Nouvelles recommandations vaccinales pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques

Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a mis en ligne, à la date du 24 avril 2013, le rapport sur les recommandations vaccinales des personnes immunodéprimées ou aspléniques. Ce document complète l'avis publié le 16 février 2012.

L'avis sur les recommandations vaccinales des personnes immunodéprimées ou aspléniques avait fait l'objet d'une nouvelle datée du 9 avril 2012 dans les actualités du site Mesvaccins.net.

Les recommandations vaccinales sont présentées suivant les déficits immunitaires, en fonction des vaccinations en population générale et de celles spécifiques au contexte clinique.

Le présent rapport aborde également la question de la vaccination de l'entourage et des professionnels de santé au contact de ces patients.

1. Vaccination des personnes vivant avec le VIH

• Les vaccins recommandés pour les patients infectés par le VIH sont les vaccins du calendrier vaccinal en population générale vis-à-vis de la diphtérie, du tétanos, de la poliomyélite, de la coqueluche, de Haemophilus influenzae type b (Hib), du méningocoque C, des papillomavirus.
• D'autres vaccins sont spécifiquement recommandés vis-à-vis de la grippe saisonnière, des infections invasives à pneumocoque, de l'hépatite A (dans le cas de co-infection virus de l'hépatite C/virus de l'hépatite B, d'hépatopathie chronique, de toxicomanie par voie intraveineuse, de pratiques chez les homosexuels masculins). La vaccination contre l'hépatite B est recommandée chez tous les patients sans marqueur sérologique de protection (présence d'anticorps anti-HBs) avant la vaccination.
• La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué à 13 valences suivi du vaccin non conjugué à 23 valences.
• Pour les vaccins contre l'hépatite A et l'hépatite B, il est recommandé de vérifier la réponse vaccinale (dosage des anticorps anti VHA et du titre des anticorps anti-HBs).
• Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en cas de déficit immunitaire sévère, défini en fonction du taux de lymphocytes CD4 ; chez l'enfant âgé de moins de 12 mois : taux de CD4 inférieur à 25 % ; chez l'enfant entre 12 et 35 mois : taux de CD4 inférieur à 20 % ; chez l'enfant entre 36 et 59 mois : taux de CD4 inférieur à 15 % ; chez l'enfant à partir de l'âge de 5 ans et chez l'adulte : taux de CD4 inférieur à 200/mm3.
• Le BCG est contre-indiqué quel que soit le statut immunitaire.
• Pour les patients ayant une indication au traitement antirétroviral, il est préférable de vacciner lorsque la charge virale VIH est indétectable et si possible quand le taux de CD4 est supérieur à 200/mm3.

2. Vaccination des patients transplantés d'organe solide ou en attente de transplantation

• Les vaccins recommandés pour les patients transplantés d'organe solide ou en attente de transplantation sont les vaccins du calendrier vaccinal en vigueur et des vaccins spécifiques contre la grippe, le pneumocoque et, dans certaines situations, contre l'hépatite B et l'hépatite A (hépatopathie chronique).
• La vaccination contre le méningocoque C est recommandée chez tous les enfants de 12 à 24 mois, avec un rattrapage jusqu'à l'âge de 24 ans. Le vaccin quadrivalent A,C,W135,Y n'a pas d'indication particulière sauf chez les sujets à risque (asplénie, déficit en complément ou en properdine, voyages en zones à risque)
• La réponse immunitaire post-vaccinale doit être vérifiée pour les vaccins contre l'hépatite A ou l'hépatite B.
• Le BCG est strictement contre-indiqué dans tous les cas.
• Les vaccins viraux vivants atténués sont contre-indiqués en post-transplantation, compte tenu du traitement immunosuppresseur. En revanche, ils peuvent être administrés 2 à 4 semaines avant une transplantation : c'est le cas de la vaccination contre la fièvre jaune pour les résidents de Guyane, contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, mais aussi contre la varicelle, car le virus varicelleux est une cause importante d'hospitalisation et de maladie sévère chez les enfants transplantés.
• La vaccination contre les hépatites A et B, la varicelle ou la rougeole, les oreillons et la rubéole est pratiquée chez les patients non immuns (vérification du statut immunitaire avant la vaccination).
• L'administration des vaccins doit se faire le plus tôt possible avant la greffe, en particulier pour les vaccins vivants atténués.
• Les vaccinations doivent être évitées dans un délai de six mois après la transplantation.

3. Vaccinations de patients greffés de cellules souches hématopoïétiques

• Les recommandations sont identiques quel que soit le type de greffe de cellules souches hématopoïétiques.
• Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués pendant au moins deux ans après la greffe, voire davantage en cas de réaction du greffon contre l'hôte.
• Les vaccinations à réaliser en priorité dans l'année suivant la greffe de cellules souches hématopoïétiques sont les vaccinations contre les infections à pneumocoque et Hib et la vaccination annuelle contre la grippe saisonnière (vaccin inactivé).
• Les patients ayant bénéficié d'une greffe de cellules souches hématopoiétiques sont considérés comme naïfs par rapport aux antigènes vaccinaux. Ceci signifie que les vaccins administrés sont ceux utilisés au cours de schémas de primo-vaccination, y compris chez l'adulte. C'est le cas des vaccins combinés quadrivalents, pentavalents ou hexavalents, qui comportent une valence à pleine dose pour la diphtérie et la coqueluche.
• A noter que pour les enfants âgés de plus de 36 mois et les adultes, cette recommandation se situe en dehors du cadre fixé par l'autorisation de mise sur le marché (AMM).

4. Vaccination et chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne

• Les vaccins recommandés pour ces patients sont les vaccins du calendrier vaccinal en population générale et les vaccins contre la grippe saisonnière (vaccin inactivé), et le pneumocoque.
• La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué 13-valent suivi du vaccin non conjugué 23-valent.
• Chez les personnes âgées de 18 à 50 ans, l'administration du vaccin pneumococcique conjugué 13-valent se fait hors AMM.
• Pour les vaccins du calendrier vaccinal, une dose de rappel doit être administrée trois mois (en cas de tumeur solide) à six mois (lors d'hémopathie maligne) après l'arrêt de la chimiothérapie.
• Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en cours de chimiothérapie et pendant au moins six mois après l'arrêt de celle-ci.
• En cas de contage, la protection du patient repose sur l'administration d'immunoglobulines (par exemple autour d'un cas de rougeole ou de varicelle).
• A l'arrêt de la chimiothérapie, l'administration de vaccins vivants doit être discutée au cas par cas.

5. Vaccinations des patients traités par immunosuppresseurs, biotherapie ou corticotherapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique

• Les vaccins recommandés sont les vaccins du calendrier vaccinal et les vaccins contre la grippe (vaccin inactivé) et le pneumocoque.
• La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué à 13 valences suivi du vaccin non conjugué à 23 valences.
• Chez les patients âgés de 18 à 50 ans, le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent est administré hors AMM.
• La mise à jour des vaccinations doit se faire le plus tôt possible au cours de la maladie auto-immune avant la mise en route du traitement immuno-suppresseur, en particulier pour les vaccins vivants atténués.
• Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les sujets recevant un traitement immunosuppresseur, une biothérapie ou une corticothérapie à dose immuno-suppressive.
• Le BCG est contre-indiqué dans tous les cas.
• Lors du traitement de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne par éculizumab (Soliris), la prédisposition à une infection à méningocoque augmente. Il est recommandé de vacciner les patients au moins 2 semaines avant l'administration d'un traitement par éculizumab, en utilisant un vaccin conjugué tétravalent contre les sérotypes A, C, Y et W135.

6. Vaccinations des patients aspleniques ou hypospleniques

• Il n'existe aucune contre-indication vaccinale chez les sujets aspléniques.
• Les vaccins recommandés sont ceux du calendrier vaccinal et spécifiquement les vaccins contre la grippe, le pneumocoque, les méningocoques et Haemophilus influenzae de type b.
• En cas de splénectomie programmée, il est recommandé de vacciner si possible au moins 2 semaines avant la greffe.
• Les schémas vaccinaux recommandés sont ceux de la population générale, à l'exception des vaccinations contre les bactéries encapsulées (_Haemophilus influenzae_de type b, pneumocoque, méningocoque), qui nécessitent une optimisation afin d'assurer une protection maximale.
• La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué suivi du vaccin non conjugué (vaccin 13-valent hors AMM pour les patients âgés de 18 à 50 ans).
• Contre Haemophilus influenzae de type b, la vaccination est recommandée quel que soit l'âge des sujets aspléniques, incluant donc les enfants âgés de plus de 5 ans et les adultes (recommandation hors AMM).
• Pour les enfants à partir de l'âge d'un an, les adolescents et les adultes, la vaccination par une dose de vaccin méningococcique conjugué tétravalent est recommandée. Avant l'âge d'un an, l'administration du vaccin méningoccique C est recommandé.
• La vaccination contre la grippe saisonnière doit être réalisée chaque année du fait du risque accru de survenue d'une infection par une bactérie capsulée au décours de l'infection par le virus grippal.

7. Vaccinations des patients atteints de déficits immunitaires héréditaires

• Il s'agit de patients présentant un déficit de l'immunité innée, de l'immunité humorale, de l'immunité cellulaire ou d'un déficit combiné (affectant les lymphocytes T et B).
• Chez ces patients, la décision de vacciner va dépendre de l'analyse du rapport bénéfices/risques effectuée par le praticien spécialiste en fonction des caractéristiques du déficit immunitaire.
• Les vaccins vivants atténués sont contre indiqués en cas de déficit profond de l'immunité cellulaire en raison du risque de maladie vaccinale.
• Le BCG est contre-indiqué en cas de déficit de la phagocytose.
• Les vaccins inactivés ou sous-unitaires ne sont pas contre indiqués mais leur efficacité est probablement limitée, notamment en cas de perfusion substitutive d'immunoglobulines.
• La vaccination antigrippale annuelle par le vaccin inactivé est recommandée quelque soit le type de déficit. · Sauf cas particulier, chez les patients recevant un traitement de substitution par immunoglobulines, la vaccination n'est pas indiquée en l'absence de bénéfice démontré.

8. Vaccination de l'entourage familial et des personnels de santé au contact d'un patient immunodeprimé

• L'entourage des personnes immunodéprimées est une source potentielle de transmission d'agents infectieux par voie aérienne ou cutanée.
• C'est pourquoi la mise à jour des vaccinations recommandées en population générale des personnes vivant dans l'entourage immédiat d'un patient immunodéprimé est essentielle à la protection de celui-ci.
• De plus, des vaccinations spécifiques peuvent être recommandées dans l'entourage immédiat du patient. Il s'agit de l'immunisation contre la grippe saisonnière avec un vaccin inactivé, et contre la varicelle pour les personnes non immunes.
• Pour le personnel de soins susceptible de prendre en charge le patient, cette recommandation s'applique particulièrement vis-à-vis de la rougeole, des oreillons, de la rubéole, de la coqueluche et de la grippe saisonnière.

Conclusion

La vaccination de personnes immunodéprimées doit faire l'objet d'une évaluation du rapport bénéfices/risques au cas par cas. Pour certaines maladies rares, la prescription vaccinale est du domaine du praticien spécialiste. Cependant, le médecin généraliste peut être conduit à prendre en charge ces personnes, en particulier pour l'application des recommandations en population générale.

Le tableau de synthèse des recommandations vaccinales spécifiques des personnes immunodéprimées et aspléniques, présenté dans le rapport du HCSP et le calendrier vaccinal 2013, guidera le médecin. Le site « Mesvaccins.net » propose un système expert d'aide à la décision capable de personnaliser les recommandations vaccinales. L'ouverture d'un carnet de vaccination électroniquepermet de confronter ces recommandations à l'historique vaccinal, afin d'établir un diagnostic précis de la situation vaccinale et de proposer une conduite à tenir adaptée et conforme aux dernière recommandations. Certains éléments spécifiques à ce rapport sont en cours de prise en compte par le système expert.

Source : Haut Conseil de la santé publique.