La maladie

La coqueluche est une maladie respiratoire très contagieuse transmise par les gouttelettes émises lors de la toux. Elle causée par des bactéries appartenant à l'espèce Bordetella pertussis. ou plus rarement à l'espèce Bordetella parapertussis.

La coqueluche se manifeste différemment chez le petit nourrisson non vacciné et chez l'enfant anciennement vacciné ou l'adulte.

Chez les très jeunes nourrissons non vaccinés (notamment avant 3 mois), la coqueluche entraine des accès de toux mal tolérés, entrainant des difficultés respiratoires importantes, une asphyxie, des apnées et des bradycardies (ralentissement du rythme cardiaque). Les autres complications à cet âge sont les pneumopathies de surinfection. La contamination des nourrissons se fait dans 50 % des cas à partir de leurs parents. La coqueluche dite "maligne" se traduit par une détresse respiratoire suivie d’une défaillance polyviscérale (c'est-à-dire de plusieurs organes comme le foie, les reins, le cerveau). Cette forme rend compte de la quasi-totalité des décès déclarés liés à la coqueluche. Par ailleurs, la coqueluche est vraisemblablement impliquée dans la mort subite du nourrisson.

Chez l'enfant anciennement vacciné et l'adulte, l’immunité est perdue de manière progressive, ce qui explique la grande variété de gravité de la maladie que l’on peut observer, allant de la forme typique décrite ci-dessus à une toux banale. La coqueluche de l’adulte est une maladie le plus souvent méconnue dont le diagnostic devrait être évoqué devant toute toux sans cause évidente, persistant ou s'aggravant au-delà d'une semaine, surtout si elle s’accompagne d’une notion de contact avec une personne atteinte de coqueluche et qu’elle revêt les caractéristiques d'une toux dite coquelucheuse (augmentant la nuit et responsable d'insomnie). Même s'ils ne sont pas gravement affectés par la maladie, ces patients peuvent transmettre la coqueluche à des petits nourrissons qui, eux, ont un risque élevé d'être victimes d'une forme sévère.

Les recommandations vaccinales

Pour mieux comprendre les recommandations vaccinales contre la coqueluche, il faut savoir que les vaccins contre la coqueluche actuellement disponibles sont tous des vaccins combinés, c'est-à-dire contenant plusieurs antigènes. Par exemple, DTCaPolio et dTcaPolio désignent des vaccins combinés contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite. La lettre "D" désigne l'antigène diphtérique à pleine dose, qui est utilisé chez les enfants ; la lettre "d" désigne un antigène diphtérique sous-dosé, utilisé chez l'adulte pour diminuer le risque de manifestations allergiques après la vaccination (il s'agit du phénomène d'Arthus, qui se manifeste par un gonflement au site d'injection ou une fièvre en général modérée). Les vaccins contre la coqueluche désignés par le terme de "Ca" ou ca" sont des vaccins dits acellulaires car ne contenant pas de cellules bactériennes entières mais uniquement des antigènes purifiés (contrairement aux vaccins dits "entiers inactivés"). Comme pour l'antigène diphtérique "D", "Ca" correspond à un antigène à dose normale et "ca" à un antigène à dose réduite.

Nouveau 2018 ! Une nouvelle loi, en vigueur depuis le 1er janvier 2018, rend cette vaccination obligatoire avant l'âge de 18 mois. Elle est exigible pour l’entrée ou le maintien en collectivité à partir du 1er juin 2018 pour tout enfant né à partir du 1er janvier 2018.

En mai 2018la vaccination de la femme enceinte contre la coqueluche est recommandée à Mayotte à partir du second trimestre de grossesse, compte tenu de la situation épidémique de cette maladie dans le département et de la nécessité de protéger les nourrissons insuffisamment protégés.

Les recommandations générales

Dans le cadre du schéma vaccinal simplifié, le schéma de primovaccination des nourrissons et l'organisation des rappels ultérieurs ont été modifiés.

1. Primovaccination

La primovaccination des nourrissons comporte depuis 2013 deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » avant 2013). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois.

Ces critères sont pris en compte par le système d'intelligence artificielle du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

2. Rappels chez l'enfant et l'adolescent

Un rappel coquelucheux est désormais recommandé à l’âge de 6 ans avec une dose de vaccin diphtérie-tétanos-poliomyélite (DTCaP). Ce rappel viendra renforcer la protection vaccinale des enfants primo-vaccinés avec le vaccin coquelucheux acellulaire (qui a remplacé le vaccin à germes entiers en 2006) et les futures cohortes de naissance qui seront désormais vaccinées selon le nouveau « schéma 2+1 ». Ce rappel, ajouté à l’amélioration de la couverture vaccinale chez les adultes que devrait permettre la simplification du calendrier vaccinal et au renforcement de la stratégie du cocooning, devrait contribuer à la réduction de la circulation de la bactérie dans l’entourage des nourrissons et, au final, à leur protection indirecte.

Le rappel, prévu depuis 1998 entre 11 et 13 ans, sera pratiqué avec le troisième rappel diphtérie, tétanos et poliomyélite, avec un vaccin à doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaP). Toutefois, durant la période de transition, les enfants n’ayant pas reçu de rappel coquelucheux à l’âge de 6 ans devront recevoir un vaccin DTCaP entre 11 et 13 ans.

3. Rappel chez l’adulte

Dans le cadre du calendrier vaccinal en vigueur, le rappel recommandé à l'âge de 25 ans doit comporter la valence coqueluche (vaccin dTcaP), sauf si la personne a reçu dans le cadre du cocooning une dose de vaccin coquelucheux depuis moins de cinq ans. Les personnes qui auront manqué le rendez-vous à l'âge de 25 ans pourront bénéficier d'un rattrapage du vaccin dTcaP jusqu'à l'âge de 39 ans révolus.

Les recommandations particulières

La stratégie du cocooning consiste à vacciner l'entourage des nourrissons.

Qui est concerné ?

  • Les adultes ayant un projet parental ;
  • Au cours de la grossesse :
    - les enfants de la fratrie, le conjoint ;
    - les personnes susceptibles d'être en contact étroit et durable avec le futur nourrisson au cours de ses 6 premiers mois. Ceci peut notamment concerner les grands-parents.
  • En post-partum (c'est-à-dire juste après l'accouchement) :
    - la mère qu'il conviendrait idéalement de vacciner avant la sortie de la maternité, même si elle allaite ;
    - l'entourage, si la mise à jour de la vaccination n'a pas été faite antérieurement. 

Dans le cadre de la stratégie du cocooning (hors milieu professionnel), il est recommandé que :

  • les personnes non antérieurement vaccinées contre la coqueluche ou n'ayant pas reçu de vaccin coquelucheux depuis l'enfance reçoivent une dose de vaccin dTcaP en respectant un délai d'un mois par rapport au dernier vaccin dTP (au lieu de deux ans auparavant). Le recalage sur le calendrier en cours se fera suivant les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur ;
  • les personnes antérieurement vaccinées à l'âge adulte contre la coqueluche dans le cadre du cocooning et à nouveau en situation d'être en contact étroit et durable avec des nourrissons âgés de moins de 6 mois, reçoivent une dose de rappel de vaccin dTcaP si la vaccination anticoquelucheuse antérieure remonte à plus de 10 ans. Un délai d'un mois doit être respecté par rapport à un éventuel vaccin dTP. Le recalage sur le calendrier en cours se fera suivant les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur. 

Un intervalle de 10 ans est nécessaire entre une coqueluche documentée et une revaccination coquelucheuse chez un adulte, si celle-ci est recommandée.

Les recommandations professionnelles

Il s'agit de protéger les nourrissons en vaccinant les professionnels qui sont dans leur entourage. 

Qui est concerné ?

  • Le personnel soignant dans son ensemble, y compris dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Les personnes travaillant en contact étroit avec les nourrissons âgés de moins de 6 mois (maternité, service de néonatologie, service de pédiatrie) doivent être vaccinées en priorité ;
  • Les étudiants des filières médicales et paramédicales ; 
  • Les professionnels chargés de la petite enfance dont les assistants maternels ;
  • Les personnes effectuant régulièrement du baby-sitting.

Selon quelles modalités ?

  • les personnes concernées, non antérieurement vaccinées contre la coqueluche ou n’ayant pas reçu de vaccin coquelucheux depuis l’âge de 18 ans et dont le dernier rappel date de plus de cinq ans recevront une dose de vaccin dTcaPolio en respectant un délai minimal d’un mois par rapport au dernier vaccin dTPolio. Le recalage sur le calendrier en cours se fera suivant les recommandations introduites en 2013 (cf. ce tableau) ; 
  • pour ces personnes, les rappels administrés aux âges de 25, 45, 65 ans comporteront systématiquement la valence coqueluche (vaccin dTcaPolio) ; 
  • pour les personnes ayant déjà reçu une dose de vaccin coquelucheux à l’âge adulte, le recalage sur le calendrier en cours se fera suivant les recommandations introduites en 2013 (cf. ce tableau).

L’immunité coquelucheuse après maladie naturelle est de l’ordre d’une dizaine d’années. Il n’y a pas lieu de revacciner les personnes éligibles à la vaccination moins de 10 ans après une coqueluche documentée. En revanche, une injection de rappel est recommandée aux personnes éligibles ayant contracté la maladie plus de 10 ans auparavant.

Le schéma vaccinal

  • Primovaccination avec un vaccin combiné : une dose à l’âge de 2 et 4 mois suivie d’une dose de rappel avec un vaccin combiné hexavalent à 11 mois (DTCaPHibHepB). Trois vaccins hexavalents DTCaPHibHepB sont disponibles aujourd'hui : les vaccins Infanrix hexaHexyon et Vaxelis.

    En cas de contre-indication à la vaccination contre la coqueluche, le médecin peut demander le kit DTVax + Imovax Polio au laboratoire Sanofi Pasteur. Toutefois, il n'est pas certain que ce dispositif perdure.

  • Rappel coquelucheux à 6 ans avec une dose de vaccin DTCaP (Tetravac-acellulaire ou Infanrixtetra). En cas de pénurie de ces vaccins, utiliser la combinaison avec dosage réduit en anatoxines dTcaP (Boostrixtetra ou Repevax).
  • Rappel  à 11-13 ans : une dose de vaccin dTcaP (ou DTCaP si administration de dTP ou dTcaP au rappel de 6 ans). Pendant la période de transition du calendrier vaccinal 2013, les enfants n'ayant pas reçu de rappel coquelucheux à 6 ans devront recevoir un vaccin DTCaPolio à l'âge de 11-13 ans (sauf en cas de pénurie des vaccins correspondants).

Vaccination des adultes.

  • Rappel  dTcaP à 25 ans (respecter un délai d'un mois par rapport au dernier vaccin dTP, au lieu de deux ans auparavant), puis recalage sur le calendrier en cours suivant les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur.
  • Cocooning : rappel à 10 ans chez les personnes antérieurement vaccinées à l'âge adulte contre la coqueluche.
  • Nouveau en 2015 - Dans le cadre professionnel : vaccination en l'absence de rappel coquelucheux depuis moins de 5 ans, puis rappels à âge fixe à 25, 45 et 65 ans. 

Les recommandations  pour la vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques font l'objet de schémas spécifiques, indiqués dans le calendrier vaccinal en cours. 

Les données épidémiologiques

La coqueluche a été surveillée en France par déclaration obligatoire jusqu'en 1986. Après un arrêt de 10 ans de la surveillance, celle-ci a repris au travers d'un réseau de surveillance des formes pédiatriques sévères, Renacoq, qui est constitué de cliniciens et de bactériologistes de 42 hôpitaux de la métropole (soit un tiers des admissions pédiatriques nationales). En revanche, la survenue de cas groupés doit être notifiée à l’Agence régionale de santé (ARS).

Ce sont les nourrissons de moins de un an et particulièrement de moins de 3 mois qui sont le plus à risque. De 1996 à 2012, 3318 cas de coqueluche  ont été confirmés chez les nourrissons âgés de moins de 6 moi. De 1979 à 2011, 114 décès ont été notifiés avec une moyenne de 3 décès par an (entre 0 et 11 décès selon les années).Le nombre maximum de décès a été observé au moment des pics de 2000 et 2005 avec 10 décès chez des enfants âgés de moins de 1 an.

L’évolution de l’incidence annuelle des cas de coqueluche de moins de 3 mois a permis d’identifier cinq pics épidémiques en 1997, 2000, 2005, 2009 et 2012-2013. L’incidence nationale redressée selon la couverture du réseau a significativement diminué au cours de la période, variant de 444 cas pour 100 000 nourrissons âgés de moins de 3 mois en 2000 à 96 cas pour 100 000 en 2010. Parmi les 2 227 cas notifiés, 18 % ont été admis en service de réanimation, dont 88 % étaient âgés de moins de 3 mois. Trente-sept décès (2 %), dont 89 % concernaient des nourrissons âgés de moins de 3 mois, ont été identifiés. La létalité est restée stable au cours de la période, entre 1 et 3 % des cas déclarés. Un seul décès a été identifié chez un nourrisson vacciné âgé de 3 mois qui n’avait reçu qu’une seule dose de vaccin (cas ancien, pour lequel le délai entre la vaccination et la survenue de la coqueluche n’est pas connu). La moitié des nourrissons âgés de 3 à 5 mois hospitalisés n’avait reçu aucune dose de vaccin, proportion tendant à diminuer au cours de la période. 

Dans l’entourage du nourrisson confirmé pour la coqueluche dans le réseau Renacoq, la source de contamination a été retrouvée environ une fois sur deux. Les parents étaient à l’origine de l’infection des enfants dans plus de 50 % des cas contre moins de 30 % pour la fratrie. Les mères étaient identifiées plus souvent que les pères comme étant la source de contamination.La coqueluche étant une maladie à transmission interhumaine, la proportion des contaminateurs âgés de 10 à 19 ans tend à diminuer et celles des plus de 30 ans à augmenter. Depuis 2008, la proportion des contaminateurs âgés de moins de 9 ans tend à augmenter également.

Parmi les 2 227 cas notifiés, 18 % ont été admis en service de réanimation, dont 88 % étaient âgés de moins de 3 mois. Trente-sept décès (2 %), dont 89 % concernaient des nourrissons âgés de moins de 3 mois, ont été identifiés. La létalité est restée stable au cours de la période, entre 1 et 3 % des cas déclarés. Un seul décès a été identifié chez un nourrisson vacciné âgé de 3 mois qui n’avait reçu qu’une seule dose de vaccin (cas ancien, pour lequel le délai entre la vaccination et la survenue de la coqueluche n’est pas connu). La moitié des nourrissons âgés de 3 à 5 mois hospitalisés n’avait reçu aucune dose de vaccin, proportion tendant à diminuer au cours de la période. 

Dans l’entourage du nourrisson confirmé pour la coqueluche dans le réseau Renacoq, la source de contamination a été retrouvée environ une fois sur deux. Les parents étaient à l’origine de l’infection des enfants dans plus de 50 % des cas contre moins de 30 % pour la fratrie. Les mères étaient identifiées plus souvent que les pères comme étant la source de contamination.

Par ailleurs, s'agissant de la source de contamination retrouvée dans la moitié des cas, la proportion de contaminateurs âgés de plus de 30 ans et moins de 9 ans tend à augmenter, alors que celle des personnes âgées de 10 à 19 ans tend à diminuer.

En parallèle, l'Agence nationale de santé publique analyse les signalements de cas groupés. Il est observé une augmentation des cas groupés dans la communauté et des infections nosocomiales. De 2008 à 2010, 89 épisodes de coqueluche totalisant 308 cas, dont 76 % correspondaient à des cas groupés, sont survenus en établissement de santé ; 62 % de ces 89 épisodes ne concernaient que des professionnels de santé. Durant la période de 2000 à 2005, 31 foyers de cas groupés représentant 262 cas avaient été analysés. Par ailleurs, le nombre de signalements de cas groupés survenus hors établissement de santé a également augmenté : 36 foyers pour la période 2000-2005 (333 cas dont 30 % d'adultes), 31 signalements pour la période 2011-2013 (229 cas dont 30 % d'adultes).

En 2017-2018, une épidémie de coqueluche a été rapportée à Mayotte.

Les données de couverture vaccinale

La couverture vaccinale vis à vis de la coqueluche à 2 ans, estimée à partir des certificats de santé du 24ème mois; était en 2016 de :

  • 98,7 % pour la primovaccination (deux doses) ;
  • 95,8 % pour la dose de rappel. 
Entre 6 et 15 ans la couverture vaccinale contre la coqueluche, estimée à travers les enquêtes scolaires du cycle triennal était de :
  • 95,1 % en 2012-2013 chez les enfants âgés de 5-6 ans ;
  • 83,2 % en 2014-2015 chez les enfants âgés de 11 ans ;
  • 70 % en 2008-2009 chez les enfants âgés de 15 ans.

Chez les adultes, les données sont partielles. Dans une étude réalisée par l'observatoire "Vaccinoscopie" en 2010 portant sur 300 mères, 27 % des mères étaient à jour de leur vaccination coqueluche contre 21 % chez les pères.

Les références