Elimination du poliovirus sauvage en Afrique

Mardi 25 août 2020, la Commission africaine de certification de l'élimination de la poliomyélite (ARCC), organisme indépendant chargé de suivre et de superviser le processus de certification sur le continent, a déclaré la Région africaine de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) exempte de poliovirus sauvage. 

1. Rappels sur la poliomyélite

La poliomyélite est une infection virale provoquant des paralysies. Le virus responsable de cette maladie est le poliovirus, dont il existe trois types (poliovirus de types 1, 2 et 3). Les poliovirus  infectent l'homme depuis des milliers d'années. 

2. Les vaccins contre la poliomyélite

Le vaccin contre la poliomyélite peut contenir un ou plusieurs des trois types de virus de la poliomyélite. La vaccination contre un type de poliovirus ne confère pas de protection contre un autre type de virus (par exemple, la vaccination contre le poliovirus 1 ne confère pas de protection immunitaire contre le poliovirus 2).

Il existe deux types de vaccins contre la poliomyélite : le vaccin vivant atténué et le vaccin inactivé. 

• Le vaccin vivant atténué (vaccin Sabin, du nom de son découvreur) est administré par voie orale (VPO : vaccin antipoliomyélitique oral). Il existe des vaccins vivants atténués contre un seul type, contre deux types ou contre les trois types de poliovirus. Le terme de poliovirus sauvage est proposé pour le différencier du poliovirus vaccinal.
• Le vaccin inactivé (en anglais "killed vaccine", vaccin tué appelé vaccin de Salk ou Lépine (deux biologistes qui ont mis au point séparément ce type de vaccin) est administré par injection. Les vaccins inactivés disponibles contiennent les trois types de poliovirus. Seuls les vaccins inactivés sont utilisés en France.

3. Elimination de la poliomyélite sauvage en Afrique

Depuis 1996, les efforts de lutte contre la poliomyélite en Afrique ont permis d'éviter une paralysie invalidante irréversible à 1,8 million d'enfants et de sauver près de 180 000 vies. A cette époque, la poliomyélite paralysait près de 75 000 enfants par an sur le continent africain.

L'élimination d'une maladie est définie par l'absence prolongée de cas dans une zone géographique donnée. L'éradication correspond à la disparition totale de la maladie dans le monde entier (le seul exemple connu à ce jour d'une maladie éradiquée est la variole).

Les derniers cas de poliomyélite due au poliovirus sauvage dans cette région ont été rapportés au Nigéria en 2016, permettant de certifier l'élimination de la poliomyélite sauvage en Afrique le 25 août 2020.

Actuellement, l'Afghanistan et le Pakistan restent les deux seuls pays au monde rapportant la circulation du poliovirus sauvage.

4. Poliovirus dérivés du vaccin en Afrique

La mise en place d'un vaccin oral vivant, contenant des poliovirus atténués, a entrainé une chute du nombre d'infections. Toutefois, dans certaines zones géographiques où l'immunité de la population contre la poliomyélite est faible, un petit nombre de poliovirus vaccinaux, essentiellement de type 2, a récupéré une virulence, pouvant entrainer des cas de poliomyélite le plus souvent sporadiques (cas isolés). Ces cas dus à des poliovirus dérivés du vaccin sont pendant longtemps restés négligeables en comparaison des cas causés par les poliovirus sauvages. Actuellement, le nombre de cas de polio liés aux virus dérivés des virus vaccinaux dépasse de beaucoup celui des cas liés aux virus sauvages, ce qui justifie un changement de stratégie vaccinale.

Dans la Région africaine de l'OMS, des cas de poliomyélite causés par des poliovirus circulants de type 2 dérivés d'une souche vaccinale (PVDVc2, pour PolioVirus Dérivé du Vaccin circulant de type 2) peuvent se déclarer dans des communautés sous-vaccinées. En effet, si l'immunité est insuffisante, ces souches peuvent circuler plus longtemps et subir des mutations génétiques parfois responsables d'un retour à la virulence. Des informations plus précises concernant les poliovirus dérivés du vaccin sont disponibles dans ce document ainsi que dans cette vidéo de l'OMS.

Comment éviter les cas dus aux poliovirus dérivés du vaccin ?

• en augmentant la couverture vaccinale : Il est  fondamental de maintenir la pression vaccinale pour éviter la résurgence du poliovirus sauvage et contenir la menace du virus dérivé de la souche vaccinale orale ;
• en remplaçant le vaccin oral trivalent (contenant les poliovirus de types 1, 2 et 3) par un vaccin oral bivalent 1-3 (évitant l'apparition du poliovirus virulents dérivés du type 2) ; l'élimination récemment prononcée du poliovirus 3 pourrait faire préférer un vaccin monovalent contre le type 1 ;
• en n'utilisant plus le vaccin polio vivant oral uniquement : pour tous les pays utilisant actuellement ce vaccin, au moins une dose de vaccin polio inactivé injectable doit être ajoutée. 

Au fur et à mesure que l'élimination de la poliomyélite progressera, seuls les vaccins polio inactivés administrés par voie injectable seront utilisés. Le vaccin polio vivant oral n'est plus utilisé en France depuis 1983.

5. Conduite à tenir pour les voyageurs

Les voyageurs qui projettent de se rendre dans un pays où circulent des poliovirus (sauvages ou non) en vue d'un séjour de plus de quatre semaines ou pour y résider doivent recevoir une dose de rappel d'un vaccin contre la poliomyélite. Aucun délai par rapport au départ de France n'est exigé. Cependant, dans la mesure du possible, la date d'administration de ce rappel sera programmée de telle sorte qu'au moment du retour en France du voyageur l'administration de ce rappel date de plus de 4 semaines et de moins de 12 mois.

Quel vaccin utiliser ? Les vaccins inactivés préviennent efficacement la survenue de cas de poliomyélite paralytique mais n'empêchent pas totalement l'infection et la circulation des poliovirus sauvages. Il est toutefois admis que les vaccins contre la poliomyélite inactivés ont une certaine efficacité sur l'immunité intestinale durant l'année suivant son administration, diminuant ainsi le risque d'importer en France une souche de poliovirus circulant dans le pays de destination. Les vaccins utilisables sont les suivants :

• Vaccins polio combinés, conférant une protection contre la poliomyélite et d'autres maladies : 
  • Trivalent, diphtérie, tétanos et polio : REVAXIS ; 
  • Tétravalents, diphtérie, tétanos, coqueluche et polio : formulations pédiatriques (INFANRIXTETRA et TETRAVAC ACELLULAIRE) et formulations adultes ou pour les rappels (BOOSTRIXTETRA et REPEVAX) ; 
  • Pentavalents pédiatriques, diphtérie, tétanos, coqueluche, polio et Haemophilus influenzae b : INFANRIXQUINTA et PENTAVAC ;
  • Hexavalents pédiatriques, diphtérie, tétanos, coqueluche, polio, Haemophilus influenzae b et hépatite B : HEXYON, INFANRIX HEXA et VAXELIS.
• Vaccin polio non combiné : IMOVAX POLIO, indiqué à partir de l'âge de 6 semaines ; il sera notamment utilisé si la personne est à jour des autres vaccinations (notamment contre la diphtérie et le tétanos).

La liste des pays  présentant une circulation du virus sauvage ou dérivé de la souche vaccinale est accessible sur le site Global Polio eradication initiative. 

En Afrique, 17 pays sont actuellement concernés par la circulation de poliovirus vaccinaux dérivés des virus vaccinaux (entre parenthèses la date de la dernière détection) : 

• Angola (09/02/2020) ;
• Bénin (12/06/2020) ;
• Burkina Faso (13/05/2020) ; 
• Cameroun (11/04/2020) ; 
• Côte d'Ivoire (24/06/2020) ;
• Éthiopie (13/06/2020) ;
• Ghana (16/06/2020) ;
• Mali (24/06/2020) ;
• Niger (08/03/2020), Nigéria (26/06/2020), Somalie (30/06/2020) ;
• Nigéria (26/06/2020) ;
• République Centrafricaine (05/02/2020) ;
• République Démocratique du Congo (15/06/2020) ;
• Somalie (30/06/2020) ;
• Soudan (09/07/2020) ;
• Tchad (30/06/2020) ;
• Togo (09/07/2020) ;
• Zambie (25/11/2019).

Le système d'aide à la décision de MesVaccins disponible sur MedecineDesVoyages.net permet au voyageur comme au professionnel de santé de connaître la conduite à tenir vis-à-vis de la vaccination poliomyélitique selon le pays visité et les conditions de séjour.

6. Surveillance de la poliomyélite

Le plan mondial d'action pour la surveillance de la poliomyélite (2018-2020) précise que le système de surveillance s'appuie sur :

• la détection des paralysies flasques aiguës ;
• la surveillance environnementale (les poliovirus peuvent survivre plusieurs mois dans l'eau) ;
• la surveillance de l'excrétion prolongée de poliovirus chez les patients porteurs d'une immunodéficience primaire.

La poliomyélite sauvage est désormais limitée à la circulation d'un seul virus (type 1) dans deux pays, l'Afghanistan et le Pakistan.

Grâce à la vaccination, la poliomyélite pourrait être l'une des prochaines maladies éradiquées dans le monde.

Source : Organisation mondiale de la santé.