La maladie

La coqueluche est une maladie respiratoire très contagieuse transmise par les gouttelettes émises lors de la toux. Elle causée par des bactéries appartenant à l'espèce Bordetella pertussis. ou plus rarement à l'espèce Bordetella parapertussis.

La coqueluche se manifeste différemment chez le petit nourrisson non vacciné et chez l'enfant anciennement vacciné ou l'adulte.

Chez les très jeunes nourrissons non vaccinés (notamment avant 3 mois), la coqueluche entraine des accès de toux mal tolérés, entrainant des difficultés respiratoires importantes, une asphyxie, des apnées et des bradycardies (ralentissement du rythme cardiaque). Les autres complications à cet âge sont les pneumopathies de surinfection. La contamination des nourrissons se fait dans 50 % des cas à partir de leurs parents. La coqueluche dite "maligne" se traduit par une détresse respiratoire suivie d’une défaillance polyviscérale (c'est-à-dire de plusieurs organes comme le foie, les reins, le cerveau). Cette forme rend compte de la quasi-totalité des décès déclarés liés à la coqueluche. Par ailleurs, la coqueluche est vraisemblablement impliquée dans la mort subite du nourrisson.

Chez l'enfant anciennement vacciné et l'adulte, l’immunité est perdue de manière progressive, ce qui explique la grande variété de gravité de la maladie que l’on peut observer, allant de la forme typique décrite ci-dessus à une toux banale. La coqueluche de l’adulte est une maladie le plus souvent méconnue dont le diagnostic devrait être évoqué devant toute toux sans cause évidente, persistant ou s'aggravant au-delà d'une semaine, surtout si elle s’accompagne d’une notion de contact avec une personne atteinte de coqueluche et qu’elle revêt les caractéristiques d'une toux dite coquelucheuse (augmentant la nuit et responsable d'insomnie). Même s'ils ne sont pas gravement affectés par la maladie, ces patients peuvent transmettre la coqueluche à des petits nourrissons qui, eux, ont un risque élevé d'être victimes d'une forme sévère.

En France, la surveillance épidémiologique de la coqueluche est assurée par un réseau de services hospitaliers pédiatriques volontaires, Renacoq, qui fonctionne auprès de 42 établissements depuis 1996. 

D’après les données de surveillance du Réseau Renacoq, 3 318 cas de coqueluche confirmés chez des nourrissons âgés de moins de 6 mois ont été déclarés à l'Agence nationale de santé publique de 1996 à 2012. Parmi ceux-ci, 64 % étaient âgés de moins de 3 mois. 

Cinq pics épidémiques sont survenus : en 1997, 2000, 2005, 2009 et 2012-2013. L’incidence a significativement diminué : de 444 cas pour 100 000 nourrissons âgés de moins de 3 mois en 2000 à 96 cas pour 100 000 en 2010. 

Parmi les 2 227 cas notifiés : 18 % étaient admis en service de réanimation (dont 88 % âgés de moins de 3 mois), et 37 décès sont survenus (soit 2 % ; 89 % de ces décès concernaient des nourrissons âgés de moins de 3 mois).

La létalité (proportion de décès parmi les cas) est restée stable au cours de la période, entre 1 et 3 % des cas déclarés. Un seul décès a été identifié chez un nourrisson vacciné âgé de 3 mois qui n’avait reçu qu’une seule dose de vaccin (cas ancien, pour lequel le délai entre la vaccination et la survenue de la coqueluche n’est pas connu). La moitié des nourrissons âgés de 3 à 5 mois hospitalisés n’avait reçu aucune dose de vaccin. Cette proportion a eu tendance à diminuer au cours de la période. 

De 1979 à 2011, 114 décès par coqueluche ont été notés sur les certificats de décès. La moyenne est de 3 décès environ par an (entre 0 et 11 décès selon les années). Le nombre maximum de décès a été observé au moment des pics de 2000 et 2005 avec 10 décès chez des enfants âgés de moins de 1 an.

Les parents sont à l’origine de l’infection des enfants dans plus de 50 % des cas contre moins de 30 % pour la fratrie. Les mères étaient identifiées plus souvent que les pères comme étant la source de contamination.

La proportion de contaminateurs âgés de plus de 30 ans et moins de 9 ans tend à augmenter, alors que celle des personnes âgées de 10 à 19 ans tend à diminuer.

Par ailleurs, il est observé une augmentation des cas groupés dans la communauté et des infections nosocomiales (c'est-à-dire survenant à l'hôpital).

Les recommandations vaccinales

Pour mieux comprendre les recommandations vaccinales contre la coqueluche, il faut savoir que les vaccins contre la coqueluche actuellement disponibles sont tous des vaccins combinés, c'est-à-dire contenant plusieurs antigènes. Par exemple, DTCaPolio et dTcaPolio désignent des vaccins combinés contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite. La lettre "D" désigne l'antigène diphtérique à pleine dose, qui est utilisé chez les enfants ; la lettre "d" désigne un antigène diphtérique sous-dosé, utilisé chez l'adulte pour diminuer le risque de manifestations allergiques après la vaccination (phénomène d'Arthus, avec gonflement au site d'injection ou fièvre en général modérée). Les vaccins contre la coqueluche désignés par le terme de "Ca" ou ca" sont des vaccins dits acellulaires car ne contenant pas de cellules bactériennes entières mais uniquement des antigènes purifiés (contrairement aux vaccins dits "entiers inactivés"). Comme pour l'antigène diphtérique "D", "Ca" correspond à un antigène à dose normale et "ca" à un antigène à dose réduite.

Nouveau 2018 ! Une nouvelle loi, en vigueur depuis le 1er janvier 2018, rend cette vaccination obligatoire avant l'âge de 18 mois. Elle est exigible pour l’entrée ou le maintien en collectivité à partir du 1er juin 2018 pour tout enfant né à partir du 1er janvier 2018.

Les recommandations générales

Dans le cadre du schéma vaccinal simplifié, le schéma de primovaccination des nourrissons et l'organisation des rappels ultérieurs ont été modifiés.

1. Primovaccination

La primovaccination des nourrissons comporte depuis 2013 deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » avant 2013). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois.

Ces critères sont pris en compte par le système expert du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

2. Rappels chez l'enfant et l'adolescent

Un rappel coquelucheux est désormais recommandé à l’âge de 6 ans avec une dose de vaccin diphtérie-tétanos-poliomyélite (DTCaP). Ce rappel viendra renforcer la protection vaccinale des enfants primo-vaccinés avec le vaccin coquelucheux acellulaire (qui a remplacé le vaccin à germes entiers en 2006) et les futures cohortes de naissance qui seront désormais vaccinées selon le nouveau « schéma 2+1 ». Ce rappel, ajouté à l’amélioration de la couverture vaccinale chez les adultes que devrait permettre la simplification du calendrier vaccinal et au renforcement de la stratégie du cocooning, devrait contribuer à la réduction de la circulation de la bactérie dans l’entourage des nourrissons et, au final, à leur protection indirecte.

Le rappel, prévu depuis 1998 entre 11 et 13 ans, sera pratiqué avec le troisième rappel diphtérie, tétanos et poliomyélite, avec un vaccin à doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaP). Toutefois, durant la période de transition, les enfants n’ayant pas reçu de rappel coquelucheux à l’âge de 6 ans devront recevoir un vaccin DTCaP entre 11 et 13 ans.

3. Rappel chez l’adulte

Dans le cadre du calendrier vaccinal en vigueur, le rappel recommandé à l'âge de 25 ans doit comporter la valence coqueluche (vaccin dTcaP), sauf si la personne a reçu dans le cadre du cocooning une dose de vaccin coquelucheux depuis moins de cinq ans. Les personnes qui auront manqué le rendez-vous à l'âge de 25 ans pourront bénéficier d'un rattrapage du vaccin dTcaP jusqu'à l'âge de 39 ans révolus.

Les recommandations particulières

La stratégie du cocooning consiste à vacciner l'entourage des nourrissons.

Qui est concerné ?

  • Les couples ayant un projet parental ;
  • Au cours de la grossesse :- les enfants de la fratrie, le conjoint ;- les personnes susceptibles d'être en contact étroit et durable avec le futur nourrisson au cours de ses 6 premiers mois. Ceci peut concerner notamment, les grands-parents.
  • En post-partum (c'est-à-dire juste après l'accouchement) :- la mère qu'il conviendrait idéalement de vacciner avant la sortie de la maternité, même si elle allaite ;- l'entourage, si la mise à jour de la vaccination n'a pas été faite antérieurement. 

Dans le cadre de la stratégie du cocooning (hors milieu professionnel), il est recommandé que :

  • les personnes non antérieurement vaccinées contre la coqueluche ou n'ayant pas reçu de vaccin coquelucheux depuis l'enfance reçoivent une dose de vaccin dTcaP en respectant un délai d'un mois par rapport au dernier vaccin dTP (au lieu de deux ans auparavant). Le recalage sur le calendrier en cours se fera suivant les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur ;
  • les personnes antérieurement vaccinées à l'âge adulte contre la coqueluche dans le cadre du cocooning et à nouveau en situation d'être en contact étroit et durable avec des nourrissons âgés de moins de 6 mois, reçoivent une dose de rappel de vaccin dTcaP si la vaccination anticoquelucheuse antérieure remonte à plus de 10 ans. Un délai d'un mois doit être respecté par rapport à un éventuel vaccin dTP. Le recalage sur le calendrier en cours se fera suivant les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur. 

Un intervalle de 10 ans est nécessaire entre une coqueluche documentée et une revaccination coquelucheuse chez un adulte, si celle-ci est recommandée.

Les recommandations professionnelles

Il s'agit de protéger les nourrissons en vaccinant les professionnels qui sont dans leur entourage. 

Qui est concerné ?

  • Le personnel soignant dans son ensemble, y compris dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Les personnes travaillant en contact étroit avec les nourrissons âgés de moins de 6 mois (maternité, service de néonatologie, service de pédiatrie) doivent être vaccinées en priorité ;
  • Les étudiants des filières médicales et paramédicales ; 
  • Les professionnels chargés de la petite enfance ;
  • Les nourrices et personnes effectuant régulièrement du baby-sitting.

Pour l’ensemble de ces personnels, le délai minimal séparant une vaccination dTP de l’administration du vaccin quadrivalent dTcaP peut être ramené à un mois (au lieu de deux ans auparavant).

Le schéma vaccinal

  • Primovaccination avec un vaccin combiné : une dose à l’âge de 2 et 4 mois suivie d’une dose de rappel avec un vaccin combiné hexavalent à 11 mois (DTCaPHibHepB). Deux vaccins hexavalents DTCaPHibHepB sont disponibles aujourd'hui : le vaccin Infanrix hexa et le vaccin Hexyon.

    Pour les familles ne souhaitant pas vacciner leur enfant contre l'hépatite B, il est possible d'utiliser un vaccin pentavalent (Pentavac ou Infanrixquinta). Attention toute fois aux ruptures de stocks (voir les nouvelles correspondantes).

    La vaccination contre la coqueluche est fortement recommandée mais non obligatoire. Pour les familles exigeant que seuls les vaccins obligatoires soient réalisés, le médecin doit demander le kit DTVax + Imovax Polio.

  • Rappel coquelucheux à 6 ans avec une dose de vaccin DTCaP (Tetravac-acellulaire ou Infanrixtetra). En cas de pénurie de ces vaccins, utiliser la combinaison avec dosage réduit en anatoxines dTcaP (Boostrixtetra ou Repevax).
  • Rappel  à 11-13 ans : une dose de vaccin dTcaP (ou DTCaP si administration de dTP ou dTcaP au rappel de 6 ans). Pendant la période de transition du calendrier vaccinal 2013, les enfants n'ayant pas reçu de rappel coquelucheux à 6 ans devront recevoir un vaccin DTCaPolio à l'âge de 11-13 ans (sauf en cas de pénurie des vaccins correspondants).

Vaccination des adultes.

  • Rappel  dTcaP à 25 ans (respecter un délai d'un mois par rapport au dernier vaccin dTP, au lieu de deux ans auparavant), puis recalage sur le calendrier en cours suivant les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur.
  • Cocooning : rappel à 10 ans chez les personnes antérieurement vaccinées à l'âge adulte contre la coqueluche.
  • Nouveau en 2015 - Cadre professionnel : vaccination en l'absence de rappel coquelucheux depuis moins de 5 ans, puis rappels à âge fixe à 25, 45 et 65 ans. 

Les recommandations  pour la vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques font l'objet de schémas spécifiques, indiqués dans le calendrier vaccinal en cours. 

Les données épidémiologiques

Les données de couverture vaccinale

Les références