Tout ce que vous devez savoir sur les recommandations sanitaires pour les voyageurs publiées en mai 2020

Comme annoncé dans une nouvelle précédente, cet article a pour objectif de détailler les mises à jour apportées par la commission spécialisée « Maladies infectieuses et Maladies émergentes » du Haut Conseil de la santé publique dans les nouvelles recommandations sanitaires pour les voyageurs publiées dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire du 19 mai 2020. Ces changements seront présentés par chapitre en respectant le plan du texte de ces dernières recommandations. Les modifications par rapport à la version de 2019 ont été surlignées.

Ce document ne prend pas en compte la covid 19, mais les recommandations concernant cette maladie font l'objet d'avis spécifiques du Haut Conseil de la santé publique ou de la Haute autorité de santé. Ainsi, de nouvelles recommandations relatives à la prévention de la covid 19 lors des voyages en avion dans le cadre du déconfinement et de la reprise progressive des transports viennent-elles d'être publiées. Malgré l'absence de situation répertoriée de transmission de la covid 19 à bord d'un avion, les mesures barrières sont indispensables et doivent associer le respect de la distance physique (au moins un mètre entre deux personnes), l'hygiène des mains et le port de masque grand public. 

Avant tout il est important de rappeler le dispositif de pharmacovigilance pour la déclaration d'un événement indésirable faisant suite à l'administration d'un vaccin ou d'un autre médicament.

A. Vaccins

1. Vaccins inclus dans les recommandations vaccinales de la HAS (calendrier vaccinal 2020)

1.1. Grippe saisonnière

Les recommandations prennent en compte la particularité de l'île de Mayotte. Compte tenu de l'épidémiologie particulière qui y est observée, la campagne de vaccination antigrippale sera calquée sur celle de l'hémisphère nord à compter de la prochaine saison 2020 et utilisera les mêmes vaccins.

Les schémas vaccinaux tiennent compte de l'ensemble des vaccins qui devraient être disponibles pour la saison grippale 2020-2021, dont le vaccin tétravalent Flucelvax Tétra. Ce vaccin préparé à partir de virus inactivés obtenus par culture cellulaire peut être utilisé chez les personnes ayant des antécédents d'allergie de type anaphylactique aux protéines de l'oeuf ou aux aminosides.

1.2. Rougeole

Concernant les personnes nées avant 1980, il est recommandé que dans un contexte de voyage en pays d'endémie, les personnes non protégées contre la rougeole (sans antécédent connu de rougeole ou non vaccinées antérieurement) reçoivent une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole (ROR) avant le départ. Les recommandations de 2019 recommandaient deux doses dans ces conditions.

1.3. Rage 

Ce chapitre a été étoffé, en particulier avec une carte de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui précise les zones d'endémicité de la rage canine et de la rage humaine. Ce document constitue une aide précieuse à la discussion des indications vaccinales. Le système expert d'aide à la décision MesVaccins prend en compte le niveau de risque de chaque pays.

Il est par ailleurs rappelé que, quel que soit le statut vaccinal pré-exposition vis-a-vis de la rage, toute exposition suspectée ou avérée à la rage doit faire l'objet d'une prise en charge globale et immédiate associant le lavage de la plaie 15 minutes à l'eau et au savon, sa désinfection et une consultation dans les meilleurs délais en vue d'une prophylaxie post-exposition (PPE).

1.4. Poliomyélite

Ce chapitre a été largement étoffé par rapport aux recommandations diffusées en 2019. Les recommandations de l'OMS qui font foi et servent de référence sont complexes et susceptibles d'évoluer dans le temps.

Elles distinguent :

Les voyageurs se rendant dans un pays où circule le poliovirus sauvage (PVS1) ou les poliovirus dérivés des souches vaccinales de type 1, 2 ou 3 (PVDVc1, PVDVc2, PVDVc3), les souches sauvages de type 2 et 3 ne circulant plus :

• Séjour < 4 semaines : satisfaire aux recommandations du calendrier vaccinal français ;
• Séjour > 4 semaines : une vaccination avant le départ est recommandée dans un délai de 4 semaines à 12 mois.

Pour les pays où circule les poliovirus PVS1, PVDVc1 ou PVDVc3, la vaccination devrait être attestée par la délivrance d'un certificat international de vaccination.

Pour les pays où circule le PVDVc2, ce type d'attestation n'est pas demandé.

Concernant les voyageurs provenant d'un État où circule le PVS1 ou un PVDVc, certains pays où ne circulent pas de poliovirus exigent une vaccination ou un rappel vaccinal pour rentrer sur leur territoire de la part de voyageurs ayant séjourné dans certains pays où circule le virus (Arabie saoudite, Belize, Brunéi, Egypte, Géorgie, Inde, Iran, Iraq, Jordanie, Liban, Libye, Maldives, Maroc, Népal, Oman, Philippines, Qatar, Saint Kitts ou Nevis).

1.5. Les règles générales d'administration simultanée des vaccins sont précisées

Elles sont rappelées dans le chapitre consacré aux vaccinations.

Il n'y a pas de contre-indication à l'association de vaccins inactivés.

Pour les vaccins vivants :

• ils peuvent être administrés de manière simultanée ;
• si l'administration des vaccins fièvre jaune et rougeole-oreillons-rubéole (ROR) n'est pas simultanée, il est préférable de respecter un délai minimum d'un mois entre les deux vaccins ;
• en cas de départ imminent en zone d'endémie amarile, les vaccins fièvre jaune et rougeoleux (vaccin trivalent ROR) peuvent être administrés à n'importe quel intervalle ;
• le BCG, qui est un vaccin vivant atténué bactérien, peut être administré le même jour, dans des sites d'injection différents, que les vaccins inactivés ou vivants viraux atténués ou avec n'importe quel intervalle ;
• L'administration de plusieurs vaccins doit se faire dans des lieux d'injection différents ;
• On rappellera que les sites d'injection doivent être dans ce cas séparés d'au moins 2,5 cm et qu'il est possible, avec l'accord du patient, de réaliser jusqu'à quatre injections le même jour (ces derniers éléments n'ont pas été inclus dans les recommandations 2020).

2. Vaccins spécifiques aux voyages

2.1. Choléra

Le vaccin Dukoral, seul vaccin contre le choléra autorisé en France (il s'agit d'une autorisation de mise sur le marché européenne), est à nouveau disponible depuis le 2 mars 2020.

2.2. Encéphalite japonaise (EJ)

Le tableau 1 présente des données actualisées concernant les pays à risque de transmission de l'EJ. 

Les modifications apportées concernent les zones à risque :

• l'EJ est maintenant considérée comme endémique dans l'ensemble du pays pour la Malaisie et les Philippines ;
• par contre le Pacifique occidental (dont Guam et Saipan) inclus en 2019 dans la liste des pays à risque en a été exclu en 2020 ;
• les pics saisonniers de transmission ont été modifiés pour certains pays avec une augmentation de 1 mois de la durée du pic pour les zones suivantes : Corée du Nord, Nord de l'Inde, le Japon et une réduction de durée pour : le Myanmar, les Philippines
• le pic saisonnier est précisé pour le Sri Lanka.

2.3. Fièvre jaune

Les règles de vaccination contre la fièvre jaune sont résumées sous forme d'un tableau dont les titres de colonne ont gagné en clarté puisqu'ils distinguent clairement les obligations vaccinales qui relèvent du Règlement Sanitaire International des recommandations. Ces règles reposent sur les recommandations de l'OMS qui font foi et doivent être consultées en cas de doute. Ces recommandations ont été intégrées dans la base de connaissance MesVaccins et sont utilisées par le système d'aide à la décision associé.

L'évolution des obligations vaccinales en fonction du pays de provenance sont les suivantes :

Pays pour lesquels il n'y a ni risque de fièvre jaune, ni obligation de vaccination contre la fièvre jaune pour entrer sur le territoire, quel que soit le pays de provenance :

• nouveaux pays : Afghanistan, Bhoutan, Iles Canaries, Kiribati, Maurice, Nauru, Réunion, Saba, Timor oriental et Tristan da Cuna ;
• pays supprimés de cette liste : Emirats arabes unis, Papouasie-Nouvelle Guinée et République Dominicaine.

Pays pour lesquels existe une obligation de vaccination contre la fièvre jaune quel que soit le pays de provenance :

• nouveaux pays : Cameroun et Nigeria à partir de l'âge de 9 mois ;
• pays exclus de cette liste : aucun.

Pays pour les quels existe une obligation de vaccination contre la fièvre jaune pour les voyageurs en provenance d'un pays à risque de transmission de fièvre jaune :

• nouveaux pays : Emirats arabes Unis à partir de l'âge de 9 mois, Papouasie-Nouvelle Guinée et République Dominicaine à partir de l'âge d'un an ;
• pays exclus de cette liste : Argentine et Brésil.

Certains États exigent une vaccination même lorsque le séjour se limite à un transit, la règle pouvant s'appliquer selon les cas exclusivement aux transits d'une durée supérieure à 12 heures. Cette obligation de vaccination peut être assujettie à des exceptions :

• aucune vaccination contre la fièvre jaune pour les voyageurs provenant d'un pays à risque de transmission n'est exigée pour un séjour à Hong Kong ou Macao, alors qu'elle est exigée pour un voyage en Chine continentale ;
• elle ne s'applique pas en Australie pour les voyageurs provenant des Iles Galapagos (Equateur) ;
• elle ne s'applique pas à la Barbade pour les voyageurs en provenance du Guyana et de l'île de la Trinité, sauf en cas d'épidémie en cours ;
• pour l'Equateur, elle concerne exclusivement les voyageurs en provenance du Brésil et de la République Démocratique du Congo ;
• elle concerne la République Dominicaine pour les voyageurs en provenance des États suivants du Brésil : Minas Gerais, Espirito Santo, Sao Paulo et Rio de Janeiro.
• elle concerne le Venezuela pour les voyageurs en provenance du Brésil.

Quand la vaccination est recommandée pour un voyage, la recommandation peut s'appliquer à une zone limitée du territoire de l'état concerné. C'est le cas pour les pays suivants : Argentine, Brésil, Colombie, Equateur, Kenya, Panama, Paraguay, Pérou, Soudan, Trinité et Tobago et  Venezuela ; les régions concernées sont listées dans la version 2020 des recommandations sanitaires au voyageur.

B. Paludisme

1. Protection personnelle antivectorielle (PPAV)

L'importance de la protection personnelle antivectorielle (cf. chapitre C.1.), qui reste la base de la prévention du paludisme mais aussi d'autres maladies transmises par un vecteur (moustique, tique...) est rappelée. Elle fait référence à un chapitre spécifique des recommandations de 2020.

2. Concernant la chimioprophylaxie du paludisme

Les notions de zones de forte ou de faible transmission dans un pays, de même que les notions de risque élevé ou de risque faible pour le voyageur, sont basées sur les rapports de l'OMS, des Centers for Disease Control and Prévention américains (CDC) et de Public Health England.

Les recommandations de 2020 :

• ces recommandations insistent sur les précautions d'emploi des molécules utilisables dans le cadre de la chimioprophylaxie antipaludique, et plus particulièrement de la chloroquine et de la méfloquine ;
• un chapitre spécifique a été consacré à la femme enceinte et à la femme allaitante ;
• Les risques liés à l'utilisation des préparations dérivées de la plante entière Artemisia annua sont à nouveau rappelés ;
• Dans les cas où le choix se porterait sur une chimioprophylaxie limitée aux périodes de transmission importante, il est rappelé qu'un traitement prescrit pendant la saison des pluies doit être poursuivi les 6 semaines suivantes.

Le tableau 6, qui récapitule la situation du paludisme et les recommandations de prévention pour les voyageurs, a été mise à jour. Les modifications apportées à la version de 2019 ont été surlignées dans la version accessible sur Mesvaccins.net.

En cas de risque de transmission du paludisme, la protection personnelle antivectorielle et une consultation médicale en cas de fièvre durant le séjour et au retour sont systématiquement recommandées. L'indication d'une chimioprophylaxie tiendra compte du niveau d'exposition au risque, de l'espèce plasmodiale (Plasmodium falciparum ou autre espèce de parasite du paludisme) et de l'existence ou non d'un risque de forme grave de paludisme. Les molécules utilisables sont l'atovaquone-proguanil, la doxycycline ou la méfloquine quelles que soient les espèces ciblées, la choroquine pouvant être proposée en traitement préventif d'une infection à un plasmodium autre que P. falciparum en l'absence de résistance décrite à cette molécule.

Dans le cas particulier de la Guyane française, afin d'adapter au mieux la prévention, il parait justifié de consulter les données publiées par l'ARS de ce département. Elles associent une carte du risque de paludisme en Guyane datant de 2018 et des données de surveillance régulièrement mises à jour.

C. Risques liés aux arthropodes

1. Risques liés aux moustiques

Les bonnes pratiques de la protection personnelle antivectorielle ont été détaillées.

De façon générale, pour les voyages vers des destinations à climat chaud ou tropical, il est recommandé de :

• se protéger contre les piqûres d'insectes, notamment avec des répulsifs, en particulier sur les parties non couvertes ;
• dormir la nuit sous une moustiquaire de préférence imprégnée d'insecticide (correctement installée et en s'assurant de l'intégrité du maillage) ;
• porter des vêtements légers, amples et couvrants (manches longues, pantalons et chaussures fermées) ;
• utiliser des vêtements imprégnés d'insecticides en cas de forte exposition.

Ces mesures de prévention sont les plus efficaces.

Dans les habitations, la climatisation diminue le risque de piqûre. Des insecticides en bombes ou en diffuseurs ainsi que les raquettes électriques pourront être utilisés en mesure d'appoint. Les serpentins fumigènes peuvent également être utilisés, à l'extérieur et dans les vérandas.

Les recommandations portant sur l'usage des répulsifs et insecticides prennent en compte la toxicité des produits pour l'homme et l'environnement. Leur usage doit donc être raisonné.

Les moyens de prévention disponibles ont été répartis en trois niveaux de recommandations :

2. Risques liés aux autres arthropodes

Le tableau 10 concernant les risques liés aux arthropodes autres que les moustiques et aux mesures de prévention afférentes a été enrichi par des informations sur les punaises de lit, les tiques dures et les tiques molles.

D. Diarrhée du voyageur

L'importance d'une consultation en cas de « gastro-entérite fébrile » est rappelée, celle-ci pouvant révéler un paludisme, notamment chez l'enfant.

Les conditions d'utilisation et précautions d'usage de la ciprofloxacine et de l'azithromycine en tant que traitement présomptif ont été détaillées de manière plus approfondie que dans les recommandations de 2019.

E. Risques liés aux transports

Ce paragraphe est identique aux recommandations sanitaires pour les voyageurs de 2019, à l'exception de l'adjonction du déficit en protéine C à la liste des facteurs de risque indépendants de thrombose en cas de voyage arien.

On rappellera l'importance d'identifier lors de la consultation, avant tout voyage en avion (en particulier d'une durée supérieure à 6 heures), l'importance d'identifier les facteurs de thrombophilie constitutionnels qui sont rares (comme le déficit en protéine C) mais aussi les facteurs de risques acquis, de loin les plus fréquents, afin de discuter des mesures de prévention des thromboses veineuses profondes à mettre en oeuvre.

F. Risques liés à l'environnement

Les risques d'infections transmises en cas de morsure, griffure ou coup de bec par un mammifère ou un oiseau et les moyens de s'en prémunir sont décrits de manière plus large.

G. Risques liés aux activités

Chapitre spécifique regroupant des éléments existant en 2009. On signalera que la liste des rassemblements à risque relevant de mesures préventives a été complétée par la prise en compte des festivals en plein air.

H. Risques liés à certains comportements ou situations

Aucun changement n'a été relevé entre les versions de 2019 et 2020.

I. Précautions en fonction des personnes

Ce chapitre inclus un paragraphe consacré à la femme enceinte ou qui allaite. Il reprend sous le même en-tête, en les complétant, des éléments qui étaient auparavant répartis sur l'ensemble du texte des recommandations, facilitant ainsi leur prise en compte.

On consultera en particulier les paragraphes consacrés aux recommandations vaccinales, aux antibiotiques utilisables en cas de diarrhée et aux molécules antipaludiques utilisables en cas d'indication d'une chimioprophylaxie. Les limites d'utilisation de ces médicaments dans ce contexte particulier reposent sur leurs RCP (résumés des caractéristiques des produits). Il convient toutefois de rappeler l'intérêt de consulter les données du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) en cas de difficulté rencontrée lors de la prise en charge de ce type de patiente.

Les recommandations vaccinales dans un contexte de grossesse ou d'allaitement font référence au site du Centre de Référence sur les Agents Tératogènes. Toutefois celles-ci ne semblent pas avoir été reprises de manière exhaustive. A titre d'exemple, les recommandations 2020 déconseillent la vaccination par Ixiaro chez la femme enceinte et la femme allaitante conformément au RCP de ce vaccin, alors que le CRAT précise :

• Pour la femme enceinte : on peut vacciner une femme enceinte contre l'encéphalite japonaise, s'il y a une indication, quel que soit le terme de la grossesse.
• Pour la femme qui allaite : le vaccin contre l'encéphalite japonaise est dépourvu de pouvoir infectant. Il n'y a donc pas lieu de craindre une infection de l'enfant lors d'une vaccination chez une femme qui allaite.

Au vu de ces éléments, cette vaccination est possible pendant l'allaitement.

La vaccination de la mère n'est pas un motif pour modifier la vaccination de l'enfant lorsqu'elle est prévue.

Un paragraphe détaillé est consacré à la chimioprophylaxie antipaludique en cas de grossesse ou d'éventualité d'une grossesse pendant le séjour (p 74).

J. Trousse à pharmacie

Aucun changement n'a été relevé entre les versions de 2019 et 2020.

K. Aspects administratifs

Aucun changement n'a été relevé entre les versions de 2019 et 2020.

L. Maladies d'importation : prévenir le risque de dissémination des maladies infectieuses au retour de voyage

La diphtérie a été rajoutée à la liste des maladies d'importation dont il faut prévenir le risque de dissémination en cas d'importation au retour d'un voyage.

Par ailleurs, vous trouverez en cas de besoin les modalités d'obtention du formulaire de déclaration d'une infection par le virus Zika, qui complète les formulaires relatifs à la dengue et au chikungunya présentés en 2019.

Source : Haut Conseil de la santé publique.