou égal à 10 UI/L, avant que celui-ci ne redescende en dessous de cette valeur considérée comme protectrice. Ainsi, l'observation de cette valeur seuil permet d'inférer la capacité de l'organisme à mobiliser sa capacité de réponse immunitaire en cas de contact avec le virus de l'hépatite B.
Si le titrage est réalisé à distance du schéma vaccinal, la personne présentant un titre d'anticorps anti-HBs inférieur à 10 UI/L peut être considérée à tort comme non-répondeuse. L'administration d'une nouvelle dose du vaccin anti-hépatite B puis à nouveau le titrage des anticorps anti-HBs 4 à 8 semaines après permet de différencier la personne non-répondeuse (anticorps anti-HBs inférieurs à 10 UI/L) de la personne présentant une réponse anamnestique (anticorps anti-HBs supérieurs à 10 UI/L).
Situations justifiant le contrôle du titre des anticorps anti-HBs
Plusieurs facteurs de moins bonne réponse à la vaccination ont été identifiés, notamment l'âge et le sexe (> 30 ans chez l'homme et > 40 ans chez la femme), le surpoids, le tabagisme, la consommation excessive d'alcool, certaines caractéristiques génétiques (porteurs des allèles HLA de classe II DRB1 et DQB1) ou des affections chroniques telles que le diabète, l'insuffisance rénale, la cirrhose ou certains déficits immunitaires (transplantation, infection à VIH ou traitements immunosuppresseurs).
Cependant, le titrage desanticorpsanti-HBs n'est recommandé que dans les situations suivantes :
- Personnes qui, dans le cadre de leurs activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d'être en contact direct avec des patients ou d'être exposées au sang ou à d'autres fluides biologiques ;
- Personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives ou itératives ou des médicaments dérivés du sang ;
- Personnes candidates à une greffe d'organe, de tissu ou de cellules ;
- Partenaires sexuels d'une personne infectée par le virus de l'hépatite B ;
- Personnes immunodéprimées.
Conduite à tenir en cas de non-réponse à la vaccination contre l'hépatite B
Chez les personnes immunocompétentes, à l'issue d'un schéma standard correctement réalisé, il est nécessaire de réaliser 1 à 3 injections supplémentaires de vaccin (jusqu'à 6 injections au total) ; un titrage des anticorps anti-HBs est effectué 4 à 8 semaines après chaque injection. Un titre d'anticorpsanti-HBs supérieur à 10 UI/L fait interrompre le schéma vaccinal en cours d'intensification. La personne est alors immunisée contre l'hépatite B et aucune injection ou contrôle supplémentaire n'est nécessaire.
Chez les personnes en situation d'immunosuppression ou chez celles qui sont hémodialysées, des schémas vaccinaux spécifiques sont recommandés en primovaccination (voir lesrecommandations vaccinales chez les personnes immunodéprimées). Dans ces situations particulières, il s'agit de maintenir un titre d'anticorpsanti-HBs supérieur ou égal à 10 UI/L. Pour cela, un contrôle annuel des anticorps anti-HBs doit être proposé avec des doses vaccinales additionnelles pour, le cas échéant, proposer des injections de rappel afin de maintenir un titre d'anticorps anti-HBs supérieur ou égal à 10 UI/L.
En l'absence de réponse à la vaccination contre l'hépatite B malgré un schéma vaccinal intensifié bien conduit (au moins 6 doses de vaccin), une conduite à tenir sera proposée au cas par cas, par le médecin du travail ou le spécialiste, après une évaluation précise du risque d'exposition au virus de l'hépatite B.
Le Haut Conseil de la santé publique souligne qu'en cas de non-réponse à un schéma intensifié, aucun schéma vaccinal alternatif ne peut être proposé en l'état actuel des connaissances. Une étude a en effet montré que des injections du vaccin combiné hépatites A et B Twinrix à double dose pouvaient induire un taux protecteur d'anticorps anti-HBs chez des non-répondeurs ; cependant, en l'absence de groupe contrôle, il n'est pas possible de savoir si la réponse obtenue est liée à la double dose du vaccin hépatite B, à un effet "adjuvant" du vaccin de l'hépatite A sur la réponse anti-HBs ou à une combinaison des deux. De nouvelles études sont donc nécessaires avant de pouvoir proposer des schémas alternatifs.
Référence