Nouvelles recommandations sanitaires 2012 pour les voyageurs

Les nouvelles recommandations sanitaires officielles pour les voyageurs, élaborées par le Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'importation et le Haut Conseil de la santé publique, viennent d'être publiées dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) daté du 29 mai 2012/n° 20-21. La présentation et la lisibilité ont été améliorées par l'utilisation de couleurs, l'ajout d'encadrés et une présentation en deux colonnes au lieu de trois auparavant. Les conseils aux voyageurs ont fait l'objet de nombreuses adaptations, plus ou moins importantes, qui sont détaillées dans cet article en déroulant le plan en 11 chapitres qui structurent les recommandations.

1. Vaccinations

Les vaccinations recommandées sont classées en trois groupes : pour tous et quelle que soit la destination (mise à jour du calendrier vaccinal national), en fonction de la situation épidémiologique de la zone visitée et en fonction des conditions de séjour.

Calendrier général. La mise à jour des vaccinations du calendrier français est particulièrement importante pour la vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche, y compris pour les personnes âgées. Un paragraphe est spécialement consacré à la vaccination contre la rougeole. La possibilité de vacciner dès l'âge de 6 mois est rappelée “pour les nourrissons qui doivent voyager dans un pays de circulation virale intense”.

Délai entre deux vaccins vivants. Ce délai (notamment entre le vaccin contre la rougeole et le vaccin contre la fièvre jaune) est normalement de 28 jours au minimum si les deux vaccins n'ont pas été réalisés simultanément. Une nouvelle recommandation a une portée importante en pratique : “en cas de départ imminent en zone d'endémicité amarile, les deux vaccins peuvent être administrés à n'importe quel intervalle.”

Encéphalite japonaise. La carte des risques a été précisée et indique désormais trois niveaux de transmission : cas sporadiques, données de surveillance non disponibles mais circulation du virus et circulation endémique ou épidémique. Les cartes de risque ont été mises à jour dans l'interface "Professionnels de santé" de MedecineDesVoyages.net (affichage contextuel selon le pays). Le schéma de vaccination comporte un rappel 12 à 24 mois après la primo-vaccination, avant une réexposition éventuelle au virus de l'encéphalite japonaise. Il est rappelé que ce vaccin n'a pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) avant l'âge de 18 ans.

Fièvre jaune. Le cas particulier des femmes allaitantes est complété. “En raison du passage dans le lait maternel du virus vaccinal pendant la virémie post-vaccinale, il paraît souhaitable d'attendre que le nourrisson ait atteint l'âge de 6 mois pour vacciner une mère qui allaite. Si la vaccination est impérative, notamment en cas de voyage indispensable dans une zone à haut risque, l'allaitement doit être suspendu et peut être repris deux semaines après la vaccination.”

Concernant le risque de maladie vaccinale lié à l'immunodépression, des précisions ont été apportées pour les corticoïdes : le vaccin contre la fièvre jaune est contre-indiqué en cas de “traitement au long cours à doses élevées (plus de deux semaines à des posologies supérieures à 10 mg d'équivalent-prednisone par jour pour un adulte)”. Par contre, le vaccin amaril n'est pas contre-indiqué si, à la date de la vaccination, la corticothérapie est :

• soit prévue pour une durée de moins de deux semaines, quelle qu'en soit la dose,
• soit prescrite à une dose ne dépassant pas 10 mg/J (pour un adulte) d'équivalent-prednisone, s'il s'agit d'un traitement prolongé,
• soit prescrite comme traitement substitutif dans le cadre d'une insuffisance surrénale.

Dans les autres cas, un délai minimum de deux semaines avant le début du traitement et de trois mois après l'arrêt du traitement doit être respecté.

Lorsque la vaccination ne peut pas être réalisée, les voyages en zone d'endémicité amarile sont fortement déconseillés.

Infections invasives à méningocoques. Des précisions sur les vaccins méningococciques quadrivalents conjugués ont été indiquées en bas de page. Le vaccin Menveo® possède une AMM à partir de l'âge de 11 ans et le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l'Agence européenne du médicament (EMA) a émis un avis favorable pour son utilisation dès l'âge de deux ans. Quant au Nimenrix®, il possède une AMM dès l'âge d'un an et le résumé des caractéristiques de ce produit est disponible depuis le 23 mai 2012. Cependant, le vaccin Nimenrix® n'est pas encore commercialisé en France. L'encadré sur le schéma vaccinal indique que la durée de protection du vaccin conjugué n'est pas encore connue.

Tuberculose. La vaccination par le BCG est strictement contre-indiquée chez les patients infectés par le VIH, quel que soit le taux de CD4.

Choléra. Il est mis en avant que, dans tous les cas, une prévention efficace est assurée par des règles d'hygiène simples appliquées à l'alimentation. La vaccination est réservée aux personnels devant intervenir auprès de malades en situation d'épidémie.

Fièvre typhoïde. Le vaccin ne se substitue pas aux mesures d'hygiène, qui incluent le lavage des mains.

Rage. Un élément nouveau important est ajouté dans l'encadré du schéma vaccinal : “selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), les doses de rappel de vaccin antirabique ne sont pas nécessaires chez les personnes vivant ou se rendant dans des zones à haut risque qui ont reçu une série primaire complète d'injections prophylactiques.”

Hépatites A et B. Pas de modification ou de précision depuis les recommandations vaccinales du voyageur de 2011.

Infection à VIH. L'état d'immunodépression, qui contre-indique les vaccins vivants atténués, tels que le vaccin contre la fièvre jaune, est caractérisé par un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm3 chez l'adulte ou inférieur à 15 % chez l'enfant jusqu'à l'âge de 5 ans. Cependant, pour le vaccin BCG, la vaccination est contre-indiquée quel que soit le taux de CD4.

2. Paludisme

Mise à jour des données épidémiologiques. Le nombre de cas importés est en baisse. Il a été estimé à 3.560 en 2011, soit une diminution de 25 % par rapport à 2010. Cette diminution est particulièrement importante pour les Comores (- 82 %), la Côte d'Ivoire, le Mali et le Burkina Faso (- 40 %). Cependant, on note à l'inverse une augmentation des cas importés en provenance du Cameroun (+ 22 %), de la Guinée (+ 22 %) et de la République Démocratique du Congo (+ 70 %). L'Afrique subsaharienne est à l'origine de 93 % des cas importés. La plupart des patients (75 %) sont d'origine africaine, qu'ils résident en France ou reviennent d'Afrique. Dans 84 % des cas, l'espèce parasitaire en cause est Plasmodium falciparum. Un total de 135 formes graves (7,1 %) a été déclaré en 2011, dont 4 décès. Les raisons de cette décroissance du paludisme d'importation sont nombreuses et discutées. La large mise à disposition de moustiquaires imprégnées d'insecticides a certainement contribué à la diminution du paludisme dans les pays d'endémie. Ceci montre l'importance des mesures de protection personnelle antivectorielle. La moustiquaire imprégnée n'étant pas beaucoup utilisée par les voyageurs, les autres éléments de cette protection (vêtements imprégnés d'insecticides, répulsifs sur les zones découvertes) doivent être constamment rappelés, d'autant qu'ils protègent aussi contre la plupart des nuisances et maladies transmises par piqûre d'insectes. L'utilisation large des dérivés de l'artémisinine a aussi été un réel progrès dans la prise en charge du paludisme grave dans les pays d'endémie. Concernant les voyageurs, l'excellente efficacité est confirmée mais des accidents hémolytiques (parfois tardifs) sont observés. Malgré ces progrès, le Professeur Eric Caumes incite à la prudence. “Le parasite du paludisme n'a probablement pas dit son dernier mot. Il reconquiert de nouveaux territoires comme la Grèce. L'anophèle transmetteur n'est pas en reste. Il s'est déjà adapté aux moustiquaires imprégnées d'insecticides. Au Sénégal, il sort tout simplement piquer les hommes plus tôt, avant l'heure classique du coucher (sous la moustiquaire). Enfin et surtout, des cas de paludisme, dont certains mortels, sont encore signalés chez le voyageur. Il faut donc rester vigilant.” Les données épidémiologiques du paludisme sont résumées dans les tableaux 3 et 4 de la publication du BEH. Le tableau 3 signale la Grèce comme une zone de transmission sporadique du paludisme et la présence de Plasmodium knowlesi à Singapour.

Chimiorésistance. De rares cas de chimiorésistance à la méfloquine et à l'atovaquone-proguanil ont été observés en traitement curatif. Des contrôles post-thérapeutiques tardifs (vers J28) sont donc recommandés.

Méfloquine. En France, la méfloquine n'a pas d'AMM en chimioprophylaxie du paludisme pour les enfants pesant moins de 15 kg. Cependant, l'OMS permet son utilisation à partir d'un poids de 5 kg, et les recommandations américaines de 2012 recommandent une dose d'un quart de comprimé par semaine pour un poids compris entre 9 kg et 19 kg.

3. Risques liés aux arthropodes

Moustiquaire imprégnée. Il est possible d'imprégner soi-même une moustiquaire avec un kit d'imprégnation vendu également en pharmacie (les produits disponibles sont la deltaméthrine, la perméthrine et la bifenthrine). En cas d'imprégnation par trempage de moustiquaire, la rémanence du produit varie de un à trois mois et ne résiste généralement pas à plus de trois lavages. Un nouveau tableau présente la liste des moustiquaires commercialisées pré-imprégnées soit de deltaméthrine (Mosquito-Nilo-Vital-Net®, Cinq sur Cinq Tropic®, Treck® Moustiquaire imprégnée longue durée, Totem® Moustiquaire imprégnée longue durée, Cabin® Moustiquaire imprégnée longue durée et Permanet®), soit de perméthrine (Moskitul®, Moustiquaire Hamaca® et Moustiquaire Bangla® imprégnée).

Imprégnation des vêtements et tissus. Les vêtements et les toiles de tente peuvent être imprégnés par spray ou trempage dans la perméthrine ou la bifenthrine, disponibles en pharmacie ou dans les magasins spécialisés du voyage.Un nouveau tableau présente la liste des produits biocides insecticides pour l'imprégnation des vêtements, tissus ou moustiquaires.

Moyens de prévention contre les piqûres de moustiques. Le tableau qui résume ces moyens a été complété par l'ajout d'une ligne sur la moustiquaire, imprégnée ou non, de berceau, de poussette… pour un enfant avant l'âge de la marche ; ce type de protection est efficace pour se protéger d'une part des anophèles et culex, qui piquent du coucher au lever du soleil et peuvent transmettre le paludisme, les filarioses et le virus West Nile, et d'autre part des Aedes, qui piquent le jour et peuvent transmettre la dengue ou le chikungunya.

Répulsifs corporels. La liste de produits biocides répulsifs corporels contenant des concentrations en substances actives jugées efficaces a été mise à jour (Tableau 10).

4. Risques liés aux animaux vertébrés et invertébrés (autres que les arthropodes)

Fièvre de la vallée du Rift. Il convient de ne pas manipuler d'animaux malades ni fraîchement abattus et il est conseillé de ne pas consommer de lait cru.

Hydatidose. Le risque géographique a été précisé. L'hydatidose humaine est une "_affection cosmopolite plus fréquente dans les pays du Maghreb, du Proche-Orient, de l'Asie Centrale, de l'Amérique Latine, de l'Afrique de l'Est et de l'Europe de l'Est."_Cette maladie viscérale grave est "_fréquente dans les zones rurales d'élevage ovin, caprin et de camélidés. La contamination de l'homme se fait par ingestion d'embryophores (oeufs) après contact avec le pelage, le léchage de chiens infectés par le ténia Echinococcus granulosus ou par des aliments souillés."_En zone d'endémie, il faut éviter les contacts avec les chiens, se laver soigneusement les mains et éviter les crudités éventuellement souillées par les déjections de chien.

Rage. En plus de la règle qui consiste à ne pas s'approcher des animaux, le BEH 2012 précise qu'en cas de contact accidentel il est important de laver la plaie ou la zone léchée à l'eau et au savon, d'appliquer un antiseptique, puis de contacter les structures médicales locales qui prendront si besoin des mesures de prophylaxie post-exposition.

5. Diarrhée du voyageur

Ce chapitre a été à la fois simplifié et complété, avec un paragraphe Indications thérapeutiques subdivisé en Traitement symptomatique et antibiothérapie. Malgré son caractère habituellement bénin, les auteurs insistent sur le fait que la diarrhée du voyageur est parfois grave. Une consultation médiale est recommandée systématiquement chez l'enfant âgé de moins de 2 ans et aux autres âges dans les formes moyennes ou sévères, fébriles ou avec selles glairo-sanglantes, ou prolongées au-delà de 48 heures et en cas de vomissements incoercibles.

Traitement symptomatique. La prise d'un antidiarrhéique sécrétoire (racecadotril) peut atténuer la symptomatologie clinique. Le racecadotril est contre-indiqué chez la femme qui allaite. L'usage d'un anti-diarrhéique moteur (lopéramide sous forme de chlorhydrate ou sous forme d'oxyde de lopéramide monohydraté) est à restreindre aux cas survenant dans des circonstances particulières (accès difficile aux sanitaires) en respectant les contre-indications : enfants âgés de moins de 2 ans, personnes présentant une diarrhée glairo-sanglante et/ou associée à une fièvre importante, patients souffrant d'entérocolite bactérienne due à une bactérie invasive telle que Salmonella, Shigella, Yersinia ou Campylobacter. Les pansements intestinaux ne sont pas indiqués dans la diarrhée.

Antibiothérapie. Les règles de l'antibiothérapie n'ont pas été modifiées. Deux antibiotiques sont utilisés selon l'âge, la destination et d'éventuelles contre-indications : la ciprofloxacine et l'azithromycine. Leurs modalités d'utilisation sont résumées dans un tableau.

6. Risques accidentels

Risques liés à la circulation. Les accidents (de la circulation ou non) représentent une des principales causes de rapatriement sanitaire et de mortalité. Dans toute la mesure du possible, les règles de prévention (port de la ceinture de sécurité, port du casque si l'on circule à deux-roues et utilisation de sièges auto pour les enfants en bas âge) doivent être respectées. Il faut éviter de conduire soi-même (prendre un chauffeur) et ne pas rouler de nuit.

Excursions et randonnées en altitude. Il est signalé que la haute altitude est déconseillée pour les enfants âgés de moins de 7 ans.

Plongée sous-marine. Pas de changement des recommandations.

Baignades. Il est précisé que les baignades en eau douce exposent à la leptospirose et à des infections parasitaires, dont la bilharziose. La bilharziose est une des affections parasitaires les plus répandues après le paludisme. Elle est liée au développement de vers parasites dans les vaisseaux sanguins dont les œufs passent dans la lumière intestinale ou de l'appareil urinaire. Elle est endémique dans de nombreux pays mais sévit principalement en Afrique intertropicale. Un nombre croissant de voyageurs contracte cette maladie, notamment avec le développement de l'écotourisme. L'homme s'infecte dans l'eau où vivent des mollusques aquatiques qui hébergent les larves des parasites. Ces larves pénètrent activement au travers de la peau pour poursuivre leur développement jusque dans les vaisseaux sanguins. La principale mesure de prévention consiste à éviter le contact cutané et les baignades dans les collections d'eau stagnante (étangs, petits barrages) ou les berges des cours d'eau.

Chaleur. Pour prévenir le coup de chaleur, il faut éviter de s'exposer au soleil, bien s'hydrater, rester dans des lieux ventilés voire climatisés, limiter les activités physiques mais aussi éviter les voyages prolongés en situation de confinement.

Grand froid. Une vigilance accrue doit être exercée concernant les enfants, car ils ont une moindre résistance au froid.

Pratiques sportives. Il s'agit d'une nouvelle catégorie de risques dans cette édition 2012. Les risques liés à la pratique du sport sont augmentés en raison de la fatigue du voyage, du décalage horaire, des conditions climatiques, du possible manque d'entraînement, du manque d'encadrement, d'une mauvaise appréciation du risque et des difficultés d'accès à une prise en charge adéquate en cas d'accident.

7. Autres risques

Risques liés aux soins. Le développement du tourisme médical (soins dentaires, chirurgie froide, chirurgie plastique) partout dans le monde expose les touristes médicaux à des risques particuliers. La hiérarchie des risques liés à des injections ou des actes invasifs a été précisée. Le risque majeur de transmission d'agents pathogènes, notamment les virus des hépatites B et C et le VIH, concerne les transfusions sanguines.

Risques liés à une hospitalisation. La liste des bactéries multirésistantes ou virulentes, responsables d'infections nosocomiales, a été revue. Il s'agit de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ou sécréteur de la toxine de Panton-Valentine, d'entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu mais aussi de carbapénamases, de tuberculose MDR (multirésistante) et XDR (ultra-résistante), d'Acinetobacter baumannii résistant à l'imipénème, de Pseudomonas aeruginosa multirésistant et de mycobactéries atypiques.La conduite à tenir en cas d'hospitalisation en France est un nouveau paragraphe de la version 2002 : un écouvillonnage rectal à la recherche du portage d'une bactérie multirésistante doit être pratiqué systématiquement chez tout patient ayant été rapatrié ou ayant été hospitalisé à l'étranger au cours des 6 mois précédents.

Tatouages et de piercing. En plus des classiques risques de transmission de certains virus, un autre risque est mentionné : celui des tatouages éphémères noirs à base de henné, qui exposent à des risques d'intolérance cutanée.

Infections sexuellement transmissibles. A la liste des risques mentionnés en 2011 (hépatite B, VIH, gonococcie, syphilis, chlamydiose, herpès) ont été ajoutées les papillomaviroses.

8. Précautions générales

Voyage en avion. Ce chapitre est beaucoup plus détaillé. A côté des conseils généraux, on trouve un paragraphe détaillé sur la prévention des thromboses veineuses profondes. Le transport aérien apparaît comme un facteur de risque faible de thrombose veineuse, certains voyageurs ayant un autre facteur de risque : âge, antécédents de thrombose veineuse ou d'embolie pulmonaire (chez le sujet ou chez un parent proche), thrombophilie, contraception oestro-progestative ou oestrogénothérapie de substitution hormonale, obésité, varices, intervention chirurgicale récente concernant notamment l'abdomen, le bassin ou les jambes, tabagisme, grossesse. Les mesures préventives recommandées sont les suivantes :

• tous les voyageurs doivent s'hydrater régulièrement au cours du vol, bouger fréquemment leurs jambes, se déplacer dans l'avion et suivre les programmes d'exercices, proposés en cours de vol, réalisables sans quitter sa place ;
• la présence d'au moins un facteur de risque de thrombose justifie le port d'une contention élastique sous le genou de classe 2 (pression à la cheville de 15 à 30 mmHg), notamment pour les voyages de plus de 6 heures ;
• les héparines de bas poids moléculaire ou le fondaparinux (inhibiteur du facteur X) n'ont pas d'indication validée mais sont parfois prescrits hors AMM à dose prophylactique chez les sujets pour lesquels la contention n'est pas possible ou en cas de risque très élevé. La prise d'aspirine ne prévient pas les thromboses veineuses.

Un encadré sur les contre-indications aux voyages aériens a également été ajouté.

Voyages en bateau. Il s'agit là d'un nouvel item. En croisière de tourisme, la majorité des consultations d'urgence au service médical de bord concernent des personnes âgées de plus de 65 ans ; les problèmes de santé les plus fréquents sont les infections respiratoires, les traumatismes, le mal de mer et les affections gastro-intestinales. Il est indispensable que les passagers prévoient un stock de fournitures médicales suffisant pour les longues périodes passées loin de leur domicile, en particulier pour les jours passés en mer. Les médicaments délivrés sur ordonnance doivent être transportés dans leur emballage ou récipient d'origine, accompagnés d'une lettre d'un médecin certifiant que le passager en a besoin. Les situations de confinement liées à la vie à bord et la multiplication des escales favorisent l'éclosion d'épidémies parmi les passagers et les membres d'équipage, pouvant toucher un pourcentage important d'entre eux.

Hygiène. Ce paragraphe a été peu modifié, hormis une précision concernant le lait, pour lequel la chaîne du froid doit être assurée.

9. Précautions en fonction des personnes

Pas de changement notable.

10. Trousse à pharmacie

Quelques modifications ont été apportées au contenu de la trousse à pharmacie, comme l'ajout des antihistaminiques dernière génération (anti H1) ou la suppression des pansements intestinaux. Un encadré sur les antibiotiques a été ajouté. “Dans le contexte croissant de l'antibiorésistance pour des germes communs ou des pathologies du voyage, il paraît important de ne délivrer des antibiotiques qu'en formulant certaines recommandations : ils doivent être utilisés en cas de d'accès aux soins limité, et toute antibiothérapie nécessite un diagnostic médical. Les modalités de prise de l'antibiotique (posologie, durée, conditions d'arrêt) et le contexte (diagnostic possible) de la mise en route de l'antibiothérapie doivent être explicités. Le choix d'un antibiotique, si jugé nécessaire, doit s'établir sur plusieurs critères : lieu et durée de voyage, accessibilité aux soins, antécédents personnels de l'individu et site potentiel d'infection, selon les susceptibilités individuelles ou les risques encourus. Il est recommandé de se référer aux règles de bon usage des antibiotiques.”

11. Aspects administratifs

Assistance. Il est possible de s'inscrire sur l'application Ariane du ministère des Affaires étrangères qui propose de recevoir des alertes sécuritaires et sanitaires par SMS ou par courriel.

Dossier médical. A la liste des éléments du dossier médical qu'il est conseillé au voyageur d'amener avec lui, ont été ajoutés “les certificats reconnaissant les pathologies chroniques nécessitant un suivi rapproché et les carnets de suivi des traitements chroniques nécessitant une surveillance.”

La plupart de ces nouvelles recommandations sanitaires ont été prises en compte par le système expert d'aide à la décision de MedecineDesVoyages.net, ou le seront dans les jours qui viennent.

Source : Bulletin épidémiologique hebdomadaire, Institut de veille sanitaire, 29/05/2012, n° 20-21.